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INTRODUÇÃO
Desnutrição infantil: Importância em Saúde Pública.
A desnutrição infantil continua a ser um dos problemas mais importantes de saúde pública no mundo atual, devido a sua magnitude e conseqüências desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças, relacionando-se com cerca de 50% das mortes infantis mundiais 1
A esse respeito, pode-se dizer que a desnutrição é, sem dúvida, um problema latente no contexto latino-americano, que atinge principalmente a população menor de cinco anos 2 .No Brasil, entre 1975 e 1989, como resultado dos ganhos econômicos e da grande expansão de serviço e programas de saúde, a prevalência da desnutrição infantil foi reduzida em cerca de 60%, representando mais de 1 milhão de crianças. No entanto, a forma mais comum de desnutrição, o déficit de altura por idade, está concentrado nas regiões mais pobres do País, evidenciando que o problema não está de todo controlado 1, 3 .
É reconhecido que a existência de casos de desnutrição grave, mesmo que em pequeno número, representa, apenas, a ponta de um iceberg. Para cada caso grave há muitos outros que são menos graves, às vezes sem sinais clínicos típicos da desnutrição. A desnutrição moderada e leve muitas vezes se expressa apenas em termos de falha de crescimento, mas, mesmo assim, é, nos dias de hoje, a principal causa de morte entre as crianças menores de cinco anos 1.
Diante do fato de que atualmente há menos crianças gravemente desnutridas, passou-se a minimizar a importância do problema e até a ignorar a existência da epidemia silenciosa de fome oculta e de desnutrição que se expressa através do contingente de crianças com desnutrição moderada e leve, esses menos evidente 1 .
A nutrição e o crescimento estão intrinsecamente associados, uma vez que as crianças não atingem seus potenciais genéticos de crescimento, se não tiverem atendidas suas necessidades nutricionais básicas, acarretando déficits estaturais para sua idade. Ressalta-se que a baixa estatura é um importante indicador de agravo nutricional de longa duração 4,5 De acordo com Sigulem 6 os déficits de altura são mais comuns nos países em desenvolvimento como um todo, atingindo 43% dos pré-escolares .
O crescimento, a saúde e o desenvolvimento geral, principalmente no que diz respeito às crianças de 0 a 5 anos de idade, relacionam-se estreitamente com a disponibilidade de alimentos, com a salubridade do ambiente e por fim, com a adequação dos cuidados dispensados à criança 3, 7. Salubridade ambiental, disponibilidade de alimentos bem como os cuidados destinados às crianças são modulados pelo nível de renda, que por sua vez pode ter sua influencia atenuada ou intensificada por outros fatores como: ofertas de serviços públicos de saúde, saneamento, educação e auxílios governamentais de subsídios ou doação de alimentos 3, 8 .
Sendo assim, do ponto de vista de Saúde Pública, pesquisadores e clínicos estão interessados na avaliação do crescimento e estado nutricional de crianças de até 5 anos, pois é essa a faixa etária crítica no tocante a mortalidade causada pela desnutrição protéico-energética. Nos países em desenvolvimento, a maioria dos problemas de saúde e nutrição durante a infância está relacionada com o consumo alimentar inadequado e infecções de repetitivas, sendo que essas duas condições estão intimamente relacionadas com o padrão de vida da população 1,6,8.

