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Introdução

A evolução da prática odontológica trouxe consigo a valorização dos aspectos de promoção da saúde e prevenção, na tentativa de preservação do elemento dentário para a manutenção da saúde bucal, em detrimento aos aspectos curativos e mutiladores.
Os levantamentos epidemiológicos realizados a nível nacional em 1986, 1996 e 2003, comprovam a sensível melhora nas condições de saúde bucal das crianças: o índice CPOD aos 12 anos foi reduzido de 6,65 em 1986 para 2,78 em 2003 1-3. Por outro lado, os adultos e idosos amargam o resultado de anos de práticas odontológicas restritivas, curativistas e mutiladoras. Em 2003, o índice CPOD médio dos indivíduos com 35 a 44 anos era 20,13; sendo 65,7% composto por dentes perdidos 3.
Infelizmente, a perda dos dentes ainda é aceita como natural e normal com o avançar da idade 4-6, embora a análise de documentos antigos, comprove que os prejuízos de ordem estética, funcional e psicológica que a falta dos dentes pode acarretar, com a conseqüente deterioração da qualidade de vida e comprometimento do convívio social, são observados desde o início da civilização 7,8.
Entre os compromissos da política de saúde bucal vigente no Brasil, que inclui o Projeto Brasil Sorridente, está o de resgatar a “dívida social” com a população adulta que as políticas anteriores acumularam 3,9. Para tanto é necessário o adequado planejamento da atenção à saúde bucal para esses grupos, embasado em dados epidemiológicos confiáveis, que quantifiquem as condições de saúde bucal dos indivíduos, além de serem úteis na organização e monitoramento dos serviços de saúde prestados 10.
A escassez de estudos epidemiológicos na população brasileira pode comprometer as informações a respeito da saúde bucal, principalmente entre residentes da zona rural. Para estes, o acesso aos serviços públicos de forma geral, escolas, hospitais, unidades de saúde, pode ser difícil em razão da distância das propriedades e da precariedade dos serviços de transporte. Esses e outros fatores como ausência de sistemas de tratamento de água, esgoto e coleta de lixo podem comprometer a saúde dessa população.
Este estudo teve como objetivo descrever a perda dentária, em uma população residente na zona rural de um município localizado na região noroeste do estado de São Paulo, avaliando a contribuição de algumas variáveis sócio-econômicas e comportamentais na sua ocorrência e comparar os resultados com as metas sugeridas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para os anos 2000 e 2010 11.

Métodos
Este estudo transversal, censitário, domiciliar foi conduzido entre os residentes da zona rural do município de Gabriel Monteiro-SP, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da FOA-UNESP.
Durante a realização deste estudo foram visitados e contabilizados 588 habitantes na zona rural do município, sendo 513 com 11 anos de idade ou mais.
Ao contrário da população urbana do município, beneficiada com a adição de flúor à água de abastecimento, a população residente na zona rural consome água não fluoretada proveniente de poços superficiais escavados nas propriedades.
Um total de 10 equipes, compostas por um examinador e um anotador, percorreram a zona rural do município, examinando os moradores que concordaram em participar do estudo por meio da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido.
As equipes foram previamente treinadas e calibradas, sendo o utilizado o índice kappa para avaliar a concordância inter-examinadores (k= 0,90) e intra-examinadores (k=92).
Os exames foram realizados no próprio domicílio, em área aberta (varanda ou pátio), sob luz natural, com auxílio de espelho bucal, sonda OMS, espátula de madeira e gaze, estando o examinador adequadamente paramentado (luvas, máscara, gorro e avental), segundo a metodologia proposta pela OMS 10,12.
Participaram do estudo indivíduos com 11 anos de idade ou mais, distribuídos nos seguintes grupos etários: 11 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 34 anos, 35 a 44 anos, 45 a 64 anos, 65 a 74 anos e 75 anos ou mais. Estes parâmetros foram utilizados a fim de respeitar a distribuição preconizada pela OMS 10,12 e adotada pelo levantamento nacional 3, para as idades de 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos, possibilitando futuras comparações.
As variáveis estudadas no exame foram: condição das coroas dentárias e raízes, para os indivíduos de todos os grupos etários estudados e uso e necessidade de prótese, para os indivíduos com 15 anos de idade ou mais, que ainda responderam um questionário com perguntas relativas à estrutura e renda familiar, escolaridade, tipo de moradia, autopercepção de saúde bucal, aparência, qualidade da mastigação, fala e opinião a respeito da importância dos dentes para o convívio social.
Os dados observados nos exames e as respostas às questões foram anotados em fichas próprias, utilizando os mesmos códigos e critérios propostos pela OMS 12 e descritos no projeto do levantamento nacional realizado em 2002-2003 13.
Os resultados foram processados, utilizando-se o programa Epibuco (Microsoft Visual FoxPro)14, para obtenção do índice CPOD e a porcentagem de seus componentes, número médio de dentes hígidos, número médio de dentes presentes, a porcentagem de indivíduos de acordo com o número de dentes perdidos (nenhum, 1 a 4, 5 a 12, 13 a 31 e 32 dentes), a porcentagem de edêntulos (32 dentes perdidos) e a porcentagem de indivíduos que usavam e/ou necessitavam de prótese total ou outro tipo, nas arcadas superior e inferior.
O teste de qui-quadrado, com nível de significância de 5%, foi executado com auxílio do Programa Pacotico15, para comparar o número de dentes perdidos pelos examinados com 35 anos de idade ou mais e as variáveis estudadas, considerando a meta da OMS para 2010, que estabelece a presença de pelo menos 20 dentes para 96% da população em geral11.

