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Introdução
Na última década, as diretrizes para organização do sistema de saúde brasileiro perpassaram pela estruturação de redes de atenção à saúde, conformada a partir de três níveis de atenção: da Atenção Primária à Saúde (APS) até os níveis da atenção secundária e terciária que correspondem aos cuidados especializados e hospitalares.
A APS, neste período, avançou de forma contínua e com certa estabilidade a partir de uma indução institucional, qualitativa e financeira orientada pela Política Nacional de Atenção Básica - PNAB [1] e suas sucessivas atualizações [2-5]. Por outro lado, os serviços especializados foram implementados nos estados e municípios sem uma política clara ou definição que permitisse estabelecer diretrizes de funcionamento e de qualidade para garantia do cuidado integral, e em interlocução com os demais pontos da rede assistencial para continuidade do cuidado [6, 7]. Essa situação ajuda a explicar uma série de gargalos com reflexos negativos para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) em seu caráter universal e integral, na ampla expressão da judicialização da saúde no Brasil e os excessivos tempos de espera nos sistemas de regulação [8, 9,10,11] .
O SUS sofre enorme dificuldade de investimento e custeio, que se agravou na última década, desde o Impeachment de Dilma Rousseff, em 2016, passando pela aprovação da Emenda Constitucional 95/2016 [12] e o ciclo bolsonarista de 2019 a 2022, o que pode explicar a descontinuidade de diversos programas e políticas nacionais, dentre elas destacamos a Rede Cegonha e o Programa Mais Médicos, como também ausência de avanços em torno de uma política estruturante da Atenção Especializada (AE) no período.
Mais recentemente, com a retomada do governo centro-esquerda do presidente Luís Inácio Lula da Silva, além do retorno de programas e políticas descontinuados do período anterior, o Ministério da Saúde publicou a Política Nacional de Atenção Especializada - PNAES e suas diretrizes, dimensões e eixos estruturantes [13]. Ressalta-se a relevância desta política na consolidação do SUS e da própria PNAB uma vez que a garantia de acesso aos cuidados especializados viabiliza a garantia da integralidade e a efetividade da APS.
No Município do Rio de Janeiro (MRJ), a política de APS ganhou centralidade a partir de 2009 com a Reforma de Cuidados Primários no âmbito do programa de governo intitulado Saúde Presente. Entre os anos de 2009 e 2016, a reforma consolidou a organização do sistema de saúde, tendo a APS como porta de entrada preferencial com referência de 100% dos residentes do seu território a uma clínica de família ou centro municipal de saúde.
Em que pese a alta resolutividade da APS, estruturada em seus atributos essenciais e resolutividade de até 80% dos problemas mais comuns da população [14], a larga base de acesso promovida pelas unidades de atenção primária na cidade gerou alta demanda de encaminhamentos para cuidados especializados com gargalos expressivos nos sistemas de regulação ao longo do tempo.
Esse processo foi intensificado por outros fatores locais e contextuais que se sucederam a este período, a exemplo do desmonte da APS carioca pelo governo anterior, entre os anos de 2017 e 2020, a crise financeira da cidade, a perda de planos de saúde pelas famílias e o impacto da pandemia do Covid-19 com fechamento de ambulatórios e agravamento das condições de saúde [15].
Outro aspecto de destaque neste contexto local é a grave crise dos hospitais federais que se estende há décadas e que vem reduzindo paulatinamente a capacidade de prestação dos serviços [16, 17, 18]. Consta que, historicamente, os cuidados especializados no MRJ sempre apresentaram forte dependência dos hospitais federais para a garantia de acesso dos seus munícipes aos níveis secundário e terciário de atenção à saúde [19].
Dados oriundos do Portal da Transparência SISREG [20] e do Inventário SISREG, publicado em 2023 no Diário Oficial do Município [21], exemplificam o tamanho do desafio político em torno do acesso à atenção especializada (AE) na cidade em 2020. Neste ano, a fila de espera do sistema de regulação correspondia a 609.575 pessoas com solicitações que chegavam a aguardar oito anos para serem resolvidas. O tempo médio de espera entre a data do encaminhamento até a realização do procedimento foi de 160 dias neste ano, com pior resultado para os casos de cirurgias eletivas que alcançaram uma média de 259 dias. O total de vagas ofertadas foi de 799.591, pouco mais da metade do ofertado no ano de 2016, que foi de 1.425.101 vagas.
Com a assunção do novo ciclo de gestão municipal do prefeito Eduardo Paes em 2021, a reestruturação da rede de média complexidade alçou prioridade política governamental e foi inserida no Planejamento Estratégico 2021 a 2024 [22] como iniciativa para ampliar a oferta de serviço de AE aos usuário do SUS e reduzir o tempo de espera para consultas e procedimentos no sistema de regulação. O conceito de "Fila Zero" foi inserido também no Plano Rio Futuro 2021 a 2024 e no Plano Municipal de Saúde 2022 a 2025. Definiu-se como meta do quadriênio a implantação de 21 novos centros de especialidades e diagnóstico, dentre eles o Super Centro Carioca de Saúde (SCCS).
Considerando os gargalos assistenciais para o acesso à AE no SUS e os benefícios relacionados à criação de centros especializados de saúde, estratégia modelada para reorganização da atenção à saúde no Brasil e garantia de uma abordagem mais integrada e eficaz no atendimento à saúde da população [23], este artigo é um estudo de caso que busca verificar a evolução do acesso à AE no MRJ, a partir da análise da performance de indicadores de saúde, considerando a implantação do SCCS em outubro de 2022. Com a recente indução do Ministério da Saúde, a partir da publicação da PNAES, é oportuna a análise das experiências de gestão trilhadas pelas regiões que possam subsidiar os gestores na tomada de decisão quanto aos modelos a serem adotados na implementação da política e que assegurem os melhores resultados.

