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Introdução
Em vários países desenvolvidos, a significativa diminuição da mortalidade e da incidência do câncer do colo do útero é atribuída à implementação de programas organizados de rastreamento baseados no exame de Papanicolau (exame citopatológico)1. No Brasil, é esse o método de rastreamento da doença que deve ser oferecido às mulheres ou a qualquer pessoa com colo do útero na faixa de idade de 25-64 anos que já tiveram atividade sexual com o intuito de identificar, confirmar e tratar lesões precursoras2.
A partir da implantação de um programa nacional para o seu controle em 1998 - o Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero - que adotou práticas de rastreamento estruturadas em caráter oportunístico2, a mortalidade por câncer do colo do útero exibiu uma tendência decrescente no Brasil, com variação percentual anual negativa de cerca de 2% até 2014, a partir de quando a tendência estacionou3. De lá para cá, diversas outras ações de controle foram desenvolvidas de modo descentralizado na Atenção Básica, sobretudo a partir da expansão e do fortalecimento da Estratégia Saúde da Família, por meio de educação em saúde, vacinação e rastreamento4.
Mesmo potencialmente evitável por meio do diagnóstico precoce de lesões precursoras e da vacinação contra o HPV (papiloma vírus humano)5, o câncer do colo do útero permanece um grave problema de saúde pública nesse país, dado que a taxa ajustada de casos novos estimada para cada ano do triênio 2023-2025 é igual a 13,25 para cada 100 mil mulheres, fazendo dele o terceiro tipo de câncer mais incidente entre as mulheres de todo o país e o segundo nas macrorregiões Norte (16,77/100 mil) e Nordeste (13,85/100 mil)6. Vale ressaltar que, no Brasil, a vacina HPV quadrivalente é distribuída gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde para crianças e adolescentes desde 2014, com a população-alvo sendo paulatinamente ampliada desde então, qual seja: meninas e meninos de nove a 14 anos; pessoas vivendo com HIV, transplantados de órgãos sólidos/medula óssea e pacientes oncológicos de nove a 45 anos; vítimas de abuso sexual e usuários de profilaxia pré-exposição de HIV de 15 a 45 anos; e portadores de papilomatose respiratória recorrente a partir de dois anos de idade7.
Embora tenham sido apresentadas evidências de aumento na proporção de mulheres que, a despeito da idade, realizaram exame de Papanicolau nos últimos três anos e de queda na proporção daquelas que nunca o realizaram no Brasil8, sabe-se que, entre as de 25-64 anos, as prevalências de realização desse exame nos últimos três anos são maiores entre as de raça/cor branca, com maiores escolaridade e renda familiar, que possuem plano de saúde privado e residentes nas macrorregiões Sul e Sudeste, em especial, nas capitais e zonas urbanas8. Por outro lado, maiores prevalências de nunca ter realizado o exame de Papanicolau entre as pertencentes à população-alvo são observadas entre as de raça/cor preta e parda, com menores escolaridade e renda familiar, com elevada paridade, que não possuem plano de saúde privado e residentes nas macrorregiões Norte e Nordeste, particularmente fora da capital8.
Frente a isso, os autores sublinham que o papel da orientação sexual na determinação da realização do exame de Papanicolaou no Brasil é desconhecido. Isto porque, além de a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT) ter sido instituída somente em 20119, dados sobre orientação sexual em pesquisas nacionalmente representativas nunca foram coletados, o que se fez na segunda edição da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS 2019)10. Sendo assim, o objetivo específico XII da Política Nacional de Saúde Integral LGBT, que trata da prevenção de novos casos de câncer do colo do útero entre lésbicas e mulheres bissexuais9, justifica a condução de pesquisas sobre o tema, as quais podem colaborar para elucidação de vulnerabilidades desse grupo populacional e aperfeiçoamento das ações de rastreamento da doença no país.
O objetivo deste estudo, portanto, foi explorar a associação entre orientação sexual e tempo de realização do último exame de Papanicolaou no Brasil.

