Artigos

1. Introdução
O presente estudo se propõe a analisar como a experiência de participação política de um movimento popular nos espaços institucionais dos conselhos de saúde conforma um campo de constituição do direito à saúde. Essa questão parte da compreensão de que a participação política se coloca como condição e instrumento indispensável à construção deste direito.
Nesse sentido, falamos em construção porque não entendemos o direito estritamente como garantia constitucional, formalização jurídica em si mesma definida, mas como práticas de sociabilidade, princípios reguladores “que estruturam uma linguagem pública” . Ou seja, mais do que garantias jurídicas, os direitos são práticas coletivas de construção de sociabilidade, referências de reciprocidade (Telles, 1999:92). São como uma "gramática civil" através da qual se reconhece uma arena pública onde as diferenças podem ser afirmadas e a negociação faz-se possível em função do reconhecimento da legitimidade das posições e interesses dos diferentes interlocutores implicados. Espaço público em que vínculos sociais tomam corpo a partir da materialização de uma referência comum, que não impõe a homogeneidade mas que, ao legitimar o conflito, instaura a condição de igualdade, imprescindível fundadora do direito à diversidade (em seus múltiplos planos).
Essa compreensão do direito é particularmente útil quando retomando alguns aspectos políticos da história da sociedade brasileira. Em nosso país a consolidação das instituições democráticas é bastante recente (a partir da década de 80), tendo ocorrido em outros períodos de forma frágil e esparsa ao longo de nossa história republicana. Assim como frágil foi a construção do Estado de Direito que a deveria embasar. Nesse sentido, mesmo a formalização igualitária assegurada pelo reconhecimento comum dos direitos civis e políticos (sem mencionar os direitos sociais) revelou-se inconsistente, já que permanentemente submetida a um padrão de dominação social caracterizado por absurdos hiatos e desigualdades entre as classes populares e os setores médios e altos da população. Como afirma Reis (1988),

"[...] Se se encontram formalmente assegurados direitos civis e políticos [...], o hiato em foco redunda num disenfhanchisement social básico que fica muito aquém da carência dos direitos sociais de Marshall e priva, a rigor, mesmo dos direitos civis a parcelas substanciais da população brasileira, dotadas apenas de uma cidadania de segunda classe (basta atentar, como exemplo, para o cotidiano das relações entre o aparato policial e repressivo do estado e as camadas mais carentes da população)" (p.21).

A conjunção desses e de outros determinantes resultou na prevalência histórica de relações político-sociais arcaicas, marcadas pelo signo da submissão e do favor. Relações em que o plano do direito não chega a ser sequer enunciado, permanecendo a experiência política como uma concessão fundada em referências privatistas e personalistas de poder, no que Sales (1994) conceitualiza como cidadania concedida.
Segundo a autora, esta teria sido a primeira forma de organização dos direitos civis, que se constituíram então como dádiva concedida pelos senhores de terra aos homens livres e pobres a ele submetidos. Tais direitos básicos, essenciais à liberdade individual (como o direito de ir e vir, direito ao trabalho e à propriedade; e mesmo direito de justiça), não se apresentaram como propriamente direitos civis, e sim como favores outorgados. Estabelecia-se com isso toda uma rede cultural, social e econômica centrada na categoria do favor, em função da qual tais relações sociais teceram-se como relações de mando e subserviência.
Não se pretende, entretanto, extrapolar as colocações relativas à cidadania concedida para além de sua pertinência histórica. Como salienta a autora, esses laços começaram a ser quebrados com o "processo de expulsão do trabalhador rural para fora do grande domínio territorial nos idos dos anos 60" (Sales, 1994, p.27), movimento bastante intensificado nas décadas seguintes. As transformações desde então observadas não nos possibilitam simplesmente extrapolar os termos desta relação para outros contextos sócio-históricos já bastante modificados, principalmente em função do intenso processo de urbanização da sociedade brasileira.
A referência a esse conceito justifica-se, principalmente, quando nos questionamos em relação aos efeitos dessa experiência histórica, analisando suas repercussões e possíveis implicações na cultura política contemporânea, já que supomos que suas características em muito se vinculem a um certo processo de normalização do sujeito e da prática política brasileira. Nesse sentido, compreendemos por cultura política “a construção social particular em dada sociedade do que conta como ‘político” (Alvarez, Dagnino, Escobar, 2001, p.25). Construção que, no caso brasileiro, é marcada pela demarcação simbólica de uma hierarquia social fundada numa extrema polarização, que se tece na permanência de padrões sociais autoritários, pertinentes não somente ao âmbito político (em estrito e controverso senso), mas também ao conjunto das relações sociais: familiares, de convivência, de trabalho; inclusive relações entre o aparato estatal e o conjunto da sociedade. Falamos, portanto, não exatamente de governos autoritários, mas de relações sociais autoritárias. Em tal contexto, as leis tornam-se instrumentos privados, incapazes de forjar uma arena pública, marcada pela afirmação igualitária, mesmo que apenas em sua apropriação formal.

