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INTRODUÇÃO
A prática assistencial em saúde é baseada na inter-relação entre prestadoras de serviços, públicas ou privadas, e seus usuários. Esta inter-relação é constituída, fundamentalmente, pela dependência entre a qualidade do serviço oferecido e a satisfação do usuário que o recebe.
O funcionamento adequado do serviço converte-se em alta satisfação do usuário. E essa satisfação, por conseguinte, é refletida nas ações do usuário como, a adesão ao tratamento, continuidade dos cuidados a longo prazo, procura por prevenção de agravos à saúde e indicação do serviço a outros 1-5. O contrário, isto é, a insatisfação por parte do paciente, prejudica tanto seu tratamento, como a existência da instituição. Desse modo, o usuário passa a ter participação ativa no funcionamento do serviço, sendo co-responsável, juntamente com a prestadora, pelo êxito ou fracasso do processo terapêutico 6.
O Sistema Único de Saúde (SUS) considera que a incorporação do usuário no modelo participativo de atenção à saúde tem início, por meio da avaliação subjetiva deste quanto à assistência prestada 7. Esta avaliação oferece subsídios para a implantação dos direitos, necessidades e perspectivas dos usuários no quadro de metas do serviço. Qualquer estabelecimento de saúde que prime pela qualidade deve incluir, constantemente, na sua prática a avaliação da opinião de seus usuários, para repensar os métodos executados e intervir sobre a forma de organização, visando seu aperfeiçoamento 8. Desse modo, a avaliação da satisfação do usuário é parte fundamental no planejamento e gestão do sistema de saúde 9.
Atualmente, no âmbito hospitalar há um forte incentivo para a humanização do atendimento, na qual são valorizados o acolhimento, o respeito na relação profissional-paciente e a ampliação da qualidade técnica 10. Assim, a arte do cuidado em saúde não se reduz ao tratamento clínico do usuário. E os fatores que a englobam, como, a acessibilidade, atendimento e infra-estrutura, são considerados mais relevantes para a satisfação do paciente do que a sua própria “cura” 11.
É sob esta nova perspectiva de assistência humanizada à saúde que foi desenvolvido o modelo operacional do Hospital-Escola Municipal de São Carlos. O Hospital-Escola foi criado em uma parceria do sistema municipal de saúde e a Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), com a finalidade de ter entre esses pólos uma articulação sistematizada e reflexiva entre a prestação de serviço em saúde, aprendizagem profissional e a sociedade. Assim, neste novo modelo o cotidiano de relações da atenção, da gestão e da estruturação do cuidado à saúde estão incorporados ao aprender e ao ensinar. O hospital é integrado aos demais elementos constitutivos da rede municipal de saúde, por meio de sistemas informatizados que viabilizam uma comunicação efetiva que potencializa a capacidade de resposta às demandas de saúde da população usuária. A articulação entre os serviços não se dá por encaminhamentos, mas sim pelo apoio mútuo e acompanhamento integral ao usuário enquanto este necessitar de cuidados à saúde. As equipes de referência e o o apoio matricial são os pilares deste novo arranjo organizacional, cuja função é estabelecer novos padrões de relacionamento entre a equipe de saúde, os usuários e os gestores pautados pelo compromisso na produção das ações de saúde com qualidade12.
Dada a implantação do Hospital-Escola é necessário avaliar o novo modelo assistencial proposto, sob a perspectiva daqueles que constituem a razão de seu funcionamento: os usuários. A avaliação da satisfação dos usuários possibilita o gerenciamento hospitalar, por meio de mudanças dos fatores que por ventura forem negativos e maximização dos fatores positivos, com o objetivo de garantir sua qualidade.
O presente estudo teve como objetivo avaliar a satisfação dos usuários do SUS com o serviço oferecido pelo Hospital-Escola nos seis primeiros meses de seu funcionamento e, ainda, verificar as relações entre o perfil do usuário e o grau de satisfação com o serviço.
MÉTODOS
Foi realizada pesquisa quantitativa, por meio de estudo clínico não-experimental, com delineamento descritivo de corte transversal para avaliar a satisfação dos usuários do SUS atendidos no Hospital-Escola Municipal “Prof. Dr. Horácio Carlos Panepucci”. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos com o parecer nº 120/2008.
