0277/2024 - Política de Saúde Bucal no Brasil: transformações e recuos no período 2019 a 2022
Oral Health Policy in Brazil: transformations and setbacks2019 to 2022
Autor:
• Lília Paula de Souza Santos - Santos, L. P, S. - <lilia_paula@yahoo.com.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2647-0014
Coautor(es):
• Sônia Cristina Lima Chaves - Chaves, S. C. L. - <schaves@ufba.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1476-8649
• Ana Maria Freire de Souza Lima - Lima, A. M. F. S. - <anamariafsl@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9285-194X
• Débora Maria Oliveira Cruz Vilela - Vilela, D. M. O. C. - <deboramocruz@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5363-3333
• Carla Vânia de Oliveira Figueiredo - Figueiredo, C. V. O. - <carlavfigueiredo@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3352-5837
• Thamyres Pereira Lima - Lima, T. P. - <limapthamyres@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0009-0003-3483-7503
• Catharina Leite Matos Soares - Soares, C. L. M. - <catharinamatos@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8131-4831
Resumo:
O estudo apresenta o acompanhamento sistemático da política de saúde bucal no Brasil no âmbito federal do governo Bolsonaro (2019-2022). Realizou-se análise documental e de dados secundários, monitorando as ações institucionais, implantação dos serviços públicos odontológicos, resultados de indicadores de saúde bucal e financiamento federal, comparando em relação a 2018. O período foi atravessado pela pandemia de Covid-19 e ao seu final, 29.122 equipes de saúde bucal estavam implantadas, com cobertura populacional de 46,8%, e aumento de 3,8% em relação a 2018. O número de centros especializados aumentou 4,1%. Mesmo com financiamento federal estável, a cobertura da consulta odontológica foi de 5,6% e a ação coletiva de escovação dental supervisionada de 0,14%, ambos com os resultados mais baixos da série histórica. Houve redução do tratamento endodôntico e periodontal em 12,4% e 16,0%. Apenas as próteses dentárias apresentaram aumento (29,4%). A pandemia prejudicou os serviços e resultados da política de saúde bucal, com redução da cobertura da primeira consulta odontológica e da ação coletiva de escovação dental supervisionada e procedimentos especializados. Além da instabilidade da coordenação na gestão nacional no período, que contribuiu para os recuos desta política setorial.Palavras-chave:
Política de saúde; Monitoramento; Saúde bucal; Assistência odontológica.Abstract:
This study presents the systematic assessment of oral health policy in Brazil at the federal level during the Bolsonaro administration (2019-2022). The analysis involves document review and secondary data analysis, tracking institutional actions, implementation of public dental services, oral health indicator outcomes, and federal public financing in comparison to 2018. The Bolsonaro government was hit by the Covid-19 pandemic and by the end of it, 29,122 OHTs had been implemented, with population coverage of 46.8% and an increase of 3.8% compared to the previous government. The number of specialized centers increased by 4.1%. Dental consultation coverage was 5.6% and the collective action of supervised tooth brushing was 0.14%, both with the lowest results in the historical series. Specialized dental actions showed a 12.4% and 16,0% reduction in endodontic and periodontal treatment. Only dental prostheses showed an increase (29.4%). The pandemic has influenced the results of the oral health policy, with a reduction in coverage of the first dental appointment and in the collective action of supervised tooth brushing and specialized procedures. In addition to the instability of coordination in national management during the period, which contributed to the setbacks of this sectoral policy.Keywords:
Health policy; Monitoring; Oral health; Dental careConteúdo:
Introdução
No ano de 2019, inicia no Brasil o governo de Jair Bolsonaro, à época pelo Partido Social Liberal (PSL), de espectro ideológico político predominante à direita e extrema-direita, onde as políticas de saúde e educação foram propostas e desenvolvidas com caráter aparentemente “irracional”, em contradição com os objetivos almejados e ignorando instrumentos, evidências científicas e legados já reconhecidos1.
Em 2019, o MS lançou o Programa Previne Brasil, que estabeleceu novos critérios de financiamento federal da AB, com base no cadastro populacional e na avaliação de desempenho das equipes2. Destaca-se que na sua proposta de plano de governo, a única referência para saúde bucal foi na atenção à gestante, com proposta de implantar a visita ao dentista pelas gestantes em programas neonatais3. Essa proposição foi incorporada no Previne Brasil, onde o único indicador acompanhado na avaliação de desempenho das equipes de Saúde Bucal (eSB) passou a ser a proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado2. Ao longo deste período, a Coordenação Geral de Saúde Bucal (CGSB) do MS foi ocupada por quatro diferentes coordenadores4.
Este período também foi marcado pela pandemia de Covid-19, que impactou diretamente o funcionamento dos serviços de saúde, incluindo os de saúde bucal5-8. Em março de 2020, início da pandemia no Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Ministério da Saúde (MS) recomendaram a suspensão dos atendimentos odontológicos eletivos, com manutenção somente das urgências odontológicas para a Atenção Básica (AB)9,10. Neste período, o Conselho Federal de Odontologia (CFO), solicitou ao MS a suspensão dos atendimentos eletivos na rede pública e na rede privada, e maior rigor nas medidas de biossegurança8. Houve redução significativa dos indicadores dos serviços de saúde bucal em relação à 2019, tanto na AB quanto na atenção especializada (AE)4-7, além da falta de condições e recursos para manutenção da biossegurança adequada dos atendimentos, incluindo o alto custo dos equipamentos de proteção individual (EPI)8.
Uma política de saúde é produto da dinâmica de um jogo social complexo e as mudanças de governo podem favorecer a manutenção ou a mudança da política11. Nesta perspectiva, análises sobre a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) após 2003, apontam que as mudanças de governo a partir de 2016, após o impeachment da então presidente Dilma Rousseff, resultaram em instabilidade na gestão federal da política setorial. Nesse cenário, evidenciou-se a ausência de priorização da saúde bucal enquanto alvo de políticas públicas ministeriais, atrelada a redução ou desaceleração dos seus resultados e financiamento12,13.
O acompanhamento sistemático da PNSB em diferentes períodos de governo revelou crescimento acentuado na oferta de serviços de saúde bucal públicos, tanto da AB quanto da AE, no governo Lula I (2003-2006), com redução do ritmo de expansão no governo Lula II (2007-2010)14, e manutenção da cobertura populacional de serviços públicos odontológicos durante os períodos Dilma I e II (2011-2016)13,14 e Temer (2016-2018)4,13. Verificou-se decréscimo da cobertura de primeira consulta odontológica programática no governo Dilma II, acentuando-se no governo Temer4,13. Nos governos Lula I, II e Dilma I houve crescimento do financiamento federal (aumento de 10,9 vezes no período de 2003 a 2014)14, com redução no governo Temer4,13.
O presente estudo atualiza esse acompanhamento sistemático da PNSB, com foco no período de governo Bolsonaro (2019-2022). Foi realizada análise e caracterização do cenário da PNSB, no espaço nacional, incluindo o quadro epidemiológico da saúde bucal e o da pandemia de Covid-19, o mercado de trabalho e a formação profissional do cirurgião-dentista (CD), a utilização de serviços odontológicos públicos e privados, além da atualização dos dados de implantação dos serviços públicos odontológicos, resultados alcançados, financiamento federal e ações institucionais do Poder Executivo com relação à PNSB, no período.
Metodologia
Foi realizada análise documental e de dados secundários sobre o desenvolvimento da política de saúde bucal no período de 2019 a 2022, correspondente ao governo Bolsonaro, no Brasil. Foram monitoradas as ações institucionais do Poder Executivo, implantação dos serviços públicos odontológicos, resultados alcançados por meio de indicadores de saúde bucal e financiamento público federal. A coleta das informações foi realizada de forma sistemática, ano a ano, ao final de cada trimestre, com reuniões entre os pesquisadores para validação e análise dos dados, com última atualização em outubro de 2023.