"É uma sociedade na qual as diferenças e assimetrias sociais e pessoais são imediatamente transformadas em desigualdades, e estas, em relações de hierarquia, mando e obediência (situação que vai da família ao Estado, atravessa as instituições públicas e privadas, permeia a cultura e as relações interpessoais). [...] Todas as relações tomam a forma da dependência , da tutela, da concessão, da autoridade e do favor, fazendo da violência simbólica a regra da vida social e cultural. Violência tanto maior porque invisível sob o paternalismo e o clientelismo, considerados naturais e por vezes, exaltados como qualidades positivas do ‘caráter nacional" (Chauí, 1993:54).

Esse quadro permite-nos supor que historicamente se demarcou uma diferenciação entre as condições de participação política dos diferentes grupos sociais, uma vez que há claros indícios de que houve uma intensa concentração de seu exercício. Basta mencionarmos algumas recorrências históricas como o coronelismo e freqüentes regimes ditatoriais.
Poderíamos também indagar se o caráter privado do exercício de poder característico dos termos da cidadania concedida não permeia a formação do Estado Brasileiro. Afinal, como menciona Oliveira (1994), o lugar do Estado na formação brasileira foi decisivo na conformação de um "máximo de Estado para o mínimo de esfera pública, ou o máximo de aparência de Estado para o máximo de privatização da relação social" (p.43). Um arranjo que faz com que, a despeito de suas imensas estruturas, o Estado não se articule com os diferentes grupos sociais que o constituem. Questões que explicitam o quão delicado e complexo é o processo de democratização da sociedade brasileira.
Em função dos obstáculos impostos por tamanhas ambivalências, analisaremos a diferença entre governo e regime democrático, elaborada por Gershman (1995). Segundo a autora, enquanto o governo democrático se define pelo recurso a procedimentos mínimos sem os quais não poderia constituir-se uma democracia (formal) - "[...] voto secreto, sufrágio universal, eleições regulares, competição partidária, liberdade de associação, transparência do executivo" (p.25); o regime democrático implicaria a produção de uma estrutura social capaz de "autogerar comportamentos políticos democráticos" (ib.id.). Acrescentaríamos: uma sociedade capaz de produzir sujeitos democráticos, processos culturais e relações sociais democráticas. Uma articulação de forças que faça possível a expressão dos processos constituintes na produção do político. Ou, como afirma Negri (2002), que torne possível “inserir a produção do político na criação do social” (p.425).
Percebemos que, quando a autora fala em governo democrático, ela se reporta especificamente aos instrumentos institucionais do Estado Moderno, em função dos quais a democracia se apresenta como direito à representação, aparato formal. Com a noção de regime democrático, ao contrário, Gershman insere a democracia claramente no campo da produção social.
Nesse sentido, ao compreender os direitos como “[...] práticas, discursos e valores que afetam o modo como desigualdades e diferenças se expressam e os conflitos se realizam” (Telles, 1999, p. 91), partimos da compreensão de que os mencionados procedimentos não equivalem à existência de uma sociedade democrática. O Brasil talvez seja um dos mais concretos exemplos disso: pois, se por um lado logramos instituir um governo democrático, por outro, não podemos afirmar que sejamos hoje uma sociedade democrática, em função da permanência de fatores sócio-culturais intimamente relacionados aos processos descritos anteriormente quanto à cultura política que nos caracterizou historicamente, especialmente os concernentes às formas de autoritarismo social.
Retomando nosso objeto de estudo podemos perceber que, se a construção do SUS e, portanto, do direito à saúde, realiza-se justamente a partir da conquista dos ditos procedimentos (essencialmente jurídico-administrativos), ela tem como maior desafio a produção em seu âmbito do que aqui referimos como regime democrático. Desafio que não poderá ser solucionado somente com o recurso à legalidade institucional que o fundamenta, mas com a construção de outras práticas sociais. Afinal, a participação política e o controle social, garantidos pela incorporação ao SUS de diversos espaços destinados à institucionalidade representativa - conselhos e conferências de saúde - não depende apenas de sua formulação legal, uma vez que somente pode materializar-se no conjunto das práticas sociais que o constituem e atravessam.
A incorporação desses espaços no arcabouço jurídico-institucional do SUS expressou os anseios e a mobilização de diversos setores sociais em torno de um projeto de transformação do padrão das políticas públicas. Projeto que ganha corpo ao longo da década de 80 com a emergência de inúmeros movimentos populares por saúde e com a organização do movimento sanitário. Um período marcado por diferentes lutas (Jacobi, 1989), as quais forçaram a discussão em direção à reordenação dos sistemas de saúde, tendo como horizonte a democratização das políticas do setor. A saúde emergia, então, como questão de cidadania e a participação política como condição de seu exercício, perspectiva que se buscou assegurar no processo de organização do SUS através do princípio constitucional de “participação da comunidade” e, posteriormente, através da a Lei Federal no 8142 de 28 de dezembro de 1990 que estabelecia os espaços de representatividade institucional.
Os Conselhos de Saúde foram regulamentados nessa lei como órgãos colegiados de caráter permanente e deliberativo, que têm por atribuição atuar “na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros[...]” (Lei 8142, Art. 1). Com eles, se pretendia que o controle social assumisse lugar estratégico na definição e execução das políticas de saúde, já que por meio de seus instrumentos
A sociedade poderia exercer um papel mais efetivo de fiscalização e controle estando ‘mais próxima do Estado’, assim como poderia imprimir uma lógica mais democrática na definição da prioridade de alocação dos recursos públicos. (Tatagiba, 2002:52)

