Artigos

Introdução
Na atualidade, questões que ultrapassam fronteiras nacionais compõem o campo da saúde global, que analisa as relações entre globalização, determinantes sociais e problemas de saúde, como doenças infecciosas, pandêmicas, questões socioambientais e problemas de saúde mental1. Nesta última área, estudos apontam dificuldades na assistência em diversos países, com problemas de escassez de serviços, uso ineficiente e distribuição desigual de recursos, além da baixa prioridade do tema nas agendas de saúde pública. Tais desafios são mais intensos nos países de baixa e média renda, onde persistem lacunas de tratamento, baixo financiamento, reformas não consolidadas e pouca integração da saúde mental na atenção primária2.
O acesso e disponibilidade de serviços de saúde mental também é impactado por desigualdades internas aos países. No Brasil, especialmente em estados com piores indicadores socioeconômicos, observa-se menor acesso à atenção psicossocial especializada e menor integração de ações de saúde mental/álcool e drogas na atenção primária. Entre as cinco macrorregiões do país, a Norte possui menor oferta de serviços e sofreu maior redução de procedimentos assistenciais para usuários de durante a pandemia de Covid-193,4
Nos limites da macrorregião norte, o Brasil faz fronteira com Colômbia e Peru, na chamada tríplice fronteira amazônica. A região é periférica aos grandes centros econômicos, marcada pela precariedade e acesso limitado a serviços públicos. Além disso, é pouco acessível, não havendo comunicação por via terrestre com outras localidades dos três países5. A fronteira abrange as cidades de Tabatinga (Brasil), Letícia (Colômbia) e a ilha de Santa Rosa del Yavarí (Peru), conforme a figura 1.

Fig.1

Tabatinga, no Estado do Amazonas, possui expressiva população indígena (41,22%)8 e grande parte da população pertence às camadas sociais mais pobres, com poucas oportunidades econômicas e precariedade nos trabalhos9–11. Letícia, capital do Amazonas na Colômbia, concentra boa parte da população colombiana, possui a melhor infraestrutura da região e atrai turistas pelo comércio de importados e ecoturismo. Santa Rosa del Yavarí, em Loreto (Peru), é um pequeno núcleo populacional, com economia baseada na agricultura e grande parcela da população vivendo abaixo da linha da pobreza12,13. A descrição detalhada da região encontra-se no Quadro 1.

Quadro 1

Cada país da tríplice fronteira amazônica possui um sistema de saúde próprio, cuja organização influencia diretamente a forma como a assistência se estrutura na região. No Brasil, o sistema é público e universal, financiado por impostos. Colômbia e Peru adotam modelos baseados em asseguramento, com financiamento e cobertura definidos conforme o regime de afiliação e o perfil da população atendida22.
O uso prejudicial de álcool figura entre os agravos de saúde de interesse global e exerce impacto sobre o desenvolvimento dos países23. A redução desse consumo integra a agenda de desenvolvimento sustentável definida pela Organização das Nações Unidas, com ênfase na prevenção e tratamento para a promoção da saúde e bem-estar24. No Brasil, 30% da população adulta consumia bebida alcoólica mais de uma vez no mês, sendo que na região Norte do país este percentual foi de 20,5%25. Em Tabatinga, o uso de álcool se mostrou um fator de risco importante nos casos de suicídio entre indígenas da etnia Tikuna, estando presente em 17,2% dos casos avaliados entre 2007 e 201126. No Amazonas colombiano, o consumo mensal entre pessoas acima de 15 anos apresentou uma prevalência de 27,3%, pouco abaixo da média nacional (30,1%)27. De maneira similar, 35,5% da população de Loreto referiu consumo mensal de álcool, valor ligeiramente inferior à média nacional (36,1%), mas um dos mais altos na região da selva peruana28.
Diante das especificidades amazônicas e das vulnerabilidades próprias das fronteiras, este estudo buscou compreender os significados e a dinâmica da atenção em saúde ao uso de álcool na tríplice fronteira amazônica, tomando o município de Tabatinga como referência. Buscou-se identificar os significados atribuídos ao consumo de álcool, as racionalidades e organização da assistência em saúde, bem como as interações com o contexto sociocultural e condições de vida no cenário fronteiriço amazônico.

Método
Estudo de caso qualitativo29 realizado a partir de entrevistas semi-estruturadas e registros de diário de campo. O quadro abaixo apresenta o desenho metodológico do estudo.

Quadro 2

As principais características dos entrevistados estão resumidas nos quadro 3, enquanto a síntese dos temas e categorias é apresentada no quadro 4.