Metodologia

Desenho de Estudo
Trata-se de um estudo de metodologia mista: na primeira etapa foi realizada análise documental com objetivo de apresentar o processo de criação e implementação do Super Centro Carioca, com a organização contratual necessária e estrutura contratada (Teoria de kingdon). Num segundo momento, foi realizado um estudo observacional descritivo com objetivo de apresentar os primeiros resultados do Super Centro a partir de base de dados secundários dos sistemas de informações oficiais do SUS utilizados pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, entre os anos de 2020 e 2024.
Na primeira etapa, buscaram-se documentos oficiais para identificar o contexto, atores e os interesses políticos que contribuíram para a implantação do SCCS na agenda governamental, a saber, Planejamento Estratégico 2021 a 2024, Plano Rio Futuro e Plano Municipal de Saúde. Para levantamento dos modelos de gestão adotados, buscou-se os documentos oficiais referentes ao Edital de Seleção Pública das parcerias e os contratos formalizados com o Poder Público. Por último, realizou-se levantamento da literatura relevante para orientar a análise qualitativa dos dados e síntese temática dos resultados.
Para a segunda etapa foi realizado levantamento de dados do Sistema de Regulação (SISREG), a partir de fontes públicas do Portal da Transparência do MRJ, avaliando a evolução do acesso à AE na cidade e o protagonismo do SCCS. Dentre as especialidades existentes no SCCS, selecionou-se a oftalmologia para maior detalhamento da análise, considerando: a ausência (até então) de unidade municipal exclusiva para provisão em larga escala desse serviço; constituir-se como a especialidade de maior demanda no sistema de regulação em todos os anos selecionados; e, ser essencialmente um serviço de competência municipal.