Expressos através dos objetivos de vocalização dos interesses e da intervenção de grupos e setores usualmente segregados do plano da deliberação política, tais compromissos com a transparência e democratização tornam-se explícitos na própria definição do espaço do conselho, composto de modo paritário pelos representantes dos usuários e pelos demais segmentos. Como afirma Carvalho (1997) trata-se de uma discriminação positiva dos grupos que dispõem de menor poder social, por meio da qual se espera a transformação de seu exercício e distribuição através da institucionalização da prática do controle social.
São inegáveis os avanços alcançados com a institucionalização dos conselhos de saúde, que ocorreu de forma expressiva nos anos 90. A conquista desses espaços de participação foi um fator decisivo na organização de uma institucionalidade democrática, sem a qual o direito à saúde não poderia efetivar-se como direito de cidadania. Entre 1991 e 1993 organizaram-se mais de dois mil Conselhos de Saúde. Em 1996 esse número abrangia 65% dos municípios brasileiros (Tatagiba, 2002), sendo que já se estima a existência de 5.290 (Matos, C e Oliveira, T, 2003:460) em todo Brasil.
Os conselhos de saúde reúnem hoje milhares de usuários, profissionais e gestores na definição de políticas de saúde em suas localidades. Esse “movimento de democratização das relações da sociedade e o Estado” é um acontecimento inédito na história das políticas sociais no país, colocando a saúde como pioneira na luta pela consolidação dos direitos sociais. (CARVALHO, 1997). Do ponto de vista político institucional podemos verificar que a criação dos conselhos vem permitindo reduzir a distancia entre a formulação das políticas de saúde e sua execução, no que concerne a garantia de espaços de participação da comunidade na definição e decisão sobre as prioridades em saúde.
Após a experiência de mais de uma década, um conjunto de questões demanda respostas: concretizaram-se por meio desses espaços as expectativas a eles vinculadas? Sua formalização consolidou e avançou o processo de democratização do Estado Brasileiro? Ou, ainda, transformou a produção da política de saúde na direção pretendida?
Não é possível supor respostas diretas a essas perguntas, uma vez colocadas as evidentes limitações de tentativas de generalização em âmbito nacional, em razão da grande diversidade dos contextos específicos e do caráter recente dessa experiência histórica.
Apesar desses limites à avaliação dos Conselhos, uma série de estudos tem apontado aspectos que têm obstaculizado o projeto de institucionalização do Controle Social (Guizardi, 2003; Pessoto, Nascimento e Hiemann, 2001; Tatagiba, 2002; Wendhausen e Caponi, 2002, Gerschman, 2004). Os temas abordados nesses trabalhos indicam a necessidade de que se teçam práticas cotidianas que os constituam como dispositivos de democratização de nossas relações sociais. Nesse sentido, o presente estudo procura examinar as praticas de participação dos atores sociais no cotidiano dessas instâncias, pois são nas relações ali construídas que as políticas públicas ganham materialidade.
Talvez o ponto premente seja a forma como se concretiza a participação, posto que a presença quantitativa assegurada com o requisito jurídico da paridade, mesmo quando cumprida, não significa uma correspondência direta com a capacidade de intervenção nesse espaço, principalmente se considerados os representantes dos usuários.
Razão pela qual optamos por analisar a experiência de inserção de um movimento popular no espaço institucional dos Conselhos (locais, municipais e estadual). Objetivo que buscamos explorar por meio da experiência da Pastoral da Saúde da Arquidiocese de Vitória, nos Municípios de Vitória e Vila Velha, no Estado do Espírito Santo, Brasil.
Esse movimento foi escolhido por envolver amplos setores populares, especificamente aqueles com precárias condições sócio-econômicas, que não têm suas demandas de saúde suficientemente atendidas pelo sistema público. Em virtude disso, um dos objetivos do trabalho da Pastoral é buscar alternativas e soluções para esses problemas, por meio do resgate e da afirmação da cultura popular, com a prática de uma outra concepção de saúde que não a biomédica (Camargo Jr., 1997).
Para analisar essa experiência trilhamos como caminho metodológico a realização de um estudo de natureza empírico-analítica, por meio do recurso à metodologia de estudo de caso (Yin, 1989). O método de estudo de caso direciona-se à produção de conhecimento sobre um fenômeno a partir da intensiva análise de um caso particular, objetivo a que nos propomos ao selecionar a Pastoral da Saúde.
Optamos por utilizar como eixo metodológico a investigação de campo e nosso principal recurso foi a Observação Participante. Acompanhamos ativamente durante o período de seis meses o cotidiano do movimento nas seis comunidades que o integram nos dois municípios. Freqüentamos o dia a dia dos trabalhos, as reuniões internas dos grupos e aquelas que envolviam a coordenação estadual do movimento. Participamos dos eventos promovidos (congresso estadual, celebrações, planejamento estratégico anual, reuniões com as prefeituras) e acompanhamos os representantes da pastoral nas reuniões dos conselhos em que estão inseridos.
Realizamos 18 entrevistas semi-estruturadas, divididas entre: a coordenação arquidiocesana e a dos grupos pesquisados, os representantes e suplentes da pastoral nos conselhos Municipais de Vitória e Vila Velha, seus representantes atual e anterior no Conselho Estadual, e profissionais que assessoram o movimento, alguns vinculados à Caritas (pessoa jurídica vinculada à Igreja Católica, que assessora os trabalhos pastorais e de assistência social e que tem acento em diferentes conselhos), outros ao setor público. Perguntamos também sobre o tema dos conselhos de saúde para os demais coordenadores que já ocuparam acento de conselheiro. Por parte do poder executivo foram entrevistados os responsáveis pela gestão das secretarias de saúde das duas cidades, a coordenação do programa de fitoterapia da Prefeitura de Vitória, um profissional ligado ao conselho de saúde desse município, o gestor de uma Unidade de Saúde e uma assistente social.

