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Introdução

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) passou por diversas transformações ao longo de seus 20 anos, com três revisões — em 2006 1, 2011 2 e 2017 3. Nesse processo, a Atenção Básica (AB) tem sido assinalada como lócus privilegiado para a organização da integralidade do cuidado no SUS. Para tanto, ganhou destaque a articulação com a Vigilância em Saúde (VS).
As três revisões da política reafirmam essa orientação. A Portaria 648/GM, de 2006, que aprova a PNAB, indicava a efetivação da integralidade como diretriz e atribuía às Equipes de Saúde da Família a realização de atividades de vigilância. A revisão de 2011 reforçou o papel da PNAB na coordenação da integralidade e ampliou a atribuição de ações de vigilância para todos os profissionais das Equipes de Atenção Básica. Já a revisão de 2017 afirma em seu artigo quinto que "a integração entre a Vigilância em Saúde e Atenção Básica é condição essencial para o alcance de resultados [...] na ótica da integralidade da atenção à saúde".
A integração entre AB e VS tem sido discutida de forma recorrente no Brasil. Há importantes contribuições voltadas à elaboração de propostas organizacionais 4–6; formulações teóricas associadas ao conceito de integralidade7–9; e sínteses da literatura — incluindo revisões narrativas, documentais e estudos de mapeamento — sobre a efetivação dessa relação no âmbito das políticas de saúde no país 10,11. Destacam-se, ainda, estudos recentes voltados a áreas específicas, como o uso de sistemas de alerta precoce na atenção primária 12, a integração na resposta a emergências13 e análises centradas na experiência da Covid-1914.
Contudo, permanece pouco sistematizado como a interseção entre AB e VS tem sido empiricamente pesquisada. Isto é, de que maneiras processos de trabalho, instrumentos, fluxos de informação e demais dimensões das práticas de cuidado e gestão na saúde são estudados com referência a essa integração. Quais procedimentos, temas e objetos têm sido explorados? Quais abordagens teóricas e metodológicas são empregadas? E quais conclusões vêm sendo alcançadas?
Através de uma revisão de escopo, o presente artigo oferece um mapa deste campo e propõe uma tipologia para classificar as formas de interseção entre AB e VS em estudos empíricos desenvolvidos no SUS, desde a instituição da PNAB. Os resultados permitem a comparação de padrões e assimetrias na literatura e são analisados à luz de suas repercussões para o conceito de integralidade. Por fim, o artigo aposta na ética como chave interpretativa para renovação do debate sobre integralidade e modelos de atenção no âmbito da PNAB.

Métodos
A revisão de escopo é um método sistemático para sintetizar evidências sobre um tema, inicialmente proposto por Arksey e O’Malley15 e aprimorado pelo Joanna Briggs Institute, que desenvolveu a ferramenta PRISMA-ScR16 usada neste artigo. Essa abordagem exploratória e descritiva visa mapear um corpus de literatura, resumir suas principais descobertas e identificar lacunas para pesquisas futuras.
Esta revisão de escopo foca na interseção entre VS e AB na PNAB, respondendo à questão: como essas áreas são articuladas em pesquisas empíricas no SUS? O objetivo é mapear essa interseção, oferecer uma tipologia de classificação e promover uma discussão crítica sobre ética e integralidade. A análise segue a tríade População, Conceito e Contexto: a população corresponde a estudos empíricos sobre AB e VS; o conceito principal se refere ao de interseção, entendido como a relação mútua entre os processos de trabalho desses dois componentes do sistema de saúde; e o contexto abrange estudos publicados entre 2006, ano de início da vigência da PNAB, e 2024, quando foi realizada a busca.
Os artigos foram selecionados na plataforma SciELO, biblioteca digital de acesso aberto que indexa periódicos com forte representação na produção brasileira em Saúde Coletiva. A opção por utilizar exclusivamente a SciELO decorreu do objetivo de mapear o núcleo da literatura científica publicada em periódicos brasileiros sobre a interseção AB–VS no contexto do SUS, favorecendo a comparabilidade interna do corpus. Reconhece-se, contudo, que a escolha pode sub-representar estudos publicados fora da coleção, como por exemplo em bases biomédicas internacionais, em indexadores regionais ou na literatura cinzenta, o que constitui limitação do estudo e delimita o alcance dos achados.
O mecanismo de busca foi operado para selecionar artigos que apresentassem, no título e/ou no resumo, a associação entre o descritor “vigilância" e pelo menos um dos seguintes termos: “rede básica de saúde”, “atenção básica”, “atenção primária”, “cuidados primários”, “estratégia saúde da família” ou “saúde comunitária”. A busca foi realizada no dia 02 de agosto de 2024. Foram identificados 282 artigos, dos quais, após a remoção de duplicidades, restaram 230. Em seguida, procedeu-se à leitura dos resumos para a aplicação dos critérios de inclusão. Os artigos selecionados deveriam: (1) abordar o processo de trabalho da VS e/ou da AB; (2) relatar estudos empíricos realizados no contexto do SUS; e (3) referir-se a experiências ocorridas a partir da aprovação da PNAB, em 2006. Após a aplicação desses filtros, 85 artigos foram selecionados para leitura integral, com o objetivo de verificar a aderência plena aos critérios de inclusão e exclusão. Ao final, 74 artigos compuseram esta revisão de escopo.