Caracterização do local
O município está situado na região sudeste do país, possui uma população exclusivamente urbana, sendo o segundo maior do país com 6.211.223 habitantes [24]. Tem 164 bairros, 33 regiões administrativas e 10 distritos sanitários de saúde (denominados de áreas de planejamento) [25].
A cidade possui uma das maiores redes de estrutura própria de saúde do país, com 240 unidades de atenção primária, composta por equipes multiprofissionais; recursos diagnósticos locais, para garantir uma carteira de serviços ampliada; e, uma rede de Atenção Especializada composta por diversas unidades de saúde, entre elas o SCCS (Suplemento S2).
O SCCS está divivido em três unidades de saúde: o Centro Carioca de Especialidades (CCE), para prestação de consultas e tratamentos clínicos especializados, o Centro Carioca de Diagnóstico e Tratamento por Imagem (CCDTI), voltado à realização de exames diagnósticos e tratamento por imagem, e o Centro Carioca do Olho (CCO), que abarca a prestação de todos os serviços da linha de cuidado da saúde ocular, desde os exames diagnósticos até cirurgias oftalmológicas complexas e transplantes. A edificação de 22 mil m² está localizada do bairro de Benfica, Distrito Sanitário 1.0, região central da cidade.

Dados
Os dados referentes à regulação ambulatorial como fila, autorizações, realização de eventos foram obtidos através do banco de dados SISREG (Sistema de Regulação Ambulatorial) do Ministério da Saúde. Esses dados estão hospedados e disponibilizados no Portal da Transparência do SISREG, desenvolvido e mantido pela Prefeitura do Rio de Janeiro. Para o ano de 2024 foi realizada uma projeção anual, considerando 5 competências, desde janeiro a maio de 2024.

Tratamento dos dados

As etapas de pré processamento, análise exploratória e linkage dos bancos de dados foram realizadas utilizando o software estatístico R, versão 4.4.1 com auxílio do software RStudio, versão 2024.04.2.
Para cálculo da fila de espera foi considerada a média do número de solicitações pendentes (não autorizadas) a cada mês no sistema de regulação. As solicitações representam o total de encaminhamentos inseridos no sistema de regulação pelos médicos da APS do MRJ. As autorizações representam o somatório total de solicitações inseridas no SISREG e que foram agendadas pelo regulador (autorizadas). As nomenclaturas dos procedimentos existentes no sistema de regulação foram agregadas conforme tipo em Consultas, Exames e Cirurgias. Para o cálculo de todas as variáveis foram excluídas as solicitações de vagas de retorno de consultas, exames e cirurgias, por não se tratarem de primeiro acesso. Foram excluídas as solicitações oriundas de outros municípios que não o MRJ.
Para o cálculo do tempo médio de espera em fila, considerou-se a média da diferença, em dias, entre a data de execução (atendimento) e a data de solicitação de todos os procedimentos autorizados no SISREG.
A Tabela 3 apresenta uma comparação entre os tempos médios de realização de exames, consultas e cirurgias antes e depois da implantação do SCCS. Para classificação de antes do SCCS foram considerados os anos de 2021 e 2022 e para depois, os anos de 2023 e 2024. Pode-se observar que para todos os grupos estatísticos houve redução no tempo em dias, mas somente os exames apresentaram significância estatística.


Arcabouço teórico

A análise se baseou na teoria de múltiplos fluxos de Kingdon, em que a tomada de decisões das políticas públicas e a conformação de uma agenda do governo depende da confluência de três grandes fluxos: (1) o fluxo de problemas (problems), em que um determinado problema é identificado ou reconhecido pela sociedade para assumir a agenda pública; (2) o fluxo de propostas ou alternativas (policies) para responder ao problema, o que requer que estas ideias possuam aceitabilidade técnica, confiabilidade dos atores envolvidos, como também capacidade de cobrir os custos oriundos da sua implementação e, por último (3) o fluxo da política (politics) que configura o ambiente político favorável para a formação da agenda [26].
Nesse estudo considerou-se a reestruturação da média complexidade do MRJ, concretizada pela implantação do SCCS, a partir de uma síntese dos dados levantados nas diferentes fontes, que traduzem os fluxos políticos que determinam a conformação dessa agenda, a partir da Teoria de Kingdon [26].
O presente estudo atende às recomendações constantes da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e utiliza dados secundários públicos, agregados, anonimizados, em escala de agregação por unidade de saúde ou por tipo de procedimento realizado [27] e não houve necessidade de submissão a algum comitê de ética.

Resultados
Os resultados foram estruturados em duas etapas: 1) descrição do SCCS a partir da concepção, características e modelo de gestão adotados; e 2) resultados obtidos para o fortalecimento do acesso à AE na cidade do Rio de Janeiro.