2. A participação no Sistema Único de Saúde: desafios político-institucionais na inserção dos movimentos populares

A Pastoral da Saúde organiza-se em três dimensões: solidária, comunitária e político- institucional. Essa última é definida em suas diretrizes como a atuação “junto a órgãos e instituições, públicas e privadas, que prestam serviços e formam profissionais na área da saúde. Zela para que haja formação ética e uma política de saúde sadia” (Barchifontaine, 1993, p.68). A participação nos conselhos dos dois municípios estudados e no Conselho Estadual de Saúde (CES) insere-se na dimensão político institucional. Além desses espaços, a pastoral também participa de um Conselho de Saúde Local. É interessante ressaltarmos que os dados obtidos não indicaram peculiaridades relevantes quanto à experiência dos conselhos dos dois municípios, motivo pelo qual sua análise não partirá dessa diferenciação.
Mesmo tendo alcançado significativa expressão, a dimensão político-institucional é, na verdade, bastante restrita dentro do movimento, principalmente quando contraposta à organização das demais atividades (visitas domiciliares e hospitalares, atendimentos de saúde com profissionais voluntários, produção de fitoterápicos e práticas alternativas de saúde, como a massoterapia e a bioenergetica). Isso em grande parte se deve a uma difusa e marcante rejeição dos agentes de pastoral em relação ao plano político, estreitamente associado à política partidária. Em decorrência disso, eles não associam diretamente sua prática às questões políticas que a atravessam, menos ainda aos problemas pertinentes ao SUS. Como resultado, a dimensão político-institucional permanece restrita a poucas pessoas, usualmente os coordenadores e lideranças do movimento.
A atuação dos representantes nos conselhos não é planejada em espaços coletivos, não são organizadas reuniões periódicas ou diretrizes de trabalho. Os representantes são indicados pela coordenação estadual e passam então a freqüentar as reuniões dos conselhos. Percebemos, com isso, que a participação do movimento nos conselhos permanece ligada basicamente às lideranças da pastoral, sendo muito pouco conhecida pelos outros agentes e também pouco articulada às demais atividades da Pastoral.
Um dos principais exemplos disso concerne à forma como os representantes institucionais ingressam nas atividades do conselho. Com exceção de uma pessoa - que havia participado anteriormente do conselho gestor de um hospital , tendo passado por um processo de capacitação para o cargo -, os demais entrevistados relataram não se sentir preparados para assumir a condição de representante dos usuários: não conheciam a estrutura e funcionamento do conselho, tampouco do SUS e de suas questões institucionais. O problema do despreparo dos conselheiros ao assumir a função não é prerrogativa da pastoral, revelando-se, segundo os entrevistados, comum aos demais representantes dos usuários.
Entrevistadora: "Como foi essa 1 ª experiência no conselho?"
Entrevistada: "De se sentir perdida, de não estar entendendo nada, de estar ocupando um cargo que não estava a altura dele, mas achei, que estivesse todo mundo preparado, e que eu não, mas todo mundo ficou do mesmo jeito. [...]” (Pastoral da Saúde – Vitória)