O Hospital-Escola está situado no município de São Carlos, Estado de São Paulo. São Carlos é uma cidade de médio porte, com 220.425 habitantes (20.000 população flutuante), sendo considerada pólo tecnológico, acadêmico e industrial do interior paulista 13.
No seu primeiro módulo de atuação o Hospital-Escola oferece 32 leitos de observação e internações breves, além de atendimento de emergência, acolhimento, exames para apoio diagnóstico e internação domiciliar.
A amostra foi constituída pelos usuários do SUS atendidos no Hospital-Escola durante os seis primeiros meses de seu funcionamento, a partir da data de inauguração (novembro/2007), e com idade igual ou superior a 18 anos. Foram excluídos os usuários que vieram a óbito durante o período de avaliação, que se recusaram a dar a entrevista e aqueles com confusão mental ou déficit cognitivo sem acompanhante.
Foram utilizados estudos com alto grau de evidência 4, 9, 14 para inferir a estimativa de satisfação com serviços de saúde, isto é, a proporção do evento na população, para então calcular a amostra do presente estudo. A fórmula de estimação de uma proporção 15 foi utilizada com a hipótese de que a porcentagem de satisfação é igual a 70% variando dentro do intervalo de 60 a 80%, neste caso para obtermos estimativas com 95% de confiança seria necessário entrevistar no mínimo 81 usuários.
Com base no número médio de atendimentos, durante os seis primeiro meses de funcionamento do Hospital-Escola, a amostra foi estratificada segundo a freqüência de utilização dos serviços oferecidos. Para obtenção de amostras aleatórias todos os usuários que receberam atendimento foram cadastrados em listas quanto ao serviço utilizado, das quais posteriormente foi realizado sorteio para a escolha dos casos. A amostra final foi composta por 137 usuários do Hospital-Escola divididos pelos serviços de internação domiciliar- ID (n=7), internação hospitalar- IH (n=25), emergência demanda espontânea- EE (n=25), emergência SAMU- E-SAMU (n=50) e acolhimento- A (n=30).
Todos os usuários aptos ao estudo foram informados sobre a pesquisa e convidados para participar de forma voluntária. Aqueles que se dispuseram a participar assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme as regras preconizadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
Os usuários foram submetidos ao protocolo de pesquisa composto por dados de perfil e questionário estruturado sobre a satisfação com o Hospital-Escola.
O perfil do usuário foi traçado por meio dos dados sociodemográficos (gênero, idade, cor, estado civil, escolaridade e renda familiar) e clínicos (plano de saúde privado, percepção subjetiva da saúde e problema de saúde que resultou na hospitalização).
O questionário de satisfação dos usuários foi construído sob a base metodológica do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS). Contudo, algumas questões foram adaptadas e outras acrescentadas para englobar aspectos relevantes para a investigação, considerando a nova proposta de assistência do Hospital-Escola. Trata-se de questionário estruturado, composto por 14 questões sobre a satisfação com o serviço de saúde relativas à agilidade no atendimento, equipe, ambiente físico e dados gerais. Todas as questões são fechadas e dispostas em Escala de Likert.
A abordagem ao usuário foi feita após a conclusão da experiência de utilização do Hospital-Escola, por meio de contato telefônico. A entrevista era previamente agendada e foi realizada no local escolhido pelo usuário (Hospital, trabalho ou domicílio).
Para o preenchimento do questionário foi utilizada a técnica de entrevista direta com o usuário feita por avaliador treinado e sem vínculo com o Hospital-Escola. Foi permitido ao acompanhante do usuário auxiliar nas respostas, nos seguintes casos: confusão mental no momento do atendimento hospitalar e problemas cognitivos ou de saúde que impedissem a compreensão do questionário. O tempo médio da entrevista foi de aproximadamente 10 a 15 minutos.
Os dados para caracterização da amostra (perfil do usuário e nível de satisfação) foram analisados por meio de estatística descritiva. Para comparar os dados de satisfação entre os serviços oferecidos pelo Hospital foi feita análise estatística inferencial com a aplicação do Teste Exato de Fischer. A relação entre a satisfação e o perfil do usuário foi investigada por meio dos testes de Qui-Quadrado e Exato de Fisher. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi fixado em 5% e o tratamento dos dados feito por meio do programa SPSS, versão 11, para o Windows.