O Super Centro Carioca de Saúde: a experiência carioca na implementação de um serviço centralizado de Atenção Especializada à Saúde
O SCCS é uma estrutura vinculada à Secretaria Municipal de Saúde do MRJ [28]. Em 2022, foram realizados chamamentos públicos para contratação de Organização Social de Saúde - OSS e de Organização da Sociedade Civil – OSC, o que resultou na formalização do Contrato de Gestão nº 008/2022 [29] para o gerenciamento, operacionalização e execução das ações e serviços de saúde do CCO, do Termo de Colaboração nº 013/2022 [30] para o CCE e do Termo de Colaboração nº 009/2022 [30] para o CCDTI.
As empresas gestoras se responsabilizaram pela operacionalização de toda adequação e reforma da estrutura física existente, bem como o recrutamento de recursos humanos e contratos de serviços necessários ao seu pleno funcionamento. Os contratos possuem a lógica da orçamentação global, ou seja, o valor de repasse é definido a partir do custo efetivo para a operacionalização do objeto contratado, mas o repasse dos recursos financeiros depende do cumprimento de metas de quantidade e qualidade apuradas trimestralmente pela Comissão de Avaliação composta por servidores efetivos e nomeados pelo gestor da Secretaria Municipal de Saúde.
A opção pela elaboração de contratos distintos para gestão de cada unidade e da adoção dos modelos de gestão em parceria com o Terceiro Setor, a luz da Lei n° 13.019/2014 [31] e da Lei nº 9.637/1998 [32], justifica-se por três motivos [33, 34]: 1- experiências bem sucedidas e duradouras na aplicação do modelo em diferentes equipamentos de saúde municipais, incluindo unidades de APS, hospitais e maternidades; 2- a celeridade da implantação dos serviços por estas entidades, haja vista o compromisso assumido pelo prefeito do ciclo de gestão 2021-2024 em reduzir as filas da média complexidade; 3- a flexibilidade para modular o volume de serviços prestados, às especialidades previstas, a lógica de remuneração do serviço prestado entre outros, em função das novas demandas de saúde que podem surgir e/ou por atualização das diretrizes sob o comando do Ministério da Saúde do Brasil.
A inauguração foi realizada em dois momentos, sendo o CCE a primeira unidade inaugurada, em 05/10/2022, e as outras duas em 06/02/2023. O SCCS se tornou o segundo maior Complexo de Saúde da cidade, atrás apenas do Complexo Hospitalar Souza Aguiar, também no MRJ, e o primeiro em número de vagas ofertadas ao Sistema de Regulação.
Na contramão de um processo histórico que marcou a organização da AE no MRJ e resultou em grande número de policlínicas e ambulatórios hospitalares pulverizados pela cidade, muitas fruto de sucessivas municipalizações das unidades federais e da herança de quando a cidade sediou o Distrito Federal, a proposta do SCCS reorienta esse padrão de forte descentralização para uma lógica que passa a ser de concentração de recursos. Isto porque a AE pressupõe o emprego de recursos de alta densidade tecnológica e profissionais de alta especialização técnica. Assim, visando a sustentabilidade operacional da unidade e também a sua eficiência financeira, buscou-se concentrar esse grande capital produtivo em um complexo de saúde, o SCCS.
Além da prestação direta de ações e serviços de saúde, o SCCS possui outras três linhas de ação estratégicas associadas a sua natureza de principal pólo da AE da cidade: 1) o apoio à formação profissional com programas de residências instituídos em especialidades de grande interesse para a saúde pública municipal, a exemplo da Oftalmologia e da Radiologia; 2) matriciamento de outros 28 serviços de diagnóstico por imagem existentes na rede de atenção à saúde e diretamente ligados ao SCCS, para garantir a padronização da qualidade do serviço prestado e dos laudos emitidos e; 3) organização das linhas de cuidado diagnósticas, tendo como principal objetivo que o paciente realize, sempre que possível, em um só local todas as etapas do diagnóstico definitivo de forma célere e oportuna.