A falta de preparo para a função fica explícita na constatação de que quase todas as pessoas que participaram dos conselhos afirmaram não ter conseguido colocar-se nas discussões e questões trabalhadas nesse espaço. Esse aspecto nos indica como a questão do saber dentro dos conselhos rapidamente se afirma como relações assimétricas de poder, em que os representantes, principalmente dos usuários, se sentem desautorizados e desqualificados perante a argumentação técnica prevalecente, em função da qual o “conhecimento necessário” parece pertencer apenas ao poder executivo.

“Como é difícil essa articulação. O poder público tem o conhecimento, os representantes e a sociedade [tem] muita dificuldade em propor, em discutir as questões, por exemplo a aprovação de um planejamento que é uma legal. Eles aprovam, relatório de gestão, aprovam planos de ação, planejamento, e muitos sem fundamentação para isso. (profissional que participa da capacitação dos conselheiros)

As relações de poder que se constroem entre os representantes do poder executivo e os representantes dos usuários - em grande parte tecidas pela legitimidade institucional do saber técnico - adquirem contornos mais claros quando delimitamos suas diferentes inserções nos conselhos. Diversamente do que ocorre com os usuários, a presença dos conselheiros do poder executivo conta integralmente com toda uma rede de suporte e infra-estrutura. Em razão desse aspecto, uma pessoa entrevistada ligada à Caritas (pessoa jurídica vinculada à Igreja Católica, que assessora os trabalhos pastorais e de assistência social e que tem acento em diferentes conselhos) afirma sua avaliação de que os conselhos que tem acompanhado, apesar de serem uma grande conquista democrática, não estão logrando tornar-se um instrumento de democratização das políticas públicas.

"Eu acho que tem muita participação com certeza, mas a minha avaliação enquanto conselheira é a seguinte; o espaço do conselho eu acho que foi uma conquista, sem sombra de dúvida, mas hoje está virando uma sacanagem ... Sabe porque? Porque os conselhos hoje, tirando alguns que têm noção um pouco do que que é, eles estão dentro da estrutura de prefeitura, completamente. Completamente dentro da estrutura de poder público. Então você tem muitos técnicos que dominam. Eu sinto muita fragilidade dos movimentos populares, na participação com a mesma discussão, tem isso aí. Porque você vê conselheiros que por não serem técnicos da área, ou por serem voluntários entram mudos saem calados, não participam efetivamente, não têm noção do que que é. [...]” (funcionário da Caritas)

No período de observação de campo e nas entrevistas realizadas observamos que os representantes da Pastoral não apresentaram nas reuniões dos conselhos temas ou questões relacionados à prática do movimento. Não demonstraram sentir-se co-autores da política ali discutida. Função em princípio competente ao conselho, posto ser ele definido como instância deliberativa. Como conseqüência do jogo de forças, os conselhos de saúde pesquisados revelaram uma função basicamente informativa.
Exemplo claro da dificuldade de levar questões para a discussão dentro do conselho se reflete no fato de que, mesmo trabalhando intensamente com a fitoterapia, a Pastoral da Saúde não propôs em momento algum debatê-la nesse espaço. A dissociação entre a participação política e a experiência cotidiana da Pastoral interfere em sua representação nos conselhos pesquisados, a qual não se apresenta como porta-voz de demandas e questões coletivas.