Quadro 3

Quadro 4

Resultados e discussão
Dinâmica transfronteiriça amazônica
As entrevistas e interações no campo indicaram que a tríplice fronteira é marcada pela complementaridade entre localidades, grande população indígena e intensa mobilidade, em consonância com estudos anteriores35,36. Os deslocamentos visam principalmente suprir necessidades básicas da população, revelando um território percebido como abandonado por todos os lados37.
Os entrevistados relataram custos elevados, logística complexa e desafios na atenção em saúde decorrentes do duplo status fronteiriço-amazônico. A literatura destaca a escassez de serviços e profissionais, distribuição desigual e dificuldade de acesso como problemas centrais36. Há oferta de serviços de saúde públicos e privados, com acesso diferenciado conforme os sistemas de saúde de cada país.
Em Tabatinga, o atendimento público inclui atenção primária e média complexidade, sem oferta regular de atenção especializada nem atendimento de alta complexidade. Casos graves ou que requeiram atenção especializada são encaminhados para Manaus (Amazonas-Brasil), a 1h30 de voo ou até 6 dias de barco. O município dispõe de Unidades Básicas de Saúde (UBS), equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), equipes multidisciplinares e serviço móvel de urgência. Há um Hospital de Guarnição do Exército que oferta atendimento de algumas especialidades, não incluindo psiquiatria. A população indígena é atendida principalmente pelo Distrito Sanitário Especial Indígena. Não há Centros de Atenção Psicossocial, equipes de consultório na rua ou grupo de Alcoólicos Anônimos (AA). Existem apenas grupos de apoio ligados a instituições religiosas e algumas comunidades terapêuticas ativas no município.
Letícia dispõe de atendimento de psicólogos e psiquiatras no sistema de seguridade. Os psicólogos podem ser acessados através do encaminhamento do médico generalista. Há atendimento psiquiátrico quinzenal no hospital público de Letícia. Atendimentos de urgência e emergência também são efetuados no hospital. Nos casos de necessidade, os pacientes são referenciados a Bogotá. Foi citada a existência de uma instituição de saúde contratada pelo estado para atender demandas relacionadas ao uso de álcool e drogas. A cidade também conta com atendimento privado em psiquiatria e um grupo AA ativo37.
O atendimento de saúde no Peru foi descrito como muito limitado. Há um único centro de saúde que oferece assistência gratuita, voltado sobretudo para ações consideradas “básicas”, como o controle de malária e dengue. Foi relatado que muitos moradores da ilha buscam atendimento em Tabatinga ou Letícia. Aqueles que podem pagar buscam atendimento nestas cidades, os mais pobres o fazem na ilha ou são encaminhados a Caballococha (cidade peruana intermediária da região) ou Iquitos. Não há serviços nem grupos de apoio para pessoas com uso problemático de álcool e/ou drogas na ilha37.
Há uma percepção de que as demandas de saúde são drenadas para Tabatinga, devido à gratuidade do sistema de saúde, como já indicado na literatura10. Contudo, os serviços de saúde dos países vizinhos não são vistos como igualmente acessíveis aos brasileiros. Em geral, brasileiros buscam a cidade colombiana para acesso a exames e atenção especializada inexistentes no lado brasileiro da fronteira, enquanto o lado peruano da fronteira não é procurado devido à falta de infraestrutura.
O uso combinado dos serviços dos três países foi frequente, geralmente por iniciativa dos próprios usuários, que recorriam às múltiplas nacionalidades, ao apoio familiar e/ou a pagamentos diretos. As múltiplas nacionalidades e a capacidade de pagamento foram fatores facilitadores do acesso ao cuidado em saúde37. A (in)existência de recursos financeiros foi apontada como condicionante para a busca de serviços fora da fronteira ou para serviços locais percebidos como de melhor qualidade, inclusive para o cuidado em saúde mental, como consultas psiquiátricas e aquisição de medicamentos.
A região da tríplice fronteira enfrenta fragilidades estruturais, como escassez e alta rotatividade de profissionais, carências de infraestrutura e capacitação das equipes, refletindo a ausência de pactuações trinacionais e a descontinuidade de políticas de álcool nos três países da fronteira38. Não foram identificadas estruturas adaptadas às especificidades da fronteira nem cooperação formal entre os países na oferta regular de ações de saúde, permanecendo o padrão de baixa integração entre os sistemas de saúde locais36. Em contraste, a capilaridade dos serviços foi apontada como facilidade para rápida identificação e intervenção em saúde.

