0211/2025 - Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária no Brasil no período de 2000 a 2022: tendências e desafios
Hospitalizations for Primary Care-Sensitive Conditions in Brazil from 2000 to 2022: Trends and Challenges
Autor:
• Suelen Carlos de Oliveira - Oliveira, SC - <suelen.c.oliveira@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0090-2341
Coautor(es):
• Lucia de Fátima Nascimento de Queiroz - Queiroz, LFN - <lfnqueiroz@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2244-349X
• Carla Lourenço Tavares de Andrade - Andrade, CLT - <carla.andrade@fiocruz.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3232-0917
• Mariana Vercesi de Albuquerque - Albuquerque, MV - <mariana.albuquerque@fiocruz.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0763-6357
• Luciana Dias de Lima - Lima, LD - <luciana.dias@fiocruz.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0640-8387
• Elzo Pereira Pinto Junior - Pinto Junior, EP - <elzo.junior@fiocruz.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6977-2071
• Roberta Gondim de Oliveira - Oliveira, RG - <robertagondim@ensp.fiocruz.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8408-6427
• Eduarda Ferreira dos Anjos - Anjos, EF - <eduarda.anjos@fiocruz.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4322-236X
• Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr - Kerr, LRFS - <ligiakerr@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4941-408X
• Cristiani Vieira Machado - Machado, CV - <cristiani.machado@fiocruz.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9577-0301
Resumo:
Analisou-se a evolução das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) no Brasil de 2000 a 2022, destacando tendências nacionais e impactos da COVID-19. Estudo ecológico e longitudinal com dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Foram examinadas as taxas de ICSAP e sua proporção no total de internações, considerando população estimada, distribuição regional, estadual e faixas etárias. As 56.308.152 ICSAP registradas no período corresponderam a 20,8% das internações no país. Houve redução da taxa de ICSAP por 10.000 habitantes e da proporção total de internações, com estagnação entre 2015-2019. A maioria dos estados e regiões obtiveram redução, com maior decréscimo em estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Quanto aos grupos etários, verificou-se redução de ICSAP no período, com aumento na pandemia nos grupos mais vulneráveis, além de mudanças no padrão de causas. Durante a pandemia, houve redução das taxas entre 2020-2021, que se elevaram novamente em 2022. Ressalta-se a importância de políticas que garantam acesso integral e contínuo à Estratégia de Saúde da Família, especialmente para grupos vulneráveis, além da necessidade de investimentos contínuos para conter interrupções na atenção e reduzir internações evitáveis.Palavras-chave:
Condições sensíveis à atenção primária, Estratégia Saúde da Família, Sistema Único de Saúde, Brasil.Abstract:
The evolution of hospitalizations for Ambulatory Care-Sensitive Conditions (ACSC) in Brazil from 2000 to 2022 was analyzed, highlighting national trends and the impact of COVID-19. This is an ecological and longitudinal study using data from the Hospital Information System of the Brazilian Unified Health System (SUS). The study analyzed ACSC rates and their proportion of total hospitalizations, considering estimated population, regional and state distribution, and age groups. A total of 56,308,152 ACSC were recorded during the period, corresponding to 20.8% of hospitalizations in the country. There was a reduction in ACSC rates per 10,000 inhabitants and in the proportion of total hospitalizations, with stagnation between 2015-2019. Most states and regions saw a reduction, with the largest decreases in the North, Northeast, and Center-West regions. Regarding age groups, there was a reduction in ACSC during the period, with an increase during the pandemic among the most vulnerable groups, along with changes in the pattern of causes. During the pandemic, rates decreased between 2020-2021, only to rise again in 2022. The importance of policies ensuring comprehensive and continuous access to the Family Health Strategy in Brazil is highlighted, especially for vulnerable groups, as well as the need for continuous investment to prevent disruptions in care and reduce avoidable hospitalizations.Keywords:
Ambulatory care-sensitive conditions, Family Health Strategy, Brazilian Unified Health System, Brazil.Conteúdo:
Introdução
A organização de serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil têm uma trajetória histórica marcada por avanços e retrocessos ao longo do tempo. A criação do Programa Saúde da Família (PSF), em 1994, que se transformou em Estratégia Saúde da Família (ESF), é um marco da APS e do Sistema Único de Saúde (SUS).
Nas décadas seguintes, a ESF tornou-se prioridade na agenda federal da saúde 1,2 por sua relevância para ampliação do acesso, mudanças no modelo de atenção e no financiamento do SUS 3,4. O caráter prioritário dessa estratégia também se expressou em iniciativas de formação de profissionais, incentivos à pesquisa e inovações na avaliação.
As iniciativas de avaliação da APS, por governos ou pesquisadores no país, se basearam em recomendações de especialistas 5,6 e em experiências de outros sistemas de saúde. As metodologias de avaliação têm enfoque na estrutura e organização do sistema, no acesso e na qualidade da atenção à saúde 7-10. Além de utilizarem indicadores diretos – como os relativos à cobertura vacinal, às mudanças de hábitos – empregaram indicadores indiretos, como as internações por condições sensíveis à APS - ICSAP 6.
Condições sensíveis à atenção primária (CSAP) são aquelas em que a atenção primária de boa qualidade – “de primeiro contato, acessível, contínua, abrangente e coordenada”, conforme definição da Organização Mundial da Saúde – pode prevenir a hospitalização, ou a intervenção precoce pode evitar complicações ou gravidade 11. Indicadores relativos às CSAP têm sido utilizados em outros países, às vezes designados como “hospitalizações por condições sensíveis à atenção ambulatorial” ou “hospitalizações evitáveis” 11 - 17, incluindo no período da pandemia. 18,19
O Ministério da Saúde do Brasil instituiu, em 2008, uma lista de CSAP 20, composta por dezenove grupos de doenças, cujas hospitalizações poderiam ser evitadas ou reduzidas pela APS de boa qualidade, oportuna e qualificada 21. Desde então, as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) têm sido utilizadas em estudos de monitoramento e avaliação do SUS, visando analisar a resolutividade da APS e aprimorar a gestão do sistema de saúde 9, 22-27.
A realização de pesquisas comparativas sobre a adequação do indicador para análise da efetividade da atenção primária, bem como dos resultados alcançados diante de diferentes contextos socioeconômicos e de configuração dos sistemas de saúde tem representado um campo profícuo de estudos. Salienta-se que a capacidade resolutiva da APS possui diferenças regionais, estaduais e municipais, no âmbito do próprio SUS, evidenciando a importância de observar a diversidade das ICSAP entre esses distintos contextos.