Observamos que a dependência do poder público por parte do movimento popular de Vitória, e também por parte da Pastoral desse município - em função de parcerias realizadas - faz com que a participação política desses atores sociais demonstre fragilidade no que concerne à autonomia de seu posicionamento.

" Há aí uma troca de favores muito grande. Então se, eu dependo do poder público, o poder público garante para mim alguns serviços, algum medicamento, enfim, algum material médico, para médico e tal . Eu não posso me opor nesse espaço, e aí, no caso de você tentar tematizar um problema, as vezes é constrangedor, por causa dessa relação estabelecida” (assessor técnico da pastoral e profissional da prefeitura de Vitória).

A consideração dessas limitações quanto à participação política dentro dos conselhos aponta-nos que os problemas identificados na intervenção dos representantes dos usuários não se restringe apenas ao recurso e utilização do saber técnico sobre as questões que perpassam o SUS. Ao contrário, a presença nesse espaço é construída como uma rede em que os nós que lhe dão forma articulam diferentes saberes e inserções, desigualdades, relações de poder, experiências pessoais, diversos objetivos etc... Composição de forças que torna o conselho uma arena política extremamente inibidora aos usuários.
Como resultado desses diversos obstáculos, e das inúmeras dificuldades de articulação encontradas pelos conselheiros, vários deles relatam o sentimento de isolamento, não apenas no que tange a Sociedade Civil em geral, mas também no que se refere a sua própria entidade. Afirmou-se, por exemplo, que o movimento não indicou nenhuma temática ou diretriz de trabalho aos seus representantes. Nesse sentido, muitos dizem sentir-se como presença individual, e não da entidade no conselho. Tanto que, em uma das capacitações realizadas pela Pastoral, a falta de suporte à representação institucional foi justamente a maior queixa dos conselheiros.
"A maior questão, foi a falta de apoio da Igreja. Acho que a maior questão de todos os grupos na época colocaram era a falta de apoio, que o conselheiros ia, não tinha vale transporte ... essas questões pequenas., não tinha vale transporte para estar na reunião, porque são todos voluntários. A falta de formação deles mesmo, porque as vezes eram pessoas laçadas na comunidade: Ah, vai participar de tal coisa assim, não sabiam nem aonde que estavam indo, porque estavam indo para aquele lugar. E a falta de apoio não só nesse sentido físico, mas também no sentido assim: cadê a coordenação da minha pastoral? Eu tenho tantas coisas para estar discutindo ..." (profissional da Caritas)

Esse sentimento de isolamento torna-se potencializado pelo fato de que a dimensão político-institucional é em grande medida rejeitada pelos agentes de pastoral, que não a articulam com sua prática no movimento. Aspecto que faz com que não reportem aos seus representantes as questões e problemas relativos a sua experiência. Tais contradições tencionam a idéia de participação e põem em questão a representatividade dos conselhos e o próprio poder executivo, em seu freqüente movimento de assumir a responsabilidade exclusiva pela elaboração, formulação e condução da política de saúde.

3. Relação entre poder executivo e conselheiros: crise representatividade, diversidade de espaços institucionais e pouca informação
A avaliação feita pelo poder executivo converge no sentido de apontar para a fragilidade da representatividade na atuação dos conselheiros. Também segundo eles, de uma maneira geral não se consegue levar e trazer as discussões da comunidade. Em contrapartida, os representantes dos usuários avaliam que o poder executivo freqüentemente tenta transformar o conselho em um espaço burocratizado, restrito à aprovação de verbas, onde apenas se referenda o que chega.
“Agora, o conselho não era respeitado, não. O conselho, eles procuraram de toda maneira fazer do conselho um trampolim, para aprovar verba ...
E: "A senhora diz ‘eles‘: poder executivo?"
A: Poder executivo. Então tudo que chegava lá já estava ...era só para confirmar, era só para ...uma coisa de referenda, de referendar, essa coisa a assim: ‘a verba era para ontem, se você ... vou perder a verba‘; aquela pressão e você, que não entendia nada, você ia assinando e é isso que eles queriam.” (Conselheira da Pastoral da Saúde)