Associação do estado nutricional de indivíduos de uma mesma família.
A Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição 9 registra, na população brasileira, a partir da décadea de 80, dois problemas nutricionais de natureza diversa: a obesidade em adultos (principalmente mulheres) e a desnutrição (caracterizada por déficit estatural) em crianças e adolescentes 5, 10,11.
Portanto, a desnutrição em crianças continua a ser problema, principalmente, nas localidades pobres, porém há aumento da prevalência de doenças crônicas como obesidade entre os adultos 12 .
A obesidade em adultos e sua relação com a desnutrição em crianças e adolescentes vem sendo pouco investigada no Brasil. Sendo assim, buscando compreender a relação entre essas patologias, é importante estudar a distribuição intra-familiar dos estados nutricionais, considerando as diferentes fases da vida.
Por isso, destaca-se a necessidade de realização de estudos com abordagens que contemplem o “curso da vida”, para que se possam avaliar os efeitos acumulativos dos fatores de risco nutricional de uma geração para outra. A WHO 13 enfatiza os estudos que permitam captar a imperceptível progressão dos riscos de um período a outro, definindo cinco estágios: fetal, pré-infância, infância, adolescência, maturidade e velhice.
Os estudos relacionando estado nutricional de indivíduos de uma mesma família correspondem, na maioria das vezes, à análise da nutrição de mãe e filho e concentram-se no período perinatal. Sendo reconhecido que o estado nutricional materno durante a gestação e as condições do ambiente intra-uterino tem importância fundamental no estado nutricional do recém nascido. Algumas pesquisas realizadas em países não desenvolvidos mostraram correlação positiva entre o baixo peso materno e desnutrição nas crianças nos primeiros anos de vida. Entretanto, um estudo com dados de demanda de um Serviço Universitário em São Paulo, Brasil, não encontrou associação direta entre o estado nutricional de mães e filhos, uma vez que a maioria das crianças desnutridas tinha mães com sobrepeso ou obesidade 4.
Ainda quanto a análise intra-familiar dos estados nutricionais, alguns trabalhos têm relacionado o crescimento de adolescentes à estatura dos pais (como proxy de potencial genético) e às condições ambientais. Alguns autores afirmam que em populações com precárias condições de vida, os fatores genéticos (estatura dos pais) são menos influentes, enquanto outros encontraram associação entre estatura de adolescentes e pais em qualquer status sócio-econômico 5 .
Deve-se considerar que, de certa forma, a estatura dos pais não é uma variável genética pura, dado que também foi influenciada pelo ambiente. Pode-se esperar que haja correlação intra-familiar positiva quanto ao estado nutricional diagnosticado pelo indicador Altura/Idade de pais e filhos, por compartilharem tanto informações genéticas quanto condições sócio-econômicas e ambientais 4 . Ou seja, a associação entre estatura de pais e filhos pode indicar além de uma correspondência genética, a manutenção, ao longo de gerações, de condições sócio-econômicas e ambientais.
Cabe enfatizar, que a baixa estatura é resultado, principalmente, de privações de longa duração, que se iniciam na infância e se estendem durante a adolescência e vida adulta. Além disso, muitas evidências sugerem que a circunstância de vida na infância tem forte relação com o aparecimento de obesidade e outras doenças crônicas na vida futura. Embora a etiologia dessa relação ainda esteja em debate, pesquisas sugerem que se relacionam a milhares de fatores: nutrição, exposição a doenças infecciosas, ambiente tóxico, ambiente intra-uterino inadequado e de privações econômicas e sociais 14,15.
A esse respeito, vale ressaltar que, segundo Barker 16 crianças com déficit de crescimento apresentam incremento nas taxas de doença cardiovascular, obesidade e diabetes não-insulino-dependente. Adaptações metabólicas de fetos desnutridos são associados a mudanças na concentração hormonal no feto e na placenta. A persistência na mudança dos níveis de secreção hormonal, e a sensibilidade dos tecidos aos hormônios pode ser o elo entre a desnutrição infantil e a obesidade na fase adulta.
Em alguns trabalhos tem-se evidenciado a influência de um processo acumulativo no surgimento da obesidade na fase adulta, ou seja, esta resultaria não apenas da depauperação na infância, mas de uma melhora – ao menos quantitativa - do padrão alimentar tornando possível o aumento de peso ao longo da vida 16,17.
Os estudos que têm investigado a relação entre estatura e morbidade em adultos concluem que indivíduos mais baixos são sujeitos às maiores taxas de mortalidade na vida adulta 18,19. Muitas dessas investigações analisaram o efeito da altura na mortalidade por doenças cardiovasculares. Brunner e colaboradores !8 observaram que a medida da altura dos adultos é inversamente associada ao fibrinogênio plasmático, que é um fator de risco cardiovascular. Enfatizaram que algumas doenças crônicas é muito mais comum entre os jovens adultos de baixa estatura. Velásquez-Meléndez e colaboradores 20 encontraram associação entre baixa estatura e obesidade, principalmente em mulheres .
Dessa forma, tendo em vista a elucidação das causas dos problemas nutricionais que acometem crianças, adolescentes e adultos pertencentes às famílias pauperizadas, propõe-se o presente estudo que tem por objetivo associar o estado nutricional de indivíduos de uma mesma família nos municípios de Monteiro Lobato e Santo Antônio do Pinhal, S.P., para verificar se há associação entre a pobreza e a alteração do estado nutricional do indivíduo, em diferentes fases da vida, acreditando que a obesidade em adultos possa ser resultante das condições adversas a que esses indivíduos foram submetidos na infância.
Pressupõe-se que haja uma perpetuação da miséria entre os indivíduos pauperizados com franca relação entre o estado nutricional de indivíduos de diferentes gerações, caracterizado pela desnutrição em crianças e adolescentes e a baixa estatura somada à obesidade em adultos.