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção

O próximo passo foi a aplicação do instrumento de extração de dados. As variáveis foram definidas a partir de um marco analítico que compreende a interseção AB–VS como um campo científico, no sentido proposto por Bourdieu17: um ambiente relacional estruturado por lógicas próprias, disputas e valores que hierarquizam temas, métodos e critérios de legitimidade das produções. A adoção deste conceito orientou uma análise distanciada dos autores dos artigos selecionados, suas biografias e afinidades teóricas, centrando-se na produção científica como ação coletiva. Assim, o instrumento foi construído para captar não apenas “sobre o que” os estudos tratam ou como estão posicionados em trajetórias intelectuais específicas, mas fundamentalmente como constroem empiricamente um espaço formado pela interseção entre AB e VS: quais objetos são privilegiados, como se distribuem abordagens metodológicas, de que maneira mecanismos materializam a articulação e que avaliações — incluindo tensões e contradições — emergem desse processo.
Tratou-se de uma planilha constituída das seguintes variáveis: (1) Abordagem metodológica, que especifica se o estudo é quantitativo, qualitativo ou quali-quantitativo e seu delineamento, permitindo identificar diferentes regimes de evidência mobilizados para interpelar a integração AB-VS; (2) Tema de pesquisa, referente ao campo temático em que se inscreve o fenômeno analisado, de modo a reconhecer quais objetos e problemas se tornam centrais e quais permanecem marginais; (3) Relação entre AB e VS, que descreve as formas de interação entre esses dois componentes e os vínculos empíricos observados, permitindo a construção de uma tipologia para identificar e classificar padrões nas formas como a interseção entre os dois componentes emerge na literatura; e (4) Desafios e potencialidades, que registra os aspectos positivos e negativos apontados pelos estudos, funcionando como síntese das principais preocupações do campo.

Resultados

Os resultados são apresentados por meio de síntese qualitativa, com codificação em categorias e subcategorias. Buscou-se evidenciar as especificidades dos estudos inseridos nesses agrupamentos, destacando as categorias predominantes nas variáveis analisadas. A apresentação segue quatro eixos: delineamentos metodológicos, temas de pesquisa, modelos de relação AB–VS e desafios/potencialidades. Objetiva-se, assim, apresentar tanto um inventário da produção empírica nacional quanto propor uma classificação que permita analisar as diferentes formas pelas quais a interseção entre AB e VS é materializada em pesquisas desenvolvidas no SUS.

Metodologias de pesquisa
Observou-se uma divisão relativamente equilibrada entre abordagens quantitativas e qualitativas e um menor percentual de estudos quali-quantitativos. Conforme quadro 1 abaixo:

Quadro 1

Observa-se uma assimetria na distribuição de delineamentos. No conjunto quantitativo, há maior concentração em desenhos transversais, descritivos e ecológicos, com menor presença de delineamentos quase experimental e de avaliação. Ou seja, predominam delineamentos observacionais em detrimento de estudos de intervenção. Esse padrão é coerente com o uso recorrente de sistemas de informação em saúde como fonte de dados, o que propicia estudos de cobertura, distribuição e associações, limitando análises a partir de experimentações. Já entre os artigos de metodologia qualitativa, nota-se maior dispersão de estratégias (discursivas, estudos de caso, relatos de experiência, pesquisa documental, entre outros), compatível com abordagens que tratam a articulação AB–VS como fenômeno situado, dependente de processos de trabalho materializados em sujeitos concretos e territórios localizados.
No que diz respeito às pesquisas quantitativas, os estudos transversais investigaram uma ampla gama de exposições relacionadas à estrutura, organização, qualidade e desempenho dos serviços de AB, com desfechos centrados majoritariamente em indicadores de efetividade, vigilância em saúde e cuidado integral. As exposições envolveram características estruturais e processuais da AB — como planejamento e apoio institucional18, articulação intersetorial e perfil gerencial 19, acesso a equipamentos de proteção e comunicação 20, e estrutura e adequação do processo de trabalho 21. Os desfechos, por sua vez, abrangeram padrões de desempenho 22, cumprimento de metas 23 e qualidade das ações de prevenção 24 e de cuidado 25; comensurabilidade entre instrumentos 26; prevalência de agravos como obesidade ou desnutrição 19,21,23 e questões operacionais, como perdas de vacinas 27.
Já os estudos ecológicos e descritivos utilizaram majoritariamente dados de sistemas nacionais de informação em saúde e indicadores socioeconômicos para investigar padrões espaciais e temporais. Observou-se ênfase significativa em análises do SISVAN 28–35 e, em menor intensidade, do SINAN 36–38 e do SIM 39. Registra-se ainda a realização de censo em UBS 40, a aplicação de questionários em profissionais de saúde 41, a análise de fichas de acompanhamento de recém-nascidos de risco 42 e a extração e quantificação de dados de diários de campo de estudantes de terapia ocupacional 43.
No conjunto qualitativo, a categoria “análises discursivas” abarca estudos de abordagem fenomenológica 44, análise de conteúdo temática 45,46, análise de discurso 47,48 e análise temática indutiva 49. Esses estudos incluíram entrevistas com enfermeiros e médicos de equipes de Saúde da Família, gestores da VS e da AB, além de grupos focais com médicos de Saúde da Família e, em alguns casos, aplicação de questionários em profissionais da AB.
Estudos de caso e relatos de experiência, por sua vez, mobilizaram entrevistas e observação, assumindo diferentes instâncias como unidades de análise. Foram identificados estudos sobre serviços municipais de VS 50 e AB 40,51–53, a Política Nacional de Saúde Bucal 54, ferramentas de gestão 55,56, um Centro de Referência em Saúde do Trabalhador 57, um laboratório de antropometria 58, e o Programa de Educação para o Trabalho 59. Por fim, a categoria “delineamentos diversos” reúne artigos de análise institucional60, estudo de deliberação moral da clínica 61, estudo de desenvolvimento 62 e pesquisa exploratória 63.
No conjunto de estudos quali-quantitativos foram minoritários chama atenção a recorrência de pesquisas avaliativas, que tomaram como objeto a implementação de ações de vigilância da malária64, curso de manejo de obesidade e sobrepeso65, e consultas de puericultura na Estratégia de Saúde da Família66. O percentual reduzido de metodologias quali-quantitativas pode ser um indicativo da dificuldade do campo de integrar VS e AB para além de perspectivas fragmentadas, como será analisado mais adiante nesse artigo.

Temas de pesquisa
Passemos agora às temáticas abordadas pelos artigos (Quadro 2).