Uso de álcool: cultura e culpas individuais
O uso de álcool foi identificado pelos entrevistados como um problema recorrente nos três países e nas áreas indígenas. Inserido nas práticas culturais e sociais locais, o consumo é amplamente normalizado, reforçado pela legalidade da substância. O álcool está associado ao lazer familiar, socialização e também serve como escape para o isolamento e escassez de atividades culturais e recreativas na região.
“Aquela monotonia que dá você trabalhar de segunda a sexta e tal, chega uma hora que você quer beber. Virou tipo cultural, sexta feira carne...Um churrasco, bebida...e aquilo ali se torna a diversão da família, ou pelo menos do líder da família e dos solteiros. É cultural nas três fronteiras sim, mas é mais uma fuga da monotonia do ambiente, da distância que você se encontra dos grandes centros.” (Adm1).
Os relatos indicaram duas formas de consumo de álcool na região. A primeira, “beber socialmente/saber beber”, foi descrita como um uso controlado, menos frequente e sem a intenção de atingir a embriaguez. Esse uso foi tido como “normal”. Nesse contexto, os efeitos do álcool na saúde foram minimizados, dificultando o reconhecimento de problemas e tornando o tema um tabu, o que comprometia sua abordagem nos serviços de saúde.
Esses achados dialogam com a literatura, que destaca a influência cultural na busca por cuidados relacionados ao uso de álcool. A inscrição do consumo nas práticas sociais afeta a percepção de usuários e profissionais e repercute diretamente no acesso aos serviços de saúde39. Destaca-se que o consumo frequente de álcool, mesmo diário, é descrito como hábito na sociedade colombiana40.
Enquanto o beber social era visto como parte da vida coletiva, os problemas no uso de álcool – o “não saber beber” – foram imputados ao âmbito privado e à falta de controle. O uso prejudicial surgia como reflexo de características pessoais e da ausência de esforço para mudança, indicando uma visão estigmatizada de quem ultrapassa o limite socialmente aceito. Essa percepção remete à análise de Goffman41, que define o “alcoolismo” como da ordem das culpas de caráter individual – “vontades fracas, paixões tirânicas ou não naturais, crenças falsas e rígidas, desonestidade”. Juízos de valor de caráter moral também apareceram nas falas dos entrevistados:
“Porque bebida tem em todo lugar do mundo né, só que tem aquelas pessoas que bebem socialmente, e tem aquelas pessoas que bebem dois, três dias e não querem parar. Eu acho um problema pra essas pessoas, que não sabem se controlar no que fazem.” (ESF4).
O estigma envolve juízos depreciativos sobre características individuais, que podem indicar aspectos do caráter ou status moral, atribuindo fraquezas e defeitos a quem as possui41. Estigmas e associações culturais negativas em torno dos transtornos mentais são apontados na literatura como barreiras de acesso, especialmente entre usuários de substâncias psicoativas40. Isso pode dificultar ou inibir a busca de serviços de saúde, devido aos efeitos negativos que o reconhecimento do uso problemático de álcool traria consigo. Além disso, procurar psicólogos ou psiquiatras poderiam marcar o usuário com o rótulo da “loucura”, gerando dupla estigmatização e reduzindo ainda mais a procura. Assim, a busca pelo serviço de saúde tende a ocorrer apenas em situações extremas ou quando não há clareza sobre a relação entre o uso excessivo de álcool e os sintomas apresentados.
Outro ponto relevante é que a transferência de discussões do âmbito estatal para a esfera privada invisibiliza dimensões do problema e compromete sua resolução42. Focar apenas no indivíduo ignora as relações sociais que estruturam o uso de álcool e limita as respostas de saúde. Assim, estratégias de isolamento ganham prioridade em detrimento de ações coletivas, como implantação de dispositivos de lazer, cultura e políticas sociais – o que já ocorre no cenário fronteiriço. É essencial compreender as especificidades locais para desenvolver estratégias eficazes a nível populacional, envolvendo o estado na articulação de políticas e mecanismos intersetoriais.
O consumo de bebidas alcóolicas entre povos indígenas foi mencionado nas três localidades da fronteira. Embora o uso de álcool integre práticas culturais e ritualísticas de cada etnia, os relatos indicaram que a introdução de destilados como a cachaça tem produzido impactos negativos. O uso prejudicial de álcool nesta população apareceu associado a episódios de violência interpessoal, tentativas de suicídio e óbitos por afogamento. A literatura já sinalizava a relação entre álcool e suicídio entre indígenas da região, destacando o fácil acesso a destilados e a potencialização de conflitos como fatores contributivos26.
Segundo a Organização Panamericana de Saúde, populações indígenas são desproporcionalmente vulneráveis aos efeitos prejudiciais do álcool. Tais vulnerabilidades se relacionam com as heranças do colonialismo e a marcadores sociais de renda, visto que boa parte destas populações está entre os grupos mais empobrecidos. Estudos descrevem o consumo de cachaça em áreas indígenas da região amazônica, destacando mudanças no cotidiano local após sua introdução43 e a instauração de “um novo processo de alcoolização” decorrente dos contatos interétnicos decorrente dos contatos interétnicos44. São apontadas mudanças nos sistemas socioculturais e o surgimento de agravos em decorrência da introdução de destilados.
A superação de barreiras na saúde mental no Brasil e o avanço de discussões críticas em saúde mental global exigem maior atenção à interculturalidade. Contudo, o tema ainda é pouco explorado na legislação brasileira, que historicamente priorizou as iniquidades sociais em detrimento dos aspectos culturais. A representação relativamente homogênea da identidade cultural do país contribui para a menor ênfase no tema45. Neste aspecto, Colômbia e Peru incorporaram a interculturalidade em suas políticas, valorizando saberes tradicionais e atores comunitários no cuidado38. O reconhecimento das diferenças culturais é essencial para implementar políticas adequadas aos contextos locais, respeitando práticas e conhecimentos próprios de cada comunidade e promovendo um cuidado mais efetivo e alinhado à realidade regional.
A construção de saberes e práticas críticas em saúde mental global perpassa pelo reconhecimento do território como cenário dos processos de saúde, doença e cuidado. As características locais evidenciam as possibilidades de cuidado e as (im)possibilidades da rede, sendo centrais na construção de uma epistemologia convergente46 que não reproduza práticas colonialistas e/ou higienistas47,48.

