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Elementos multinivel asociados a seroclasificación por VIH en encuentros sexuales: Revisión de alcance de la literatura

Dr. Alma Angélica Villa-Rueda1,2 [Doctor in Nursing Science] Almavrueda90@hotmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2501-2820
*Dr. Dora Julia Onofre-Rodríguez1,2 [Associated Professor] donofre64@yahoo.com.mx
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1214-9761
MsC Siobhan Churchill3 [Research Assistance] schurch9@uwo.ca
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3348-473X
MNC. Fernanda Ramírez-Barajas1,2 [Master in Nursing Science] fer.rb2137@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7237-1447
PhD. Raquel Alicia Benavides-Torres1,2 [Associated Professor] rabenavi@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5113-4250

1Universidad Autónoma de Nuevo León, School of Nursing. Dr. José Eleuterio González #1500, Mitras Centro, 64460, Monterrey, Nuevo León, México
2Centro de Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud (CIDICS), Universidad Autónoma de Nuevo León. Avenida. Gonzalitos s/n, Mitras Centro, 64460 Monterrey, Nuevo León, México.
3University of Western Ontario, Department of Epidemiology and Biostatistics. London, Ontario, Canada.
*Corresponding author: Dr. José Eleuterio González #1500, Mitras Centro, 64460, Monterrey, Nuevo León, México. donofre64@yahoo.com.mx. Tel. +521 (81) 8348-1849


RESUMO
OBJETIVO: Uma revisão do escopo da literatura foi desenvolvida para identificar elementos multiníveis (individuais, interpessoais, comunitários e estruturais) para a seleção por sorologia para HIV. MÉTODOS: Artigos da EBSCO, PubMed, PsyNET e Science Direct foram incluídos com serosort * ou serosorting em título ou resumo, em inglês ou espanhol. Não houve restrições por população ou design. RESULTADOS: Depois de eliminar duplicatas, 239 registros foram recuperados, mas 181 foram recuperados para revisão de texto completo. Nível individual: conhecimento do HIV, estado sorológico, percepções de risco, habilidades de divulgação e negociação do uso do preservativo, motivações, uso de drogas, estigma, atitudes em relação ao uso do preservativo e percepções / crenças e tratamentos do HIV. Nível interpessoal: redes sociais, habilidades (negociação de comportamento sexual e comunicação), taxas de infecção/teste por HIV e fatores comportamentais. Nível comunitário: estigma, normas sociais, acesso a serviços de HIV. Nível estrutural: contexto político, financiamento e políticas públicas. CONCLUSÃO: A seleção por sorologia para HIV não é apenas um comportamento interpessoal, envolve elementos multiníveis que devem ser reconhecidos por profissionais e tomadores de decisão.
PALAVRAS-CHAVE: Comportamento sexual; Comportamento de redução de risco; HIV; Seleção por sorologia para HIV.



RESUMEN
OBJETIVO: Se desarrolló una revisión de alcance de la literatura para identificar elementos
multinivel relacionados a la seroclasificación de VIH. MÉTODOS: Se incluyeron artículos de EBSCO, PubMed y Science Direct con serosort* o serosorting en título o resumen, escritos en Inglés o Español. No se aplicaron restricciones por tipo de población y diseño. RESULTADOS: Después de remover duplicados, se recuperaron 239 records, solo 181 referencias se extrajeron para revisión a texto completo. Nivel individual: Conocimiento del VIH, seroestado, percepciones de riesgo, habilidades para develar el seroestado y negociar el condón, motivaciones, uso de drogas, estigma, actitudes sobre uso del condón, y percepciones/creencias acerca del VIH y tratamientos, tasas de infección y tamizaje de VIH, factores conductuales. Nivel interpersonal: redes sociales, habilidades (negociación de la conducta sexual, y comunicación). Nivel comunitario: Estigma, normas sociales, acceso a servicios de VIH. Nivel estructural: contexto político, políticas públicas y financiamiento relacionado al VIH. CONCLUSIÓN: La seroclasificación de VIH no es solamente una conducta interpersonal, incluye elementos multinivel que deben ser reconocidos por los profesionales de salud y tomadores de decisiones.
PALABRAS CLAVE: VIH; seroclasificación para el VIH; Conducta de reducción de riesgo; Conducta sexual.