Embora existam numerosos estudos sobre as ICSAP de diferentes escopos, há escassez de pesquisas de caráter nacional e longitudinal, que abranjam períodos mais longos. Ademais, a partir de 2020, a pandemia de COVID-19 modificou o padrão de internações no país, com suspensão de atendimentos considerados eletivos e direcionamento do sistema para o combate à emergência sanitária. As mudanças que ocorreram na quantidade e na gravidade das internações, com diferentes padrões em grupos etários e regiões, enfatizaram a necessidade de analisar como as ICSAP se comportaram nesse cenário. Dentre as publicações relativas ao tema, o presente estudo se destaca pelo longo período analisado (2000 a 2022) e por identificar variações na magnitude das taxas e do ritmo de caráter inter-regional e interestadual, além de destacar os grupos etários mais susceptíveis de serem beneficiados por medidas específicas.
As perguntas que orientaram o estudo foram: qual a evolução das ICSAP no Brasil entre 2000 e 2022? Como essa evolução foi afetada pela pandemia de COVID-19?
Os objetivos da investigação consistiram em (i) analisar a evolução das ICSAP no Brasil em uma série temporal de mais de duas décadas - de 2000 a 2022 -, e (ii) identificar as tendências nacionais e as repercussões da pandemia de COVID-19.
Métodos
Realizou-se um estudo ecológico, longitudinal e descritivo, com base em dados secundários, de acesso público e irrestrito, extraídos dos bancos reduzidos das autorizações de internações hospitalares (AIH) do Sistema de Internações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), do Ministério da Saúde (MS). Os dados das internações de 2000 a 2022, no Brasil, foram coletados mensalmente e organizados em periodicidade anual e por Unidades da Federação (UF), evidenciando os efeitos da pandemia de COVID-19. Os dados de 2022 foram acessados em janeiro de 2024. Os bancos de dados foram manipulados no software SAS versão 9.4 e os gráficos foram construídos em Excel.
Analisou-se a evolução das taxas de ICSAP por 10.000 habitantes e a participação das ICSAP no total de internações, considerando a população brasileira estimada pelo Instituto Brasileiro e Geografia e Estatística (IBGE), total, por regiões e estados do país e por faixas etárias.
A análise dos dados relativos às causas de internação foi realizada para os 19 grupos de diagnóstico que compõem as ICSAP em todas as faixas etárias. Com relação às doenças relacionadas ao pré-natal e parto, foram consideradas as intercorrências que acometeram as mulheres grávidas e puérperas, que poderiam ter sido evitadas por uma atenção primária de qualidade.
Foram destacadas as seis principais causas de internações no início e no final do período estudado, na população com idade inferior a cinco anos e acima de sessenta anos, pela relevância das ICSAP nesses grupos etários, em termos de taxa e de proporção das internações.
Os indicadores de cobertura estimada ou potencial da ESF e da APS foram obtidos do sítio eletrônico do Ministério da Saúde. Na página acessada em maio de 2023 (https://sisaps.saude.gov.br/painelsaps/saude-familia) a cobertura de APS estava disponível para os anos 2007 a 2022 e a de ESF de 2007 a 2020. Diante de mudanças no financiamento que passaram a exigir o cadastramento da população coberta, o Ministério da Saúde adotou o termo “cobertura potencial” para fins de comparabilidade da série28. A cobertura potencial das Equipes de Saúde da Família (EqSF) era estimada considerando o número de equipes e a recomendação de abrangência populacional por equipe (3500 pessoas), em relação à população total. A fórmula utilizada pelo Ministério da Saúde em 2022 era:
Cobertura estimada ou potencial da EqSF= (no EqSF x 3500) x 100 / Estimativa populacional do IBGE
O segundo indicador considera a estimativa de cobertura potencial de todos os serviços de APS, reconhecidos pelo Ministério da Saúde, levando em conta equipes da ESF (EqSF) ou equipes de APS com configurações distintas da ESF (EqAP), incluindo as equipes atuantes em Consultórios na Rua (eCR), junto à população ribeirinha (ePR) ou à população prisional (eAPP):
Cobertura estimada ou potencial de EqAPS = (no EqSF x 3500) + (noEqAP 20 h x 1750) + (noEqAP 30 h x 2625) + (Pop. SISAB de eCS, ePR e eAPP*) X 100/ Estimativa populacional do IBGE
Os dados de cobertura populacional estimada da ESF de 2000 a 2006 não estavam mais disponíveis on-line, mas haviam sido obtidos do sítio do Ministério da Saúde em maio de 2017 e constavam nos arquivos do grupo de pesquisa. Naquela época, o Ministério da Saúde também estimava a cobertura considerando o número de equipes financiadas e a abrangência populacional recomendada por equipe, em torno de 3500 pessoas.
Por se tratar de um trabalho que utilizou dados secundários, de acesso público e com informações desidentificadas, a pesquisa não foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos.
Resultados
Entre 2000 e 2022 foram registradas 56.308.152 internações por condições sensíveis à APS no Brasil, correspondendo a 20,8% do total de 270.855.504 internações hospitalares. Essas hospitalizações custaram ao SUS, respectivamente, R$39.539.942.995 e R$258.654.667.294,76, com valor médio de R$751,93 para as ICSAP e R$959,43 para as internações gerais.
Entre o primeiro e o último ano analisado, observou-se redução da taxa de ICSAP de 174,1 para 93,7 por 10.000 habitantes (Figura 1), e da proporção no total de internações, de 24,3% para 16,1% (dados não apresentados). O ritmo de redução variou no tempo. A diminuição da ICSAP até 2019 acompanhou o aumento da cobertura da ESF (Figura 1). Houve tendência de redução da taxa de ICSAP por 10.000 habitantes entre 2000 e 2008, nos quais se constatou expansão da ESF, seguido por um pequeno aumento entre 2008 e 2010, nova redução entre 2010 e 2016 e estagnação entre 2016 e 2019. Entre 2020 e 2021, os dois primeiros anos em que o país foi mais afetado pela pandemia de COVID-19, as taxas atingiram os menores níveis. A análise mensal (dados não apresentados) mostrou queda a partir de março de 2020, mês em que os casos de internações por COVID-19 começaram a aumentar. Em 2022, a taxa voltou a se elevar, mantendo-se abaixo do verificado em 2019.
Figura 1
A redução das ICSAP entre 2000 e 2022 ocorreu em todas as regiões do país, acompanhando a tendência nacional, com diferenças de ritmo entre regiões e UF (Tabela 1).
Tabela 1
Em 2000, a região Sul apresentou a maior taxa (225,1), seguida por Centro-Oeste (210,2), Nordeste (186,1), Norte (184,1) e Sudeste (141,2). Em 2022, a região Sul exibiu a maior taxa de ICSAP por 10.000 habitantes (112,6), apesar de variação negativa de 50%, representando a segunda maior redução entre as regiões no período estudado. A menor taxa foi no Sudeste (86,7), também com a menor redução percentual (-38,6). Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram, respectivamente, taxas de 98,4; 94,3 e 89,3 por 10.000 habitantes.
Os estados com as maiores taxas de ICSAP por 10.000 habitantes, por ano analisado, foram: Rondônia em 2000 (303,8), Piauí em 2009 (225,9) e Maranhão, no período de 2019 a 2022, sendo os três das regiões Norte e Nordeste do Brasil.