Racionalidades sobre a atenção em saúde ao uso de álcool
As percepções sobre o uso de álcool influenciaram a forma como essas demandas são abordadas na fronteira e nos serviços de saúde. Essas racionalidades podem ser compreendidas à luz do conceito de ideologia49, entendido como um sistema de ideias com forte carga emocional que orienta as ações coletivas.
No contexto analisado, as ideologias se dividiram entre uma abordagem moralista, com viés proibitivo e de controle, e a perspectiva do cuidado psicossocial. A primeira priorizou a repressão do consumo, disciplinar o usuário e incentivar a abstinência. Esta lógica pautou ações de controle e vigilância, e pareceu estar atrelada à construção do próprio cuidado em saúde.
“Então a gente acaba ficando...tentando ter o tato ali com o paciente, mas sem saber muito se ele tá mesmo, ficando sem ingerir álcool, se ele tá mesmo tentando melhorar. E acredito que se tivesse um controle mais rigoroso e com profissionais que tivessem um pouco mais de manejo pra isso, talvez a gente ajudaria melhor.” (ESF2)
A abstinência como objetivo terapêutico central foi amplamente destacada. Nesse cenário, abordagens biomédicas e estratégias de isolamento social ganharam destaque, mesmo sem a oferta de internação no município. A internação, segundo os entrevistados, era pleiteada por usuários e familiares, indicada por dispositivos da justiça e incluída como eixo principal na terapêutica por profissionais de saúde. A ausência desta modalidade na região foi sentida pelos profissionais como desestruturadora da atenção.
Também predominou a percepção de que o uso de álcool constituiria uma demanda exclusiva da atenção especializada em saúde mental. A atenção primária raramente foi mencionada como porta de entrada, sendo vista como inadequada por seu caráter “básico” e pela ênfase em ações preventivas e de rotina. Alguns entrevistados ainda apontaram a justiça como uma importante fonte de encaminhamento de casos de uso prejudicial de álcool – uma outra espécie de porta de entrada.
A inscrição do uso de álcool como demanda especializada predominou entre profissionais das equipes multiprofissionais. Ações de promoção, prevenção e o trabalho com grupos não foram identificadas como formas de manejo possíveis. Nessa perspectiva, a estrutura ideal da rede e a melhoria do atendimento incluiria a instalação de um centro especializado e a oferta de internação no município. Em contrapartida, os profissionais das equipes da ESF sinalizaram para o acolhimento destas demandas na rotina dos serviços, apesar das limitações e falta de capacitação.
“A nossa rotina não é muito voltada pra esse público de álcool né, a nossa rotina são os grupos, que são grupos de crianças e adolescentes, grupos de hiperdia e grupos de gestantes e educação permanente com agente de saúde e enfermeiro. A gente não tem muito acesso a esse público.” (Emulti4)
Uma outra face da percepção do atendimento a usuários de álcool pelo viés da moralidade foi o uso do termo “resgatar” em alusão à oferta de atendimento e/ou acompanhamento em instituições voltadas para o público:
“E aí a gente tá botando em cima pra ver se resgata ela pra continuar o tratamento, mas…agora assim se cuidando, parando de beber essas coisas.” (ESF3).
“Ele está implantando [uma comunidade terapêutica], tá em fase já de implantação. E tá construindo uma igreja inclusive e resgatando vidas.” (Emulti3).
A moralização do uso de substâncias psicoativas precede a abordagem estatal do tema como problema social. Historicamente, essa visão surgiu em instituições religiosas e permanece até hoje, coexistindo com discursos de medicalização e criminalização. Essas narrativas sustentam o proibicionismo enquanto forma específica de atuação do estado frente ao uso de drogas, priorizando medidas como a abstinência e o encarceramento criminal ou sanitário50.
A perspectiva vinculada no paradigma de atenção psicossocial também emergiu nas entrevistas. Nesta ótica, a atenção à saúde ao uso de álcool era orientada pela redução de danos, valorização do vínculo como ferramenta de cuidado, autonomia, cuidado no território, e oferta de atenção integral.
“Nós sabemos que a família e alguns profissionais focam muito na questão de parar de fazer, parar de beber, para de usar drogas, e nós sabemos que não é bem assim. O psiquiatra está sempre voltado pra redução de danos. Falta conscientização nessa parte, não só da população, mas dos profissionais também. Porque se o paciente continua usando, ele não vai querer ir pra consulta porque ele acha que não tá adiantando. Mas o que nós enxergamos é o que ele está conseguindo fazer mesmo que ele use droga. Mesmo que o paciente esteja usando, esteja bebendo, ele tá conseguindo trabalhar, ter a vida dele, porque é aí que mora a diferença” (G2).
O embate entre as ideologias reflete o conflito entre os modelos de atenção e a dificuldade de consolidar a abordagem psicossocial no município. Apesar do modelo brasileiro priorizar a atenção de base comunitária, a demanda de uso de álcool segue marginalizada, como já apontado na literatura4. Ademais, a literatura aponta que municípios de pequeno e médio porte tendem a reproduzir práticas do modelo psiquiátrico tradicional, devido a fragilidades na descentralização e à escassez de recursos humanos51.