As relações que se constróem nos conselhos de saúde impedem freqüentemente que os representantes dos usuários se apropriem da força institucional e política dada pelo acento nessa instância. É interessante observarmos a associação realizada nas entrevistas entre a força do conselheiro e seu poder de propor projetos, o que coincide justamente com a atribuição deliberativa desse espaço, consideravelmente fragilizada nas experiências que pesquisamos.
A informação e conhecimento das políticas de saúde são fatores relevantes na forma como a participação política dos usuários tem-se concretizado. Se estes são aspectos que em si não asseguram a participação autônoma e representativa dos conselheiros, por outro lado, eles se mostram fundamentais por instrumentalizá-los quanto às possibilidades de suas intervenções. Aspecto que podemos observar nas entrevistas em que se garante que conhecer o conselho ajuda a melhor atuar nele. A pastoral, auxiliada pela experiência da Caritas, percebe essa correlação estreita, e tem procurado alternativas para capacitação de seus representantes. Nesse sentido foi pensado um espaço de formação continuada, um fórum de conselheiros, ainda não concretizado.
De certo modo, onde o contato entre representante, comunidade e poder público se faz de maneira mais direta, a representação revela-se mais efetiva. É o que percebemos ocorrer no Conselho Local de Saúde (CSL), cujos conselheiros demonstram conhecer melhor a realidade de sua comunidade, tornando-se realmente uma referência de interlocução com o poder público para ela. Em função disso, a participação da Pastoral da Saúde no conselho local foi considerada pelo gestor da Unidade de Saúde como sendo sempre “muito efetiva, muito interessante para a população”. Foi relatado, inclusive, que os representantes da Pastoral trazem mais freqüentemente as demandas da comunidade do que as lideranças de bairro presentes no conselho. Foram dados como exemplos de solicitações trazidas: a reclamação sobre o atendimento de alguns profissionais da unidade e a proposta de um curso de plantas medicinais que foi concretizada com a Unidade de Saúde, capacitando 150 pessoas da região. Outros exemplos dados foram a requisição de um carro para transporte de um idoso, ou ainda, o pedido de volta do aparelho de raio x para a comunidade.
Ao apresentar essa discussão, não pretendemos minimizar a importância dos Conselhos de Saúde, mas apenas apontar para as limitações concretas enfrentadas na construção desse espaço de representatividade institucional que, sem sombra de dúvida, foi uma grande conquista democrática. Como afirmou uma agente, que acompanhou a trajetória dos movimentos populares desde o período da ditadura:

“Mas tudo houve uma luta. Mesmo na ditadura militar. Quanta dificuldade na ditadura. Criou-se as Comunidades Eclesiais de Base naquela época, quanta dificuldade. Ninguém podia falar nada, ninguém podia reclamar, nem que o salário estava pequeno. Ninguém podia reclamar. E a gente conquistou esse direito de falar, foi passo a passo. Trinta anos. A gente batalhando nisso. O jovem de hoje não sabe, quanta dificuldade. Qualquer coisa eles prendiam a pessoa, vão preso, era taxado como terrorista. Era taxado terrorista. Ninguém podia falar nada, foi uma luta minha filha essa conquista. Se hoje as pessoas podem botar um palanque na praça oito, e falar o que pensa, as suas idéias, eu dou muito valor a isso. Dou porque, eu acho que sou parte disso. Dou muito valor, e hoje as pessoas pode gritar, pode espernear, pode falar. Embora também eles não escutam a gente, mas pelo menos a gente grita. (risos)"