OBJETIVOS
Caracterizar o estado nutricional de crianças 6 a 71,11 meses, isto é antes de completar 6 anos, residentes nos municípios de Monteiro Lobato e Santo Antônio do Pinhal, cuja renda mensal familiar é igual ou menor a 70 dólares, e respectivas relações entre os estados nutricionais dos maiores de 6 anos, adolescentes e adultos da mesma família.

MATERIAL E MÉTODOS

Delineamento

Este trabalho fez parte de um projeto de delineamento transversal, realizado entre Julho de 1997 e dezembro de 1999, que teve como objetivo investigar a situação de saúde, educação e trabalho, em populações pauperizadas, bem como propiciar subsídios a outros programas de intervenção, esses voltados à geração de empregos nos municípios integrantes do Programa Comunidade Solidária do Governo Federal. Os dados utilizados neste artigo foram colhidos em 1997.
Local e população de estudo
Os critérios do Programa Comunidade Solidária do Governo Federal na escolha dos municípios, a serem contemplados com distribuição de alimentos, eram o de ter até 40000 habitantes, cerca de 25% da população com renda familiar menor ou igual a dois salários mínimos e baixo índice de desenvolvimento humano. No Estado de São Paulo 144 municípios apresentavam tais condições 21 . Foram escolhidos dois municípios, Monteiro Lobato e Santo Antônio do Pinhal, para o estudo, utilizando o universo das famílias cadastradas no programa. Ressalte-se que a escolha das cidades e das famílias contempladas com cesta de alimentos deu-se, unicamente, porque o objetivo da pesquisa era atingir a população pauperizada. Foram abordadas 390 famílias, compostas por 769 adultos, 560 adolescentes/escolares (6 a 18 anos) e 215 crianças. Estão incluídos, neste estudo, as mulheres com filhos de 6 a 71,11 meses (197), os respectivos os pais (167) e irmãos escolares e adolescentes (560). A média de crianças com idade até 71,11 meses foi de aproximadamente uma criança por domicílio.
Aspectos éticos da pesquisa
Quanto aos aspectos éticos da pesquisa, nenhum dos exames ou entrevistas realizados apresentou riscos físicos ou morais ao grupo estudado. Além disso, todos os resultados obtidos foram encaminhados e discutidos com os dirigentes dos municípios, na busca de propostas que representassem possibilidades de melhorias à população.
Levantamento de dados

A pesquisa de campo foi realizada em duas fases:
Primeira fase: cadastramento

O cadastramento dos indivíduos integrantes das famílias (n= 390) foi realizado através de contatos com os responsáveis pelo recebimento da cesta básica, que após serem esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa, forneciam as informações necessárias nesta fase do projeto.
Obteve-se dados sobre: 1- as características da família: número de indivíduos, escolaridade, idade e ocupação de cada membro; 2- localização do domicílio: urbano ou rural e município de moradia; 3 - condições gerais da residência: tipo de residência (alvenaria ou outros), tipo de instalações sanitárias (vaso sanitário ou outros) e origem da água e destino do esgoto.