A categoria mais frequente, “doenças”, reúne artigos que analisam processos de trabalho orientados a enfermidades específicas, contemplando dimensões do cuidado, da distribuição da doença e de suas associações com fatores externos. Nesse conjunto, a Covid-19 foi o agravo mais estudado 20,22,32,52,67–69, seguida da tuberculose 37,63,70,70. Doença de Chagas 36,71 e HIV 38,72 foram abordadas por dois artigos cada, enquanto esquistossomose 73, malária 64 e sífilis congênita 24 foram analisadas em um artigo cada.
Em vigilância alimentar e nutricional, segunda categoria mais abrangente, destacam-se estudos sobre o SISVAN, abordando cobertura, extensão, metas e trajetória histórica 28,31,33,35,74–76. Há ainda artigos sobre antropometria 30,58, atenção nutricional no parto e puerpério 40,77, desnutrição infantil 23, obesidade e sobrepeso 19,21,65, e a articulação entre vigilância alimentar e programas sociais78.
A diversidade temática, aliada à distribuição equitativa entre metodologias qualitativas e quantitativas, reforça o caráter multifacetado do campo, que abrange desde investigações centradas em agravos específicos até objetos ligados à organização de serviços, programas e políticas. Nesse conjunto, a recorrência de estudos sobre a Covid-19 sugere a capacidade de reorientação relativamente rápida da produção empírica sobre a interseção AB–VS diante de prioridades emergentes da saúde pública nacional e de eventos críticos que tensionam a coordenação entre cuidado e monitoramento. Ao mesmo tempo, a presença expressiva de trabalhos sobre tuberculose é consistente com o perfil do agravo no SUS e com seu reconhecimento como condição sensível à APS.
Chama também a atenção a recorrência da vigilância alimentar e nutricional, frequentemente articulada ao tema desenvolvimento e saúde infantil, de frequência igualmente acentuada. Uma hipótese para essa centralidade é a trajetória de institucionalização desse objeto no SUS e, em particular, na Atenção Básica: desde a criação do SISVAN em 1977, sua incorporação como área de atuação do sistema de saúde pela Lei nº 8.080/1990 e criação de mecanismos de incentivo e condicionalidades em políticas e programas intersetoriais, como Bolsa Família, Saúde na Escola e Crescer Saudável79,80. Em conjunto, esses elementos sugerem que o campo de interseção AB–VS possui a capacidade de dar nitidez tanto a objetos já fortemente institucionalizados, nos quais há rotinas padronizadas e instrumentos consolidados, quanto a objetos contingentes, que desafiam as formas instituídas de atenção do sistema de saúde.

Relação entre VS e AB
A variável “Relação entre AB e VS” foi analisada a partir de duas perguntas: (i) como os dois componentes são articulados nas pesquisas — isto é, como se posicionam um em relação ao outro na proposta analítica do artigo; e (ii) qual vínculo empírico sustenta a interseção AB–VS.
A partir dessa variável propomos uma tipologia composta por três modelos, em que dois demonstraram-se predominantes. O primeiro é denominado “VS situada na AB” e reúne pesquisas em que a Vigilância em Saúde constitui o foco analítico, sendo observada no contexto empírico da Atenção Básica. O segundo, denominado “AB na perspectiva da VS”, compreende estudos em que a Atenção Básica é o foco, sendo analisada a partir de instrumentos, categorias ou dispositivos próprios da Vigilância em Saúde. Um terceiro modelo, AB e VS em comparação, é minoritário e reúne estudos que justapõem AB e VS diante de objetos comuns. Ao observar os vínculos empíricos que posicionam os componentes em articulação, foram identificadas cinco categorias: práticas em saúde, indicadores, implementação de processos, conhecimentos e saberes e organização e gestão.

Quadro 3


Vigilância em Saúde situada na Atenção Básica
O modelo “VS situada na AB” correspondeu a mais da metade dos artigos incluídos (n=39; 53%), e o vínculo empírico mais frequente nesse conjunto foi “práticas em saúde” (n=16; 41%). Os estudos descrevem um repertório amplo de práticas e instrumentos no cotidiano da AB, incluindo o uso de dispositivos como a Caderneta de Saúde da Criança 26,43,44 e planilha de monitoramento do HIV 72; ações de controle da tuberculose 47, de quantificação de eventos adversos pós-vacinação 81 e de acompanhamento do desenvolvimento infantil 49,53,66; práticas de cuidado no contexto da Covid-19 20,67, de saúde do trabalhador 57,82,83, e de atenção ao idoso 25; além de ações associadas à vigilância ambiental 56. Em conjunto, esse bloco de estudos evidencia uma VS capilarizada nos serviços, apreendida sobretudo como componente do processo de trabalho na AB.
O segundo vínculo mais frequente no modelo “VS situada na AB” foi “conhecimentos e saberes” (n=8; 20%). Nesse conjunto, os artigos avaliam cursos, capacitações, intervenções e/ou o domínio de profissionais sobre temas e instrumentos da vigilância. Observou-se destaque para desenvolvimento infantil 48,84,85 e para vigilância alimentar – com ênfase em obesidade 65, gestão do programa Bolsa Família 78, capacitações em antropometria 58, nutrição no pré-natal e puerpério 77, além de iniciativas mais gerais em vigilância em saúde 45. Aqui, a VS aparece como saber incorporado e mobilizado na prática profissional, sendo analisada quanto à sua relevância para a organização do trabalho e do cuidado na AB.