INTRODUCCIÓN
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es una prioridad en salud pública con implicaciones en los niveles individual, interpersonal, comunitario y socio/estructural1. Para el 2016, había aproximadamente 36.7 millones de personas viviendo con el VIH (PVV) en el mundo2. El Programa Conjunto de las Naciones Unidad sobre el VIH/sida3 clasifica a diversas poblaciones en riesgo elevado de adquirir el VIH, incluyendo: hombres que tienen sexo con hombres (HSH), personas que usan drogas inyectables (Pudi), personas que realizan trabajo sexual, y personas trans/transgénero. La evidencia sugiere que debido a que muchos casos de VIH se transmiten por contacto sexual4, los individuos que se encuentran en mayor riesgo de adquirirlo o PVV, han adoptado “nuevas” conductas sexuales con el objetivo de mitigar el riesgo del VIH5. Ese es el caso de la seroclasificación6,7.
El concepto de seroclasificación nació como resultado de la epidemia del VIH8. La seroclasificación es reconocida como una conducta seroadaptativa y estrategia de reducción de riesgo9 que incluye un proceso de toma de decisiones para elegir cómo y con quién tener relaciones sexuales con parejas casuales, basado en el seroestado del VIH (seroconcordancia o serodiscordancia) mientras se disminuye el riesgo de adquirir el VIH. Frecuentemente, los individuos buscan parejas seroconcordantes para comprometerse en relaciones sexuales anales o vaginales desprotegidas7,10,11. Cualquier decisión relacionada a la seroclasificación puede estar basada en percepciones o creencias del seroestado de la pareja o en resultados actuales de pruebas de detección del VIH12,13.
Académicos han diferenciados dos tipos de seroclasificación de VIH en encuentros sexuales: seroclasificación de selección de parejas (seroclasificación pura) y seroclasificación de negociación del uso del condón (seroclasificación de condón)14–16. Recientemente, la seroclasificación ha sido definida como una “forma de creatividad sexual”17 porque la conducta no necesariamente se alinea con métodos tradicionales para reducir el riesgo del VIH, como el uso del condón. Aunque al principio, la seroclasificación estuvo asociada específicamente a HSH viviendo con el VIH18 hay evidencia que indica que la seroclasificación de VIH está siendo adoptada por otras poblaciones, como mujeres y heterosexuales19.
Mientras que algunos estudios y síntesis caracterizan a la seroclasificación de VIH como una estrategia sexual de reducción de riesgo, otros han encontrado que la seroclasificación no tiene efecto o incrementa el riesgo de nuevas infecciones/reinfecciones por VIH5,15,20–22. Identificar y entender los elementos multinivel involucrados en el proceso de seroclasificación de VIH para que funcione como una conducta sexual de reducción de riesgo es crucial para reducir las tasas de infección/reinfección de VIH e introducir intervenciones conductuales y estrategias.
El presente estudio
Por mucho tiempo, los estudios sobre factores de riesgo del VIH estuvieron restringidos a conductas individuales. Recientemente investigadores/as, profesionales de salud y tomadores de decisiones han adoptado enfoques multinivel para analizar la epidemia del VIH23,24. Dichos modelos permiten identificar y entender los mecanismos involucrados en una conducta en niveles micro y macro estructurales, y sus conexiones mutuas y sistémicas25. Identificar los elementos que conducen a una conducta, desde las motivaciones individuales hasta las barreras estructurales, podría permitir desarrollar no solo estrategias de reducción de riesgo interpersonales, sino también intervenciones a lo largo del nivel social25,26. Por lo tanto, este documento estuvo guiado por las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los elementos multinivel asociados a la seroclasificación para VIH en encuentros sexuales?
MÉTODO
Se llevó a cabo una revisión de alcance de la literatura con el objetivo de identificar los elementos multinivel asociados a la seroclasificación para VIH. Las revisiones de alcance se usan para rastrear los atributos de un concepto en un área específica y las fuentes principales y tipo de evidencia disponibles relacionada a él. Al recuperar la evidencia general, se identifican áreas de oportunidad para explorar o profundizar en estudios posteriores. La presente revisión de alcance siguió los lineamientos del Instituto Joanna Briggs27.