Atenção ao uso de álcool: a ausência da rede
A invisibilidade do uso prejudicial de álcool como problema de saúde sustentou a descrição de uma rede marcada pela ausência de dispositivos e não reconhecimento da demanda. Entrevistados mencionaram a escassa procura por atendimentos e a falta de assistência e mobilização sobre o tema. A rede foi descrita como inexistente, devido à falta de programas e serviços especializados no atendimento ao uso abusivo de álcool.
“A dificuldade é que não temos serviços especializados, não temos clínica, não temos suporte, não temos…política executante pra essa área. Não existe uma coisa formada mesmo, uma rede. Nós temos algumas equipes, a nossa equipe de saúde da família, a equipe multidisciplinar que dá esse apoio, no primeiro acolhimento, no atendimento, mas nós não temos a sequência. Nós não temos o tratamento propriamente dito...um CAPS, uma RAPS, uma redução de danos, uma equipe...consultório de rua.” (G4).
As falas destacaram a ausência dos elementos mínimos da Rede de Atenção Psicossocial no município e entorno. A falta de um centro especializado foi amplamente mencionada, assim como a pouca participação de outros dispositivos no cuidado compartilhado ao uso de álcool. As UBS não se configuravam como porta de entrada para os casos. Os atendimentos pré-hospitalar e hospitalar ocorriam principalmente em emergências como acidentes de trânsito, frequentemente relacionados a intoxicação aguda pelo álcool. O hospital municipal era o principal ponto de contato com usuários de álcool devido ao atendimento de pessoas em situação de rua.
A visibilização do consumo de álcool na fronteira apareceu por meio de suas consequências: pessoas alcoolizadas nas ruas, acidentes de trânsito, violências, problemas financeiros e familiares, baixa adesão a tratamento de tuberculose. O uso problemático figurou como secundário, tratado de maneira colateral. Esses achados estão em consonância com a literatura, que aponta que em contextos onde o consumo é culturalmente aceito, o uso passa a ser problemático apenas na emergência de crises52. Destaca-se ainda a associação entre o álcool e a dificuldade de adesão ao tratamento de tuberculose – uma das principais causas de adoecimento na região, como apontam estudos prévios sobre a tríplice fronteira11.
O aumento de comunidades terapêuticas tem sido associado ao vácuo assistencial deixado pelo estado na atenção a usuários de álcool e outras drogas. Essas instituições, cada vez mais presentes nos territórios e na legislação, empregam práticas frequentemente conflitantes com a política de saúde mental nacional, com discursos atrelados ao espectro político mais conservador50.