Métodos
Este estudo seccional utilizou dados da PNS 2019, um inquérito de base populacional representativo da população de indivíduos de 15 anos ou mais de idade residente em domicílios particulares do Brasil que foi realizado pelo Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Com base numa estratégia de amostragem complexa, a PNS 2019 utilizou um plano conglomerado em três estágios, onde os setores censitários eram as unidades primárias, os domicílios as secundárias e os moradores de 15 anos ou mais de idade as terciárias11.
A coleta de dados, realizada por entrevistadores devidamente treinados com auxílio de dispositivos móveis, ocorreu entre os meses de agosto de 2019 e março de 2020. Os moradores aleatoriamente selecionados no domicílio (N = 88.531) responderam questões sobre trabalho e saúde após assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, posto que a condução da PNS 2019 foi devidamente aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer Nº 3.529.376, de 23 de agosto de 2019)11.
No presente estudo foram incluídas mulheres que responderam ‘heterossexual’, ‘homossexual’ ou ‘bissexual’ à pergunta ‘Qual é a sua orientação sexual?’, que, por sua vez, foi dirigida somente às entrevistadas com idade ? 18 anos e por elas respondida diretamente no dispositivo móvel de coleta com o intuito de garantir privacidade11. Excluíram-se aquelas sem informação nas variáveis cor/raça (n = 3) e rendimento domiciliar mensal per capita (n = 18).
Cabe destacar que, no Brasil, as definições de mulher hetero, homo e bissexual são, respectivamente: pessoa de identidade de gênero feminina que se relaciona com outras pessoas de identidade de gênero masculina; mulher (lésbica) que se relaciona afetiva e sexualmente com outras mulheres, a despeito de identidade de gênero; e pessoa de identidade de gênero feminina que se relaciona afetiva e sexualmente com pessoas de ambos os sexos, independentemente da identidade de gênero12.
A variável exposição (orientação sexual) foi transformada de modo a ter apenas duas categorias: heterossexual e não heterossexual, sendo esta composta pelas autodeclaradas homo e bissexuais. A variável desfecho (tempo de realização do último exame de Papanicolaou), obtida por meio da pergunta ‘Quando foi a última vez que a senhora fez um exame preventivo para câncer de colo do útero?’, também sofreu transformações com a mesma finalidade: aquelas que responderam ‘há menos de 1 ano’, ‘de 1 ano a menos de 2 anos’ e ‘de 2 anos a menos de 3 anos’ compuseram a categoria menos de três anos, enquanto as que responderam ‘há 3 anos ou mais’ e ‘nunca fez’ compuseram a categoria três anos ou mais. As covariáveis utilizadas para controlar confundimento na associação sob escrutínio foram idade (em anos), raça/cor (branca e não branca), escolaridade (nenhuma, fundamental incompleto, fundamental completo, médio incompleto, médio completo, superior incompleto e superior completo), rendimento domiciliar mensal per capita (em salários-mínimos: até ¼, entre ¼ e ½, entre ½ e 1, entre 1 e 2, entre 3 e 5 e 5 ou mais) e macrorregião de residência (Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e Norte).
Todas as análises estatísticas foram conduzidas no software Stata 15.0, onde adotaram-se procedimentos que consideraram a amostragem complexa da PNS 2019 a partir do comando svyset. Inicialmente, por meio de proporções, o desfecho foi explorado de acordo com orientação sexual e faixas de idade (18-24, 25-64 e ? 65 anos) e as covariáveis, conforme orientação sexual. A associação entre orientação sexual e tempo de realização do último exame de Papanicolaou foi explorada por meio de regressão de Poisson com variância robusta, que estimou razões de prevalências (RP) e intervalos de 95% de confiança (IC95%). A partir desse modelo bruto, foram testados outros ajustados pelas covariáveis, que foram introduzidas, uma a uma, na seguinte ordem: idade, raça/cor, escolaridade, rendimento domiciliar mensal per capita e macrorregião de residência. As covariáveis que, ao serem introduzidas no modelo, apresentaram p-valor > 0,05 foram excluídas da sequência de introdução descrita acima. A associação sob escrutínio foi explorada em toda a população de estudo (mulheres com idade ? 18 anos) e no grupo na faixa de idade de 25-64 anos, isto é, a população-alvo do rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil2.