Criterios de inclusión y exclusión
No se aplicaron restricciones por población, país, año o diseño del estudio. Se incluyeron artículos que identificaran elementos asociados con la seroclasificación de VIH en encuentros sexuales en cualquiera de los niveles establecidos (ej. individual, interpersonal), y publicados hasta octubre 2018. Literatura gris se excluyó en la etapa de extracción. Se excluyeron del análisis artículos no relacionados con seroclasificación para VIH en encuentros sexuales (VHC e inyección compartida) y escritos en idiomas diferentes al español e inglés.
Estrategia de búsqueda
Primero se desarrolló una búsqueda en PubMed y EBSCO con el objetivo de identificar las palabras en título y resumen que condujeran a la mayor cantidad de resultados de seroclasificación para VIH. Aunque estuvieron relacionadas con seroclasificación para VIH, palabras como seguridad negociada, posicionamiento estratégico, seroadaptación y seroposicionamiento, no condujeron a documentos específicos de seroclasificación de VIH. No se utilizaron descriptores de MeSH (“HIV serosorting”) y DeCS (“Selección por serología para VIH”), ya que recuperaron solo una pequeña proporción de artículos. Las bases de datos elegidas se caracterizaron por contener artículos relacionados a ciencias de la salud, conducta y sociales, ya que el término de seroclasificación proviene de dichas ciencias. En la búsqueda final se recuperaron artículos de PubbMed, EBSCO, PsyINFO (Ovid), y Science Direct con serosorting o serosort* en título o resumen.
Extracción de la información y síntesis
La extracción y síntesis de los documentos se desarrolló entre enero 2018 y enero 2019. Cada documento fue revisado para inclusión por dos personas independientes en dos fases (título/resumen y texto completo). Los desacuerdos fueron resueltos a través de discusiones hasta alcanzar consenso. El gestor de referencias EndNote28 se utilizó para revisar la relevancia de los documentos. Para la revisión de título y resumen, las revisoras consideraron que la seroclasificación estuviera reflejada como variable de análisis o como parte de los resultados y/o discusión. Subsecuentemente, se realizó la revisión a texto completo. Las revisoras extrajeron información general de cada documento (definición, tipo de investigación [cualitativa, cuantitativa], país de recolección de la información, población de estudio, conceptos relacionados y cualquier elemento relacionado a seroclasificación de VIH reconocida por los autores en el cuerpo del artículo. Se utilizó Ulrichsweb29 para identificar la disciplina de las revistas. Se construyeron tablas para organizar la información. Se desarrolló una guía para integrar uniformemente los elementos identificados por nivel de análisis (ver material suplementario).
RESULTADOS
En total se recuperaron 377 referencias, pero solo 239 permanecieron después de eliminar duplicados. Se incluyeron 125 documentos en la revisión de alcance después de la primera revisión (Figura 1). La figura 2 muestra la información recuperada y sintetizada, organizada en un modelo esquemático.
Nivel individual
La seroclasificación de VIH es una conducta sexual que recae en el seroestado del VIH del individuo, por lo tanto las personas deben tener conocimiento actualizado y confiable de su propio seroestado22,30. Para el proceso de toma de decisiones, la seroclasificación necesita que las personas tengan conocimientos generales sobre VIH (rutas de transmisión, periodo de ventana, ITS)10,11. El conocimiento relacionado al VIH y la conciencia del individuo sobre su propio seroestado pueden generar percepciones de riesgo a nivel individual. Por lo tanto, las personas podrían percibirse en riesgo de adquirir el VIH y entonces adoptar la seroclasificación como una conducta de reducción de riesgo. Además, las PVV podrían desarrollar sentimientos de responsabilidad con parejas de seroestado desconocido o negativo31,32.
La seroclasificación de VIH también necesita que las personas tengan/desarrollen habilidades de comunicación para develar su seroestado y para negociar el uso del condón con parejas sexuales potenciales33, independientemente de si ellos ya viven con el VIH, tienen seroestado negativo o desconocido33,34. En algunos casos, la falta de develamiento lleva a las personas a asumir el seroestado de sus parejas (“seroguessing”)35. En este caso, la seroclasificación de VIH puede resultar en consecuencias adversas, como nuevos casos36 5,15,21, coinfección, y superinfección/reinfección (adquisición de nuevas cepas del VIH)37,38.