A atenção especializada no Rio de Janeiro: resultados do Super Centro Carioca de Saúde

No geral, somando todas as categorias, destaca-se a tendência de aumento entre solicitações (3,7 vezes), oferta (3,2 vezes) e autorizações (4 vezes) entre os anos 2020 a 2023. Em que pese o fato de as solicitações terem apresentado crescimento em todos os anos, destaca-se o ano de 2023 com acréscimo de 60% de solicitações em relação ao ano anterior. A fila de espera teve redução nos anos de 2020 a 2022 (55%), voltando a crescer em 2023 e em 2024. Comparando o período total, a fila de espera reduziu pouco (4%). Quanto ao tempo médio, observou-se queda sustentada ao longo dos anos (Tabela 1).
Observa-se o mesmo padrão no crescimento das solicitações para consultas, exames e cirurgias, em torno de 3,6 vezes entre os anos 2020 a 2024. Houve melhor desempenho para os exames, onde a fila reduziu 44% e o tempo de espera saiu de 122 dias para 66 dias. O mesmo não ocorreu com as consultas e a oferta de vagas foi a que apresentou o menor crescimento entre os anos dentre as demais categorias, resultando em crescimento da fila de espera em 38%. Para as cirurgias eletivas, embora o expressivo crescimento na oferta em 3,7 vezes (maior dentre as categorias), destaca-se que a relação entre oferta e solicitações pouco mudou entre os anos avaliados em virtude do crescimento em igual padrão no volume de solicitações. A oferta do SCCS representou, em 2023, 19% da oferta total de AE no sistema de regulação, com destaque para determinados procedimentos, para os quais a oferta é predominantemente do SCCS, a exemplo do PET-CT, cintilografias, radiografia odontológica panorâmica, densitometria óssea, espirometria, colonoscopia, eletroneuromiografia, ultrassonografias por doppler, biópsias, alguns procedimentos oftalmológicos entre outros (Tabela 1).
Em 2020, os procedimentos que representavam os maiores gargalos somavam 154.660 solicitações, das quais 6% (8.489) eram atendidas em média em até 30 dias, enquanto que 62% (96.123) das solicitações aguardavam mais de 180 dias. Em 2024, essas mesmas especialidades somaram 87.959 solicitações, das quais 38% (33.554) foram resolvidas em até 30 dias, 56% em até 60 dias, 71% em até 90 dias e 94% em até 180 dias. Quando comparado a 2020, observa-se uma redução de 94% de solicitações que deixaram de aguardar mais de 180 dias para a sua realização (Figura 1).
O Suplemento S3 detalha a evolução da fila e tempo de espera agregado por especialidade. É possível observar que a oftalmologia é a especialidade com maior fila nos anos 2020 (17,8%) e 2021 (16,8%). Já em 2022 teve uma redução proporcional para 6,8% das filas de espera, aumentando novamente nos anos de 2023 e 2024 (14% e 26,8% respectivamente). Quanto ao tempo médio de espera, em 2020 era a especialidade com maior tempo médio (274,3 dias) tendo redução gradual em todos os anos passando para 71,2 dias em 2024.

Acesso aos serviços de oftalmologia no Super Centro Carioca de Saúde

Na oftalmologia, observou-se uma redução expressiva da fila total entre os anos de 2020 e 2022, saindo de 46,3 mil a 8,62 mil, com aumento expressivo em 2023 e 2024, alcançando 73,5 mil no último ano. É possível observar uma tendência de aumento no número de solicitações para oftalmologia em 7,9 vezes, passando de 75,8 mil solicitações no ano de 2020 para 240 mil em 2022, alcançando 409 mil solicitações em 2023, ano de inauguração do SCCS. A oferta de vagas também aumentou no mesmo período, passando de 81,9 mil em 2020, para 344 mil vagas em 2023, representando 4,2 vezes mais vagas do que em 2020, com ampliação mais expressiva em consultas (4,7 vezes), seguida de cirurgias (4,2 vezes) e de exames (1,8 vezes). O tempo médio de espera para a especialidade apresentou importante redução entre os três primeiros anos avaliados, saindo de 274 dias em 2020 para 74 em 2023. O melhor desempenho observado foi nas consultas oftalmológicas, em que se verificou uma redução de 317 dias na espera, saindo de 381 dias em 2020 para 64 em 2023, com relevante crescimento de solicitações de consultas de 7,4 vezes neste segmento. Para os exames oftalmológicos não foram observadas mudanças substanciais para oferta, solicitações e autorizações e filas, apesar da redução significativa do tempo de espera (Tabela 2).