A variação da taxa de ICSAP de 2000 a 2022 foi negativa na maioria dos estados e em todas as regiões do país. As maiores quedas ocorreram na Paraíba (-68,2), Goiás (-66,0), Alagoas (-65,3), Mato Grosso (-63,1), Tocantins (-62,6), Rio Grande do Norte (-61,6) e Rondônia (-60,8). Os estados com maior decréscimo integram as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Apenas Amazonas (27,7) e Roraima (189,3) apresentaram aumento no período.
Entre 2020 e 2021, quando foram iniciadas no país as medidas não farmacêuticas (máscaras e distanciamento social 2020-21) e farmacêuticas (vacinação, em 2021) recomendadas para o controle da pandemia de COVID-19, houve queda na taxa nacional de ICSAP por 10.000 habitantes de -1,4%, seguida por elevação de 23,5% em 2022.
Embora tenham sido observadas reduções nas ICSAP para todas as faixas etárias, entre 2000 e 2022, há variações entre elas. As faixas etárias nas quais se registraram as maiores taxas de ICSAP foram entre os idosos acima de 80 anos, idosos de 60 a 79 anos e crianças de 0 a 4 anos. Nesses três grupos etários, a tendência de redução das ICSAP foi mais evidente, em termos da taxa populacional por 10.000 habitantes (Figura 2). Entre os maiores de sessenta anos, ocorreu uma redução contínua entre 2000 e 2007, com um aumento da queda entre 2007 e 2008 e entre 2019 e 2020, no último caso no contexto de aumento das internações por COVID-19. Entretanto, entre 2020 e 2021, as taxas voltaram a subir para os três grupos etários mais sensíveis (acima de 80 anos, entre 60 a 79 anos e crianças de 0 a 4 anos).
Figura 2
A análise das ICSAP por grupos de causas, considerando as faixas etárias de crianças menores de cinco anos e de idosos, mostra mudanças expressivas no período.
Entre 2000 e 2022, dentre as seis principais causas de ICSAP em menores de cinco anos, apresentaram redução as internações causadas por gastroenterites infecciosas e suas complicações (de 172,6 para 41,5/10.000 habitantes) e as internações causadas por asma (de 89,8 para 24,3/10.000 habitantes). As internações causadas por doenças pulmonares atingiram elevação de 21,5 para 61,5/10.000 habitantes; por pneumonias bacterianas se elevaram de 16,4 para 36,4/10.000 habitantes; por infecções do rim e trato urinário se elevaram de 7,5 para 14,2/10.000 habitantes e as causadas pelas doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto apresentaram elevação de 1,5 para 15,3/10.000 habitantes (Figura 3).
Figura 3
Na população idosa (acima de sessenta anos) também se verificou, entre 2000 e 2022, redução das taxas de ICSAP pela maior parte das causas (Figura 4), embora neste grupo etário as taxas de ICSAP tenham se mantido acima dos demais e apresentado mudanças na composição das causas mais frequentes.
Em 2000, as seis principais causas de ICSAP por 10.000 habitantes na população acima de sessenta anos foram: insuficiência cardíaca (195,9), doenças pulmonares (129,4), doenças cerebrovasculares (101,5), gastroenterites infecciosas e suas complicações (52,6), hipertensão arterial (48,7) e diabetes mellitus (43,8). Em 2022, as principais causas de ICSAP nesse grupo populacional, por 10.000 habitantes, foram as doenças cerebrovasculares (56,7), seguidas da insuficiência cardíaca (51,8), infecções nos rins e trato urinário (32,2), doenças pulmonares (24,7), diabetes mellitus (22,4) e angina (20,5). Cabe destacar a elevação da taxa de infecções nos rins e trato urinário, que é a única, dentre as seis causas de internação mais frequentes, a se elevar no período para essa faixa etária, de 20,2, em 2000, para 32,2 por 10.000 habitantes neste grupo etário, em 2022.
Figura 4
Discussão
A tendência de redução das ICSAP no Brasil entre 2000 e 2022 identificada neste estudo corroborou resultados de estudos longitudinais nacionais anteriores 9,22, 29-33, com destaque para a acentuada diminuição registrada no período inicial da análise, entre 2000 e 2008. Vários estudos apontaram uma correlação negativa entre as ICSAP e a expansão da ESF no país, refletindo os esforços de fortalecimento da APS no SUS no período, bem como a efetividade do modelo de ESF para enfrentamento das desigualdades em saúde.
Pesquisas prévias exploraram a relação entre a APS e as ICSAP no âmbito macrorregional 31,34, estadual 23,30,35,36 e municipal 24,37,38; e/ou analisaram essas relações em diferentes grupos etários 7,25,34,39-41, com contribuições relevantes.
A análise por macrorregiões e estados realizada neste estudo corrobora as conclusões de outros trabalhos, segundo as quais as desigualdades estruturais e de implementação da ESF estariam modulando as diferenças nas reduções de ICSAP. Apesar das elevadas taxas de ICSAP por 10.000 habitantes entre 2000 e 2022 observadas na região Sul, as maiores taxas se concentraram em alguns estados do Norte e Nordeste, e as maiores quedas em estados das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
Estudos de base municipal têm sido importantes para analisar a relação entre a configuração da atenção à saúde e as ICSAP. Macinko et al. 22 apontaram que, no período 1999-2007, a maior cobertura da APS se associou a menores taxas de ICSAP, enquanto a maior presença de leitos privados esteve associada a maiores taxas de ICSAP 22. Boing et al. 42 e Castro et al. 8 reconheceram a correlação entre maior disponibilidade de médicos nos serviços de APS e redução nas ICSAP. Castro et al. 9 verificaram que municípios com menor qualidade da APS apresentaram taxas de ICSAP 21,2% superiores às de municípios mais bem avaliados pelo Programa de Melhoria da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), mesmo em contextos de vulnerabilidade social.
No Estado do Rio de Janeiro, Hone et al. 30 identificaram que cada consulta adicional da ESF foi associada a uma taxa 3% menor de ICSAP, uma taxa 63% menor de reinternações em 30 dias por qualquer causa não congênita e uma taxa 57% menor de reinternações em 30 dias por ICSAP. Segundo os autores, os idosos, as pessoas com menor escolaridade, desempregadas e com maior renda apresentaram as maiores reduções nas ICSAP associadas à ESF 30.
Destaca-se a situação de Rondônia, estado que registrou elevadas taxas de ICSAP por 10.000 habitantes, entre 2000 e 2022. Freitas et al. 43 ao analisarem as ICSAP em crianças no estado, destacaram o cenário de baixa cobertura de saneamento básico e alta proporção de gestantes com menos de seis consultas de pré-natal. Nesse estado, 42,8% das ICSAP foram registradas entre menores de nove anos, com maiores taxas de ICSAP em municípios de menor porte 44. Isso indica a necessidade de ampliação do acesso às ações de saúde para grupos em situação de vulnerabilidade, bem como de articulação entre políticas públicas para a melhoria das condições de vida.