Los individuos pueden estar motivados a practicar la seroclasificación para VIH para preservar la intimidad y la seguridad personal, y evitar fatiga de sexo seguro14,20,39. Por ejemplo, aunque el objetivo principal de la seroclasificación es reducir el riesgo de adquirir el VIH, también se usó para entablar intimidad sexual mientras se mantenía seguridad personal40,41
Frecuentemente, las PVV descubren que tener una pareja con quién compartir la experiencia de vivir con el VIH facilita la intimidad emocional, comunicativa y sexual40,41. La fatiga de sexo seguro/fatiga de condón pueden también ser motivantes para la seroclasificación. Los HSH, incluyendo hombres gay y bisexuales, han sido frecuentemente el foco principal de las estrategias preventivas del VIH. Ese enfoque puede llevar a las personas a experimentar aversión a las estrategias tradicionales de sexo seguro, así como estigma y exclusión por decirles como tener sexo39,42.
Las creencias individuales sobre el VIH como una enfermedad mortal o tratable pueden determinar la manera en que los individuos eligen sus parejas y se involucran en relaciones sexuales41. Las creencias relacionadas al VIH pueden estar conectadas con las creencias y percepciones (optimismo al tratamiento) con respecto a TAR, Tratamiento como Prevención (TasP), PrEP y PEP los cuales podrían también influir la toma de decisiones de los individuos que practican la seroclasificación para VIH20. Sin embargo, otras barreras individuales están relacionadas con la seroclasificación de VIH como, las expectativas de los Servicios de salud, miedo al rechazo e incluso violencia o abandono, uso de drogas y actitudes sobre el uso del condón11,39,41,43–45.
Nivel interpersonal
La seroclasificación de VIH se caracteriza como una práctica interpersonal porque objetiva reducir el riesgo de adquirir el BIH entre parejas casuales o parejas secundarias35. La seroclasificación incluye un proceso de selección de parejas y negociación de la conducta sexual. En ambos procesos, el internet y las habilidades de comunicación juegan roles importantes.
Desde que el Internet fue públicamente accesible, se incrementó el uso de aplicaciones para establecer encuentros sexuales entre comunidades. El Internet puede facilitar encuentros sexuales y a veces incluso empoderar a las personas a develar su seroestado10,46. Actualmente, no es raro que plataformas de citas/enganche recolecten información del seroestado de VIH, tamizaje y tratamiento, lo cual puede ser visible para otros usuarios y posibilitar el serosorting30. Desde que el internet provee un ambiente semi-anónimo, las personas pueden develar su seroestado más libremente y/o simplemente buscar perfiles de parejas seroconcordantes47. Sin embargo, el develamiento en dichas aplicaciones también ha despertado preocupaciones de discriminación contra PVV35,48.
Ya que los procesos de selección de pareja y negociación sexual están basados en intercambio de información, se necesita cierto nivel de comunicación entre parejas. Incluso si no encuentro cara-a-cara. Las habilidades de comunicación se utilizan para develar el propio seroestado de VIH31,33. La negociación de la conducta sexual incluye negociación de condón entre ambas parejas. Si una pareja es serodiscordante, el uso de condón tiende a ser necesario para mitigar el riesgo de VIH. Entre parejas con el mismo seroestado, las parejas tienden a rechazar el uso de condón. En el caso de individuos que reportan seroestado negativo basado en tamizaje, es necesario considerar el periodo de ventana. En el contexto de parejas donde ambas viven con VIH, se deben considerar las cargas virales y uso de tratamiento38,49.
En algunos casos, personas tomando ART pueden moverse a negociar la carga viral o combiner el serosorting con otra conducta seroadaptativa como el seroposicionamiento, para evitar el condón16,20,50. También, las personas pueden avanzar a prácticas mejoradas de seroclasificación, las cuales mezclan tratamientos biomédicos y métodos conductuales como la bio-seroclasificación y seroclasificación biomédica, y pareo biomédico30.
La seroclasificación también recae en otros factores interpersonales como las tasas de infección de VIH y las practicas conductuales dentro de las redes sexuales. Como la seroclasificación es una conducta sexual practicada mayormente entre poblaciones clave, las tasas de infección son importantes para ponderar el riesgo dentro de los miembros de la comunidad, así como la frecuencia de tamizaje de VIH51. También, si las tasas de VIH en un área geográfica específica son altas, la probabilidad de que las personas conozcan su seroestado serán también altas, lo cual es esencial para la seroclasificación. Lo mismo pasa con las conductas sexuales. EL sexo anal es la vía principal de transmisión del VIH en comunidades como de HSH, y hombres gay y bisexuales20.