Em junho de 2020 o tempo médio da especialidade de oftalmologia foi de 379 dias, com tendência de queda até a competência fevereiro de 2022 e permanecendo estável até janeiro de 2023, tendo tempo médio entre 90 a 100 dias. O SCCS passa a realizar consultas e procedimentos a partir de janeiro de 2023, representando neste mês 16,6% de todos os eventos realizados em oftalmologia no MRJ e ofertados pelo sistema de regulação, com maior proporção em dezembro de 2023, chegando a realização de 36% de todos os eventos em oftalmologia da rede carioca de saúde. Desde a sua implantação, o SCCS representou em média 27,52% de todos os eventos em oftalmologia. Nesse mesmo período, o tempo médio para realização desses eventos que era de 99 dias em janeiro de 2023 foi em média 55,64 dias (IC95% 46,13-65,15) (Gráfico 1).

As informações de oferta e tempo de espera por tipo de cirurgia e de exame em oftalmologia compõem o Suplemento S4.

Discussão
A análise demonstrou um crescimento significativo no volume de solicitações, autorizações e redução do tempo médio de espera entre 2020 e 2024 no Sistema de Regulação Ambulatorial do MRJ. Contudo, a fila de espera, apesar de uma redução inicial, voltou a crescer em 2023 e 2024. O aumento do número de solicitações pode ser explicado em parte pelo aumento na quantidade de equipes de APS à saúde no MRJ entre os anos de 2020 a 2024. Em janeiro de 2020, o número de equipes completas era de 927, passando para 1.355 em maio de 2024, um aumento da ordem de 46%. O incremento de equipes ocorreu de forma sustentada (927 em jan/2021, 1.050 em jan/22, 1.225 em jan/23 e 1.295 em jan/24) [35], o que explica a alta demanda pelos procedimentos analisados. Embora a ampliação da oferta e a criação de unidades especializadas melhorem o acesso aos sistemas de saúde públicos, o aumento contínuo da demanda pode neutralizar parcialmente esses avanços [36, 37]. Além disso esse aumento nas solicitações pode ser pelo fato de ampliar a oferta de vagas, uma vez que antes dessa ampliação a oferta de serviços de oftalmologia era realizado em clínicas contratualizadas, em menor quantidade e sem a mesma qualidade oferecida pelo SCCS.
Além disso, os anos de 2020 e 2021 foram marcados pela diminuição de realização de procedimentos e consultas eletivas em todo o mundo, especialmente nas visitas presenciais em decorrência da COVID-19. Após a pandemia, houve um aumento significativo nas visitas globais ambulatoriais, impulsionado pelo aumento do volume de visitas de acompanhamento de pacientes com condições crônicas [38]. No Gráfico 1 observa-se queda expressiva do tempo médio de espera para realização de consultas, exames e cirurgias em oftalmologia em março/2020, com a recuperação rápida nos meses subsequentes e tendência de queda sustentada a partir de outubro/2020.
A gestão das filas de espera em sistemas públicos de saúde é uma questão crítica em diversos países, e a redução do tempo de espera está fortemente ligada ao aumento da capacidade de oferta, mas depende também de melhorias na eficiência de gestão dos recursos e priorização de caso [36]. Nesse sentido, a inauguração do SCCS, reflete essa realidade, uma vez que a ampliação da capacidade foi decisiva para reduzir tempos de espera em procedimentos críticos, como exames e cirurgias, mas o crescimento da demanda em consultas, por exemplo, impediu uma queda significativa na fila.
Especificamente, no caso das consultas, o aumento de 38% na fila de espera entre 2020 e 2024 é preocupante, especialmente considerando que a oferta de vagas não acompanhou o crescimento das solicitações. Um estudo de Kreindler [37] mostra que a alta demanda por consultas, especialmente em sistemas públicos, está relacionada à crescente necessidade de serviços de APS, que muitas vezes representam a porta de entrada para tratamentos especializados. O mesmo ressalta que a demora no primeiro acesso pode ter consequências adversas, incluindo o agravamento de condições de saúde, o que aumenta a pressão sobre o sistema em longo prazo.
O desempenho mais positivo nos exames revela a eficácia de investimentos direcionados e a criação de unidades especializadas. A redução da fila de exames em 44% e do tempo médio de espera de 122 para 66 dias, entre 2020 e 2024, está em consonância com estudo [39], que demonstra que a criação de unidades focadas na realização de exames diagnósticos, com capacidade gerencial específica, pode reduzir significativamente os tempos de espera. A centralização de exames especializados no SCCS parece ter sido uma estratégia eficaz para mitigar gargalos, como demonstrado pelo fato de que a unidade foi responsável por 19% da oferta de vagas em 2023 no MRJ.