Nas análises por grupos etários e causas, na população com menos de cinco anos, foi marcante a queda das internações por gastroenterites infecciosas e suas complicações. Enquanto a incidência dessas infecções pode ser reduzida pelo acesso à água potável, saneamento básico, medidas de prevenção (higiene dos alimentos, vacinação contra rotavírus), a redução das internações por essas causas depende de cuidados oportunos na APS às crianças com sintomas gastrointestinais (por exemplo, terapia de reidratação oral, medicamentos nos casos pertinentes). Santos et al. 45 associaram a redução das internações de crianças por gastroenterites e outras causas a fatores como: o planejamento das equipes da ESF; o funcionamento em horário especial; a existência de dependências para atenção infantil nas unidades e a disponibilidade de vacinas.
Contudo, o estudo revelou o aumento de internações por doenças relacionadas ao pré-natal e parto, nessa faixa etária, associado à sífilis congênita. Figueredo et al. 46 relataram variabilidade macrorregional nas limitações no acesso ao tratamento para sífilis na atenção básica, constatando que a aplicação de penicilina não consiste numa prática majoritária em elevada proporção de municípios das regiões Sudeste e Nordeste. Um estudo sobre as ICSAP em menores de cinco anos em Minas Gerais, entre 2008 a 2018, constatou que a sífilis congênita está relacionada à vulnerabilidade social e a lacunas nos cuidados durante o pré-natal 47. Outros trabalhos apontaram falhas na gestão do sistema de saúde, nas ações de referência e contrarreferência, na integração entre as ações de vigilância epidemiológica e de APS, na institucionalização de programas de educação permanente, e em cuidados básicos, como a aplicação da penicilina pelos serviços de APS 48,49.
A redução observada nas internações por ICSAP na população acima de sessenta anos foi previamente constatada em estudos nacionais 9,33,41 e regionais 23,26,30,50. As principais causas de ICSAP entre os idosos foram as doenças do aparelho circulatório; aparelho respiratório; e endócrinas, metabólicas e nutricionais, com redução de 61,5% nas taxas de internações por insuficiência cardíaca e elevação de 27,3% nas internações por pneumonia. Ressalte-se, neste grupo etário, o crescimento das infecções do rim e trato urinário no período, cuja relevância foi apontada por trabalhos prévios 26,50-52. Pinto et al. 50 destacaram como medidas importantes para evitar internações por esta causa entre idosos: a estratificação por risco e vulnerabilidade; consultas longitudinais; ênfase no autocuidado, na atenção domiciliar e na colaboração, entre as equipes da ESF e os cuidadores de idosos, para assegurar cuidados permanentes, como a ingestão hídrica regular e a imunização pneumocócica.
Outro comentário concerne à intensidade de redução das taxas de ICSAP nos diferentes momentos, observando-se certa desaceleração entre 2015 e 2019. Embora as limitações do presente estudo não permitam inferências entre as orientações dos sucessivos governos e a evolução das ICSAP, estudos prévios levantaram hipóteses nesse sentido. Barros et al. 38 constataram que as políticas de austeridade fiscal resultaram em redução do gasto com APS nos municípios com maior carência socioeconômica, principalmente entre 2015 e 2016. Santos et al. 45 alertaram para a redução do ritmo de declínio das taxas de ICSAP entre 2015 e 2019, período de austeridade e crise econômica no país.
O efeito redutor da pandemia de COVID-19 sobre o comportamento das ICSAP, observado neste estudo, também foi registrado em estudos anteriores. Viola 53 constatou redução nos atendimentos e internações por diversas condições sensíveis à atenção primária em cinco cidades (Manaus, Belo Horizonte, Recife, Brasília e Florianópolis), de 2017 a 2021. Dalberto 54 e Gama e Silva 55 registraram declínios semelhante nas internações por ICSAP, seguidos por tendências ascendentes, provavelmente resultantes do acúmulo de demanda provocado pelas restrições impostas à população durante o período mais crítico da pandemia. Cabe realizar outras pesquisas para explorar os condicionantes dessa redução, não necessariamente relacionadas à uma melhoria da atenção primária, mas provavelmente às dificuldades em acessar os serviços hospitalares, devido ao distanciamento físico, receio de contaminação e/ou sobrecarga dos serviços com os atendimentos a COVID-19.
Em síntese, os resultados deste estudo reforçam que a implementação de políticas orientadas para o atendimento integral e contínuo, como o modelo de ESF, juntamente com investimentos na promoção e prevenção em saúde, são meritórias para reduzir internações hospitalares por condições que poderiam ser tratadas na APS 51. Além disso, corroboraram a afirmação que, durante crises sanitárias como a pandemia de COVID-19, para evitar interrupções na atenção à saúde, é necessário o aumento do financiamento público e a adoção de estratégias adaptativas no planejamento e na prestação de serviços de saúde 56,18,19.
As limitações na utilização do indicador ICSAP foram destacadas em estudos anteriores, que apontaram o subregistro das hospitalizações, imprecisões na classificação diagnóstica e cobertura restrita do índice de ICSAP 51, ressaltando a necessidade de aprimoramento no registro de dados em saúde. Nos dados sobre Cobertura da ESF e da APS, eventuais oscilações que podem estar relacionadas a mudanças de critério de cálculo pelo Ministério da Saúde, não comprometeram a análise da tendência geral. A despeito da obrigatoriedade da coleta e registro do quesito raça/cor nos Sistemas de Informações do SUS desde 2017, a melhoria na qualidade de seu preenchimento nos sistemas de informação hospitalar tem sido recente e gradual: a ausência dessa informação foi de 35,4% no total de internações em 2008, caindo para 23,3% das internações e 22,4% das ICSAP em 2021, com importante variação territorial 57. As lacunas nessa informação prejudicaram a análise das desigualdades étnico-raciais no acesso, utilização de serviços e resultados em saúde no período do estudo. A perspectiva de melhoria da qualidade do registro após a eliminação da opção “sem informação” no quesito raça/cor em reforçou a importância para a condução de estudos que explorem essa importante dimensão da desigualdade brasileira.
Este estudo teve como limitações seu caráter descritivo, a omissão analítica sobre a oferta de leitos e o foco nas taxas nacionais, sem que fossem aprofundados elementos explicativos sobre as causas das mudanças nas ICSAP no período e a persistência de disparidades espaciais e entre grupos. São necessárias pesquisas adicionais que analisem a correlação das ICSAP com desigualdades socioeconômicas (de renda, étnico-raciais), territoriais (base municipal) e regionais, na oferta de leitos (considerando composição público-privada) e com características do sistema de saúde (de gestão, organização e cuidado), inclusive no período da pandemia de COVID-19.