Para caracterização do cenário da saúde bucal (perfil epidemiológico, mercado de trabalho, formação profissional, oferta/disponibilidade da atenção odontológica pública e utilização de serviços odontológicos públicos e privados), foram utilizados como fontes de dados principais documentos produzidos por setores estratégicos do governo, de acesso público: Resultados preliminares do Inquérito Epidemiológico Nacional (SB Brasil 2021-2022); Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); Ministério da Saúde (Sistema e-Gestor, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES e DATASUS); Rede Colaboradora para Estudos Estratégicos da Força de Trabalho em Saúde no Brasil (2020-2021); Sistema e-MEC; CFO; e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Para análise das ações institucionais do Poder Executivo federal e das mudanças na CGSB no período, foram pesquisados: sites do MS e da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS); e portarias e normas publicadas no Diário Oficial da União. As ações institucionais foram categorizadas de acordo com os componentes do sistema de serviços de saúde, adaptado de Souza e Bahia15, a saber: infraestrutura (estabelecimentos, equipamentos, medicamentos, conhecimento e recursos humanos); financiamento (aporte financeiro ao programa no orçamento federal); gestão e organização (organização dos serviços e redes e execução de ações e programas); e modelo de atenção (forma como é feita a prestação de serviços e os processos de trabalho dos profissionais de saúde). A análise temática de conteúdo16 foi utilizada para a construção da síntese das ações institucionais.
Para caracterizar o cenário da pandemia de Covid-19, utilizou-se os marcadores: número total de casos no ano; total de óbitos no ano; taxa mensal de ocupação dos leitos (comum e UTI) para Covid-19; total de pessoas totalmente imunizadas (receberam duas doses ou dose única). Estes dados foram coletados nos sítios da internet do MS, ANS e site jornalístico do grupo Globo, o “G1”.
Os Resultados da PNSB foram analisados com base em indicadores de saúde bucal, obtidos a partir de dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) e do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), considerando a quantidade de procedimentos aprovados de acordo com o ano de processamento, nos meses de janeiro a dezembro do respectivo ano. Os resultados de cada ano foram comparados aos resultados do ano de 2018, último ano do governo anterior. Os indicadores analisados referentes aos serviços odontológicos na AB são: cobertura de primeira consulta odontológica programática (código no SIGTAP* 03.01.01.015-3); e média da ação coletiva de escovação dental supervisionada (código no SIGTAP 01.01.02.003-1), o primeiro foi escolhido por representar a proporção da população que utilizou o serviço odontológico público na AB, e o segundo por representar a realização de ações coletivo-preventivas em saúde bucal, podendo apontar mudanças no modelo de atenção17. No cálculo destes indicadores, foram utilizados como denominadores os dados da população residente obtida nas projeções intercensitárias do IBGE.
Os indicadores monitorados referentes aos serviços odontológicos na AE são: número absoluto de tratamento endodôntico realizado, que inclui os procedimentos de obturação de dente permanente unirradicular, birradicular, de três ou mais raízes e selamento de perfuração radicular (códigos no SIGTAP 03.07.02.006-1, 03.07.02.004-5, 03.07.02.005-3, 03.07.02.011-8, respectivamente); número absoluto de procedimentos de tratamento periodontal, que inclui os procedimentos de enxerto gengival, gengivectomia (por sextante), gengivoplastia (por sextante) e tratamento cirúrgico periodontal (por sextante) (códigos no SIGTAP 04.14.02.008-1, 04.14.02.015-4, 04.14.02.016-2, 04.14.02.037-5, respectivamente); e número absoluto de próteses dentárias produzidas, que inclui a realização de prótese total mandibular, prótese total maxilar, prótese parcial mandibular removível, prótese parcial maxilar removível e próteses coronárias/intrarradiculares fixas/adesivas (por elemento) (códigos no SIGTAP 07.01.07.012-9, 07.01.07.013-7, 07.01.07.009-9, 07.01.07.010-2 e 07.01.07.014-5, respectivamente). Estes foram escolhidos por representar os procedimentos típicos dos serviços especializados em saúde bucal no SUS, os dois primeiros referentes ao CEO e o terceiro aos LRPD.
Para análise do financiamento, foram coletados os valores brutos relacionados a cada ano e estes foram corrigidos pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), para o mês de dezembro de 2022, para fim de comparabilidade entre si. Para a correção dos valores utilizou-se a calculadora oficial do Banco Central (https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO). Para o ano 2019, os dados foram coletados nos relatórios do Fundo Nacional de Saúde, mas só estavam disponíveis as informações de repasse da AB. Para os anos de 2020 a 2022, os dados para a AB e AE foram coletados na base do site e-Gestor Atenção Básica (https://egestorab.saude.gov.br/), acesso em ¨Relatórios Públicos¨ - ¨Financiamento Atenção Primária à Saúde¨ - “Relatórios a partir de 2020” – “Pagamento APS (2022-)” quanto aos repasses realizados para todas as unidades geográficas e todos os municípios no período de janeiro a dezembro. O financiamento de 2019 foi comparado ao financiamento de 2018, mas nos anos subsequentes, 2020 a 2022, os valores de cada ano foram comparados ao ano de 2017, pois no ano de 2018 só estão disponíveis os valores de financiamento da AB, em função da mudança dos blocos de financiamento, somente posteriormente ajustadas.
Para análise da implantação, foi calculado a variação percentual de eSB na Atenção Primária (AP), Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD) em cada período de governo presidencial, considerando a diferença entre o número de equipes, CEO e LRPD do último mês ano de cada período analisado. Este mesmo cálculo foi realizado para os resultados alcançados pelos indicadores de saúde bucal, calculando-se a variação percentual do total de procedimentos realizados durante os quatro anos de cada período de governo. Estes cálculos foram realizados para acompanhar a série histórica da PNSB, comparando os resultados de cada mandato presidencial com o governo Bolsonaro, que foi analisado neste estudo.
Considerou-se como oferta da atenção odontológica pública a disponibilidade de recursos e a cobertura das equipes/serviços foi avaliada como cobertura potencial, ou seja, a proporção da população que potencialmente é beneficiada pela intervenção. A cobertura de eSB foi o total de eSB da AP implantadas (soma de eSB modalidade I e II) multiplicado por 3.450 pessoas (cobertura potencial de uma eSB), dividido pela base demográfica do IBGE, multiplicado por 100. No cálculo da cobertura populacional para CEO e LRPD, dividiu-se o número total de CEO/LRPD pela base demográfica do IBGE, multiplicado por 100.000.
Resultados
O cenário da saúde bucal
Os resultados preliminares do levantamento epidemiológico nacional de saúde bucal, iniciado em 2022 indicam uma melhoria no cenário epidemiológico com relação aos indicadores de cárie dentária e de uso e necessidade de prótese dentária, entretanto por serem dados preliminares não representam uma realidade aplicável a todas as regiões brasileiras (Quadro 1).
Quanto ao mercado de trabalho odontológico no Brasil e da formação profissional, houve aumento tanto do número de CD (29,1%), quanto do número de cursos de Odontologia na rede privada (73,7%) no período, uma estimativa de que 80,7% dos vínculos formais do CD estão no setor público e que a média salarial do CD é cerca de 4 salários mínimos (Quadro 1).
Ao final do governo Bolsonaro, houve aumento de 0,7% na oferta de eSB, de 4,1% de CEO e de 30,1% de LRPD, quando comparado ao último ano do governo Temer (2018) (Quadro 1).
A análise da utilização de serviços odontológicos pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), em 2019, revelou que menos de 50% da população brasileira realizou consulta com CD nos últimos 12 meses. Além disto, quanto maior o nível de escolaridade e o rendimento domiciliar per capita, maior a proporção de pessoas que consultaram o dentista, revelando desigualdades sociais na sua utilização. Além disso, a grande maioria dos atendimentos ocorreram no setor privado (75,0%). Ainda, os dados da ANS apresentaram um aumento de 26,1% no número de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos durante o período (Quadro 1).