RESULTADOS
A maioria dos usuários era do sexo feminino (52,6%), de cor branca (56,2%), na faixa etária de 18 a 45 anos (37,2%), com escolaridade básica (42,3%), estado civil casado (54,0%) e com renda econômica familiar de um a dois salários mínimos (44,5%). No geral os usuários não possuíam planos de saúde privado (94,2%) e consideraram a saúde regular (43,8%). A causa resultante da hospitalização foi de problemas agudos para os usuários da IH e EE, problema crônico para a ID e A, e ambos para a E-SAMU. Os dados referentes ao perfil do usuário do Hospital-Escola estão expostos na Tabela 1.
Inserir Tabela 1
A maioria dos usuários relatou que o tempo de espera para ser atendido no Hospital foi inferior a 5 minutos (77,7%). Os usuários ficaram na maioria de muitos satisfeitos (46,2%) a satisfeitos (50,0%) com a agilidade no atendimento do Hospital.
Em relação ao ambiente físico hospitalar, os usuários de todos os serviços consideraram muito boa a limpeza (72,3%), muito bom o conforto (53,8%) e a sinalização (73,1%) do Hospital.
Os usuários ficaram muito satisfeitos a satisfeitos (96,4%) com a equipe geral do Hospital, sendo os serviços de maior satisfação a IH e EE e o menor no A. Em relação à equipe de saúde, os resultados de satisfação se mantiveram semelhantes ao da equipe geral. A maioria dos usuários (61,3%) não percebeu a presença de alunos na equipe, contudo daqueles que perceberam houve boa satisfação (98,1%) em relação à atuação destes.
Houve esclarecimento quanto ao estado de saúde em 83,9% dos casos. Todos os usuários relataram que o serviço prestado pelo Hospital foi inteiramente gratuito. Os usuários (90,5%) afirmaram não saber onde fazer sugestões ou reclamações sobre os serviços do Hospital. Porém, de uma forma geral, a maioria dos usuários relataram que o Hospital é melhor que imaginavam (68,6%) e ficaram muito satisfeitos (59,2%) com os serviços. A maior satisfação e a melhor expectativa com o hospital foram dos usuários da IH e a menor satisfação e pior expectativa do A.
A caracterização da satisfação dos usuários em relação ao serviço do Hospital-Escola está apresentada na Tabela 2.
Inserir Tabela 2
Não foram verificadas diferenças entre os serviços do Hospital quanto à agilidade, ambiente físico e equipe (p> 0,05). Em relação aos dados gerais foram verificadas diferenças estatísticas entre os serviços no esclarecimento do estado de saúde (p<0,001), satisfação geral (p=0,013) e expectativa com o hospital (p<0,001).
O esclarecimento sobre o estado de saúde foi menor estatisticamente no A em relação a IH (p<0,001) e a ID (p<0,001). Tanto a satisfação como a expectativa com o Hospital foi maior estatisticamente na IH em relação ao A (p=0,005 e p=0,025, respectivamente) e à E-SAMU (p=0,018 e p=0,006, respectivamente).
Em relação à comparação entre os dados do perfil do usuário e a satisfação com o Hospital-Escola não foram verificadas diferenças quanto ao gênero (p=0,485), faixa etária (p=0,159), escolaridade (p=0,529), estado civil (p=0,495), renda familiar (p=0,245), percepção subjetiva da saúde (p=0,310) e problema que resultou na hospitalização (p=0,185).
Houve diferença estatística entre a satisfação dos usuários e a cor da pele (p=0,020), sendo que brancos e negros apresentaram maior satisfação do que os amarelos (p=0,002 e p=0,042, respectivamente). Os usuários com plano de saúde tiveram maior insatisfação (12,5%) com diferença significante (p=0,046) em relação aos que dependiam exclusivamente do SUS (3,1%).