Cuidado sem pontes: insularidade da saúde na atenção ao uso de álcool
Os atendimentos de saúde no âmbito intrasetorial seguiam o padrão das demais condições, inexistindo fluxos ou protocolos específicos. O encaminhamento entre as equipes da atenção primária era burocrático, com cronogramas rígidos e sem demanda espontânea, dificultando a continuidade do atendimento e contribuindo para evasões. As interações entre os serviços de saúde municipais e os dispositivos das outras gestões ocorriam majoritariamente por documentos, sem articulação efetiva. Relatou-se ainda um fluxo informal de busca por atendimento psiquiátrico diretamente pelos usuários, sem mediação pelos serviços. Por fim, não havia rastreio específico para identificar casos de uso prejudicial de álcool.
Nas relações transfronteiriças, não foram descritas interações entre serviços de saúde mental. Os profissionais relataram pouco conhecimento sobre os recursos dos países vizinhos e a inexistência de intercâmbio de informações. Não há acordos de cooperação em saúde mental, embora existam parcerias para doenças transmissíveis, como tuberculose e dengue.
A integração entre serviços para continuidade do cuidado era limitada, especialmente nas transferências para fora de Tabatinga. Havia um desconhecimento sobre o serviço de internação em Manaus, e falta de comunicação sobre o seguimento da assistência. A continuidade local do cuidado em saúde mental era um ponto crítico, comprometida principalmente pelo tempo: tempo de espera prolongado para primeiro atendimento, longo intervalo entre consultas, curta permanência de psiquiatra no município. A equipe multiprofissional também enfrentava dificuldades devido ao elevado número de pacientes e a escassez de profissionais.
Observou-se maior articulação entre as equipes da atenção primária (ESF e equipe multiprofissional), com destaque para os agentes comunitários – principais articuladores da atenção aos usuários. Esses profissionais identificavam e acompanhavam os casos, mantendo a equipe da ESF informada quanto à trajetória dos pacientes nos diferentes serviços.
No campo intersetorial, a participação de outros setores era limitada. Os entrevistados relataram conflitos sobre papeis e responsabilidades, com a saúde sendo vista como principal destinatária das demandas de uso de álcool no município: “a foz desses problemas todos é a saúde. Vai desembocar tudo na saúde.” (G4). A articulação com outros setores era escassa, sem estratégias conjuntas ou fluxos definidos.
Além da saúde, os setores mais envolvidos no atendimento foram a assistência social e justiça, mas as relações eram predominantemente unilaterais. A fragilidade da atuação intersetorial foi apontada como agravante do uso problemático de álcool e drogas na região. O setor justiça, em especial, exercia forte influência ao demandar a efetivação da assistência por meio de determinações formais, configurando uma relação essencialmente hierárquica e prescritiva: “É ‘cumpra-se’, tudo no ‘cumpra-se’.” (G3). Não ficou caracterizado o desenvolvimento de ações articuladas entre saúde e justiça. A região carece de políticas específicas, e sofre com a frágil articulação intersetorial e a inexistência de estratégias de coordenação trinacional para o cuidado ao uso de álcool38.

Considerações finais
O estudo evidenciou que a atenção ao uso de álcool na região encontra-se atravessada por múltiplas camadas de invisibilidade, fragmentação e precariedade. Apesar da centralidade do consumo de bebidas alcoólicas na vida social e cultural, o tema segue desprovido de reconhecimento como problema de saúde pública, tanto pelas instituições quanto pela sociedade local. Essa invisibilidade impede a estruturação de políticas, compromete o cuidado e perpetua práticas ancoradas em juízos morais e responsabilização individual.
A ausência de serviços especializados, protocolos e fluxos definidos compromete a constituição de uma rede efetiva de cuidado. A articulação intersetorial mostrou-se frágil, marcada por encaminhamentos unilaterais e pouco diálogo entre as políticas públicas. No campo transfronteiriço, não foram identificadas iniciativas de cooperação em saúde mental entre os países da fronteira, o que reforça o isolamento das ações e limita possibilidades de cuidado articulado. O somatório de ausências e desafios à resolutividade dos problemas no espaço fronteiriço se traduziram na caracterização do atendimento como precário e na declaração da inexistência de “política executante” na região, como ilustrado pela fala que dá título ao artigo.
As especificidades socioculturais e territoriais da região amazônica fronteiriça tornam ainda mais urgente a formulação de políticas públicas que valorizem a interculturalidade, respeitem os saberes locais e promovam a integralidade do cuidado. O fortalecimento da atenção ao uso de álcool na região exige o reconhecimento da complexidade do fenômeno e o enfrentamento de seus determinantes estruturais, para além de respostas clínicas ou repressivas.
Como limitação, destaca-se que o estudo adotou o município de Tabatinga como recorte territorial, não incluindo profissionais de saúde colombianos e peruanos. Investigações futuras que incorporem profissionais das três localidades poderão ampliar a compreensão das especificidades trinacionais que atravessam o cuidado ao uso de álcool na região.
Por fim, o estudo reafirma a importância de incorporar abordagens críticas e territorializadas na formulação das políticas de saúde mental e álcool e drogas no Brasil, especialmente em contextos de alta vulnerabilidade como o da tríplice fronteira amazônica. O enfrentamento do uso prejudicial de álcool requer, portanto, mais que dispositivos assistenciais: exige um compromisso ético e político com a justiça social e a equidade no acesso ao cuidado.