Ações institucionais do executivo federal
Verificou-se que no início da gestão, a CGSB permaneceu quatro meses sem uma representação e, ao longo deste período de governo, foram nomeados quatro coordenadores. A primeira coordenadora geral de saúde bucal do governo Bolsonaro foi Rogéria Azevedo, CD militar de carreira do Corpo de Bombeiros do Distrito Federal aposentada, com participação no setor privado e atuação no grupo de transição do governo Bolsonaro. Permaneceu por um ano na CGSB, quando foi substituída, em junho de 2020, por Vivaldo Pinheiro Guimarães Júnior, sócio de uma empresa de eventos e, à época, secretário parlamentar de um deputado do Partido Liberal (PL) de Minas Gerais. Foi a primeira vez que uma pessoa sem formação em odontologia ocupou esse cargo, o que repercutiu negativamente entre as entidades odontológicas e políticos, com atuação do deputado federal Jorge Solla, do Partido dos Trabalhadores (PT) da Bahia, para pressionar pela sua exoneração. Depois de um mês, Vivaldo foi substituído por Caroline Martins José dos Santos, CD, pós-graduada na área de Saúde Coletiva e já servidora do MS, que permaneceu no cargo por 15 meses. Por fim, até o final do mandato presidencial, a CGSB ficou sob a responsabilidade de Wellington Mendes Carvalho, CD, pós-graduado em Políticas Públicas e Gestão em Saúde, com histórico de atuação no MS e na Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como consultor técnico (Quadro 2).
A maioria das ações institucionais foram no componente ‘gestão e organização’. No primeiro ano, ocorreram mudanças no financiamento e avaliação da AB com a criação do Programa Previne Brasil. No componente ‘gestão e organização’, destaca-se a publicação do manual de confecção de próteses dentárias; em ‘infraestrutura’, a cooperação do MS na realização de uma pesquisa em saúde oral em Maputo, Moçambique e veto presidencial ao Projeto de Lei que tornaria obrigatória a prestação de assistência odontológica a pacientes em internação hospitalar (Quadro 2).
Diante da pandemia de Covid-19, o ano de 2020 foi marcado por ações institucionais de ‘gestão e organização’, com foco em publicações com orientações sobre o funcionamento e organização dos serviços de saúde bucal, tanto públicos quanto privados. Além disso, foi realizada uma consulta pública sobre o levantamento epidemiológico em saúde bucal (SB Brasil 2020). No componente ‘infraestrutura’, foi instituído o credenciamento de eSB com carga horária diferenciada, de 20 e 30 horas. No ‘financiamento’, houve o reajuste de 10% nos valores de custeio mensal das eSB, que para as eSB modalidade 1 era de R$ 2.230,00 e passou a ser R$ 2.453,00, e para a modalidade 2 era de R$ 2.980,00 e foi para R$ 3.278,00. Houve também a criação do financiamento para as equipes com carga horária diferenciada, de 20h (R$ 1.226,50) e 30h (R$ 1.839,75)18. E no componente ‘modelo de atenção’, ou seja, modo de resposta às necessidades de saúde bucal, destaca-se a criação do Programa Saúde na Hora e a implementação de eSB com carga horária diferenciada (Quadro 2).
No ano de 2021, foram publicadas portarias pelo MS com novas regras de custeio das eSB e alteração dos prazos de início das regras do Previne Brasil. No componente ‘gestão e organização’, foi instituída a Câmara Técnica Assessora na SAPS, atualização da Nota Técnica sobre LRPD e novas publicações sobre o atendimento odontológico no SUS na pandemia. No componente ‘infraestrutura’, realizou-se: a primeira consulta pública das “Diretrizes para a prática clínica odontológica na APS”; mudanças no registro das equipes da AB no CNES; criação do Identificador Nacional de Equipe (INE) para financiamento, monitoramento e avaliação das equipes; e a inclusão de função ‘serviços odontológicos mais próximos’ no Aplicativo “Conecte SUS”, que disponibiliza o endereço dos serviços públicos odontológicos localizados geograficamente próximos ao usuário (Quadro 2).
No último ano do governo, 2022, as ações institucionais de ‘gestão e organização’ foram marcadas pelo início da coleta de dados do SB Brasil, a publicação do Manual Instrutivo para gestores sobre as Ações da PNSB e a publicação de um Parecer Técnico sobre uso do amálgama dentário e orientações para registro/cadastro das eSB, além do envio de informação de produção ambulatorial dos CEO. No componente ‘financiamento’, publicou-se Nota Técnica com orientações sobre o incentivo de custeio federal dos CEO e LRPD no contexto da pandemia, assegurando a manutenção do repasse financeiro independente do alcance dos parâmetros de produção, com suspensão apenas dos serviços que não registraram qualquer informação de produção (“produção zerada”) por três meses consecutivos no SIA-SUS19. No componente ‘infraestrutura’, ocorreram consultas públicas de 10 “Diretrizes para a prática clínica odontológica na APS”, atualização da Ficha de Atendimento Odontológico Individual no âmbito da APS e do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) para uso no CEO. Por fim, no componente ‘modelo de atenção’ foi publicado o Plano Nacional de Garantia do Pré-Natal Odontológico no SUS, tendo como objetivo implementar o atendimento odontológico como uma prática prevista na rotina das consultas de pré-natal. Assim, apresentam-se como diretrizes: garantir acesso livre das gestantes ao atendimento odontológico na AB; orientar gestantes sobre a importância do cuidado em saúde bucal para a sua saúde e a do bebê; disseminar a importância do Pré-Natal Odontológico para todos os profissionais de saúde do SUS; e aumentar o resultado do indicador do Programa Previne Brasil20 (Quadro 2).
Resultados da política
Verificou-se diminuição nos indicadores dos serviços públicos de saúde bucal da AB em 2019 e de todos os indicadores em 2020. Destaca-se que 2020 foi o ano de início da pandemia, com alta taxa na média mensal de ocupação de leitos de internação para Covid-19 (Tabela 1).
Em 2021, iniciou-se a vacinação para Covid-19, e mesmo com o aumento no total de casos e de mortes no ano, houve redução na taxa de ocupação de leitos quando comparada aos meses de julho e dezembro do ano anterior. Em 2022, houve aumento no total da população vacinada e redução do total de casos, de óbitos e de hospitalizações. Atrelada a melhoria no cenário epidemiológico frente a pandemia de Covid-19 , também se verificou um aumento nos indicadores dos serviços de saúde bucal. Entretanto, apenas os indicadores de primeira consulta odontológica e de produtividade de prótese dentária conseguiram atingir valores iguais ou superiores ao ano de 2019, anteriores a pandemia (Tabela 1).
No financiamento, de forma geral, observou-se uma diminuição em todo período, sendo o maior repasse realizado no ano de 2020. Identificou-se também um aumento gradual no percentual do financiamento da AE (Tabela 1).
Com relação a implantação de serviços de saúde bucal, observou-se que no início da política, no período de governo Lula I e II ocorreram os maiores valores percentuais de crescimento dos serviços de saúde bucal, principalmente de CEO e LRPD. No governo Dilma I o maior valor percentual de crescimento foi relacionado aos LRPD. Já nos governos Dilma/Temer e Bolsonaro, verificou-se tendência de estabilização no percentual de crescimento para todos serviços de saúde bucal, com os menores valores percentuais encontrados no governo Bolsonaro (Figura 1).