Atenção Básica na perspectiva da Vigilância em Saúde
O modelo “AB na perspectiva da VS” (n=26; 35%) reúne estudos que mobilizam instrumentos, dispositivos informacionais ou categorias típicas da vigilância para analisar fenômenos e processos da AB. Nesse conjunto, o vínculo empírico predominante foi “indicadores” (n=14; 57%), o que expressa a centralidade de métricas, sistemas de informação e registros para tornar a AB legível e mensurável do ponto de vista da vigilância.
Os artigos analisaram sobretudo dados produzidos por sistemas de informação utilizados na AB. O sistema mais frequente foi novamente o SISVAN 19,23,29,30,32,34,86. Também foram recorrentes dados oriundos de fichas e rotinas de notificação/investigação relacionados a HIV 38, doença de Chagas 36, Covid-19 68, óbitos infantis 39, acompanhamento de recém nascidos 42,87, e registros ligados a perdas/alterações em condições de vacinação 27.
O segundo vínculo mais frequente nesse modelo foi “Práticas em saúde” (n=9; 34%). Esses estudos mobilizam recursos da vigilância — como programas e instrumentos de avaliação, sistemas de informação, inquéritos nacionais ou o próprio paradigma de vigilância em saúde — para analisar o desempenho da AB e suas práticas, especialmente no controle de agravos como tuberculose 70, sífilis congênita 24, Covid-19 22 e malária 64; no cuidado relacionado à obesidade 21; em saúde bucal 54; na atenção nutricional 76; e no trabalho de equipes ESF 18.

Atenção Básica e Vigilância em Saúde em comparação
Os artigos agrupados nesse modelo (n=9; 12%) tomam um mesmo fenômeno/objeto e o analisam a partir de uma perspectiva comparada entre AB e VS. Mais do que examinar a influência do processo de trabalho de um componente sobre o outro, esses estudos colocam a integração (ou as formas de coordenação entre AB e VS) como objeto explícito de análise, tratando ambos de modo mais simétrico.
Nesse conjunto, o vínculo empírico mais frequente entre AB e VS situa-se em processos de implementação (55%), abrangendo experiências e dispositivo como: a Estratégia Saúde da Família em âmbito municipal88; o Programa de Educação para o Trabalho59; ações voltadas à saúde da criança89; a Política Nacional de Promoção da Saúde90; e um aplicativo de informação em saúde relacionado à Covid-1952. Quando o vínculo empírico esteve localizado em organização e gestão, os estudos versaram sobre regionalização46, planejamento estratégico de equipes de APS61 e descentralização do Tratamento Diretamente Observado (TDO) da tuberculose63. Já o artigo classificado na categoria práticas analisa a articulação entre AB e VS na detecção de novos casos de tuberculose37.
O percentual reduzido de artigos nesse modelo sugere que abordagens que posicionam AB e VS em perspectiva comparada ainda são menos frequentes na literatura, o que pode refletir tanto a persistência de recortes analíticos setoriais quanto a própria fragmentação institucional que atravessa a organização do SUS.

Desafios e potencialidades
A variável desafios e potencialidades examina como os artigos avaliam a relação entre VS e AB, a partir de comentários que apontam falhas, boas práticas ou experiências bem-sucedidas. A extração foi realizada prioritariamente nos resumos, onde se encontram as conclusões e contribuições mais importantes do artigo e, quando estes não apresentavam elementos suficientes, foram examinadas as seções de discussão e considerações finais. As avaliações foram classificadas como positivas ou negativas e, em seguida, agrupadas em categorias temáticas que expressam o foco do comentário identificado (Quadro 4).