DISCUSSÃO
Assegurar a qualidade dos serviços de saúde é uma das mais importantes diretrizes do SUS. Para atingir tal objetivo, dentre as ações do SUS está a avaliação periódica da opinião dos usuários, com a finalidade de compreender e enfrentar os problemas relativos à má qualidade nas várias áreas do atendimento hospitalar no Brasil 10, 16. É nesta vertente que a presente pesquisa foi pautada, avaliar o funcionamento de um novo serviço hospitalar que possuí um novo modelo de gestão em saúde, para identificar os fatores que são negativos e os positivos.
O perfil dos usuários do Hospital-Escola foi semelhante ao descrito nos resultados do processo avaliativo, de 2004 a 2006, do PNASS com 75.521 usuários de diversos hospitais de todo o Brasil 9. Estes resultados também não diferem do perfil dos usuários das unidades básicas de saúde 17 e dos serviços de saúde de outros países em desenvolvimento 18. Contudo difere, quanto à escolaridade e renda, que são inferiores, em relação ao perfil dos usuários de serviços públicos nos Estados Unidos 5. Estes dados demonstram a dependência de uma classe desfavorecida socialmente no serviço público de saúde, reforçada pelo fato que 94,2% dos usuários não tinham plano de saúde privado.
A percepção subjetiva da saúde tem sido associada com indicadores de mortalidade, comportamentos relacionados à saúde e condições de vida da população 19. Consideraram a saúde regular, ruim ou péssima 73,0% dos usuários do Hospital- Escola, número superior ao encontrado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (23%). Quanto pior as condições socioeconômicas da população maior o percentual de indivíduos que referem ter piores condições de saúde 20, fato este que corrobora ao perfil da amostra.
Quanto ao problema que resultou na hospitalização, um terço dos casos eram de problemas crônicos, especialmente no serviço de acolhimento (73,3%). Este dado revela a dependência no modelo hospitalocêntrico, no qual, a busca pela cura ainda é superior à prevenção e aos cuidados em longo prazo. Desta maneira, muitos usuários que recorreram à assistência hospitalar poderiam ser acompanhados na rede básica de saúde. A correta indicação ou encaminhamento ao serviço hospitalar pode reduzir o tempo de espera no atendimento e a falta de leitos, resultando em aumento da satisfação.
Estudos em hospitais e unidades de saúde identificaram que o tempo de espera é o motivo de maior insatisfação entre os pacientes 4, 14, 21. Este índice de insatisfação também foi constatado em unidade de básica de saúde vinculada a Universidade 4. Este resultado se repete no presente estudo, contudo o nível de insatisfação foi baixo (3,8%), sendo que 77,0% dos usuários disseram que foram atendidos em menos de 5 minutos. Obter acesso aos serviços é a primeira etapa a ser vencida pelo usuário quando parte em busca do atendimento, e estes consideram que se a assistência for adequada à espera se torna um fator pouco relevante 8.
Os usuários, em geral, consideraram muito boa a infra-estrutura do Hospital-Escola. Em estudo realizado em um Hospital geral do interior paulista foram verificados problemas tanto na estrutura hospitalar, como em sua limpeza 7. Nas unidades primárias de saúde 17 a qualidade das instalações e a limpeza foram consideradas muito boa por apenas 12,8% e 15,4%, respectivamente. O meio no qual o cuidado de saúde é ofertado deve incluir limpeza, equipamentos e mobílias apropriados e ventilação suficiente, para a promoção de local digno, acolhedor, confortável e adequado para o atendimento 10.
O desempenho profissional é avaliado pelo usuário, por meio do interesse demonstrado no exame físico, nas perguntas feitas e orientações dadas, bem como na resolutividade das condutas 22. Segundo Donabedian 23, 40% a 50% da satisfação geral do usuário com o serviço prestado é dependente da relação do paciente com a equipe que o atende. O presente estudo evidenciou elevado grau de satisfação com a equipe geral e de saúde do hospital. Estes dados corroboram com os resultados do PNASS (94,0%), no qual o nível de maior satisfação foi com a equipe ao considerar a educação, respeito, atenção, confiança e interesse dos profissionais com os usuários 4,9. Para atingir tal satisfação é importante que os serviços de saúde tenham uma equipe moldada com conceitos interdisciplinares, sendo necessário prover o treinamento inicial, oficinas de reciclagem e educação continuada aos profissionais.