Em relação aos resultados alcançados pelos indicadores de saúde bucal, os maiores valores percentuais de aumento foram registrados nos períodos Lula I e II, exceto para a produção de prótese dentária que teve seu maior crescimento percentual no período Dilma I. Os períodos de governo Dilma I, Dilma/Temer e Bolsonaro registraram decréscimo em alguns dos indicadores de saúde bucal. Ressalta-se que só houve registro de ação coletiva de escovação dental supervisionada a partir do último ano do governo Lula I (2006) (Figura 2).
Discussão
O presente estudo apontou que a PSNB durante o governo Bolsonaro passou por uma série de mudanças na CGSB, com discreto aumento no quantitativo de eSB e CEO implantados, com maior incremento na implantação de LRPD. Houve redução no financiamento federal da política e dos resultados da maior parte dos indicadores analisados - cobertura da primeira consulta odontológica, da ação coletiva de escovação dental supervisionada, dos procedimentos endodônticos e de periodontia especializada, com aumento apenas na entrega de próteses dentárias.
O baixo acesso da população aos serviços tanto na AB, quanto na AE, evidenciado nos resultados deste estudo, também foram verificados em estudos anteriores, com desigualdades regionais na distribuição dos serviços de saúde bucal21,22, muitos deles sendo inacessíveis às populações mais vulneráveis21. Menos de 50% da população brasileira realizou consulta com CD nos últimos 12 meses e apenas 22,9% destes tiveram consulta odontológica realizada pelo SUS23. As regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, que são regiões mais desenvolvidas economicamente, apresentaram as maiores frequências de consulta com dentista e o maior percentual de pagamento de consultas odontológicas e de cobertura por plano odontológico privado23. O uso de serviços públicos foi mais elevado nas regiões Norte e Nordeste23. Além das desigualdades apontadas, os resultados mostram que a assistência odontológica no Brasil ainda é dependente do pagamento privado e o número de beneficiários de planos odontológicos vem crescendo, com aumento de 24,7% no período analisado.
Ressalta-se que durante este período de governo, a pandemia de Covid-19 provocou a suspensão dos serviços públicos odontológicos no ano de 2020, o que influenciou a produtividade em saúde bucal. A rotina de serviços odontológicos brasileiros foi extremamente afetada pela pandemia, com as regiões menos desenvolvidas sendo mais impactadas pela redução da oferta de serviços24. Ademais, verificou-se maior redução no número de pacientes atendidos no setor público (38,7±18,6) em relação ao setor privado (22,5±17,8)25. A falta ou insuficiência dos novos EPI, necessários durante a pandemia, foi um fator destacado para a redução dos atendimentos odontológicos no setor público, inclusive os de urgência. Tais achados confirmam a redução da prestação de cuidados em saúde bucal e sugerem aumento das iniquidades regionais e socioeconômicas no país durante a pandemia25,26.
Em acréscimo, o fato do Previne Brasil possuir incentivo financeiro para apenas um indicador de desempenho da saúde bucal na AB, referente ao atendimento odontológico de gestantes2, pode ter induzido os municípios e equipes a priorizarem essa agenda em detrimento de outras demandas e necessidades da população. Esse é um efeito adverso da modalidade de pagamento por desempenho apontado na literatura, somado ao aumento de super-notificações e outras irregularidades nos registros27,28.
A PNSB apresentou em sua formulação um desenho seguindo uma lógica do tipo top-down (de cima para baixo), portanto as ações institucionais do governo federal, principalmente aquelas atreladas ao financiamento, como o Previne Brasil, tem maior influência no desenvolvimento da política em âmbito municipal, onde as ações e os serviços da política são desenvolvidos, interferindo nos seus resultados29.
As condições históricas para desenvolvimento da PNSB revelaram alguns recuos importantes. A condução da política foi responsabilidade de agentes do campo militar (Rogéria Cristina Calastro de Azevedo), do campo político fora do campo odontológico (Vivaldo Pinheiro Guimarães Júnior) e somente, em função de pressão das entidades odontológicas, essa política setorial foi assumida por agentes do campo burocrático, servidores de carreira do MS, com qualificação profissional na área da saúde coletiva (Caroline Martins José dos Santos, Wellington Mendes Carvalho). As sucessivas mudanças na CGSB no período, além da instabilidade, revelaram perda de prioridade da gestão federal com esta política setorial, quando comparadas aos governos Dilma e Lula29, sem expansão dos seus componentes.
Nos anos de 2021 e 2022, em que a CGSB foi ocupada por agentes do campo burocrático, percebeu-se o desenvolvimento de ações de cunho propositivo voltadas especificamente para o aperfeiçoamento da PNSB (instituição de assessoria técnica; realização de consultas públicas; início da coleta de dados do SB Brasil; informatização das eSB e do CEO). Isto denota a importância da qualificação profissional na área da saúde coletiva e a trajetória profissional na gestão, no campo burocrático, com maior acúmulo de capitais, a exemplo dos capitais científico, burocrático e político, a incorporação de habitus específicos deste campo e habilidades técnicas e administrativa, as quais podem proporcionar uma melhor condução da política30.
Além das mudanças no financiamento advindas do Previne Brasil, outras ações desempenhadas pelo MS quanto ao financiamento, nesse período, merecem destaque. Em 2020, o MS reajustou os valores dos incentivos financeiros de custeio das eSB nas modalidades 1 e 218 e, mesmo com a suspensão dos atendimentos eletivos devido a pandemia, manteve o repasse de custeio federal dos CEO e LRPD. E em 2021 e 2022, o repasse financeiro do pagamento por desempenho também foi mantido, independentemente do alcance das metas mensais de produção31. No entanto, mesmo com essa manutenção dos repasses, considerando o primeiro ano da pandemia (2020) e o último ano do período de governo de Bolsonaro (2022), foi observada uma diminuição de R$123.165.062,46 (mais de cento e vinte e três milhões) do total do financiamento federal da PNSB (Tabela 1).
Na comparação da variação percentual da implantação dos serviços de SB e dos resultados alcançadas pela PNSB, em cada período de governo, observou-se que o governo Bolsonaro apresentou os piores resultados, aprofundando a tendência de decréscimo que já vinha sendo observada no governo anterior. Esta evidência foi diferente dos resultados encontrados nos governos de Lula I, II e Dilma I que apresentaram crescimento maior no primeiro período e posterior estabilização14. A partir do governo Temer, houve mudanças sucessivas na coordenação nacional da política e tendência decrescente dos indicadores da AB e AE, cenário que se manteve no governo Bolsonaro4,13.
Estes resultados corroboram o que vem sendo observado em outros estudos, demonstrando que em locais onde predominaram no governo coalizações partidárias de espectro mais à esquerda, há um maior aporte financeiro em políticas de bem-estar social, quando comparados à partidos políticos mais à direita, destacando na área da saúde maior expansão de provimento médico, maior ampliação da AB e eSB32. O mesmo ocorreu com a PNSB nos governos de centro-esquerda (Lula I, II e Dilma I).
Com o governo Bolsonaro ao poder, não foi diferente. O processo de desfinanciamento da saúde, transformações e recuos nas políticas setoriais do SUS se agravou, em coerência com o projeto político ultraneoliberal do então gestor federal33,34. Mesmo com a necessidade de enfrentamento da pandemia, verificou-se que para 2021, o orçamento da saúde foi aprovado com valores análogos aos do ano de 2017 (atualizados pela inflação do período)35. Observou-se também na AB, um processo de privatização por dentro do sistema de saúde, com a instituição de formas de alocação de recursos via organizações sociais, assim como ocorreu com a atenção especializada e hospitalar35. Cabe destacar que em 2016, com a chegada ao governo federal de uma coalizão partidária de direita, foi aprovado uma emenda constitucional de teto de gastos públicos, congelando por 20 anos os gastos com políticas públicas de proteção social. Com isto foi observado um processo de desfinanciamento do SUS e uma articulação com o setor empresarial de saúde36 e algumas pesquisas já projetavam que isto iria impactar na manutenção dos serviços de saúde e na qualidade da resposta estatal32,35. Observa-se com os resultados do presente estudo, que as projeções apontadas foram concretizadas.