Resultados
Dos 513 moradores com 11 anos de idade ou mais, 473 foram examinados (92,2%), tendo sido divididos em 7 grupos etários: 11 a 14 (n=37), 15 a 19 (n=39), 20 a 34 (n=103), 35 a 44 (n=100), 45 a 64 (n=116), 65 a 74 (n=55) e 75 anos ou mais (n=23). A maioria pertencente ao gênero masculino (50,7%) e aos grupos étnicos branco (55,2%) e pardo (32,6%).
Entre os 436 indivíduos entrevistados com 15 anos de idade ou mais, constatou-se baixo nível de escolaridade com média de 5,5 anos de estudo. A maioria dos estudantes freqüenta escolas públicas (79,5%). As famílias são compostas em média por 3,7 indivíduos, com renda familiar mensal média de 3 salários mínimos, 51,4% residem em propriedades próprias e 47,9% em propriedades cedidas.
Na tabela 1 observa-se que a média de dentes presentes diminui consideravelmente na população adulta, principalmente a partir dos 45 anos.

Tabela 1

A porcentagem de pessoas que tiveram dentes extraídos por cárie, de acordo com o número de dentes perdidos e o grupo etário examinado estão ilustrados no gráfico 1.

Gráfico 1

Do total de pessoas examinadas, 17,8% perderam todos os dentes, 61,7% perderam pelo menos um dente posterior e 37,8% perderam pelo menos um dente anterior, sendo que os grupos etários de 75 anos ou mais, 65 a74 anos e 45 a 64 anos foram os que apresentaram maior proporção de pessoas com pelo menos um dente perdido: 95,7%; 85,5% e 87,1% dos examinados, respectivamente. O grupo etário de 35 a 44 anos também apresentou uma proporção expressiva: 78%.
A tabela 2 demonstra o uso de prótese de acordo com o grupo etário examinado.

Tabela 2


Próteses totais superiores e inferiores são utilizadas simultaneamente por 7%, 28,4%, 50,9% e 56,5% dos indivíduos com 35 a 44 anos, 45 a 64, 65 a 74 e mais de 75 anos.
A tabela 3 demonstra a necessidade de prótese de acordo com o grupo etário examinado. Entre os examinados com 75 anos ou mais, a maioria dos indivíduos apresentou necessidade de prótese total superior.


Tabela 3

A tabela 4 mostra os resultados da associação entre o número de dentes perdidos pelos indivíduos maiores de 35 anos de idade considerando as metas da OMS para o ano 2010 e as variáveis estudadas.