A maioria dos usuários não percebeu a presença de alunos na equipe, mesmo sendo reconhecido que o Hospital-Escola tem vínculo com a Universidade. Contudo, aqueles que perceberam relataram alta satisfação com a atuação desses alunos. Rosso e Silva 17 em análise de unidades de saúde sem e com parceria da Universidade verificaram que os usuários atendidos por acadêmicos possuem 1,81 vezes mais chance de saírem satisfeitos com o serviço em relação aqueles sem a presença de alunos. O padrão de qualidade dado pelo acadêmico na assistência ao usuário, seja pela alta satisfação ou mesmo pela não distinção destes com profissionais formados, pode ser decorrente da motivação do início da vivência da prática profissional. Cada atendimento, cada paciente é considerado como uma nova experiência para o enriquecimento do seu aprendizado 17, ressaltando a importância da inserção dos alunos na prática assistencial em saúde.
No geral, esta satisfação com a equipe pode ser decorrente do modelo aplicado pelo Hospital-Escola, no qual os professores da Universidade e os profissionais de saúde do município participam coletivamente da formação dos alunos. Com isso, é possível propiciar a integração da aprendizagem com o trabalho, contribuindo para a qualificação da atenção prestada à população e promoção da educação continuada12. O investimento na formação (desde a graduação) pode, de fato, fortalecer e introduzir de maneira eficaz a humanização do cuidado 24 e por fim modificar a cultura de assistência inadequada vigente.
Em pesquisa no Estado do Ceará 25 observou-se que aproximadamente 40,0% dos pacientes não receberam uma explicação clara sobre seus problemas. No Hospital-Escola, 16,1% dos usuários relataram não ter tido esclarecimento quanto ao seu estado de saúde. No estudo de Rosso e Silva 17 em unidade básica de saúde menos de 10% dos usuários consideraram ruim a orientação dada sobre a doença. Para o correto tratamento e seguimento das orientações dadas pela equipe torna-se essencial a educação do paciente quanto as características de seu problema de saúde, meios de tratamento e fatores que desencadeiam seu agravamento.
A grande maioria da amostra (96,4%) ficou satisfeita no geral com o Hospital, e esses resultados se espelham também na recomendação do serviço e expectativa. Nas unidades básicas a satisfação geral foi de 57,0% 4 e cerca de 94,8% dos usuários recomendariam o serviço para outras pessoas 17. Na avaliação do PNASS 88,2% dos usuários, da região Sudeste do Brasil, consideraram os serviços hospitares melhores ou igual o que imaginavam 9.
Embora, poucos usuários referiram insatisfação com o Hospital, a falta de conhecimento sobre a ouvidoria, isto é, local de reclamações, poderia reduzir ainda mais estes índices e favorecer as alterações dos fatores negativos com maior rapidez.
Gouveia et al 14 não constataram diferença significativa em relação a satisfação e as variáveis gênero, faixa etária, escolaridade e renda econômica dos usuários. Porém, foi verificado que os usuários do SUS ficaram mais insatisfeitos com o atendimento do que os pacientes particulares. Os autores acreditam que este resultado se deve a diferença na qualidade do atendimento que estes estão acostumados a receber. Entretanto, na presente pesquisa foram os usuários com plano de saúde que ficaram mais insatisfeitos com o serviço, com diferenças estatísticas, aos que dependiam exclusivamente do SUS. Talvez por uma maior exigência do grupo que possui convênio. Também foi encontrada diferença na satisfação em relação à cor do usuário, sendo que brancos e negros apresentaram maior satisfação que os amarelos. Porém apenas três dos usuários relataram ser de cor amarela, tornando esse achado pouco conclusivo. Vale ressaltar, entretanto, que a satisfação faz parte de percepções subjetivas do usuário em que estão imbuídos valores, crenças e cultura 5,10 que vão além de dados sociodemográficos.
A avaliação da satisfação dos usuários separados por tipo de serviço hospitalar não é comum, sendo, geralmente, avaliados a internação hospitalar ou o atendimento ambulatorial. Neste trabalho as avaliações dos usuários foram analisadas separadamente, de acordo com o tipo de serviço oferecido e foi encontrada diferença principalmente em relação ao serviço de acolhimento.
