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Introdução
A comunicação vem se construindo como objeto de conhecimento de diversos campos do saber, mediante elaborações teóricas, investigações empíricas e tecnológicas¹.
Investigar as dimensões comunicacionais envolvidas na prática de enfermagem pode representar um caminho para compreender as possibilidades e desafios da prática de liderança do enfermeiro com a comunicação neste momento em que o Programa Saúde da Família (PSF) coloca um novo modelo de prática em saúde².

Comunicação: breves reflexões em torno do conceito
Encontramos na literatura várias definições acerca da comunicação e apresentamos aqui algumas no sentido de melhor auxiliar o entendimento das práticas de saúde.
Temos a comunicação como “função vital, por meio da qual indivíduos e organização se relacionam uns com os outros, bem como o meio ambiente e com as próprias partes do seu próprio grupo, influenciando-se mutuamente e transformando fatos em informação.” 3
Nesse sentido, Freire4 nos diz que a comunicação está no centro do processo do pensamento:
“Todo ato de pensar exige um sujeito que pensa, um objeto pensado, que mediatiza o primeiro sujeito do segundo, e a comunicação entre ambos, que se dá através de signos lingüísticos. O mundo humano é, desta forma, um mundo de comunicação”.
Observamos no cotidiano do fazer em saúde, que as competências nas práticas comunicacionais exigem que o “processo de capacitação possibilite que informações sejam transmitidas e idéias sejam traduzidas em ações”5. As práticas comunicacionais ganham materialidade a partir de modelos que expressam ideologias explicando os modos como as organizações e as pessoas se comunicam. Tomamos como análise neste trabalho, quatro modelos que se apresentam como paradigmas de comunicação: Modelo Unilinear, no qual a comunicação se dá em um único sentido, colocando na condição de sujeito quem emite a mensagem e na condição de objeto quem recebe a mensagem; Modelo Dialógico, questionando o caráter ético do modelo unilinear, propõe o diálogo como comunicação, e coloca emissor e receptor na condição de sujeitos; Modelo Estrutural, questionando a eficácia do modelo unilinear, traz a questão da ideologia presente nos meios, colocando emissor e receptor na condição de objeto; e Modelo Diagramático, colocando emissor e receptor, ambos na condição de sujeito e objeto do processo comunicacional, traz a imagem da grande rede².
É dentro deste contexto que se insere o desafio do enfermeiro no PSF em relação às suas práticas que são também práticas comunicacionais. Se percebermos que a comunicação está na base das práticas de liderança, caberia perguntar que processos comunicacionais devem ser valorizados pelo enfermeiro no exercício de sua prática no PSF? Buscando compreender esses processos, o presente estudo tem como objetivo fazer uma revisão crítica acerca dos processos comunicacionais que envolvem o enfermeiro na sua prática de liderança no Programa Saúde da Família (PSF). Para tanto, buscamos trazer para o espaço de discussão alguns aspectos que desafiam estas práticas de enfermagem, procurando compreender e analisar esses estudos a partir de modelos comunicacionais que possam contribuir para enfrentar os desafios que se colocam ao enfermeiro na sua prática no PSF.

Metodologia
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica retrospectiva em âmbito nacional e internacional envolvendo os processos comunicacionais do enfermeiro na sua prática de liderança. O período de referência foi de janeiro de 1994 até dezembro de 2004. Os unitermos: “Programa Saúde da Família”, “Enfermagem” e “Comunicação” foram levantados em base de dados e bibliotecas da área da saúde. Utilizamos a BIREME (Biblioteca Virtual da Saúde) estando nela compreendidas a LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em ciências da Saúde) e SCIELO (Scientific Eletronic Library online-Brasil).
Foram identificadas 373 citações na base de dados Lilacs com os unitermos “comunicação” e “enfermagem” e 12 citações usando “programa saúde da família” e “comunicação”. Na base de dados Scielo-Br encontramos 18 referências com o descritor “comunicação” e “enfermagem” e zero citações com o descritor “programa saúde da família” e “comunicação”.
O material levantado e selecionado foram 26 artigos de periódicos nacionais e internacionais, 03 teses, 04 dissertações e 04 livros de maneira que pudesse permitir identificar tendências de atuação do enfermeiro em sua prática de liderança buscando compreendê-las a partir dos modelos de comunicação já descritos. ²

Resultados e Discussão
Embora nem todos os artigos levantados e estudados possam ser considerados efetivamente acerca da liderança e dos processos de comunicação usados pelos enfermeiros em suas práticas, a revisão bibliográfica sobre o tema permitiu identificar uma lacuna referente à comunicação dos enfermeiros em sua prática de liderança no Programa Saúde da Família a partir dos descritores “programa saúde da família” e “comunicação”. Com o foco na comunicação e enfermagem foram encontrados artigos sobre diferentes aspectos da prática do profissional de enfermagem que procuramos descrever com base na identificação de algumas categorias que se evidenciaram durante a análise.
Vale destacar que, apesar da crescente investigação na área da comunicação em enfermagem, os artigos quando analisados abordam aspectos diferentes entre si nos modos dos usos da comunicação, diminuindo desta forma a relação existente entre estes unitermos.
Para discutir o tema, identificamos quatro tendências no campo da prática comunicacional: a comunicação nas equipes do Programa Saúde da Família, a comunicação na prática profissional do enfermeiro, a comunicação como instrumento de liderança do enfermeiro, a comunicação no contexto do ensino da enfermagem.