Outro ponto a ser discutido é a cirurgia eletiva, que, apesar do aumento de 3,7 vezes na oferta de vagas, não apresentou uma melhoria expressiva na relação entre oferta e solicitações. Indica-se que a gestão de filas para cirurgias eletivas é particularmente desafiadora em sistemas públicos devido à complexidade do agendamento e da realização de procedimentos que demandam grande infraestrutura [40]. O aumento equivalente nas solicitações de cirurgias no MRJ sugere que, apesar da ampliação da oferta, a pressão contínua por esses procedimentos impede uma melhoria mais significativa nos tempos de espera. Ainda assim, cirurgias como "Oftalmologia-retinopexia" foi possível zerar a fila de espera a partir de 2021.
Na oftalmologia, o aumento de 7,9 vezes nas solicitações entre 2020 e 2023, acompanhado por uma redução de 274 para 74 dias no tempo médio de espera, destaca o impacto positivo dos investimentos focados. Estudos como o de Cazabon et al. [41] sugerem a eficácia de intervenções focadas em áreas de alta demanda, como a oftalmologia, onde o envelhecimento populacional aumenta a prevalência de doenças como catarata e glaucoma. A criação do CCO foi essencial para atender à demanda crescente e reduzir a espera, principalmente para consultas, que caíram de 381 para 64 dias.
A redução no tempo de espera observada no estudo deve ser multifatorial. Em primeiro lugar decorrente do aumento da oferta de vagas, decorrente da implantação do serviço de SCCS no MRJ. Além disso, o modelo de gestão com regulação descentralizada a partir da APS permite que à medida que aumente a rede de APS, aumente proporcionalmente a capacidade de regulação dos procedimentos ambulatoriais. Desde a implantação da residência em medicina de família em 2011 fez com que o MRJ formasse mais de 100 novos médicos de família a cada ano, favorecendo a qualificação da rede tanto na resolutividade, quanto na qualidade das solicitações, permitindo melhor regulação haja visto que é possível observar que a maior parte das solicitações são autorizadas o que pode refletir em um encaminhamento correto.
Esses achados também são comparáveis com experiências internacionais que indicam que a combinação de gestão eficiente, centralização de serviços especializados e aumento da capacidade de oferta é uma estratégia eficaz para a redução de filas e tempos de espera em sistemas públicos. No Reino Unido, por exemplo, o National Health Service (NHS) conseguiu reduzir significativamente o tempo de espera para cirurgias eletivas com a introdução de metas de espera e a expansão de unidades especializadas. Contudo, como demonstrado no MRJ, a expansão da demanda por serviços de saúde impõe a necessidade de investimentos em estrutura e estratégias de gestão mais eficazes para regulação do acesso [42].
Na construção da agenda política, três forças (fluxos) convergiram para que esse problema das elevadas filas de espera alcançasse prioridade. O Suplemento S1 demonstra os elementos identificados na definição da agenda ‘Reestruturação da AE: o SCCS’ entre os anos de 2021 a 2024, dos quais destacam-se: (1) o elevado número de pacientes que aguardavam no sistema de regulação por longos períodos, influenciando o discurso público em todo o processo eleitoral e a opinião pública de diversos segmentos da sociedade, como a grande mídia e os órgãos da justiça, a exemplo do Ministério Público e da Defensoria Pública, associado ao período pós-pandemia; (2) a ausência de outras soluções dentro dos recursos disponíveis que fosse mais efetivo do que a concretização do SCCS e a estratégia política para operacionalizar a criação do saúde pública da cidade e; (3) Por fim, para o prefeito recém-eleito, foi uma oportunidade política de se destacar no terceiro mandato, aproveitando a necessidade da população para implementar algo novo em prol do SUS municipal e que criasse uma marca própria na área da saúde, a ser explorada em futuros ciclos eleitorais. Destaca-se que a janela de oportunidade contou ainda com a aportes de recursos extras fruto da concessão da Companhia Estadual de Águas e Esgotos do Rio de Janeiro que destinou R$5.4 bilhões a Cidade do Rio de Janeiro, entre os anos de 2021 a 2024, e que ajudaram a financiar os investimentos do novo equipamento.