Quadro 4

O tópico mais acionado na avaliação da interseção AB–VS foi “integração”, com preponderância de comentários negativos sobre os positivos, sendo mencionada como: “fragmentada”91 (p.794), “desarticulada” 57 (p.1940), 60 (p.18), “incipiente” 41 (p.256) “difícil” 43 (p.6012), 69 (p.239), 70 (p.1) e “não plenamente efetivada” 42 (p.336). Entre as dificuldades destacadas, aparecem problemas de interoperabilidade (“integração insuficiente” 55, p.8), baixa inserção da VS no cotidiano da AB (“pouca participação da VS na AB” 46, p.29), assimetrias de conhecimento e reconhecimento (“falta de conhecimento mútuo” 45, p.11), além de entraves comunicacionais e organizacionais (“ausência de diálogo” 56, p.973; “baixa integração” 88, p.1001). Em conjunto, essas formulações reforçam que a “integração” opera como categoria crítica recorrente para nomear limites de coordenação entre práticas, sistemas e atores.
As menções positivas à integração, por sua vez, concentram-se em experiências localizadas e em efeitos atribuídos à articulação entre os setores. A integração é associada à “coordenação entre ações de prevenção, promoção e VS” 44 (p.862), à “possibilidade de resolver problemas”60 (p.8) e ao controle de agravos como a obesidade 19 , HIV 38, Covid-19 69 e esquistossomose 73. Também são descritas formas de cooperação entre profissionais da ESF 51; entre profissionais da VS e enfermeiros da AB 70; entre apoio matricial e VS 57; e entre diferentes ações de vigilância 22. Destaca-se ainda a promoção da integralidade associada a mecanismos de indução e financiamento32.
Outro tópico relevante foi “detecção e cobertura”, presente em 20 artigos, dos quais 11 apresentam avaliações positivas e 9 negativas. Em geral, esse conjunto enfatiza o papel da AB na ampliação da cobertura e na qualificação de registros nos sistemas de informação em saúde. São recorrentes críticas à baixa capilaridade e à cobertura incipiente de dispositivos e rotinas de vigilância na AB 29,30,33,35, bem como menções à necessidade de expansão e consolidação de ações de VS na AB 24,74, ao aumento do número de equipes de Saúde da Família para melhor operacionalização de ações de vigilância 34, ao aperfeiçoamento de instrumentos de vigilância nutricional 28 e, em alguns casos, à insuficiência de monitoramento77.
Por fim, na categoria “conhecimentos e saberes”, os artigos abordam o domínio de conteúdos e práticas de vigilância por profissionais da AB, apontando deficiências de formação 41,48,50,78, a aquisição de novos saberes no contexto das experiências analisadas 59,65,84,87 e o potencial de processos educativos para transformar práticas e rotinas de trabalho25,53,58,85.