A comunicação nas equipes do Programa Saúde da Família
Nos últimos dez anos encontramos escassa literatura acerca do Programa Saúde da Família, mais recentemente chamado por Estratégia de Saúde da Família (ESF). A temática acerca dos processos comunicacionais em relação às equipes do referido programa é pouco encontrada.
Atualmente, existe uma preocupação em estudar o processo comunicacional entre os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e os usuários desse programa destacando a importância do desenvolvimento da prática da comunicação como uma nova visão da realização do trabalho desses agentes 6. O levantamento bibliográfico nas bases de dados citadas mostrou uma predominância de artigos com abordagem voltada para a técnica, em que a ação de cada área profissional é apreendida como um conjunto de atribuições, tarefas ou atividades. Merecem destaque os processos comunicacionais do trabalho em equipe convergindo para articulação das ações, coordenação, integração dos saberes e a interação das pessoas no trabalho7.
A comunicação entre os profissionais de uma equipe é o denominador comum da proposta da formação e condução de uma equipe de trabalho, qualquer que seja ela 7.
Identificamos que os usuários do PSF ainda desconhecem a ESF e sua ideologia. Suas conclusões indicam a necessidade de se verificar a sistemática de comunicação adotada desde a implantação do programa, bem como no seu desenvolvimento e ampliar o debate sobre a instrumentalização da formação das equipes multidisciplinares em atuação8. Estes artigos nos remetem a reflexões sobre o uso do modelo unilinear, até recentemente hegemônico nas práticas de saúde 2. Faz parte de um paradigma no qual a comunicação se dá em um único sentido e influencia fortemente as relações verticais e autoritárias nas práticas de saúde.
Entretanto, nos artigos que tratam da prática cotidiana da equipe do PSF encontramos investigações otimistas referentes à quebra do paradigma unilinear mostrando profissionais de enfermagem que buscam algum membro da equipe para troca de informações visando o esclarecimento de dúvidas e até mesmo a interação pelo diálogo.
Em recente estudo sobre equipe multiprofissional em saúde, notamos uma abordagem técnica do trabalho onde a articulação das mesmas não é problematizada sendo a prática comunicativa manifestada de diferentes formas. Essa autora destaca um padrão restritivo de comunicação entre os profissionais como recurso de otimização da técnica, porém, permite a introdução de novas abordagens comunicacionais, ou seja, o trabalho coletivo se configurando por relações recíprocas nestas múltiplas intervenções técnicas 7. A interação destes atores sociais se faz através da mediação simbólica da linguagem levando-nos em direção à um modelo mais dialógico, onde ambos os interlocutores são sujeitos da interação 2.
A comunicação na prática profissional do Enfermeiro
Dentro desta tendência encontramos vasta literatura acerca dos processos comunicacionais em diversos contextos da prática profissional do enfermeiro.
Os autores desses artigos mostram uma grande preocupação no uso da comunicação em cenários hospitalares e suas diferentes áreas, tais como as Unidades de Terapia Intensiva, Maternidades, etc. Destacam uma preocupação com as comunicações escritas que envolvem os serviços de enfermagem, como por exemplo, as anotações de enfermagem em prontuários de pacientes.
Outros autores 9, 10, enfatizam que o conhecimento e a utilização de alguns princípios dos processos comunicacionais proporcionam uma melhor atuação profissional e ressaltam a necessidade de usarmos de forma consciente alguns modos de comunicação verbal e não-verbal para que possamos estabelecer uma interação terapêutica para o cuidar na pratica do enfermeiro.
A comunicação se apresenta ligada a processos gerenciais e encontramos esta interface no exercício da liderança: “A comunicação é um recurso para o sucesso da liderança exercida pelo enfermeiro, pois permite a esse profissional o desempenho de suas ações através de inter-relações com o cliente, a instituição, a equipe médica e o pessoal da enfermagem, buscando a melhoria da qualidade da assistência prestada” 11.
Estes estudos contribuem para reforçar o caráter relacional do cuidado de enfermagem e a posição do cliente sendo vista como sujeito deste cuidado expressando suas necessidades e reivindicações no processo dialógico entre este e a equipe, por meio da conversa, entendida como cuidado expressivo da enfermagem 12.
Encontramos também artigos preocupados com os problemas de conteúdo dos registros de enfermagem que acabam apresentando informações superficiais e incompletas resultantes da fragmentação do processo de comunicação da equipe multiprofissional, remetendo-nos novamente a uma crítica ao uso do modelo unilinear. Estas inquietações estão motivando capacitações no sentido de se caminhar para mudanças quanto à percepção da importância de novas estruturações das anotações de enfermagem que permitam uma estreita relação com uma prática mais humanizada e que representem o fruto de uma ação um tanto mais dialogada da prática do enfermeiro 13.
Embora os enfermeiros idealizem em suas práticas, ações efetivas, participativas e integralizadoras, há um consenso de que investimentos acerca de uma discussão mais profunda em torno de modelos comunicacionais ainda incipientes se fazem urgentes e necessários.