Ressalta-se ainda, neste período de governo, um retrocesso nas medidas de transparência de dados e informações públicas, priorizando práticas que visam à opacidade e ao sigilo37, onde algumas informações sobre a PNSB não foram encontradas ou foram acessadas com mais dificuldade. A coleta de dados secundários em período de instabilidade na gestão, com alimentação inadequada dos sistemas de informação, somada às dificuldades de acesso a esses dados, decorrentes de mudanças na forma de disponibilização das informações sobre os indicadores da AB e sobre o financiamento federal da política, representaram uma limitação para o presente estudo. O uso de resultados preliminares do SB Brasil (2021-2022) também é uma limitação. Contudo, essas questões não retiram o potencial de uso desses dados de acesso público para o monitoramento e análise das tendências na política de saúde bucal no Brasil, os quais revelam elementos sobre seu processo de implementação, podendo subsidiar o seu aperfeiçoamento, além de apoiar a realização de novos estudos.
Em conclusão, os recuos na política de saúde bucal nesse período de governo foram evidentes, revelados na redução dos indicadores de saúde bucal, pouco incremento na implantação de serviços, diminuição do financiamento federal e a instabilidade e descontinuidades na condução federal no Ministério da Saúde. Este último aspecto, em especial, comprometeu um espaço importante historicamente configurado no Brasil para a implementação das políticas de saúde bucal formuladas no nível central. Espera-se do governo federal uma posição de governo, de estabelecimento de diretrizes para ação, o que não ocorreu de forma adequada, incluindo a área de saúde bucal. Estudos devem ser conduzidos no acompanhamento de sua retomada.
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No ano de 2019, inicia no Brasil o governo de Jair Bolsonaro, à época pelo Partido Social Liberal (PSL), de espectro ideológico político predominante à direita e extrema-direita, onde as políticas de saúde e educação foram propostas e desenvolvidas com caráter aparentemente “irracional”, em contradição com os objetivos almejados e ignorando instrumentos, evidências científicas e legados já reconhecidos1.
Em 2019, o MS lançou o Programa Previne Brasil, que estabeleceu novos critérios de financiamento federal da AB, com base no cadastro populacional e na avaliação de desempenho das equipes2. Destaca-se que na sua proposta de plano de governo, a única referência para saúde bucal foi na atenção à gestante, com proposta de implantar a visita ao dentista pelas gestantes em programas neonatais3. Essa proposição foi incorporada no Previne Brasil, onde o único indicador acompanhado na avaliação de desempenho das equipes de Saúde Bucal (eSB) passou a ser a proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado2. Ao longo deste período, a Coordenação Geral de Saúde Bucal (CGSB) do MS foi ocupada por quatro diferentes coordenadores4.
Este período também foi marcado pela pandemia de Covid-19, que impactou diretamente o funcionamento dos serviços de saúde, incluindo os de saúde bucal5-8. Em março de 2020, início da pandemia no Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Ministério da Saúde (MS) recomendaram a suspensão dos atendimentos odontológicos eletivos, com manutenção somente das urgências odontológicas para a Atenção Básica (AB)9,10. Neste período, o Conselho Federal de Odontologia (CFO), solicitou ao MS a suspensão dos atendimentos eletivos na rede pública e na rede privada, e maior rigor nas medidas de biossegurança8. Houve redução significativa dos indicadores dos serviços de saúde bucal em relação à 2019, tanto na AB quanto na atenção especializada (AE)4-7, além da falta de condições e recursos para manutenção da biossegurança adequada dos atendimentos, incluindo o alto custo dos equipamentos de proteção individual (EPI)8.
Uma política de saúde é produto da dinâmica de um jogo social complexo e as mudanças de governo podem favorecer a manutenção ou a mudança da política11. Nesta perspectiva, análises sobre a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) após 2003, apontam que as mudanças de governo a partir de 2016, após o impeachment da então presidente Dilma Rousseff, resultaram em instabilidade na gestão federal da política setorial. Nesse cenário, evidenciou-se a ausência de priorização da saúde bucal enquanto alvo de políticas públicas ministeriais, atrelada a redução ou desaceleração dos seus resultados e financiamento12,13.
O acompanhamento sistemático da PNSB em diferentes períodos de governo revelou crescimento acentuado na oferta de serviços de saúde bucal públicos, tanto da AB quanto da AE, no governo Lula I (2003-2006), com redução do ritmo de expansão no governo Lula II (2007-2010)14, e manutenção da cobertura populacional de serviços públicos odontológicos durante os períodos Dilma I e II (2011-2016)13,14 e Temer (2016-2018)4,13. Verificou-se decréscimo da cobertura de primeira consulta odontológica programática no governo Dilma II, acentuando-se no governo Temer4,13. Nos governos Lula I, II e Dilma I houve crescimento do financiamento federal (aumento de 10,9 vezes no período de 2003 a 2014)14, com redução no governo Temer4,13.
O presente estudo atualiza esse acompanhamento sistemático da PNSB, com foco no período de governo Bolsonaro (2019-2022). Foi realizada análise e caracterização do cenário da PNSB, no espaço nacional, incluindo o quadro epidemiológico da saúde bucal e o da pandemia de Covid-19, o mercado de trabalho e a formação profissional do cirurgião-dentista (CD), a utilização de serviços odontológicos públicos e privados, além da atualização dos dados de implantação dos serviços públicos odontológicos, resultados alcançados, financiamento federal e ações institucionais do Poder Executivo com relação à PNSB, no período.
Metodologia
Foi realizada análise documental e de dados secundários sobre o desenvolvimento da política de saúde bucal no período de 2019 a 2022, correspondente ao governo Bolsonaro, no Brasil. Foram monitoradas as ações institucionais do Poder Executivo, implantação dos serviços públicos odontológicos, resultados alcançados por meio de indicadores de saúde bucal e financiamento público federal. A coleta das informações foi realizada de forma sistemática, ano a ano, ao final de cada trimestre, com reuniões entre os pesquisadores para validação e análise dos dados, com última atualização em outubro de 2023.
Para caracterização do cenário da saúde bucal (perfil epidemiológico, mercado de trabalho, formação profissional, oferta/disponibilidade da atenção odontológica pública e utilização de serviços odontológicos públicos e privados), foram utilizados como fontes de dados principais documentos produzidos por setores estratégicos do governo, de acesso público: Resultados preliminares do Inquérito Epidemiológico Nacional (SB Brasil 2021-2022); Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); Ministério da Saúde (Sistema e-Gestor, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES e DATASUS); Rede Colaboradora para Estudos Estratégicos da Força de Trabalho em Saúde no Brasil (2020-2021); Sistema e-MEC; CFO; e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Para análise das ações institucionais do Poder Executivo federal e das mudanças na CGSB no período, foram pesquisados: sites do MS e da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS); e portarias e normas publicadas no Diário Oficial da União. As ações institucionais foram categorizadas de acordo com os componentes do sistema de serviços de saúde, adaptado de Souza e Bahia15, a saber: infraestrutura (estabelecimentos, equipamentos, medicamentos, conhecimento e recursos humanos); financiamento (aporte financeiro ao programa no orçamento federal); gestão e organização (organização dos serviços e redes e execução de ações e programas); e modelo de atenção (forma como é feita a prestação de serviços e os processos de trabalho dos profissionais de saúde). A análise temática de conteúdo16 foi utilizada para a construção da síntese das ações institucionais.
Para caracterizar o cenário da pandemia de Covid-19, utilizou-se os marcadores: número total de casos no ano; total de óbitos no ano; taxa mensal de ocupação dos leitos (comum e UTI) para Covid-19; total de pessoas totalmente imunizadas (receberam duas doses ou dose única). Estes dados foram coletados nos sítios da internet do MS, ANS e site jornalístico do grupo Globo, o “G1”.