Segunda fase: exames e entrevistas individuais

Todos os indivíduos pertencentes às famílias cadastradas foram convocados para realização de exames e entrevistas, feitos em postos de atendimento montados pela equipe de pesquisa. Aqueles que, por alguma razão, não podiam ou não desejavam se locomover até os postos de atendimento foram examinados na própria residência. Foram elaborados três diferentes protocolos de pesquisa: para crianças (0-5 anos), para escolares/adolescentes (6-18 anos) e para adultos (19 anos e mais).
No protocolo das crianças obteve-se informações referentes à ocorrência de problemas no parto, de problemas de saúde, aleitamento materno, peso e estatura.
O peso e a estatura foram coletados por meio dos métodos sugeridos por Frisancho (1998) . Os demais dados foram colhidos através de informações, fornecida das pela mãe ou responsável.
No protocolo dos adolescentes/escolares e adultos, entre outras questões levantou-se dados sobre peso, altura e hábitos comportamentais – etilismo, tabagismo e sedentarismo .
O etilismo nas crianças e adolescentes foi avaliado através de perguntas diretas – se já haviam provado bebida alcoólica e com que freqüência faziam uso dela. Para os adultos foi aplicado o questionário CAGE - teste para detecção precoce do alcoolismo (Masur, 1987) .
As informações sobre o tabagismo foram obtidas por meio de três perguntas: se o indivíduo fumava diariamente, o número de cigarros consumidos por dia e desde que idade mantinha o hábito.
O nível de atividade física foi estimado pela soma dos gastos energéticos diários no trabalho, no lar e no lazer. Foram estabelecidas três categorias de atividade física: leve, moderada e intensa (OMS) 24.
Para classificar o estado nutricional de crianças utilizou-se o indicador Altura por Idade (A/I), com ponto de corte –1 Zscore da referência do NCHS-2000 25. Apesar deste ponto de corte apresentar menor especificidade, foi escolhido em função do tamanho da amostra, para se poder contar com um maior número de casos.
O estado nutricional de adolescentes, também classificado pelo indicador A/I, porém o ponto de corte utilizado foi –2 Zscore, buscando nesse caso maior especificidade.
Para a altura dos adultos foram utilizados os pontos de corte 155,0 cm e 165,0cm, para mulheres e homens, respectivamente. Esse valores correspondem ao percentil 5 da relação altura para idade, onde idade é igual a 20 anos do NCHS-2000 25.
A avaliação do estado nutricional dos adultos foi feita através do índice de massa corpórea (IMC), utilizando o ponto de corte o IMC= 30 Kg/m2 , indicado pela OMS-1995 26.
Na análise univariada, foram estimados os valores de Odds Ratio brutas (ORb) , com intervalo de confiança de 95% (=5%) com o uso do programa EPIINFO versão 6.04. Por meio do programa MULTLR, fez-se a análise de regressão logística múltipla hierarquizada, utilizando-se em cada bloco o método de “stepwise forward”. Foram testadas no modelo todas as variáveis que, na análise univariada, apresentaram p= 0.20. Permaneceram em cada bloco as variáveis que apresentavam p  0.05 ou que “ajustaram” melhor o modelo. Para a análise hierarquizada deste estudo utilizou-se uma adaptação do modelo proposto por Guimarães e colaboradores 27.