Quanto ao uso das ICSAP para avaliação do sistema de saúde, em que pesem limitações apontadas pela literatura, sua importância está associada à sua magnitude, visto que corresponderam a mais de 20% do total de internações no país no período de análise. Este fato ressalta a necessidade do monitoramento das ICSAP, bem como de realização de estudos aprofundados sobre a estrutura e a efetividade das estratégias de APS, visando subsidiar as políticas públicas para fortalecer o SUS e melhorar as condições de saúde da população brasileira.
Conclusão
Este estudo identificou que a taxa nacional de ICSAP no Brasil apresentou tendência de redução contínua no período de 2000 a 2022. Porém, foram observadas: (i) variações na magnitude das taxas e no ritmo da queda entre as regiões e os estados do país; (ii) maior queda das taxas nos extremos da vida, ou seja, nos grupos abaixo de cinco anos e acima de sessenta anos; (iii) comportamento diferente dos diversos grupos de causas, com redução das internações por algumas causas, e aumento preocupante de internações por outras; (iv) efeitos da pandemia de COVID-19 sobre as ICSAP, com queda em 2020 e 2021 e aumento em 2022 para níveis inferiores aos de 2019.
A redução das taxas de ICSAP no período ocorreu em cenário marcado pela expansão do acesso à APS no Brasil. No entanto, o decréscimo não se verificou no mesmo ritmo nos diferentes momentos, nem da mesma forma para as regiões, grupos etários e causas.
Os aumentos das internações decorrentes de doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto em crianças menores de 5 anos; das internações por infecções nos rins e trato urinário entre idosos, alertaram para lacunas de organização e de cuidado na APS cujo enfrentamento é urgente, visando reduzir a morbidade por condições evitáveis que podem levar a complicações, sequelas e óbito.
Agradecimentos
Agradecemos o apoio financeiro da Unidade de Pesquisa em Saúde Global do NIHR/SEDHI e pelas contribuições nos debates no âmbito do projeto.
CVM e LDL são bolsistas de Produtividade em Pesquisa do CNPq e Cientistas do Nosso Estado pela FAPERJ.
Referências
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A organização de serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil têm uma trajetória histórica marcada por avanços e retrocessos ao longo do tempo. A criação do Programa Saúde da Família (PSF), em 1994, que se transformou em Estratégia Saúde da Família (ESF), é um marco da APS e do Sistema Único de Saúde (SUS).
Nas décadas seguintes, a ESF tornou-se prioridade na agenda federal da saúde 1,2 por sua relevância para ampliação do acesso, mudanças no modelo de atenção e no financiamento do SUS 3,4. O caráter prioritário dessa estratégia também se expressou em iniciativas de formação de profissionais, incentivos à pesquisa e inovações na avaliação.
As iniciativas de avaliação da APS, por governos ou pesquisadores no país, se basearam em recomendações de especialistas 5,6 e em experiências de outros sistemas de saúde. As metodologias de avaliação têm enfoque na estrutura e organização do sistema, no acesso e na qualidade da atenção à saúde 7-10. Além de utilizarem indicadores diretos – como os relativos à cobertura vacinal, às mudanças de hábitos – empregaram indicadores indiretos, como as internações por condições sensíveis à APS - ICSAP 6.
Condições sensíveis à atenção primária (CSAP) são aquelas em que a atenção primária de boa qualidade – “de primeiro contato, acessível, contínua, abrangente e coordenada”, conforme definição da Organização Mundial da Saúde – pode prevenir a hospitalização, ou a intervenção precoce pode evitar complicações ou gravidade 11. Indicadores relativos às CSAP têm sido utilizados em outros países, às vezes designados como “hospitalizações por condições sensíveis à atenção ambulatorial” ou “hospitalizações evitáveis” 11 - 17, incluindo no período da pandemia. 18,19
O Ministério da Saúde do Brasil instituiu, em 2008, uma lista de CSAP 20, composta por dezenove grupos de doenças, cujas hospitalizações poderiam ser evitadas ou reduzidas pela APS de boa qualidade, oportuna e qualificada 21. Desde então, as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) têm sido utilizadas em estudos de monitoramento e avaliação do SUS, visando analisar a resolutividade da APS e aprimorar a gestão do sistema de saúde 9, 22-27.
A realização de pesquisas comparativas sobre a adequação do indicador para análise da efetividade da atenção primária, bem como dos resultados alcançados diante de diferentes contextos socioeconômicos e de configuração dos sistemas de saúde tem representado um campo profícuo de estudos. Salienta-se que a capacidade resolutiva da APS possui diferenças regionais, estaduais e municipais, no âmbito do próprio SUS, evidenciando a importância de observar a diversidade das ICSAP entre esses distintos contextos.
Embora existam numerosos estudos sobre as ICSAP de diferentes escopos, há escassez de pesquisas de caráter nacional e longitudinal, que abranjam períodos mais longos. Ademais, a partir de 2020, a pandemia de COVID-19 modificou o padrão de internações no país, com suspensão de atendimentos considerados eletivos e direcionamento do sistema para o combate à emergência sanitária. As mudanças que ocorreram na quantidade e na gravidade das internações, com diferentes padrões em grupos etários e regiões, enfatizaram a necessidade de analisar como as ICSAP se comportaram nesse cenário. Dentre as publicações relativas ao tema, o presente estudo se destaca pelo longo período analisado (2000 a 2022) e por identificar variações na magnitude das taxas e do ritmo de caráter inter-regional e interestadual, além de destacar os grupos etários mais susceptíveis de serem beneficiados por medidas específicas.
As perguntas que orientaram o estudo foram: qual a evolução das ICSAP no Brasil entre 2000 e 2022? Como essa evolução foi afetada pela pandemia de COVID-19?
Os objetivos da investigação consistiram em (i) analisar a evolução das ICSAP no Brasil em uma série temporal de mais de duas décadas - de 2000 a 2022 -, e (ii) identificar as tendências nacionais e as repercussões da pandemia de COVID-19.
Métodos
Realizou-se um estudo ecológico, longitudinal e descritivo, com base em dados secundários, de acesso público e irrestrito, extraídos dos bancos reduzidos das autorizações de internações hospitalares (AIH) do Sistema de Internações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), do Ministério da Saúde (MS). Os dados das internações de 2000 a 2022, no Brasil, foram coletados mensalmente e organizados em periodicidade anual e por Unidades da Federação (UF), evidenciando os efeitos da pandemia de COVID-19. Os dados de 2022 foram acessados em janeiro de 2024. Os bancos de dados foram manipulados no software SAS versão 9.4 e os gráficos foram construídos em Excel.
Analisou-se a evolução das taxas de ICSAP por 10.000 habitantes e a participação das ICSAP no total de internações, considerando a população brasileira estimada pelo Instituto Brasileiro e Geografia e Estatística (IBGE), total, por regiões e estados do país e por faixas etárias.