Nosso objetivo é analisar os meandros da participação política, no que concerne a atuação dos conselheiros, o funcionamento dessa instância de participação e sua relação com o poder executivo. Para tanto, consideramos importante destacar o que a experiência de representação nos conselhos trouxe de positivo, segundo os que a realizaram ou a acompanharam. Para aqueles vinculados ao poder executivo, os conselhos de saúde permitiram aos movimentos populares, especificamente à Pastoral da Saúde, aproximar-se e conhecer melhor o mundo da saúde pública. Nesse contato, as demandas da sociedade ganham expressão, forçando um posicionamento das instituições, ainda que não cheguem a consolidar-se como uma proposta de agenda para o poder público. Além disso, os conselhos funcionam como instrumentos potenciais de cobrança e de transparência nas decisões e ações do poder público.
Para os representantes da pastoral, a experiência nos conselhos foi positiva por permitir ver que é possível opor-se, pôr-se, lutar e transformar.
"O que eu aprendi mais ... que é possível sim fazer alguma coisa pela saúde, que a gente não deve estar como mero espectador, e achando que tudo: ‘ah não tem jeito‘, e ‘é assim mesmo‘. Eu acho que não, E aprendi que você não deve dizer sim, amém a tudo o que o governo passa, que as pessoas passam, porque é possível você mudar alguma coisa [...] e que a gente pode sim, passar de mero espectador para a parte mais ativa." (Conselheira da Pastoral da Saúde)

Afinal, apesar de todas as limitações
“essas pessoas que lidam mesmo com a realidade da vida, eles sabem lutar pelo que eles querem. Os outros não, os usuários geralmente eles sabem. Os usuários sabem o que estão querendo, e têm coragem para falar, os outros ficam inibidos.” (Conselheira da Pastoral da Saúde).

Infelizmente, há ainda a ressalva, constatada em nossas análises, de que a viabilização dos Conselhos de Saúde permanece demasiadamente condicionada pela atuação do poder executivo. No que se refere aos Conselhos Locais de Saúde, por exemplo, um profissional da prefeitura afirmou que sua implantação no município de Vitória depende exclusivamente das coordenadoras de unidade.
Alguns representantes mencionaram o fato de que a postura do secretário de saúde é fundamental ao bom andamento das atividades nos diferentes conselhos estudados. Quanto a isso, a história do Conselho Estadual de Saúde do Espírito Santo no ano em que foi realizada a pesquisa revela-se emblemática: o governador destituiu grupos de conselheiros e permaneceu posteriormente um ano sem convocar o conselho.
(sobre o ano em que o CES funcionou nesse governo) "Foi um ano tumultuado, que até polícia foi parar na porta do conselho de saúde, porque, ele cortando, suspendendo, demitindo sumariamente essas partes representativas que questionavam mais lá dentro, que botava obstáculos aos planos. Ele resolveu tirar, e eles se quiserem voltar, houve representação ... uma vez eles entraram na reunião, que eles têm direito a isso, eles chamaram a polícia, botaram na porta. Uma série de confusão, e eles não conseguiram voltar, não voltaram. Depois disseram que esse ano, no finalzinho do ano, ele disse que ia retornar todo mundo, que reconhecia que estava errado, e tal e tal, mas não deu em nada." (Conselheira da Pastoral da Saúde)

Na medida em que as ações e a própria viabilidade dos Conselhos demonstra certo grau de dependência dos setores administrativos, grandes constrangimentos se colocam ao objetivo de formulação democrática das políticas. Essas considerações revelam-nos uma tendência de recusa, por parte do Estado, em partilhar o poder decisório nos espaços dos conselhos (Tatagiba, 2002). Recusa expressa muitas vezes na dificuldade de reconhecimento da legitimidade dos representantes da Sociedade Civil. Aspecto especialmente destacado quando retomamos a complexidade das questões técnicas implicadas nas discussões levadas ao Conselho.
Se por um lado os usuários estão representados na arena das decisões políticas no campo da saúde, por outro, a desigualdade que marca as relações sociais em nosso país faz-se presente também nesses espaços, muitas vezes engessando a participação política dos grupos populares, mesmo onde essa presença já se encontra institucional e juridicamente assegurada. De fato, pretender uma igualdade a partir da presença física dos representantes seria supor que ela pudesse superar em si mesma um longo processo sócio-histórico engendrado através de inúmeras desigualdades. Como indica Pinheiro (1995) em seu estudo sobre a institucionalização destes espaços, os Conselhos por ela pesquisados acabaram por reproduzir o jogo político local em suas relações de força e exercício de poder, de forma que as decisões tomadas tenderam a expressá-lo. Aspecto observado inclusive no tocante à seleção dos representantes que o constituem. Como afirma a autora;

Ainda que se defenda a paridade, como padrão jurídico de igualdade de condições, tem-se claro que se deseja uma paridade entre desiguais, pois a composição desses órgãos não representa apenas reinvidicações, mas também profundas diferenças sociais. Diferenças que refletem os efeitos do modo de produção de uma sociedade, e a relação desta com a política que tendem a obstaculizar formas de representação e mesmo de participação. (p.91)