Modelo hierarquizado


A variável dependente analisada foi a estatura da criança, representada por uma variável dicotômica onde os indivíduos com indicadores Altura por Idade com valores até –1 Zscore foram considerados com atraso no crescimento.
O primeiro bloco (Nível Sócio Econômico) foi composto pelas variáveis:
• Local de Moradia : urbano=0 e rural=1;
• Escolaridade da Mãe: mais de 4 anos=0 e até 4 anos=1;
• Escolaridade do Pai: mais 4 anos=0 e até 4 anos=1 e dados não disponíveis=9.
Vale lembrar que a variável “renda” não foi analisada, pois o banco de dados é composto apenas por famílias com renda mensal de até dois salários mínimos.
O nível 2 (bloco2) - características do domicílio e da família- foi formado por:
• Tipo de residência: alvenaria=0 e outros=1;
• Origem da água: rede pública=0 e outros=1;
• Número de cômodos: 4 ou mais=0 e até 3=1;
• Destino do esgoto: rede pública=0 e outros=1;
• Presença do pai no domicílio: Sim=0 e Não=1;
• Presença de alcoólatra no domicílio: Não=0 e Sim=1;
• Nº de indivíduos por domicílio: até 6=0 e 6 ou mais=1.
O bloco 3.1 refere-se às características das crianças e foi composto por:
• Sexo: masculino=0 e feminino=1;
• Idade: mais de 24 meses=0 e até 24 meses=1.
O bloco 3.2 representa as condições gerais das crianças:
• Recebimento de aleitamento materno: Sim=0 e Não=1.
• Ocorrência de problemas no parto: Não=0 e Sim=1.
• Ocorrência de problemas crônicos de saúde: Não=0 e Sim=1.
O bloco 4 refere-se as condições dos demais membros da família:
• Presença de pelo menos um escolar ou adolescente - ou seja, indivíduos com idade entre 6 e 18 anos - com déficit estatural ( Zscore <-2.00) na mesma residência : Não=0 e Sim=1;
• Estatura da mãe: maior do que 155,0=0 e até 155,0=1;
• Estatura do Pai: maior que 165,0=0, até 165,0=1 e dados não disponíveis=9;
• Idade da Mãe: menos 30 anos=0; 30-40 =1 e mais do que 40 anos=2;
• Idade do Pai = menos 30 anos=0; 30-40 =1; mais do que 40 anos=2; dados não disponíveis =9;
• IMC da Mãe: menor do que 30 kg/m2=0 e maior ou igual a 30 kg/m2=1.
O IMC dos pais não foi analisado, pois em outros trabalhos, realizados com a mesma população, a prevalência de obesidade entre os homens apontada foi irrisória 28 .

Tratamento estatístico e variáveis de estudo.

Foi construído um modelo hierárquico de regressão logística múltipla, com as variáveis distais e proximais que se associam ao estado nutricional de crianças de 6 a 71,11 meses..
Antes da elaboração do modelo acima refererido, foram feitas análises univariadas, através das quais foram estimados os valores das Odds Ratio brutas (ORb), com intervalo de confiança de 95% (&#61621;=5%) com o uso do programa EPIINFO versão 6.04. Por meio do programa MULTLR foram feitas as análises de regressão múltipla, utilizando-se a cada bloco o método de stepwise forward. Foram testadas nos modelos todas as variáveis que na análise univariada apresentaram p&#61603;0,20. Permaneceram, em cada bloco, as variáveis que apresentaram p &#61619; 0,05, ou que “ajustaram” melhor o modelo.

Critérios de inclusão e exclusão referentes ao modelo de crianças
• Inclusão: Foram incluídas na análise todas as crianças com idade entre 0 e 5.
• Exclusão: Todas as crianças que não possuíam dados referentes a estatura, ou que tinham pais com idade inferior a 20 anos.