A análise dos dados relativos às causas de internação foi realizada para os 19 grupos de diagnóstico que compõem as ICSAP em todas as faixas etárias. Com relação às doenças relacionadas ao pré-natal e parto, foram consideradas as intercorrências que acometeram as mulheres grávidas e puérperas, que poderiam ter sido evitadas por uma atenção primária de qualidade.
Foram destacadas as seis principais causas de internações no início e no final do período estudado, na população com idade inferior a cinco anos e acima de sessenta anos, pela relevância das ICSAP nesses grupos etários, em termos de taxa e de proporção das internações.
Os indicadores de cobertura estimada ou potencial da ESF e da APS foram obtidos do sítio eletrônico do Ministério da Saúde. Na página acessada em maio de 2023 (https://sisaps.saude.gov.br/painelsaps/saude-familia) a cobertura de APS estava disponível para os anos 2007 a 2022 e a de ESF de 2007 a 2020. Diante de mudanças no financiamento que passaram a exigir o cadastramento da população coberta, o Ministério da Saúde adotou o termo “cobertura potencial” para fins de comparabilidade da série28. A cobertura potencial das Equipes de Saúde da Família (EqSF) era estimada considerando o número de equipes e a recomendação de abrangência populacional por equipe (3500 pessoas), em relação à população total. A fórmula utilizada pelo Ministério da Saúde em 2022 era:
Cobertura estimada ou potencial da EqSF= (no EqSF x 3500) x 100 / Estimativa populacional do IBGE
O segundo indicador considera a estimativa de cobertura potencial de todos os serviços de APS, reconhecidos pelo Ministério da Saúde, levando em conta equipes da ESF (EqSF) ou equipes de APS com configurações distintas da ESF (EqAP), incluindo as equipes atuantes em Consultórios na Rua (eCR), junto à população ribeirinha (ePR) ou à população prisional (eAPP):
Cobertura estimada ou potencial de EqAPS = (no EqSF x 3500) + (noEqAP 20 h x 1750) + (noEqAP 30 h x 2625) + (Pop. SISAB de eCS, ePR e eAPP*) X 100/ Estimativa populacional do IBGE
Os dados de cobertura populacional estimada da ESF de 2000 a 2006 não estavam mais disponíveis on-line, mas haviam sido obtidos do sítio do Ministério da Saúde em maio de 2017 e constavam nos arquivos do grupo de pesquisa. Naquela época, o Ministério da Saúde também estimava a cobertura considerando o número de equipes financiadas e a abrangência populacional recomendada por equipe, em torno de 3500 pessoas.
Por se tratar de um trabalho que utilizou dados secundários, de acesso público e com informações desidentificadas, a pesquisa não foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos.
Resultados
Entre 2000 e 2022 foram registradas 56.308.152 internações por condições sensíveis à APS no Brasil, correspondendo a 20,8% do total de 270.855.504 internações hospitalares. Essas hospitalizações custaram ao SUS, respectivamente, R$39.539.942.995 e R$258.654.667.294,76, com valor médio de R$751,93 para as ICSAP e R$959,43 para as internações gerais.
Entre o primeiro e o último ano analisado, observou-se redução da taxa de ICSAP de 174,1 para 93,7 por 10.000 habitantes (Figura 1), e da proporção no total de internações, de 24,3% para 16,1% (dados não apresentados). O ritmo de redução variou no tempo. A diminuição da ICSAP até 2019 acompanhou o aumento da cobertura da ESF (Figura 1). Houve tendência de redução da taxa de ICSAP por 10.000 habitantes entre 2000 e 2008, nos quais se constatou expansão da ESF, seguido por um pequeno aumento entre 2008 e 2010, nova redução entre 2010 e 2016 e estagnação entre 2016 e 2019. Entre 2020 e 2021, os dois primeiros anos em que o país foi mais afetado pela pandemia de COVID-19, as taxas atingiram os menores níveis. A análise mensal (dados não apresentados) mostrou queda a partir de março de 2020, mês em que os casos de internações por COVID-19 começaram a aumentar. Em 2022, a taxa voltou a se elevar, mantendo-se abaixo do verificado em 2019.
Figura 1
A redução das ICSAP entre 2000 e 2022 ocorreu em todas as regiões do país, acompanhando a tendência nacional, com diferenças de ritmo entre regiões e UF (Tabela 1).
Tabela 1
Em 2000, a região Sul apresentou a maior taxa (225,1), seguida por Centro-Oeste (210,2), Nordeste (186,1), Norte (184,1) e Sudeste (141,2). Em 2022, a região Sul exibiu a maior taxa de ICSAP por 10.000 habitantes (112,6), apesar de variação negativa de 50%, representando a segunda maior redução entre as regiões no período estudado. A menor taxa foi no Sudeste (86,7), também com a menor redução percentual (-38,6). Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram, respectivamente, taxas de 98,4; 94,3 e 89,3 por 10.000 habitantes.
Os estados com as maiores taxas de ICSAP por 10.000 habitantes, por ano analisado, foram: Rondônia em 2000 (303,8), Piauí em 2009 (225,9) e Maranhão, no período de 2019 a 2022, sendo os três das regiões Norte e Nordeste do Brasil.
A variação da taxa de ICSAP de 2000 a 2022 foi negativa na maioria dos estados e em todas as regiões do país. As maiores quedas ocorreram na Paraíba (-68,2), Goiás (-66,0), Alagoas (-65,3), Mato Grosso (-63,1), Tocantins (-62,6), Rio Grande do Norte (-61,6) e Rondônia (-60,8). Os estados com maior decréscimo integram as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Apenas Amazonas (27,7) e Roraima (189,3) apresentaram aumento no período.
Entre 2020 e 2021, quando foram iniciadas no país as medidas não farmacêuticas (máscaras e distanciamento social 2020-21) e farmacêuticas (vacinação, em 2021) recomendadas para o controle da pandemia de COVID-19, houve queda na taxa nacional de ICSAP por 10.000 habitantes de -1,4%, seguida por elevação de 23,5% em 2022.
Embora tenham sido observadas reduções nas ICSAP para todas as faixas etárias, entre 2000 e 2022, há variações entre elas. As faixas etárias nas quais se registraram as maiores taxas de ICSAP foram entre os idosos acima de 80 anos, idosos de 60 a 79 anos e crianças de 0 a 4 anos. Nesses três grupos etários, a tendência de redução das ICSAP foi mais evidente, em termos da taxa populacional por 10.000 habitantes (Figura 2). Entre os maiores de sessenta anos, ocorreu uma redução contínua entre 2000 e 2007, com um aumento da queda entre 2007 e 2008 e entre 2019 e 2020, no último caso no contexto de aumento das internações por COVID-19. Entretanto, entre 2020 e 2021, as taxas voltaram a subir para os três grupos etários mais sensíveis (acima de 80 anos, entre 60 a 79 anos e crianças de 0 a 4 anos).
Figura 2
A análise das ICSAP por grupos de causas, considerando as faixas etárias de crianças menores de cinco anos e de idosos, mostra mudanças expressivas no período.