Conclusão
Melhorar a qualidade e o acesso em áreas como oftalmologia, cirurgia ambulatorial e exames complementares de diagnóstico é um desafio em qualquer parte do mundo, inclusive em países como a Holanda, onde a cultura valoriza a utilização parcimoniosa dos recursos, o cumprimento rigoroso das orientações clínicas e a percepção da importância da liderança em saúde. [36].
Gerir as listas de espera e criar orientações que auxiliem na priorização dos atendimentos são aspectos nos quais o Centro tem obtido sucesso. A gestão da melhoria contínua da qualidade prestada será o grande desafio [37].
Os resultados deste estudo mostram que, embora tenha havido avanços significativos na ampliação da oferta de vagas e na redução dos tempos de espera, especialmente após a inauguração do SCCS, a pressão crescente por atendimentos no sistema de regulação ambulatorial do MRJ continua a ser um desafio. A fila de espera, apesar de ter sido reduzida em algumas categorias, voltou a crescer em outras, evidenciando a necessidade de um planejamento e estratégias de gestão continuadas para dar conta da necessidade da população.
Estudos comparativos [38, 39, 40, 41, 42, 43, 44] sugerem que a expansão de serviços especializados e a criação de unidades focadas em exames e procedimentos complexos são soluções promissoras para a redução de gargalos, mas essas intervenções precisam ser complementadas por políticas que considerem o aumento exponencial da demanda por consultas e cirurgias.
Reforça-se a necessidade de manutenção da centralidade da APS na cidade do Rio de Janeiro, cujos atributos de primeiro contato e coordenação do cuidado são fundamentais para a organização da rede assistencial. Quando amadurecida, a resolutividade tende a ser maior e os pedidos médicos melhor encaminhados, evitando redundâncias de solicitações e desperdícios de recursos. No futuro, será essencial que o sistema de regulação ambulatorial invista não apenas em mais oferta, mas preferencialmente esteja integrado ao prontuário eletrônico da APS. A articulação entre os pontos de atenção, a publicação de protocolos assistenciais, mecanismos de triagem, priorização são requisitos importantes para garantir que os avanços obtidos sejam sustentáveis a longo prazo, assim como a garantia de sustentabilidade financeira dos serviços de saúde especializados.

Financiamento
Este estudo não recebeu financiamento. Os autores disponibilizaram seus próprios recursos.

Referências?
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Figura 1. Evoluc?a?o das filas e tempos de espera dos procedimentos que representavam os maiores gargalos em 2020 no sistema de regulac?a?o

Fonte: Sistema Nacional de Regulação - SISREG/DATASUS/MS. Dados apurados em: 02/09/2024.

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Gráfico 1. Evolução do tempo médio em Oftalmologia no MRJ segundo o percentual de oferta do Super Centro Carioca de Saúde, 2020 a 2024.

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro/Portal da Transparência do SISREG, 2024. Acesso em: 01 de outubro de 2024.