Os Resultados da PNSB foram analisados com base em indicadores de saúde bucal, obtidos a partir de dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) e do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), considerando a quantidade de procedimentos aprovados de acordo com o ano de processamento, nos meses de janeiro a dezembro do respectivo ano. Os resultados de cada ano foram comparados aos resultados do ano de 2018, último ano do governo anterior. Os indicadores analisados referentes aos serviços odontológicos na AB são: cobertura de primeira consulta odontológica programática (código no SIGTAP* 03.01.01.015-3); e média da ação coletiva de escovação dental supervisionada (código no SIGTAP 01.01.02.003-1), o primeiro foi escolhido por representar a proporção da população que utilizou o serviço odontológico público na AB, e o segundo por representar a realização de ações coletivo-preventivas em saúde bucal, podendo apontar mudanças no modelo de atenção17. No cálculo destes indicadores, foram utilizados como denominadores os dados da população residente obtida nas projeções intercensitárias do IBGE.
Os indicadores monitorados referentes aos serviços odontológicos na AE são: número absoluto de tratamento endodôntico realizado, que inclui os procedimentos de obturação de dente permanente unirradicular, birradicular, de três ou mais raízes e selamento de perfuração radicular (códigos no SIGTAP 03.07.02.006-1, 03.07.02.004-5, 03.07.02.005-3, 03.07.02.011-8, respectivamente); número absoluto de procedimentos de tratamento periodontal, que inclui os procedimentos de enxerto gengival, gengivectomia (por sextante), gengivoplastia (por sextante) e tratamento cirúrgico periodontal (por sextante) (códigos no SIGTAP 04.14.02.008-1, 04.14.02.015-4, 04.14.02.016-2, 04.14.02.037-5, respectivamente); e número absoluto de próteses dentárias produzidas, que inclui a realização de prótese total mandibular, prótese total maxilar, prótese parcial mandibular removível, prótese parcial maxilar removível e próteses coronárias/intrarradiculares fixas/adesivas (por elemento) (códigos no SIGTAP 07.01.07.012-9, 07.01.07.013-7, 07.01.07.009-9, 07.01.07.010-2 e 07.01.07.014-5, respectivamente). Estes foram escolhidos por representar os procedimentos típicos dos serviços especializados em saúde bucal no SUS, os dois primeiros referentes ao CEO e o terceiro aos LRPD.
Para análise do financiamento, foram coletados os valores brutos relacionados a cada ano e estes foram corrigidos pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), para o mês de dezembro de 2022, para fim de comparabilidade entre si. Para a correção dos valores utilizou-se a calculadora oficial do Banco Central (https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO). Para o ano 2019, os dados foram coletados nos relatórios do Fundo Nacional de Saúde, mas só estavam disponíveis as informações de repasse da AB. Para os anos de 2020 a 2022, os dados para a AB e AE foram coletados na base do site e-Gestor Atenção Básica (https://egestorab.saude.gov.br/), acesso em ¨Relatórios Públicos¨ - ¨Financiamento Atenção Primária à Saúde¨ - “Relatórios a partir de 2020” – “Pagamento APS (2022-)” quanto aos repasses realizados para todas as unidades geográficas e todos os municípios no período de janeiro a dezembro. O financiamento de 2019 foi comparado ao financiamento de 2018, mas nos anos subsequentes, 2020 a 2022, os valores de cada ano foram comparados ao ano de 2017, pois no ano de 2018 só estão disponíveis os valores de financiamento da AB, em função da mudança dos blocos de financiamento, somente posteriormente ajustadas.
Para análise da implantação, foi calculado a variação percentual de eSB na Atenção Primária (AP), Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD) em cada período de governo presidencial, considerando a diferença entre o número de equipes, CEO e LRPD do último mês ano de cada período analisado. Este mesmo cálculo foi realizado para os resultados alcançados pelos indicadores de saúde bucal, calculando-se a variação percentual do total de procedimentos realizados durante os quatro anos de cada período de governo. Estes cálculos foram realizados para acompanhar a série histórica da PNSB, comparando os resultados de cada mandato presidencial com o governo Bolsonaro, que foi analisado neste estudo.
Considerou-se como oferta da atenção odontológica pública a disponibilidade de recursos e a cobertura das equipes/serviços foi avaliada como cobertura potencial, ou seja, a proporção da população que potencialmente é beneficiada pela intervenção. A cobertura de eSB foi o total de eSB da AP implantadas (soma de eSB modalidade I e II) multiplicado por 3.450 pessoas (cobertura potencial de uma eSB), dividido pela base demográfica do IBGE, multiplicado por 100. No cálculo da cobertura populacional para CEO e LRPD, dividiu-se o número total de CEO/LRPD pela base demográfica do IBGE, multiplicado por 100.000.
Resultados
O cenário da saúde bucal
Os resultados preliminares do levantamento epidemiológico nacional de saúde bucal, iniciado em 2022 indicam uma melhoria no cenário epidemiológico com relação aos indicadores de cárie dentária e de uso e necessidade de prótese dentária, entretanto por serem dados preliminares não representam uma realidade aplicável a todas as regiões brasileiras (Quadro 1).
Quanto ao mercado de trabalho odontológico no Brasil e da formação profissional, houve aumento tanto do número de CD (29,1%), quanto do número de cursos de Odontologia na rede privada (73,7%) no período, uma estimativa de que 80,7% dos vínculos formais do CD estão no setor público e que a média salarial do CD é cerca de 4 salários mínimos (Quadro 1).
Ao final do governo Bolsonaro, houve aumento de 0,7% na oferta de eSB, de 4,1% de CEO e de 30,1% de LRPD, quando comparado ao último ano do governo Temer (2018) (Quadro 1).
A análise da utilização de serviços odontológicos pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), em 2019, revelou que menos de 50% da população brasileira realizou consulta com CD nos últimos 12 meses. Além disto, quanto maior o nível de escolaridade e o rendimento domiciliar per capita, maior a proporção de pessoas que consultaram o dentista, revelando desigualdades sociais na sua utilização. Além disso, a grande maioria dos atendimentos ocorreram no setor privado (75,0%). Ainda, os dados da ANS apresentaram um aumento de 26,1% no número de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos durante o período (Quadro 1).
Ações institucionais do executivo federal
Verificou-se que no início da gestão, a CGSB permaneceu quatro meses sem uma representação e, ao longo deste período de governo, foram nomeados quatro coordenadores. A primeira coordenadora geral de saúde bucal do governo Bolsonaro foi Rogéria Azevedo, CD militar de carreira do Corpo de Bombeiros do Distrito Federal aposentada, com participação no setor privado e atuação no grupo de transição do governo Bolsonaro. Permaneceu por um ano na CGSB, quando foi substituída, em junho de 2020, por Vivaldo Pinheiro Guimarães Júnior, sócio de uma empresa de eventos e, à época, secretário parlamentar de um deputado do Partido Liberal (PL) de Minas Gerais. Foi a primeira vez que uma pessoa sem formação em odontologia ocupou esse cargo, o que repercutiu negativamente entre as entidades odontológicas e políticos, com atuação do deputado federal Jorge Solla, do Partido dos Trabalhadores (PT) da Bahia, para pressionar pela sua exoneração. Depois de um mês, Vivaldo foi substituído por Caroline Martins José dos Santos, CD, pós-graduada na área de Saúde Coletiva e já servidora do MS, que permaneceu no cargo por 15 meses. Por fim, até o final do mandato presidencial, a CGSB ficou sob a responsabilidade de Wellington Mendes Carvalho, CD, pós-graduado em Políticas Públicas e Gestão em Saúde, com histórico de atuação no MS e na Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como consultor técnico (Quadro 2).