Nivel Comunitario
Los elementos comunitarios relacionados a la seroclasificación de VIH son estigma, normas sociales, acceso a prevención y tamizajes de VIH, tratamiento y servicios de cuidado de la salud.
El estigma se estructura por elementos sociales/estructurales que penetran y tienen consecuencias hasta el nivel individual33. Las poblaciones que frecuentemente practican seroclasificación como una conducta preventiva/de reducción de riesgo, como HSH, hombres gay y bisexuales, enfrentan múltiples formas de estigma basadas en su orientación sexual, que pueden agravarse por la discriminación de vivir con el VIH41.
Las PVV podrían optar por la seroclasificación como una estrategia para tener sexo casual mientras disminuyen el estigma por VIH y mejorando las oportunidades de tener sexo placentero. Algunos individuos podrían sentir que por su seroestado la gama de posibilidades de posibles parejas sexuales se reduce. PVV pueden ser potencialmente rechazados por parejas sero-discordantes y algunos podrían experimentar “rechazo anticipado” o “rechazo anticipado real”. Algunos académicos han nombrado a este fenómeno como serodivisión, donde las personas son aisladas de acuerdo a su seroestado de VIH40,41.
El acceso a servicios de tamizaje es crucial para que la seroclasificación de VIH funcione como estrategia de reducción de riesgo33. Profesionales de la salud tienen un rol central en el tamizaje de VIH. Sin embargo, el estigma y la discriminación en contextos de salud y por proveedores de salud se convierte en una barrera para que las personas accedan a tamizajes de VIH y servicios de prevención, tratamiento y cuidado43.
Nivel social/estructural
Entre los elementos vinculados a la seroclasificación de VIH están la disponibilidad de políticas que protejan, reconozcan y/o penalicen las relaciones del mismo sexo, así como que criminalicen a las PVV33. Por lo tanto, si las personas perciben un contexto amistoso para las relaciones del mismo sexo y protección y/o reconocimiento político, puede haber menos riesgo de que ellos entren en relaciones casuales y por lo tanto tener sexo riesgoso52,53.
Por otro lado, dado que algunas poblaciones están rechazando el uso de condón, la política en salud pública está adoptando la seroclasificación como una opción para mitigar el riesgo de VIH entre esas comunidades7. Introducir la seroclasificación como práctica de reducción de riesgo en la política de salud pública, estrategias e intervenciones, y el acceso de los individuos depende de la disponibilidad de financiamiento. El financiamiento de estrategias de VIH recae en la política pública existente que reconoce la epidemia del VIH. El financiamiento relacionado al VIH podría también determinar la existencia y acceso de servicios de VIH, condones, tamizaje y tratamiento de VIH. Las políticas que promocionan el tamizaje de VIH tienen un rol central en la seroclasificación de VIH33.
La figura 3 muestra las áreas/disciplinas de las revistas, poblaciones y contextos principal donde la seroclasificación ha sido referenciada y aplicada. La mayoría de artículos pertenecen a las ciencias médicas, y psicología. 117 artículos fueron específicamente desarrollados en HSH o en combinación con hombres gay y bisexuales. El resto de los documentos incluyó mujeres, hombres (heterosexuales) y personas trans. La mayoría fueron desarrollados en Estados Unidos de América (EUA), Australia y Canadá.
DISCUSIÓN
La revisión de la literatura anterior presenta todos los factores multinivel clave conocidos relacionados a la seroclasificación de VIH. Los resultados muestran que la carga desproporcionada del VIH que enfrentan ciertos grupos, como HSH y hombres homosexuales/bisexuales, ha llevado a la evolución de nuevas conductas sexuales con el objetivo de reducir el riesgo de adquirir/transmitir el VIH 5,6. Sin embargo, cada vez hay más evidencia de que otros grupos como personas trans, mujeres y personas heterosexuales lo están poniendo en práctica15,33,54.
Estas prácticas seroadaptativas incluyen la seroclasificación, que ha sido influenciada aún más por el tratamiento del VIH, y por el Internet como medio de comunicación y enlace para las redes sexuales20,55,56. Rowniak6 explica que la percepción pública sobre el VIH como enfermedad tratable ha sido asociada con la reducción en las prácticas de sexo seguro y con la adopción de nuevos comportamientos seroadaptativos.