Entre 2000 e 2022, dentre as seis principais causas de ICSAP em menores de cinco anos, apresentaram redução as internações causadas por gastroenterites infecciosas e suas complicações (de 172,6 para 41,5/10.000 habitantes) e as internações causadas por asma (de 89,8 para 24,3/10.000 habitantes). As internações causadas por doenças pulmonares atingiram elevação de 21,5 para 61,5/10.000 habitantes; por pneumonias bacterianas se elevaram de 16,4 para 36,4/10.000 habitantes; por infecções do rim e trato urinário se elevaram de 7,5 para 14,2/10.000 habitantes e as causadas pelas doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto apresentaram elevação de 1,5 para 15,3/10.000 habitantes (Figura 3).
Figura 3
Na população idosa (acima de sessenta anos) também se verificou, entre 2000 e 2022, redução das taxas de ICSAP pela maior parte das causas (Figura 4), embora neste grupo etário as taxas de ICSAP tenham se mantido acima dos demais e apresentado mudanças na composição das causas mais frequentes.
Em 2000, as seis principais causas de ICSAP por 10.000 habitantes na população acima de sessenta anos foram: insuficiência cardíaca (195,9), doenças pulmonares (129,4), doenças cerebrovasculares (101,5), gastroenterites infecciosas e suas complicações (52,6), hipertensão arterial (48,7) e diabetes mellitus (43,8). Em 2022, as principais causas de ICSAP nesse grupo populacional, por 10.000 habitantes, foram as doenças cerebrovasculares (56,7), seguidas da insuficiência cardíaca (51,8), infecções nos rins e trato urinário (32,2), doenças pulmonares (24,7), diabetes mellitus (22,4) e angina (20,5). Cabe destacar a elevação da taxa de infecções nos rins e trato urinário, que é a única, dentre as seis causas de internação mais frequentes, a se elevar no período para essa faixa etária, de 20,2, em 2000, para 32,2 por 10.000 habitantes neste grupo etário, em 2022.
Figura 4
Discussão
A tendência de redução das ICSAP no Brasil entre 2000 e 2022 identificada neste estudo corroborou resultados de estudos longitudinais nacionais anteriores 9,22, 29-33, com destaque para a acentuada diminuição registrada no período inicial da análise, entre 2000 e 2008. Vários estudos apontaram uma correlação negativa entre as ICSAP e a expansão da ESF no país, refletindo os esforços de fortalecimento da APS no SUS no período, bem como a efetividade do modelo de ESF para enfrentamento das desigualdades em saúde.
Pesquisas prévias exploraram a relação entre a APS e as ICSAP no âmbito macrorregional 31,34, estadual 23,30,35,36 e municipal 24,37,38; e/ou analisaram essas relações em diferentes grupos etários 7,25,34,39-41, com contribuições relevantes.
A análise por macrorregiões e estados realizada neste estudo corrobora as conclusões de outros trabalhos, segundo as quais as desigualdades estruturais e de implementação da ESF estariam modulando as diferenças nas reduções de ICSAP. Apesar das elevadas taxas de ICSAP por 10.000 habitantes entre 2000 e 2022 observadas na região Sul, as maiores taxas se concentraram em alguns estados do Norte e Nordeste, e as maiores quedas em estados das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
Estudos de base municipal têm sido importantes para analisar a relação entre a configuração da atenção à saúde e as ICSAP. Macinko et al. 22 apontaram que, no período 1999-2007, a maior cobertura da APS se associou a menores taxas de ICSAP, enquanto a maior presença de leitos privados esteve associada a maiores taxas de ICSAP 22. Boing et al. 42 e Castro et al. 8 reconheceram a correlação entre maior disponibilidade de médicos nos serviços de APS e redução nas ICSAP. Castro et al. 9 verificaram que municípios com menor qualidade da APS apresentaram taxas de ICSAP 21,2% superiores às de municípios mais bem avaliados pelo Programa de Melhoria da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), mesmo em contextos de vulnerabilidade social.
No Estado do Rio de Janeiro, Hone et al. 30 identificaram que cada consulta adicional da ESF foi associada a uma taxa 3% menor de ICSAP, uma taxa 63% menor de reinternações em 30 dias por qualquer causa não congênita e uma taxa 57% menor de reinternações em 30 dias por ICSAP. Segundo os autores, os idosos, as pessoas com menor escolaridade, desempregadas e com maior renda apresentaram as maiores reduções nas ICSAP associadas à ESF 30.
Destaca-se a situação de Rondônia, estado que registrou elevadas taxas de ICSAP por 10.000 habitantes, entre 2000 e 2022. Freitas et al. 43 ao analisarem as ICSAP em crianças no estado, destacaram o cenário de baixa cobertura de saneamento básico e alta proporção de gestantes com menos de seis consultas de pré-natal. Nesse estado, 42,8% das ICSAP foram registradas entre menores de nove anos, com maiores taxas de ICSAP em municípios de menor porte 44. Isso indica a necessidade de ampliação do acesso às ações de saúde para grupos em situação de vulnerabilidade, bem como de articulação entre políticas públicas para a melhoria das condições de vida.
Nas análises por grupos etários e causas, na população com menos de cinco anos, foi marcante a queda das internações por gastroenterites infecciosas e suas complicações. Enquanto a incidência dessas infecções pode ser reduzida pelo acesso à água potável, saneamento básico, medidas de prevenção (higiene dos alimentos, vacinação contra rotavírus), a redução das internações por essas causas depende de cuidados oportunos na APS às crianças com sintomas gastrointestinais (por exemplo, terapia de reidratação oral, medicamentos nos casos pertinentes). Santos et al. 45 associaram a redução das internações de crianças por gastroenterites e outras causas a fatores como: o planejamento das equipes da ESF; o funcionamento em horário especial; a existência de dependências para atenção infantil nas unidades e a disponibilidade de vacinas.
Contudo, o estudo revelou o aumento de internações por doenças relacionadas ao pré-natal e parto, nessa faixa etária, associado à sífilis congênita. Figueredo et al. 46 relataram variabilidade macrorregional nas limitações no acesso ao tratamento para sífilis na atenção básica, constatando que a aplicação de penicilina não consiste numa prática majoritária em elevada proporção de municípios das regiões Sudeste e Nordeste. Um estudo sobre as ICSAP em menores de cinco anos em Minas Gerais, entre 2008 a 2018, constatou que a sífilis congênita está relacionada à vulnerabilidade social e a lacunas nos cuidados durante o pré-natal 47. Outros trabalhos apontaram falhas na gestão do sistema de saúde, nas ações de referência e contrarreferência, na integração entre as ações de vigilância epidemiológica e de APS, na institucionalização de programas de educação permanente, e em cuidados básicos, como a aplicação da penicilina pelos serviços de APS 48,49.