A maioria das ações institucionais foram no componente ‘gestão e organização’. No primeiro ano, ocorreram mudanças no financiamento e avaliação da AB com a criação do Programa Previne Brasil. No componente ‘gestão e organização’, destaca-se a publicação do manual de confecção de próteses dentárias; em ‘infraestrutura’, a cooperação do MS na realização de uma pesquisa em saúde oral em Maputo, Moçambique e veto presidencial ao Projeto de Lei que tornaria obrigatória a prestação de assistência odontológica a pacientes em internação hospitalar (Quadro 2).
Diante da pandemia de Covid-19, o ano de 2020 foi marcado por ações institucionais de ‘gestão e organização’, com foco em publicações com orientações sobre o funcionamento e organização dos serviços de saúde bucal, tanto públicos quanto privados. Além disso, foi realizada uma consulta pública sobre o levantamento epidemiológico em saúde bucal (SB Brasil 2020). No componente ‘infraestrutura’, foi instituído o credenciamento de eSB com carga horária diferenciada, de 20 e 30 horas. No ‘financiamento’, houve o reajuste de 10% nos valores de custeio mensal das eSB, que para as eSB modalidade 1 era de R$ 2.230,00 e passou a ser R$ 2.453,00, e para a modalidade 2 era de R$ 2.980,00 e foi para R$ 3.278,00. Houve também a criação do financiamento para as equipes com carga horária diferenciada, de 20h (R$ 1.226,50) e 30h (R$ 1.839,75)18. E no componente ‘modelo de atenção’, ou seja, modo de resposta às necessidades de saúde bucal, destaca-se a criação do Programa Saúde na Hora e a implementação de eSB com carga horária diferenciada (Quadro 2).
No ano de 2021, foram publicadas portarias pelo MS com novas regras de custeio das eSB e alteração dos prazos de início das regras do Previne Brasil. No componente ‘gestão e organização’, foi instituída a Câmara Técnica Assessora na SAPS, atualização da Nota Técnica sobre LRPD e novas publicações sobre o atendimento odontológico no SUS na pandemia. No componente ‘infraestrutura’, realizou-se: a primeira consulta pública das “Diretrizes para a prática clínica odontológica na APS”; mudanças no registro das equipes da AB no CNES; criação do Identificador Nacional de Equipe (INE) para financiamento, monitoramento e avaliação das equipes; e a inclusão de função ‘serviços odontológicos mais próximos’ no Aplicativo “Conecte SUS”, que disponibiliza o endereço dos serviços públicos odontológicos localizados geograficamente próximos ao usuário (Quadro 2).
No último ano do governo, 2022, as ações institucionais de ‘gestão e organização’ foram marcadas pelo início da coleta de dados do SB Brasil, a publicação do Manual Instrutivo para gestores sobre as Ações da PNSB e a publicação de um Parecer Técnico sobre uso do amálgama dentário e orientações para registro/cadastro das eSB, além do envio de informação de produção ambulatorial dos CEO. No componente ‘financiamento’, publicou-se Nota Técnica com orientações sobre o incentivo de custeio federal dos CEO e LRPD no contexto da pandemia, assegurando a manutenção do repasse financeiro independente do alcance dos parâmetros de produção, com suspensão apenas dos serviços que não registraram qualquer informação de produção (“produção zerada”) por três meses consecutivos no SIA-SUS19. No componente ‘infraestrutura’, ocorreram consultas públicas de 10 “Diretrizes para a prática clínica odontológica na APS”, atualização da Ficha de Atendimento Odontológico Individual no âmbito da APS e do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) para uso no CEO. Por fim, no componente ‘modelo de atenção’ foi publicado o Plano Nacional de Garantia do Pré-Natal Odontológico no SUS, tendo como objetivo implementar o atendimento odontológico como uma prática prevista na rotina das consultas de pré-natal. Assim, apresentam-se como diretrizes: garantir acesso livre das gestantes ao atendimento odontológico na AB; orientar gestantes sobre a importância do cuidado em saúde bucal para a sua saúde e a do bebê; disseminar a importância do Pré-Natal Odontológico para todos os profissionais de saúde do SUS; e aumentar o resultado do indicador do Programa Previne Brasil20 (Quadro 2).
Resultados da política
Verificou-se diminuição nos indicadores dos serviços públicos de saúde bucal da AB em 2019 e de todos os indicadores em 2020. Destaca-se que 2020 foi o ano de início da pandemia, com alta taxa na média mensal de ocupação de leitos de internação para Covid-19 (Tabela 1).
Em 2021, iniciou-se a vacinação para Covid-19, e mesmo com o aumento no total de casos e de mortes no ano, houve redução na taxa de ocupação de leitos quando comparada aos meses de julho e dezembro do ano anterior. Em 2022, houve aumento no total da população vacinada e redução do total de casos, de óbitos e de hospitalizações. Atrelada a melhoria no cenário epidemiológico frente a pandemia de Covid-19 , também se verificou um aumento nos indicadores dos serviços de saúde bucal. Entretanto, apenas os indicadores de primeira consulta odontológica e de produtividade de prótese dentária conseguiram atingir valores iguais ou superiores ao ano de 2019, anteriores a pandemia (Tabela 1).
No financiamento, de forma geral, observou-se uma diminuição em todo período, sendo o maior repasse realizado no ano de 2020. Identificou-se também um aumento gradual no percentual do financiamento da AE (Tabela 1).
Com relação a implantação de serviços de saúde bucal, observou-se que no início da política, no período de governo Lula I e II ocorreram os maiores valores percentuais de crescimento dos serviços de saúde bucal, principalmente de CEO e LRPD. No governo Dilma I o maior valor percentual de crescimento foi relacionado aos LRPD. Já nos governos Dilma/Temer e Bolsonaro, verificou-se tendência de estabilização no percentual de crescimento para todos serviços de saúde bucal, com os menores valores percentuais encontrados no governo Bolsonaro (Figura 1).
Em relação aos resultados alcançados pelos indicadores de saúde bucal, os maiores valores percentuais de aumento foram registrados nos períodos Lula I e II, exceto para a produção de prótese dentária que teve seu maior crescimento percentual no período Dilma I. Os períodos de governo Dilma I, Dilma/Temer e Bolsonaro registraram decréscimo em alguns dos indicadores de saúde bucal. Ressalta-se que só houve registro de ação coletiva de escovação dental supervisionada a partir do último ano do governo Lula I (2006) (Figura 2).
Discussão
O presente estudo apontou que a PSNB durante o governo Bolsonaro passou por uma série de mudanças na CGSB, com discreto aumento no quantitativo de eSB e CEO implantados, com maior incremento na implantação de LRPD. Houve redução no financiamento federal da política e dos resultados da maior parte dos indicadores analisados - cobertura da primeira consulta odontológica, da ação coletiva de escovação dental supervisionada, dos procedimentos endodônticos e de periodontia especializada, com aumento apenas na entrega de próteses dentárias.
O baixo acesso da população aos serviços tanto na AB, quanto na AE, evidenciado nos resultados deste estudo, também foram verificados em estudos anteriores, com desigualdades regionais na distribuição dos serviços de saúde bucal21,22, muitos deles sendo inacessíveis às populações mais vulneráveis21. Menos de 50% da população brasileira realizou consulta com CD nos últimos 12 meses e apenas 22,9% destes tiveram consulta odontológica realizada pelo SUS23. As regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, que são regiões mais desenvolvidas economicamente, apresentaram as maiores frequências de consulta com dentista e o maior percentual de pagamento de consultas odontológicas e de cobertura por plano odontológico privado23. O uso de serviços públicos foi mais elevado nas regiões Norte e Nordeste23. Além das desigualdades apontadas, os resultados mostram que a assistência odontológica no Brasil ainda é dependente do pagamento privado e o número de beneficiários de planos odontológicos vem crescendo, com aumento de 24,7% no período analisado.