Referências
1. Fortes PA de C. Refletindo sobre valores éticos da Saúde Global. Saúde e Soc. 2015;24(suppl 1):152–61.
2. Saxena S, Thornicroft G, Knapp M, Whiteford H. Resources for mental health: scarcity, inequity, and inefficiency. Lancet. 2007;370(9590):878–89.
3. Gerbaldo TB, Antunes JLF. O impacto da pandemia de COVID-19 na assistência à saúde mental de usuários de álcool nos Centros de Atenção Psicossocial. Saude e Soc. 2022;31(4):1–12.
4. Gerbaldo TB, Arruda AT, Horta BL, Garnelo L. Avaliação da organização do cuidado em saúde mental na atenção básica à saúde do Brasil. Trab Educ e Saúde. 2018;16(3):1079–94.
5. Colombia. Plan de Desarrollo municipal 2020-2023 “Juntos por una Leticia Mejor” [Internet]. Letícia; 2020. Available from: https://www.asocapitales.co/nueva/wp-content/uploads/2020/11/Leticia_Plan-de-Desarrollo-Municipal_2020-2023.pdf
6. GOOGLE. Google Earth website [Internet]. 2025. Available from: https://earth.google.com/web/
7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE]. Portal de mapas [Internet]. 2025. Available from: https://portaldemapas.ibge.gov.br/portal.php#mapa224030
8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE]. Panorama do Censo 2022 [Internet]. 2025 [cited 2025 Apr 7]. Available from: https://censo2022.ibge.gov.br/panorama/mapas.html?tema=cor_ou_raca_indigena&recorte=N6
9. Brasil. Proposta de reestruturação do Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira [Internet]. Brasília; 2005. Available from: https://www.fonplata.org/pt/projetos/programa-de-desenvolvimento-da-faixa-de-fronteira-na-cidade-de-ponta-pora-fronteira-do-futuro
10. Peiter PC. Condiciones de vida, situación de la salud y disponibilidad de servicios de salud en la frontera de Brasil: un enfoque geográfico. Cad Saude Publica. 2007;23(suppl 2):S237–50.
11. Belo EN. Tuberculose em municípios da tríplice fronteira Brasil/Colômbia/Peru: situação epidemiológica, fatores associados e dinâmica de transmissão. Fundação Oswaldo Cruz; 2014.
12. Souza AJA. O sistema oficial de saúde na tríplice fronteira entre Brasil, Colômbia e Peru. Universidade Federal do Pará; 2018.
13. Butel A, Schor T. As redes urbanas pan-amazônicas e a geografia dos transportes na tríplice fronteira Brasil-Colômbia-Peru. Espaço Geogr. 2017;20(2):501–39.
14. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e Estados [Internet]. 2023 [cited 2021 Feb 16]. Available from: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/am/tabatinga/panorama
15. Departamento Administrativo Nacional de Estadística [DANE]. Censo Nacional de población y Vivienda 2018 [Internet]. 2023. Available from: https://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/censo-nacional-de-poblacion-y-vivenda-2018
16. INEI. La autoidentificación étnica: población indígena y afroperuana. Lima; 2018.
17. Machado BC, Nogueira ARB. A configuração de uma rede de localidades centrais no espaço transnacional da tríplice fronteira. In: Schor T, editor. Dinâmica urbana na Amazônia brasileira: geografias e cidades na tríplice fronteira Brasil-Peru-Colômbia. 3rd ed. Manaus: EDUA; 2016. p. 35–68.
18. Amazonas. Plano estadual de educação permanente em saúde do Amazonas – Brasil 2019 - 2020. Secretaria De Estado Da Saúde Do Amazonas. 2019.
19. BRASIL. Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 [Internet]. Diário da República, 1a série - no 116 Brasília: Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.; 1990. Available from: https://dre.pt/application/file/67508032
20. Calderón CAA, Botero JC, Bolaños JO, Martínez RR. Sistema de salud en Colombia: 20 años de logros y problemas. Cienc e Saude Coletiva. 2011;16(6):2817–28.
21. Alcade-Rabanal JE, LAZO-GONZALEZ O, NIGENDA G. Sistema de salud de Perú. Salud Publica Mex. 2011;53(2):243–54.
22. Atun R, De Andrade LOM, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet. 2015;385(9974):1230–47.
23. World Health Organization [WHO]. Global status report on alcohol and health 2018 [Internet]. Vol. 65, Global status report on alcohol. 2018. 74–85 p. Available from: http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msbgsruprofiles.pdf%0Ahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29355346
24. United Nations. Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development. 2015.
25. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE]. Pesquisa Nacional de Saúde. Rio de Janeiro; 2020.
26. Orellana JDY, Souza CC de, Souza MLP de. Hidden Suicides of the Indigenous People of the Brazilian Amazon: Gender, Alcohol and Familial Clustering. Rev Colomb Psiquiatr [Internet]. 2019;48(3):133–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2017.12.001
27. Departamento Administrativo Nacional de Estadística [DANE]. Boletín Técnico. Encuesta nacional de consumo de substâncias psicoativas (ENCSPA). 2019.
28. Instituto Nacional de Salud [INS]. Informe sobre consumo de alcohol en la población peruana. 2022.
29. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 2nd ed. Porto Alegre: Bookman; 2001.
30. Schreier M. Sampling and generalization. In: Flick U, editor. The SAGE Handbook of qualitative data collection. London: SAGE; 2018. p. 84–98.
31. Fusch PI, Ness LR. Are we there yet? Data saturation in qualitative research. Qual Rep. 2015;20(9):1408–16.
32. Saunders B, Sim J, Kingstone T, Baker S, Waterfield J, Bartlam B, et al. Saturation in qualitative research: exploring its conceptualization and operationalization. Qual Quant. 2018;52(4):1893–907.
33. Amaral CEM, Bosi MLM. O desafio da análise de redes de saúde no campo da saúde coletiva. Saude e Soc. 2017;26(2):424–34.
34. Saldaña J. The coding manual for qualitative reserachers. 3rd ed. London: SAGE; 2016.
35. Caguasango DEU. Los límites de la triple frontera amazónica: encuentros y desencuentros entre Brasil, Colombia y Perú. 1st ed. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2017.
36. Silva Neto AL da. Caracterização geográfica, epidemiológica e da organização dos serviços de saúde na tríplice fronteira Brasil/Colômbia/Peru. Fundação Oswaldo Cruz; 2010.
37. Gerbaldo TB, Antunes JLF. Aproximações da atenção em saúde mental para o uso prejudicial de álcool na fronteira: reflexões do contexto amazônico. In: Schweickardt JC, Ferla AA, Giatti L, editors. A saúde coletiva na Amazônica: redes de pesquisa, formação e situações de saúde e condições de vida [Internet]. 1st ed. Porto Alegre: Rede Unida; 2024. p. 98–125. Available from: https://editora.redeunida.org.br/wp-content/uploads/2024/08/Livro-A-Saude-Coletiva-na-Amazonia.pdf
38. Gerbaldo TB, Sousa ABL, Antunes JLF. Tríplice Fronteira Amazônica: Perspectivas e Contrastes nas Políticas de Saúde para o Uso de Álcool. Cien Saude Colet [Internet]. 2025; Available from: http://cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/triplice-fronteira-amazonica-perspectivas-e-contrastes-nas-politicas-de-saude-para-o-uso-de-alcool/19829?id=19829
39. Vargas S, Medina Chávez AM, Gómez-Restrepo C, Cárdenas P, Torrey WC, Williams MJ, et al. Addressing harmful alcohol use in primary care in Colombia: Understanding the sociocultural context. Rev Colomb Psiquiatr (English ed) [Internet]. 2021;50(S 1):73–82. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rcpeng.2020.11.004
40. Gómez-Restrepo C, Cárdenas P, Marroquín-Rivera A, Cepeda M, Suárez-Obando F, Miguel Uribe-Restrepo J, et al. Access barriers, self-recognition, and recognition of depression and unhealthy alcohol use: A qualitative study. Rev Colomb Psiquiatr (English ed) [Internet]. 2021;50(S 1):52–63. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rcpeng.2021.06.008
41. Goffman E. Estigma: notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. 4th ed. Rio de Janeiro: LTC; 2019.
42. Fernandes MIA. Saúde mental: a clausura de um conceito. Rev USP. 1999;43:90–9.
43. Souza MLP de, Garnelo L. Quando, como e o que se bebe: o processo de alcoolização entre populações indígenas do alto Rio Negro, Brasil. Cad Saude Publica. 2007;23(7):1640–8.
44. Pellegrino EFCP, Pessoa LDN, Ferreira LO, Neto AV, Rodrigues E dos S, Almeida GR de, et al. Álcool e outras drogas entre os povos indígenas. In: El Kadri MR (org. . et al., editor. Bem-viver: Saúde Mental Indígena. Porto Alegre: Editora Rede Unida; 2021. p. 110–33.
45. Ortega F, Wenceslau LD. Challenges for implementing a global mental health agenda in Brazil: The “silencing” of culture. Transcult Psychiatry. 2020;57(1):57–70.
46. Pichon-Rivière E. O processo grupal. São Paulo: Martins Fontes; 2005. 286 p.
47. Amarante P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2007. 120 p.
48. Banerjee A, Bandara S, Senga J, González-Domínguez N, Pai M. Are we training our students to be white saviours in global health? Lancet. 2023;402(10401):520–1.
49. Pichon-Rivière E. Estructura de una escuela destinada a la formación de psicólogos sociales. Rev Argentina Psicol. 1969;2:9–16.
50. Gomes-Medeiros D, Faria PH de, Campos GW de S, Tófoli LF. Política de drogas e Saúde Coletiva?: diálogos necessários Drug policy and Collective Health?: necessary dialogues Política de drogas y Salud Colectiva?: diálogos necesarios. Cad Saude Publica. 2019;35(7):1–14.
51. Luzio CA, L’Abbate S. A atenção em Saúde Mental em municípios de pequeno e médio portes?: ressonâncias da reforma psiquiátrica Mental Healthcare in small and medium-sized cities?: resonance of the psychiatric reform. Cien Saude Colet. 2009;14(1):105–16.
52. Medina Ch. AM, Torrey WC, Vargas S, Uribe-Restrepo JM, Gómez-Restrepo C. Network of actors involved in the identification, care, and follow-up of unhealthy alcohol use in primary care in Colombia. Rev Colomb Psiquiatr (English ed) [Internet]. 2021;50(S 1):83–90. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rcpeng.2021.06.007