Discussão

Esta revisão de escopo ofereceu uma descrição ampla do campo de interseção AB-VS na literatura da Saúde Coletiva durante a vigência da PNAB e propôs uma tipologia para classificar as formas pelas quais esses componentes são articulados. Foram identificados três modelos, com predomínio de estudos de VS situada na AB e estudos de AB na perspectiva da VS; já artigos com perspectiva comparativa são minoritários. Observou-se ainda outra assimetria: quando a VS é situada na AB, a articulação é descrita sobretudo por práticas em saúde (41%) e por conhecimentos/saberes (20%). Já quando a AB é analisada na perspectiva da VS, predomina a mediação por indicadores (57%).
Esse padrão sugere que parcela expressiva do campo tende a reiterar uma dicotomia historicamente persistente no campo sanitário brasileiro, na qual a VS é mobilizada como produção e gestão de dados, enquanto a AB é descrita como espaço privilegiado do cuidado. Essa interpretação encontra ressonância em outro resultado dessa revisão: uma vez que a literatura evidencia a fragmentação entre AB e VS, é coerente que “integração” seja o tópico mais mencionado na variável “desafios e potencialidades”, sendo o foco de avaliação dos artigos em 44% dos comentários negativos e em 26% dos comentários positivos.
Em conjunto, a recorrência de diagnósticos de fragmentação e a centralidade da integração como critério avaliativo recolocam a integralidade no centro dos debates sobre as relações entre esses dois componentes do sistema de saúde. Essa problemática é amplamente discutida na Saúde Coletiva brasileira, em formulações propositivas e teórico-conceituais que analisam a trajetória histórica do conceito nas políticas de saúde do país7,8,92,93,93. Retomamos aqui a leitura de Paim 94, para quem a integralidade foi concebida, no bojo da Reforma Sanitária, em ao menos quatro níveis: das práticas, dos processos, do sistema de saúde e da cidadania. Esses níveis remetem, respectivamente, à integração de ações de saúde; à abordagem do indivíduo em sua totalidade; à articulação intersetorial; e à articulação para além da esfera sanitária, incorporando setores que incidem sobre as condições de vida das populações.
Contudo, de acordo com Carvalho 95, no desenvolvimento do SUS foram duas as expressões da integralidade que se materializaram de forma mais consistente, vinculadas a dois modelos de atenção consolidados no âmbito da Atenção Básica. Um deles é o modelo da “Vigilância da Saúde”, que toma o território como espaço físico, social e simbólico e articula necessidades de saúde à integralidade por meio da integração entre VS e AB, enfatizando a organização de práticas e redes de atenção; Paim 96 e Teixeira 97 são referências dessa abordagem. O outro modelo é designado “Em Defesa da Vida”, centrado na micropolítica do trabalho em saúde, valorizando o cuidado, os vínculos e a corresponsabilização; aqui, a integralidade aparece como valor imanente às relações entre profissionais e usuários, sendo Merhy 98 e Campos 99 autores-chave.
Os achados desta revisão sugerem que as abordagens empíricas mapeadas se distribuem de forma compatível com essas duas tradições. Os estudos que situam a VS situada na AB tendem a enfatizar práticas, tecnologias e processos de cuidado — aproximando-se do horizonte “Em Defesa da Vida”. Já os estudos que analisam a AB sob a lente da VS privilegiam instrumentos informacionais, indicadores e dispositivos de monitoramento para tornar a AB mensurável do ponto de vista da vigilância, dialogando com o modelo da “Vigilância da Saúde”. Em termos do esquema de Paim, isso indica que o campo de interseção AB-VS tende a integrar os componentes ao nível das práticas e dos processos.
Entretanto, a fragmentação expressa nos modelos da tipologia proposta, “VS situada na AB” e “AB na perspectiva da VS”, revelam limites na integração em nível sistêmico. O próprio autor 100 já observou que o êxito do SUS na estruturação de mecanismos administrativos e financeiros não repercutiu, na mesma medida, na mudanças dos paradigmas que regem os modelos de atenção, permanecendo como tarefa a superação de racionalidades que sustentam, por exemplo, a centralidade da clínica em prol da promoção da saúde e a segmentação de programas focalizados de vigilância epidemiológica.
Para avançar nesse debate, retomamos a definição de Paim de modelos de atenção: “lógica ou racionalidade que orienta uma dada combinação tecnológica nas práticas de saúde” 94 (p.463). Nessa conceptualização, modelos de atenção são paradigmas que fornecem inteligibilidade e coerência aos processos de trabalho, articulando tecnologias, objetivos, ações e valores. Nesse sentido, ainda que a integralidade seja frequentemente afirmada em documentos normativos e na literatura da Saúde Coletiva, permanece o desafio de sua vinculação à dimensão concreta do trabalho em saúde. Esse diagnóstico é amplamente difundido no campo. Kalichman e Ayres, por exemplo, ao comentarem a implantação de Redes Regionais Temáticas, outra proposta destinada à superar a fragmentação do SUS rumo às propostas da integralidade, apontam que um dos desafios centrais é a distância entre a formulação de propostas e políticas e sua efetiva realização 93 (p.9)
É nesse ponto que a ética pode operar como chave interpretativa para renovar a agenda de análise da integralidade no âmbito da PNAB. Não como adição normativa externa, mas como dimensão reflexiva do próprio trabalho: a tomada crítica de consciência, por gestores e profissionais, acerca dos valores e paradigmas que orientam escolhas cotidianas e arranjos institucionais. Trata-se da coprodução de sujeitos e coletivos profissionais, movidos por uma consciência crítica operacionalizada pela democracia institucional e a cogestão de coletivos. Esses processos de constituição do sujeito na construção das práticas coletivas de saúde dependem de uma ética organizacional que não é conformada por normas, mas por dinâmicas de subjetivação que inserem as ações numa perspectiva democrática de cogestão101
A ética já foi tematizada na Atenção Básica como atributo do cuidado 8, como fundamento em políticas de humanização 102, em suas implicações para o acolhimento em UBS 103, e como exigência do Planejamento Estratégico 61. Referente à sua relação com modelos de atenção, retoma-se aqui a formulação de Ayres: “[o]s saberes e fazeres da integralidade, para se realizarem como prática, implicam inexoravelmente uma dimensão ética (…) acerca do que seja a Boa Vida 92 (p.20). Esse enunciado põe em relevo a relação entre integralidade e ética, compreendendo esta como dimensão tecnológica dos modelos de atenção, no sentido de promover a incorporação de valores que subjazem concepções de saúde e bem-estar nos processos de trabalho na AB.
Essa proposta implica uma postura reflexiva diante do próprio trabalho, articulando práticas cotidianas, modelos de atenção e os sentidos atribuídos à integralidade. A consolidação de tal reflexividade ética contribuiria para que os modelos de atenção funcionem, de fato, como paradigmas orientadores, a partir dos quais as atuações dos profissionais adquiram inteligibilidade e coerência com as propostas da integralidade. Na medida em que os agentes se reconhecem como sujeitos de suas ações — vinculando práticas, finalidades e critérios de decisão aos modelos de atenção — torna-se mais plausível avançar na efetivação da integralidade em nível sistêmico, na direção de uma Atenção Básica com sensibilidade de Vigilância em Saúde de uma Vigilância em Saúde enraizada na Atenção Básica.