A redução observada nas internações por ICSAP na população acima de sessenta anos foi previamente constatada em estudos nacionais 9,33,41 e regionais 23,26,30,50. As principais causas de ICSAP entre os idosos foram as doenças do aparelho circulatório; aparelho respiratório; e endócrinas, metabólicas e nutricionais, com redução de 61,5% nas taxas de internações por insuficiência cardíaca e elevação de 27,3% nas internações por pneumonia. Ressalte-se, neste grupo etário, o crescimento das infecções do rim e trato urinário no período, cuja relevância foi apontada por trabalhos prévios 26,50-52. Pinto et al. 50 destacaram como medidas importantes para evitar internações por esta causa entre idosos: a estratificação por risco e vulnerabilidade; consultas longitudinais; ênfase no autocuidado, na atenção domiciliar e na colaboração, entre as equipes da ESF e os cuidadores de idosos, para assegurar cuidados permanentes, como a ingestão hídrica regular e a imunização pneumocócica.
Outro comentário concerne à intensidade de redução das taxas de ICSAP nos diferentes momentos, observando-se certa desaceleração entre 2015 e 2019. Embora as limitações do presente estudo não permitam inferências entre as orientações dos sucessivos governos e a evolução das ICSAP, estudos prévios levantaram hipóteses nesse sentido. Barros et al. 38 constataram que as políticas de austeridade fiscal resultaram em redução do gasto com APS nos municípios com maior carência socioeconômica, principalmente entre 2015 e 2016. Santos et al. 45 alertaram para a redução do ritmo de declínio das taxas de ICSAP entre 2015 e 2019, período de austeridade e crise econômica no país.
O efeito redutor da pandemia de COVID-19 sobre o comportamento das ICSAP, observado neste estudo, também foi registrado em estudos anteriores. Viola 53 constatou redução nos atendimentos e internações por diversas condições sensíveis à atenção primária em cinco cidades (Manaus, Belo Horizonte, Recife, Brasília e Florianópolis), de 2017 a 2021. Dalberto 54 e Gama e Silva 55 registraram declínios semelhante nas internações por ICSAP, seguidos por tendências ascendentes, provavelmente resultantes do acúmulo de demanda provocado pelas restrições impostas à população durante o período mais crítico da pandemia. Cabe realizar outras pesquisas para explorar os condicionantes dessa redução, não necessariamente relacionadas à uma melhoria da atenção primária, mas provavelmente às dificuldades em acessar os serviços hospitalares, devido ao distanciamento físico, receio de contaminação e/ou sobrecarga dos serviços com os atendimentos a COVID-19.
Em síntese, os resultados deste estudo reforçam que a implementação de políticas orientadas para o atendimento integral e contínuo, como o modelo de ESF, juntamente com investimentos na promoção e prevenção em saúde, são meritórias para reduzir internações hospitalares por condições que poderiam ser tratadas na APS 51. Além disso, corroboraram a afirmação que, durante crises sanitárias como a pandemia de COVID-19, para evitar interrupções na atenção à saúde, é necessário o aumento do financiamento público e a adoção de estratégias adaptativas no planejamento e na prestação de serviços de saúde 56,18,19.
As limitações na utilização do indicador ICSAP foram destacadas em estudos anteriores, que apontaram o subregistro das hospitalizações, imprecisões na classificação diagnóstica e cobertura restrita do índice de ICSAP 51, ressaltando a necessidade de aprimoramento no registro de dados em saúde. Nos dados sobre Cobertura da ESF e da APS, eventuais oscilações que podem estar relacionadas a mudanças de critério de cálculo pelo Ministério da Saúde, não comprometeram a análise da tendência geral. A despeito da obrigatoriedade da coleta e registro do quesito raça/cor nos Sistemas de Informações do SUS desde 2017, a melhoria na qualidade de seu preenchimento nos sistemas de informação hospitalar tem sido recente e gradual: a ausência dessa informação foi de 35,4% no total de internações em 2008, caindo para 23,3% das internações e 22,4% das ICSAP em 2021, com importante variação territorial 57. As lacunas nessa informação prejudicaram a análise das desigualdades étnico-raciais no acesso, utilização de serviços e resultados em saúde no período do estudo. A perspectiva de melhoria da qualidade do registro após a eliminação da opção “sem informação” no quesito raça/cor em reforçou a importância para a condução de estudos que explorem essa importante dimensão da desigualdade brasileira.
Este estudo teve como limitações seu caráter descritivo, a omissão analítica sobre a oferta de leitos e o foco nas taxas nacionais, sem que fossem aprofundados elementos explicativos sobre as causas das mudanças nas ICSAP no período e a persistência de disparidades espaciais e entre grupos. São necessárias pesquisas adicionais que analisem a correlação das ICSAP com desigualdades socioeconômicas (de renda, étnico-raciais), territoriais (base municipal) e regionais, na oferta de leitos (considerando composição público-privada) e com características do sistema de saúde (de gestão, organização e cuidado), inclusive no período da pandemia de COVID-19.
Quanto ao uso das ICSAP para avaliação do sistema de saúde, em que pesem limitações apontadas pela literatura, sua importância está associada à sua magnitude, visto que corresponderam a mais de 20% do total de internações no país no período de análise. Este fato ressalta a necessidade do monitoramento das ICSAP, bem como de realização de estudos aprofundados sobre a estrutura e a efetividade das estratégias de APS, visando subsidiar as políticas públicas para fortalecer o SUS e melhorar as condições de saúde da população brasileira.
Conclusão
Este estudo identificou que a taxa nacional de ICSAP no Brasil apresentou tendência de redução contínua no período de 2000 a 2022. Porém, foram observadas: (i) variações na magnitude das taxas e no ritmo da queda entre as regiões e os estados do país; (ii) maior queda das taxas nos extremos da vida, ou seja, nos grupos abaixo de cinco anos e acima de sessenta anos; (iii) comportamento diferente dos diversos grupos de causas, com redução das internações por algumas causas, e aumento preocupante de internações por outras; (iv) efeitos da pandemia de COVID-19 sobre as ICSAP, com queda em 2020 e 2021 e aumento em 2022 para níveis inferiores aos de 2019.
A redução das taxas de ICSAP no período ocorreu em cenário marcado pela expansão do acesso à APS no Brasil. No entanto, o decréscimo não se verificou no mesmo ritmo nos diferentes momentos, nem da mesma forma para as regiões, grupos etários e causas.
Os aumentos das internações decorrentes de doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto em crianças menores de 5 anos; das internações por infecções nos rins e trato urinário entre idosos, alertaram para lacunas de organização e de cuidado na APS cujo enfrentamento é urgente, visando reduzir a morbidade por condições evitáveis que podem levar a complicações, sequelas e óbito.
Agradecimentos
Agradecemos o apoio financeiro da Unidade de Pesquisa em Saúde Global do NIHR/SEDHI e pelas contribuições nos debates no âmbito do projeto.
CVM e LDL são bolsistas de Produtividade em Pesquisa do CNPq e Cientistas do Nosso Estado pela FAPERJ.
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