Resultados
O estudo contou com a participação de 45.307 mulheres: 44.587 (98,15%) heterossexuais e 720 (1,85%) não heterossexuais, sendo 394 (0,97%) homo e 326 (0,88%) bissexuais. A maior parte delas estava na faixa de idade de 25-64 anos (71,01%), era não branca (55,91%), tinha ensino médio completo (30,11%), rendimento domiciliar mensal per capita entre ½ e 1 salário-mínimo (29,54%) e residia no Sudeste do Brasil (43,70%). A Tabela 1 apresenta a distribuição proporcional dessas covariáveis segundo orientação sexual.
A Tabela 2 mostra que 58% das mulheres heterossexuais e 61,8% das não heterossexuais na faixa de idade de 25-64 anos havia realizado exame de Papanicolaou há menos de três anos.
Uma associação negativa entre orientação sexual e tempo de realização do último exame de Papanicolaou foi evidenciada tanto entre mulheres com idade ? 18 anos (Tabela 3) quanto entre aquelas na faixa de idade 25-64 anos (Tabela 4), com prevalências, respectivamente, 17% (RP = 0,83; IC95% 0,76-0,90) e 14% (RP = 0,86; IC95% 0,78-0,96) menores entre mulheres não heterossexuais.

Discussão
O presente estudo evidencia uma associação negativa entre orientação sexual não heterossexual e realização do último exame de Papanicolaou há menos de três anos no Brasil, o que foi consistentemente confirmado nas análises bruta e ajustada entre mulheres com idade ? 18 anos e na análise ajustada entre aquelas na faixa de idade 25-64 anos. Em outras palavras, nesse país, mulheres homo e bissexuais apresentam menor probabilidade de realizar exame de Papanicolaou há menos de três anos quando comparadas às heterossexuais.
Uma recente revisão sistemática com metanálise13 que comparou taxas de realização do exame Papanicolaou entre mulheres heterossexuais e mulheres pertencentes a minorias sexuais evidenciou que, quando comparadas àquelas, estas têm chance 42% menor (OR [odds ratio]: 0,58; IC95% 0,48-0,71) de serem submetidas ao exame. As lésbicas, em particular, têm chance 54% menor (OR: 0,46; IC95% 0,37-0,56) de realizá-lo rotineiramente13.
Cabe enfatizar que a magnitude da associação encontrada pelo estudo em tela é aproximadamente três vezes menor que à da revisão mencionada, o que, de alguma forma, assevera a elevada cobertura de rastreamento do câncer do colo do útero alcançada pelo Brasil em 20198. Não obstante, os serviços de saúde do país, obviamente apoiados por vigorosas políticas antidiscriminatórias para pessoas LGBT, devem envidar esforços para identificar e captar mulheres não heterossexuais a fim de oferecer-lhes o exame Papanicolaou, uma vez que elas têm menor probabilidade de realizá-lo.
As altas taxas de discriminação percebida ou experimentada em serviços de saúde por mulheres não heterossexuais14 são possíveis razões para essa probabilidade. Um online survey15 que recrutou 6.693 pessoas de todo o Brasil com idade ? 50 anos (1.332 LGBT) através de snowball sampling mostrou que 53% dos participantes LGBT não acreditam que os médicos estejam preparados para lidar com as particularidades de saúde dessa população e que 9% dos que tinham médico perceberam uma reação inadequada desse profissional quando revelaram sua orientação sexual. A propósito, a mesma pesquisa apontou que a proporção de mulheres homo e bissexuais que realizou exame de Papanicolaou ao menos uma vez na vida é menor do que a de mulheres heterossexuais na mesma condição (39% vs. 73%; p-valor < 0,001)15.