O serviço de acolhimento hospitalar, visa o atendimento, por meio de equipe interdisciplinar, de todos que procuram o Hospital 6, ouvindo as queixas e assumindo o papel de triar o usuário quanto ao serviço mais adequado ao seu caso. Assim, nesta pesquisa, foram entrevistados somente os usuários que não deram continuidade da assistência dentro Hospital, o que pode ter resultado em menor satisfação. Este resultado revela, novamente, as crenças ainda na assistência curativa e necessidade de atendimento exclusivamente médico. O acolhimento estabelece uma relação diferenciada com a clientela a ser atendida no Hospital-Escola, pelo reconhecimento das necessidades e das diferenças individualizadas de cada usuário. Este reconhecimento leva, inevitavelmente, à dignificação e à humanização do atendimento prestado pelo hospital e transforma os usuários em protagonistas das ações de saúde. Assim, todo usuário que não apresente problema caracterizado de resolução hospitalar, terá garantido por meio do contato feito pela equipe do acolhimento, o atendimento pela rede de suporte de saúde do munícipio12. O acolhimento hospitalar, ainda é um modelo novo, e requer da população entendimento quanto a sua função e também precisa de boa articulação com os demais serviços municipais de saúde para ter boa resolutividade.
A internação hospitalar, serviço no qual o usuário passa maior tempo em contato com a equipe e com as características do hospital teve grande satisfação com diferença estatística em relação ao acolhimento e emergência pelo SAMU. Este fato pode ser decorrente de que o acolhimento e a emergência do SAMU necessitam da articulação entre o Hospital e a rede pública de saúde para garantir a eficácia dos encaminhamentos.
Assim, nenhum serviço público consegue sozinho resolver os problemas de saúde da população, sendo imprescindível ao gestor de saúde municipal organizar os serviços de forma a estabelecer uma relação entre eles para garantir uma atenção integral com um sistema eficiente de referência e contra-referência 10.
Vale ressaltar que o Hospital-Escola é recém inaugurado, com equipamentos e instalações novas, sendo o gerenciamento da equipe realizado em conjunto com a Universidade Federal de São Carlos, e, sobretudo, reflete as condições de saúde de uma cidade de médio porte do Estado de São Paulo. Deste modo, estes fatores podem limitar a transferência do modelo para outras situações.
Ainda há muito a ser trabalhado em termos de acesso e acolhimento nos serviços de saúde brasileiros, com vistas a alcançar a integralidade e a resolutividade da assistência16. A humanização, vista como a capacidade de oferecer atendimento de qualidade, articulando os avanços tecnológicos com o bom relacionamento24, necessita ser planejada, implantada e avaliada periodicamente pelos serviços de saúde para ser incorporada de forma adequada na prática assistencial. Assim, experiências como as do Hospital-Escola de São Carlos demonstram que é possível oferecer um serviço público com qualidade centrado nas necessidades do usuário. Deve-se destacar que as insatisfações dos usuários são colaborações a se considerar para a melhoria da qualidade do serviço. Enquanto que a satisfação e boa expectativa devem ser utilizadas como estímulos à atuação dos profissionais e gerenciadores do Hospital 26.
Este estudo demonstra que a adoção do modelo de assistência humanizada à saúde, como a proposta operacional do Hospital-Escola, resulta em alta satisfação dos seus usuários. Deste modo, em detrimento à assistência baseada em procedimentos ou prestação de serviço, como por muitos anos vigorou no Brasil, a busca pela excelência nos serviços de saúde deve ser pautada na assistência do usuário por uma equipe interdisciplinar capaz de solucionar seu problema de saúde de forma humanizada.

NA Ricci trabalhou na concepção, coleta de dados, análise dos resultados e redação do artigo; FS Wanderley trabalhou na coleta de dados e redação do artigo; MS Oliveira trabalhou na concepção e revisão final do artigo; JR Rebelatto trabalhou na concepção, metodologia e revisão crítica do conteúdo do artigo.


REFERÊNCIAS

1. Andaleeb SS, Siddiqui N, Khandakar S. Patient satisfaction with health services in Bangladesh. Health Policy Plan. 2007; 22:263–273.