Tabela 4

Discussão
Torna-se difícil estabelecer comparações a respeito da perda dentária, na população rural brasileira, em razão da escassez de publicações sobre o assunto. Em sua maioria, os estudos foram conduzidos em moradores da zona urbana, crianças em idade escolar, idosos institucionalizados e adultos pertencentes a grupos de funcionários de empresas ou escolas 16-19. Para possibilitar análises e comparações foram selecionados estudos nos quais os grupos etários examinados, o número de participantes e as condições bucais avaliadas aproximam-se dos conduzidos no presente estudo.
Nos adolescentes e adultos jovens, com até 34 anos, o componente obturado (O) representou a maior proporção no índice CPOD (Tabela 1). Para os indivíduos de 15 a 19 anos, a proporção de dentes perdidos em relação ao CPOD verificada no presente estudo foi inferior à média dos moradores da região sudeste do Brasil (8,7%) verificada no levantamento nacional de 2003 3.
Já no grupo etário de 35 a 44 anos, o CPOD torna-se composto de forma proporcionalmente equivalente pelos componentes obturado (O) e perdido (P), o mesmo tendo sido observado por Cangussu et al.20 e Silva et al.21. A partir de 45 anos, o maior componente do índice passa a ser o de dentes perdidos (P), chegando a mais de 90% para os indivíduos com 65 anos ou mais, o mesmo tendo sido encontrado em outros estudos 3,17,21-25.
Pode-se observar que a perda dentária se iniciou precocemente, já no grupo etário de 11 a 14 anos e o número de extrações avança com a idade (Gráfico 1). No grupo de 20 a 34 anos a maioria dos indivíduos já sofreu extração de elementos dentários, como também relataram Hiramatsu et al 5. O edentulismo total iniciou-se no grupo etário de 35 a 44 anos (8%), com prevalência semelhante à encontrada por Silva et al. 21 No grupo de 65 a 74 anos, a prevalência de edêntulos (50,9%) foi menor que a encontrada por Silva et al 23 e Silva et al. 21 e maior que no estudo de Colussi et al. 25. No mesmo grupo etário, a média de dentes presentes foi semelhante à verificada por Silva et al. 23 e Silva e Valsecki Júnior 17, porém maior que a constatada por Silva et al 21.
Os dentes posteriores foram os mais atingidos pela mutilação, corroborando os achados de Silva et al. 26, que detectaram o sentimento de vergonha como um dos que mais incomoda os pacientes desdentados. Daí a maior preocupação em manter os dentes anteriores.
Quanto ao uso de prótese total, iniciou-se nos adultos jovens com 20 a 34 anos, aumentando com a idade (Tabela 2). Nos moradores da região sudeste do Brasil, o uso de prótese total inicia-se ainda mais cedo, no grupo de 15 a 19 anos 3.
Para o grupo de indivíduos de 35 a 44 anos, a porcentagem de uso de prótese total é muito semelhante à encontrada por Silva et al. 21. Já entre os moradores do sudeste, a porcentagem de uso de prótese superior é maior e a de prótese inferior é menor, quando comparada à desse estudo 3.
No grupo etário de 65 a 74 anos, o uso de prótese total superior e inferior foi menor em relação ao estudo realizado por Silva et al.23, e maior em relação aos estudos realizados por Colussi et al.25, Silva et al.21, assim como o levantamento nacional verificou no sudeste do país 3.
Apesar das diferenças, em todos os estudos, o uso de prótese total na arcada superior prevalece em relação à inferior e a necessidade de outros tipos de próteses é maior na arcada inferior. Isto pode ser entendido pela maior perda de dentes superiores em relação aos inferiores e pelo fato de que muitas pessoas evitam o uso de próteses totais inferiores, pela dificuldade de adaptação e desconforto produzido 25.
Da mesma forma, a necessidade de próteses totais também aumenta com a idade, assim como a necessidade de substituição, que é evidente no grupo com 75 anos ou mais (Tabela 3). Esta necessidade de substituição também foi observada em outros estudos 17,26 e deve-se ao uso prolongado do mesmo aparelho.
Em relação à perda dentária, esta população está bastante aquém das metas estabelecidas pela OMS para o ano de 2010 11, pois apenas 67,4% dos examinados possuíam 20 dentes ou mais (Gráfico 1), quando a meta é 96%. Em relação aos desdentados totais, 17,8% dos indivíduos examinados apresentou esta condição, quando a meta é de apenas 5%. Mesmo em relação às metas para o ano 2000 a situação dessa população é crítica, já que apenas 25,4% dos indivíduos de 65 a 74 anos têm 20 dentes ou mais, quando a meta era 50%.
O teste qui-quadrado revelou diferença estatisticamente significante em relação ao número de dentes perdidos pelos examinados com 35 anos de idade ou mais e algumas das variáveis estudadas: escolaridade, tipo de moradia e qualidade da fala (Tabela 4).
Os examinados com 8 anos de estudo ou menos apresentaram maior perda dentária. Isso pode ser explicado pela pouca valorização dos elementos dentários por indivíduos com menor escolaridade. A falta de informação foi um dos motivos apontados pelos entrevistados nos estudos de Vargas e Paixão27 e Silva et al 6 para terem optado pela extração precoce de seus dentes.
Os residentes em casas próprias tiveram mais dentes extraídos. Neste caso o maior poder aquisitivo pode significar acesso facilitado a serviços odontológicos privados e maior número de exodontias, considerando a antiga filosofia mutiladora em que o próprio profissional sugeria a remoção do elemento dentário como forma fácil e rápida para solução do “problema” 5, 6.
A qualidade da fala também foi um fator estatisticamente significante em relação ao número de dentes perdidos, revelando que os examinados reconhecem a contribuição dos elementos dentários para a fonação. O mesmo não ocorreu com a função mastigatória, embora percentualmente a maioria dos indivíduos que considerou sua mastigação regular, ruim ou péssima tenha perdido mais dentes. A perda da qualidade da função mastigatória foi relatada pelos entrevistados do estudo de Vargas e Paixão27.
Ainda em relação à valorização dos elementos dentários chama a atenção do fato de que, na opinião dos entrevistados, a perda dentária não interferiu na qualidade da saúde bucal, na aparência e no contato social, já que estas variáveis não foram consideradas estatisticamente significantes (Tabela 4), isto é, para os examinados, a perda dentária não implica em perda de saúde, assim como concluíram Silva et al.6. Também não afeta a aparência e o relacionamento com outras pessoas, contrariando os achados de Vargas e Paixão 27. Já para os indivíduos entrevistados por Silva et al.26 a perda dentária não é um empecilho para o convívio social.