Logo, é imprescindível que as ações de promoção do respeito à diversidade sexual nos serviços de saúde do Brasil9 sejam fortalecidas. Isto porque um estudo baseado em dados da primeira edição da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS 2013) demonstrou que nenhuma das características investigadas (idade, escolaridade, macrorregião de residência, posse de plano privado de saúde, última vez que consultou um médico e última consulta médica feita pelo Sistema Único de Saúde) é capaz de, pragmaticamente, influenciar o risco de uma pessoa, a despeito de sexo e raça/cor, sofrer discriminação por orientação sexual nos serviços de saúde do país16.
Aliadas a isso, intervenções de saúde pública voltadas para aumentar o acesso de mulheres homo e bissexuais ao rastreamento do câncer do colo do útero devem ser planejadas - inclusive com o apoio e a participação de representantes da sociedade civil - e, tão logo estejam elencadas, sistematicamente praticadas nos estabelecimentos de saúde. Entre tais intervenções, os autores acreditam que ações educativas devam sensibilizar essa população acerca do câncer do colo do útero, das exposições que aumentam o risco de seu desenvolvimento e dos benefícios do exame de Papanicolaou. Outros autores creem que a simples utilização dum instrumento próprio para avaliação da saúde de pessoas LGBT já seria uma significativa estratégia para superar essa barreira estrutural/organizacional no acesso dessa população à Atenção Básica17, onde o exame de Papanicolau é preferencialmente realizado2.
Um online survey18 que recrutou 299 mulheres que fazem sexo com mulheres do Sul do Brasil por meio de respondent-driven sampling revelou que 31,8% delas nunca havia se submetido ao exame de Papanicolaou. Dentre as principais razões apontadas para não o realizarem, estavam o fato de que só faziam sexo com mulheres e o temor de serem maltratadas pelos profissionais de saúde18. Ante isso, vale sublinhar a importância de tais profissionais evitarem a suposição de que todos os pacientes são heterossexuais, um comportamento heteronormativo que desencoraja o paciente a declarar sua orientação sexual19-21 e afeta sua confiança no profissional22,23, tornando menos provável que aquele siga as recomendações deste21,24. Estudos anteriores evidenciaram que declarar a orientação sexual para o profissional de saúde está associado a maior probabilidade de ter realizado exame de Papanicolaou há três ou menos anos entre lésbicas25,26.
Os resultados deste estudo devem ser interpretados considerando suas limitações. O uso de dados secundários impossibilitou a avaliação do papel da identidade de gênero na associação sob escrutínio, visto que a PNS 2019 não coletou essa informação. O desenho seccional impediu o estabelecimento duma relação de causalidade entre orientação sexual e tempo de realização do último exame de Papanicolaou. Tanto a classificação do desfecho como a da exposição se baseou em autorrelato, o que pode ter introduzido, respectivamente, viés de memória e viés de prevaricação. Ainda que a ocorrência deste tenha sido minimizada pelo modo de obtenção da variável exposição, a frequência de mulheres autodeclaradas homo e bissexuais pode estar subestimada. Frente a isso e à possibilidade de viés de memória, a magnitude da associação explorada pode estar igualmente subestimada.
Não obstante suas limitações, este é o primeiro estudo brasileiro a explorar a associação entre orientação sexual e tempo de realização do último exame de Papanicolaou com uma amostra nacionalmente representativa, evidenciando que, em comparação às mulheres heterossexuais, as homo e bissexuais apresentam menor probabilidade de realizar esse exame há menos de três anos. Então, uma hipótese que o estudo levanta é que, no Brasil, estas mulheres estão sob maior risco de receber diagnóstico de lesões malignas ou pré-malignas de alto grau do colo do útero, o que merece ser devidamente investigado em pesquisas prospectivas futuras.

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