2. Esperidião MA, Trad LAB. Avaliação de satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad Saúde Pública. 2006; 22(6):1267-1276.
3. Gany F, Leng J, Shapiro E, Abramsom D, Motola I, Shield D. et al. Patient satisfaction with different interpreting methods: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med. 2007; 22(Suppl 2):312–8.
4. Kloetzel K, Bertoni AM, Irazoqui MC, Campos VPG, Santos RN. Controle de qualidade em atenção primária à saúde. I – A satisfação do usuário. Cad Saúde Pública. 1998; 14(3): 623-629.
5. Xiao H, Barber JP. The Effect of Perceived Health Status on Patient Satisfaction. Value Health. 2007; 1-7.
6. Zoboli E, Fracolli L. A incorporação de valores na gestão das unidades de saúde: chave para o acolhimento. Mundo Saúde. 2006; 30(2): 312-317.
7. Paiva SMA, Gomes ELR.Hospital care: assessment of users’ satisfaction during hospital stay. Rev Latino-am Enfermagem. 2007; 15(5):973-9.
8. Lima MADS, Ramos DD, Rosa RB, Nauderer TM, Davis R. Acesso e acolhimento em unidades de saúde na visão dos Usuários. Acta Paul Enferm. 2007; 20(1): 12-17.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde: Resultado do processo avaliativo 2004-2006. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
10. Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2005; 10(3): 599-613.
11. Akerman M, Nadanovsky P. Avaliação dos serviços de saúde: Avaliar o quê? Cad Saúde Pública. 1992; 8(4): 361-365.
12. São Carlos. Hospital-Escola Municipal- Prof. Dr. Horácio Carlos Panepucci. Inserção do Hospital na Rede Escola Equipes de Referência e Apoio Matricial. São Carlos: 2007.
13. São Carlos. Prefeitura Municipal de São Carlos. Conheça São Carlos- dados da cidade. Disponível em: http://www.saocarlos.sp.gov.br/ [Acesso em 28 de julho de 2008].
14. Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza Júnior PRB, Szwarwald CL. Health care users’ satisfaction in Brasil, 2003. Cad Saúde Pública. 2005; 21(S1): 109-118.
15. Oliveira EFT, Grácio MCC. Análise a respeito do tamanho de amostras aleatórias simples: uma aplicação na área de Ciência da informação. Revista de Ciência da Informação. 2005; 6(3): 1-11.
16. Brasil. Mistério da Saúde. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
17. Rosso JA, Silva RM. Avaliação da qualidade do atendimento em unidades primárias de saúde: comparação de estruturas com e sem a presença de acadêmicos de medicina. Arq Catarin Med. 2006; 35(2):47-55.
18. Salazar FV, Centeno NA, Muñoz JMC, Navarro MIJ, Almanza NP. Satisfacción, oportunidad y razones de no uso de los servicios de salud en Colombia. Rev Geren Políticas Salud. 2001; 1:116-139.
19. Contovannis P, Jones AM. Socio-economic status, health and lifestyle. J Health Econ. 2004; 23:965-95.
20. Brasil. Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis. Brasil, 2003. Disponível em: www.inca.gov.br/inquerito/docs/percepcao_condicaofuncional.pdf [Acesso em 28 de julho de 2008].
21. Franco SC, Campos GWS. Avaliação da qualidade de atendimento ambulatorial em pediatria em um hospital universitário. Cad Saúde Pública. 1998; 14(1): 61-70.
22. Ramos DD, Lima MADS. Acesso e acolhimento aos usuários em uma unidade de saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública. 2003; 19(1): 27-34.
23. Donabedian A. La qualita dell’ assistenza sanitária. Roma: NIS, 1990.
24. Deslandes SF. Análise do discurso oficial sobre a humanização da assistência hospitalar. Ciênc Saúde Coletiva. 2004; 9(1):7-14.

25. Caprara A, Rodrigues J. A relação assimétrica médico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Ciênc Saúde Coletiva. 2004; 9: 139-46.
26. Kotaka F, Pacheco MLR, Higaki Y. Avaliação pelos usuários dos hospitais participantes do programa de qualidade hospitalar no Estado de São Paulo, Brasil. Rev Saúde Pública. 1997; 31 (2): 171-7.