Ressalta-se que durante este período de governo, a pandemia de Covid-19 provocou a suspensão dos serviços públicos odontológicos no ano de 2020, o que influenciou a produtividade em saúde bucal. A rotina de serviços odontológicos brasileiros foi extremamente afetada pela pandemia, com as regiões menos desenvolvidas sendo mais impactadas pela redução da oferta de serviços24. Ademais, verificou-se maior redução no número de pacientes atendidos no setor público (38,7±18,6) em relação ao setor privado (22,5±17,8)25. A falta ou insuficiência dos novos EPI, necessários durante a pandemia, foi um fator destacado para a redução dos atendimentos odontológicos no setor público, inclusive os de urgência. Tais achados confirmam a redução da prestação de cuidados em saúde bucal e sugerem aumento das iniquidades regionais e socioeconômicas no país durante a pandemia25,26.
Em acréscimo, o fato do Previne Brasil possuir incentivo financeiro para apenas um indicador de desempenho da saúde bucal na AB, referente ao atendimento odontológico de gestantes2, pode ter induzido os municípios e equipes a priorizarem essa agenda em detrimento de outras demandas e necessidades da população. Esse é um efeito adverso da modalidade de pagamento por desempenho apontado na literatura, somado ao aumento de super-notificações e outras irregularidades nos registros27,28.
A PNSB apresentou em sua formulação um desenho seguindo uma lógica do tipo top-down (de cima para baixo), portanto as ações institucionais do governo federal, principalmente aquelas atreladas ao financiamento, como o Previne Brasil, tem maior influência no desenvolvimento da política em âmbito municipal, onde as ações e os serviços da política são desenvolvidos, interferindo nos seus resultados29.
As condições históricas para desenvolvimento da PNSB revelaram alguns recuos importantes. A condução da política foi responsabilidade de agentes do campo militar (Rogéria Cristina Calastro de Azevedo), do campo político fora do campo odontológico (Vivaldo Pinheiro Guimarães Júnior) e somente, em função de pressão das entidades odontológicas, essa política setorial foi assumida por agentes do campo burocrático, servidores de carreira do MS, com qualificação profissional na área da saúde coletiva (Caroline Martins José dos Santos, Wellington Mendes Carvalho). As sucessivas mudanças na CGSB no período, além da instabilidade, revelaram perda de prioridade da gestão federal com esta política setorial, quando comparadas aos governos Dilma e Lula29, sem expansão dos seus componentes.
Nos anos de 2021 e 2022, em que a CGSB foi ocupada por agentes do campo burocrático, percebeu-se o desenvolvimento de ações de cunho propositivo voltadas especificamente para o aperfeiçoamento da PNSB (instituição de assessoria técnica; realização de consultas públicas; início da coleta de dados do SB Brasil; informatização das eSB e do CEO). Isto denota a importância da qualificação profissional na área da saúde coletiva e a trajetória profissional na gestão, no campo burocrático, com maior acúmulo de capitais, a exemplo dos capitais científico, burocrático e político, a incorporação de habitus específicos deste campo e habilidades técnicas e administrativa, as quais podem proporcionar uma melhor condução da política30.
Além das mudanças no financiamento advindas do Previne Brasil, outras ações desempenhadas pelo MS quanto ao financiamento, nesse período, merecem destaque. Em 2020, o MS reajustou os valores dos incentivos financeiros de custeio das eSB nas modalidades 1 e 218 e, mesmo com a suspensão dos atendimentos eletivos devido a pandemia, manteve o repasse de custeio federal dos CEO e LRPD. E em 2021 e 2022, o repasse financeiro do pagamento por desempenho também foi mantido, independentemente do alcance das metas mensais de produção31. No entanto, mesmo com essa manutenção dos repasses, considerando o primeiro ano da pandemia (2020) e o último ano do período de governo de Bolsonaro (2022), foi observada uma diminuição de R$123.165.062,46 (mais de cento e vinte e três milhões) do total do financiamento federal da PNSB (Tabela 1).
Na comparação da variação percentual da implantação dos serviços de SB e dos resultados alcançadas pela PNSB, em cada período de governo, observou-se que o governo Bolsonaro apresentou os piores resultados, aprofundando a tendência de decréscimo que já vinha sendo observada no governo anterior. Esta evidência foi diferente dos resultados encontrados nos governos de Lula I, II e Dilma I que apresentaram crescimento maior no primeiro período e posterior estabilização14. A partir do governo Temer, houve mudanças sucessivas na coordenação nacional da política e tendência decrescente dos indicadores da AB e AE, cenário que se manteve no governo Bolsonaro4,13.
Estes resultados corroboram o que vem sendo observado em outros estudos, demonstrando que em locais onde predominaram no governo coalizações partidárias de espectro mais à esquerda, há um maior aporte financeiro em políticas de bem-estar social, quando comparados à partidos políticos mais à direita, destacando na área da saúde maior expansão de provimento médico, maior ampliação da AB e eSB32. O mesmo ocorreu com a PNSB nos governos de centro-esquerda (Lula I, II e Dilma I).
Com o governo Bolsonaro ao poder, não foi diferente. O processo de desfinanciamento da saúde, transformações e recuos nas políticas setoriais do SUS se agravou, em coerência com o projeto político ultraneoliberal do então gestor federal33,34. Mesmo com a necessidade de enfrentamento da pandemia, verificou-se que para 2021, o orçamento da saúde foi aprovado com valores análogos aos do ano de 2017 (atualizados pela inflação do período)35. Observou-se também na AB, um processo de privatização por dentro do sistema de saúde, com a instituição de formas de alocação de recursos via organizações sociais, assim como ocorreu com a atenção especializada e hospitalar35. Cabe destacar que em 2016, com a chegada ao governo federal de uma coalizão partidária de direita, foi aprovado uma emenda constitucional de teto de gastos públicos, congelando por 20 anos os gastos com políticas públicas de proteção social. Com isto foi observado um processo de desfinanciamento do SUS e uma articulação com o setor empresarial de saúde36 e algumas pesquisas já projetavam que isto iria impactar na manutenção dos serviços de saúde e na qualidade da resposta estatal32,35. Observa-se com os resultados do presente estudo, que as projeções apontadas foram concretizadas.
Ressalta-se ainda, neste período de governo, um retrocesso nas medidas de transparência de dados e informações públicas, priorizando práticas que visam à opacidade e ao sigilo37, onde algumas informações sobre a PNSB não foram encontradas ou foram acessadas com mais dificuldade. A coleta de dados secundários em período de instabilidade na gestão, com alimentação inadequada dos sistemas de informação, somada às dificuldades de acesso a esses dados, decorrentes de mudanças na forma de disponibilização das informações sobre os indicadores da AB e sobre o financiamento federal da política, representaram uma limitação para o presente estudo. O uso de resultados preliminares do SB Brasil (2021-2022) também é uma limitação. Contudo, essas questões não retiram o potencial de uso desses dados de acesso público para o monitoramento e análise das tendências na política de saúde bucal no Brasil, os quais revelam elementos sobre seu processo de implementação, podendo subsidiar o seu aperfeiçoamento, além de apoiar a realização de novos estudos.
Em conclusão, os recuos na política de saúde bucal nesse período de governo foram evidentes, revelados na redução dos indicadores de saúde bucal, pouco incremento na implantação de serviços, diminuição do financiamento federal e a instabilidade e descontinuidades na condução federal no Ministério da Saúde. Este último aspecto, em especial, comprometeu um espaço importante historicamente configurado no Brasil para a implementação das políticas de saúde bucal formuladas no nível central. Espera-se do governo federal uma posição de governo, de estabelecimento de diretrizes para ação, o que não ocorreu de forma adequada, incluindo a área de saúde bucal. Estudos devem ser conduzidos no acompanhamento de sua retomada.
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