RESULTADOS
No gráfico 1, são apresentados os percentuais de crianças, distribuídas em relação ao indicador altura/idade. Há 35,6% com déficit estatural e destes, 16.4% correspondem a déficit moderado (Zscore<= -2) e, 19.2% leve (Zscore<=-1 e >-2)




FIGURA 1



Análise dos Blocos
A Tabela 1 apresenta as Odds Ratio Bruto da associação entre déficit estatural das crianças e as demais variáveis de cada bloco. Verifica-se no bloco 1 (nível sócio-econômico), associação significativa entre escolaridade da mãe e atraso no crescimento. No bloco 2 (características ambientais), observa-se que as variáveis “tipo de residência” e “número de cômodos da residência” apresentaram níveis descritivos menores do que 0,20, podendo participar do modelo final. Entretanto, como estas duas variáveis foram correlacionadas, optou-se pela variável “número de cômodos da residência” , com nível descritivo menor.
No bloco 3.1 (características da criança), constata-se que em idades menores ou igual a 24 meses, os indivíduos tiveram o dobro de chance de vir a ter baixa estatura; por sua vez no bloco 3.2 ( condições gerais da criança), observa-se que aquelas que tiveram problemas ao nascer a chance passa a ser o triplo (ORaj= 3,01; p=0,03).
No bloco 4 (condições dos demais membros da família), verifica-se que a idade do pai e idade da mãe não se associaram com a baixa estatura da criança. Apresenta-se, também, a variável dummy, formada pela estatura da mãe e pelo indicador altura/idade dos irmãos escolares ou adolescentes. Pode-se observar que as duas categorias “mãe de estatura normal e irmãos de 6-18 anos com déficit estatural” e “ mãe com baixa estatura e irmãos de 6-18 anos com déficit estatural” associaram-se fortemente ao déficit estatural da criança, com ORaj= 12,2 e p=0,01 e ORaj=27,4 e p<0,0001, respectivamente. A estatura do pai embora tenha se associado à estatura das crianças (p=0.004), quando controlada pelas demais variáveis do bloco perdeu significância, pois há forte associação entre a estatura do pai e da mãe (p<0.001), ou seja, as duas variáveis explicam o mesmo fenômeno e não podem ser analisadas em um mesmo modelo.
TABELA 1



Modelo hierárquico final
Na análise hierárquica de regressão logística múltipla, avalia-se, separadamente, a contribuição de cada bloco após a sua inserção no modelo final, sendo estes controlados apenas pelos blocos superiores (ou mais distais).
Ao analisar a contribuição simultânea de todos os blocos no modelo (Tabela 2) através da função desvio (teste de máxima verossimilhança), observa-se que a “escolaridade da mãe” (bloco 1) e “características da moradia” (bloco 2) foram fatores de risco para o déficit estatural.
A contribuição mais significativa refere-se ao bloco . Observa-se que as crianças com mães de baixa estatura e que moram na mesma casa que adolescentes/escolares com indicador A/I menor ou igual a –2 Zscore, tem uma chance, aproximadamente, 27 vezes maior de apresentar déficit de crescimento (p descritivo <0.001).



TABELA 2



Mães obesas com desnutrição pregressa e filhos com baixa estatura
Foi confirmado no modelo múltiplo, anteriormente analisado, que mesmo quando controlada pelas variáveis dos blocos mais distais, a estatura da mãe, indicativa de desnutrição pregressa, se associa fortemente à dos filhos com idade entre 6 e 71,11meses. Porém, para que se possa mostrar a associação entre estado nutricional das mães (excesso de peso e estatura) e o déficit de crescimento nas crianças, deve-se levar em consideração, também. a idade materna, na medida em que ela influencia os estados nutricionais. Então, testou-se a associação entre as variáveis “obesidade e estatura” da mãe e o déficit estatural da criança, controlados pela idade materna (Tabela 3). Verifica-se que a obesidade isolada da mãe não se associa significativamente ao atraso no crescimento da criança. Entretanto, a baixa estatura materna representa um risco três vezes maior para esse déficit e, quando acompanhada da obesidade, o risco eleveva-se para cinco vezes.

TABELA 3