Considerações finais

Passados 20 anos da instituição da PNAB, é inegável sua contribuição para o avanço do SUS. Para além da implantação e consolidação de diretrizes e programas que ampliaram a universalidade do acesso e fortaleceram o enfoque coletivo do cuidado, a PNAB também estimulou um campo de interseção AB-VS efervescente, múltiplo e heterogêneo.
Contudo, se por um lado se observam retrocessos político-institucionais na integração entre AB e VS — especialmente no debate em torno da versão da PNAB de 2017, que, segundo Giovanella et al. 104 comprometeu a concepção de determinação social do processo saúde-doença ao permitir a atuação de equipes sem ACS —, por outro lado a própria literatura revisada revela tensões e contradições internas. À diversidade metodológica e temática mapeada por este estudo contrapõem-se modelos de interseção ancorados em uma dicotomia persistente, na qual a VS tende a ser mobilizada como produção/gestão de dados e a AB como espaço do cuidado. Essa separação contribui para a reprodução de concepções tradicionais e segmentadas desses componentes e, com isso, para a manutenção de formas históricas de fragmentação no sistema de saúde.
Nesse sentido, se apostamos na ética como chave interpretativa para renovar a busca pela integralidade, torna-se necessário considerar também como esses conceitos são inscritos — ou esvaziados — no próprio texto normativo da PNAB. A Portaria nº 648/GM, de 2006 1, alude ao termo “ética” apenas uma vez, de forma sintética, ao afirmar que uma característica do trabalho das equipes de Saúde da Família é “a criação de vínculos de confiança com ética”. A revisão de 2011 2 incorpora maior densidade ao enunciar o cuidado ao usuário como imperativo ético-político, sustentando que ele deve orientar a organização das intervenções técnico-científicas. Já a versão de 2017 3 restringe a menção à ética sobretudo ao âmbito do sigilo profissional.
Quanto ao conceito de integralidade, a PNAB de 2006 1 fornece uma definição robusta: “integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe; e coordenação do cuidado na rede de serviços”. A revisão de 20112 avança ao enfatizar a integração entre demanda espontânea e programada, bem como entre atividades clínicas e de campo. De acordo com Carnut, esta concepção de integralidade contemplaria um “guia do processo de trabalho”, capaz de explicitar “aos profissionais mais desavisados” como operar práticas sanitárias em consonância com a “filosofia do sistema” 8 (p. 1180). Já a versão de 2017 3 apresenta uma formulação mais protocolar, definindo a integralidade apenas como “conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendam às necessidades da população adstrita”.
Recuperando a contribuição de Carnut, argumentamos que a ética, como tomada de posição crítica com relação aos modelos de atenção, também pode operar como um “guia do processo de trabalho”: um guia reflexivo, não burocratizante, que reatualize continuamente a “filosofia do sistema”. A ética, como prática reflexiva da liberdade – parafraseando Foucault105 – contribuiria para dar coerência e inteligibilidade às ações e práticas de saúde dentro dos paradigmas da integralidade. Para isso, a PNAB precisaria retomar a ética como princípio estruturante, a começar pela sua reinserção nos textos normativos da política. Avançaríamos, assim, na efetivação da integralidade para além das práticas e processos, mas em nível sistêmico e, em perspectiva mais ampla, ao nível da cidadania.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
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