Si bien la seroclasificación y otros comportamientos seroadaptativos no son estrategias perfectas para la reducción de riesgos, permiten a las PVV subvertir la afirmación de la sociedad de que la responsabilidad de tener relaciones sexuales seguras recae únicamente en las parejas que viven con VIH57. La seroclasificación puede empoderar a PVV para que tengan relaciones sexuales placenteras, seguras e íntimas. Sin embargo, la seroclasificación también puede estar causando un fenómeno de serodivisión dentro de las poblaciones clave, que puede vincularse a procesos de construcción social del VIH, estigmatización y discriminación33,41.
En las comunidades geográficamente anidadas con altas tasas de detección del VIH, se ha encontrado que la seroclasificación reduce nuevos casos de VIH18. En entornos con bajas tasas de detección, los investigadores han encontrado que la seroclasificación aumenta el riesgo de contraer VIH. Por ejemplo, Wilson et al. (2010)58 desarrollaron un modelo matemático para estimar el riesgo de la seroclasificación para adquirir el VIH, considerando las tasas de PVV pero no están diagnosticadas. Los autores utilizaron estimaciones estadísticas de estudios anteriores sobre el porcentaje de PVV no diagnosticadas de cinco lugares (Sydney, EUA, EUA, Londres, África subsahariana). El riesgo relativo de la seroclasificación en aquellos lugares con menos personas sin diagnosticar tenía mejores posibilidades de que la seroclasificación funcionara como estrategia de reducción del riesgo para el VIH. Si consideramos que la seroclasificación depende de que los individuos conozcan su estado serológico real de VIH, no es sorpresa que las tasas más altas de detección de VIH puedan reflejar tasas más altas de individuos que conocen su estado serológico de VIH, y por lo tanto la seroclasificación de VIH puede tener más probabilidades de funcionar como estrategia de reducción de riesgo. En la actualidad, hay diferentes maneras de tamizaje de VIH, además de clínicas y servicios específicos para el VIH, tales como "unidades móviles de prueba", y más recientemente a través de kits de prueba que se envían a los hogares de las personas. Sin embargo, es importante considerar que no todos los países ofrecen este tipo de opciones, proporcionan a las personas la PrEP PEP, y/o incluso a las PVV el tratamiento59.
En la actualidad, se están produciendo cambios políticos y estructurales en todo el mundo que pueden estar repercutiendo en la epidemia del VIH. La persistencia de políticas que hacen invisible la existencia y los derechos de las poblaciones LGBTIQ + o que las criminalizan, siguen legitimando el estigma y la discriminación contra esas poblaciones y pueden afectar su acceso a los servicios de salud relacionados con el VIH. En 2019, se detectaron 71 lugares en todo el mundo que mantenían penalizaciones relacionadas con actos entre personas del mismo sexo61. Se ha documentado anteriormente que la discriminación y los actos de violencia basados en la orientación sexual y otras identidades sexuales están relacionados con el aumento de las probabilidades de vivir con el VIH59.
Adicionalmente, en todo el mundo es común que las políticas gubernamentales disminuyan la autonomía sexual de las personas que viven con VIH al hacer cumplir los requisitos legales de revelar su seroestado antes de tener relaciones sexuales, como sucede en Canadá y México62. Esas políticas suelen agravarse con mensajes generalizados (aunque bien intencionados) dirigidos a alentar a las comunidades afectadas a que se hagan la prueba y practiquen relaciones sexuales más seguras. Sin embargo, en la vida cotidiana, revelar el seroestado no siempre es seguro, la prueba del VIH no siempre es accesible y las relaciones sexuales más seguras no siempre son fáciles. Las iniciativas de lucha contra la diversidad sexual pueden dar lugar a la penalización de poblaciones clave, la reducción de la financiación para la prevención, detección y tratamiento del VIH y el aumento de la discriminación y el estigma dentro y fuera de las comunidades62.
Las estrategias políticas, como los objetivos 90-90-90, pueden tener efectos positivos en la epidemia de VIH63, especialmente para las personas que utilizan prácticas de reducción de riesgo, como la seroclasificación del VIH, y viven en contextos que adoptan políticas para poner fin a la epidemia de VIH. Esta estrategia política tiene como objetivo que el 90% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico, que el 90% esté bajo tratamiento y el 90% esté viralmente suprimido. Así pues, las personas que practican la seroclasificación y viven en contextos que están adoptando políticas para poner fin a la epidemia de VIH pueden tener más acceso a la detección y el tratamiento del VIH y a un conocimiento actualizado de su seroestado.
Además, el papel que desempeñan los proveedores de salud a nivel comunitario/institucional y las actitudes de los proveedores de salud hacia el VIH, las PVV y las necesidades de las poblaciones clave son decisivas para que las pruebas del VIH sirvan como base para la seroclasificación63,64. La estrategia "Cero discriminación en los entornos de atención médica" reconoce y despliega una agenda para abordar la discriminación que enfrentan las poblaciones clave y las PVV en entornos de atención médica. La discriminación en los servicios de salud puede reducir la probabilidad de que las personas accedan a la información, prevención, pruebas y tratamiento del VIH. La discriminación en los entornos de atención de salud puede depender de la política pública para proporcionar a los proveedores de salud capacitación específica sobre el VIH 65.
Para los proveedores de salud y los profesionales que trabajan con la epidemia del VIH, es imperativo tener un claro entendimiento de la seroclasificación del VIH y sus factores relacionados para educar a los grupos clave en riesgo, entender la epidemia e introducirlos en las estrategias relacionadas al VIH. Además, el ser humano está compuesto de múltiples dimensiones (ej. espiritual, social), por lo que los profesionales de la salud también deben reconocer que los resultados clínicos y epidemiológicos no son las únicas consecuencias o incluso motivaciones de la seroclasificación. La Organización Mundial de la Salud66 afirma que el sexo seguro y placentero es un componente importante de la salud sexual y el bienestar multidimensional. Entender la toma de decisiones sexuales como un proceso que debe ser seguro, consensuado y comunicativo es el primer paso para comprender las motivaciones para la seroclasificación del VIH54.
La seroclasificación es un comportamiento en evolución relacionado con la disponibilidad de nuevos tratamientos, tecnologías y métodos de prevención y, por lo tanto, requiere un escrutinio constante. Grov et al.30 explican que después del uso de la terapia antirretroviral y la profilaxis preexposición (PrEP), los individuos han empezado a mezclar el tratamiento biomédico y las prácticas conductuales. Es importante reconocer que, aunque la seroclasificación disminuye el riesgo de adquirir el VIH en comparación con el coito sin protección, incluso en las mejores condiciones (por ejemplo, la disponibilidad de servicios relacionados con el VIH), la seroclasificación de VIH se ha asociado con un aumento de las infecciones de transmisión sexual5,18.
Los proveedores de salud y las partes interesadas no pueden obligar a las personas a dejar de practicar la seroclasificación del VIH, pero pueden proporcionarles información precisa y fiable para el proceso de toma de decisiones.
CONSIDERACIONES FINALES
Para determinar las posibilidades de que la seroclasificación reduzca o aumente el riesgo de adquisición del VIH, es necesario considerar todos los elementos multinivel necesarios para que la seroclasificación sea eficaz como estrategia de reducción de riesgo y todas aquellas características que introducen riesgo. Considerando que la presente revisión mostró que la práctica de seroclasificación como estrategia de reducción de riesgo se ha expandido a otros países fuera de los EUA, donde parece haberse originado18 sería favorable desarrollar un diagnóstico previo, análisis y medición de la disponibilidad de elementos individuales e interpersonales locales, las normas y actitudes de una sociedad determinada, así como los determinantes sociales y estructurales de la salud, incluyendo las políticas punitivas de no divulgación del VIH, literatura pública sobre el VIH, los actos sexuales entre personas del mismo sexo y la disponibilidad de pruebas de VIH, tratamiento y condones.
Las intervenciones deben incluir información sobre las consecuencias relacionadas con la seroclasificación, los beneficios del tratamiento (cargas virales indetectables) y las estrategias para el tratamiento y la revelación y negociación de la carga viral. Las intervenciones deben incluir a los proveedores de salud para generar entornos sensibles e informados para las PVV y las poblaciones clave. El análisis de los procesos de selección de pareja a través de aplicaciones de Internet para encuentros casuales puede ayudar a comprender el fenómeno de la serodivisión. Los estudios cualitativos pueden ayudar a profundizar en las intenciones, motivaciones, creencias y percepciones de los individuos/comunidades en relación con el VIH y la seroclasificación.

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