A comunicação como instrumento de liderança do enfermeiro
Em alguns trabalhos encontramos diversos conceitos de comunicação e liderança segundo diferentes abordagens teóricas e o papel do líder na comunicação com sua equipe.
Uma das principais habilidades e/ou competências do enfermeiro é o gerenciamento da assistência de enfermagem e para desempenhar este papel vários autores ressaltam a importância da liderança aliada à prática da comunicação.14, 15, 16, 17.
De acordo com outro estudo, na enfermagem brasileira existe o reconhecimento da importância da liderança e do conhecimento dos processos comunicacionais e seu desenvolvimento na profissão. Entretanto, existe uma escassez de estudos orientados para essa temática em nosso meio 18.
A literatura apresenta o enfermeiro desenvolvendo uma gerência mais direcionada para as necessidades do serviço, para o cumprimento de normas e regulamentos, na maioria do tempo apenas reproduzindo o que é preconizado pelas organizações onde atuam e/ou por outros profissionais, especialmente a equipe médica11. Esta forma de gerenciar vem contribuindo largamente para o não atendimento das reais necessidades do paciente e gerando insatisfações na equipe de enfermagem.
Em outro estudo, encontramos o enfoque da dimensão do papel do enfermeiro líder como elemento essencial de comunicação nos sistemas organizacionais do cenário da enfermagem. Assim sendo, liderança em enfermagem é um processo no qual o enfermeiro passa a influenciar as ações de outros com vistas a alcançar seus objetivos 16. Não existe liderança sem comunicação. A liderança existe porque no relacionamento humano do trabalho deve existir sempre um elemento capaz de conduzir um grupo e, para tanto, a comunicação é a chave 3.
Um dos desafios atuais encontrados pela enfermagem é o de oferecer um atendimento de melhor qualidade, mais humanizado, conciliando variáveis como custo e qualidade em proporções adequadas. Para enfrentar esse desafio, novos caminhos são desvelados em estudos que envolvam novos modelos comunicacionais que sejam facilitadores para aquisição de habilidades e competências gerenciais de um líder em enfermagem.
Assim, as experiências profissionais dos enfermeiros revelam que estabelecer um bom relacionamento com a equipe, estar envolvidos com as questões do trabalho, mostrar segurança na condução e resolução de conflitos e manter uma comunicação eficaz são condições importantes para o sucesso em sua liderança 19.
Para tanto, estudos têm demonstrado que há caminhos para uma relação mais dialógica nos remetendo à novas reflexões acerca das práticas de saúde nas quais possam permitir a incorporação das chamadas tecnologias leves, como o ato de cuidar, o trabalho em equipe, acolhimento e estabelecimento de vínculos no PSF 20.
Apesar dos estudos indicarem que os enfermeiros em sua trajetória têm utilizado um estilo de liderança mais autoritário e centralizador, observamos movimentos de mudança dentro das organizações de saúde onde atuam devido a uma utilização mais freqüente de novas abordagens comunicacionais, mais relacionais, melhorando dessa forma suas influências nas equipes de trabalho que se tornam mais participativas e descentralizadas 21.
É possível constatar que os enfermeiros concordam que na temática liderança, a variável “comunicação” destaca-se como ponto forte e passa a esboçar a dimensão do papel do enfermeiro-líder como fonte central de comunicação, isto é, na direção de um processo comunicativo mais participativo, mais ao encontro do “outro” como sujeito que interage em seu contexto, tornando-se dessa forma a comunicação, instrumento principal de sua prática 16, 19.

A comunicação no contexto do ensino da enfermagem
Dos estudos analisados nota-se uma crescente preocupação por parte das instituições de ensino e seu corpo docente e de pesquisadores em abordar a questão da comunicação no ensino da enfermagem.
Na interação professor-aluno, o professor tem um papel importante e seu desempenho está na relação da sua consciência e habilidade na comunicação verbal e não-verbal. Segundo esses autores, este fato interfere na sua interação com os alunos em seu cotidiano de sala de aula, sendo que o desenvolvimento das habilidades de comunicação nos alunos varia em formas no contexto e de acordo com suas percepções em relação à comunicação desenvolvida com o paciente 22, 23, 24, 25.
A respeito da percepção dos enfermeiros sobre seu modo comunicacional, especialmente o não-verbal, estudos apontam que os mesmos são falhos, pouco explorados e indicam a necessidade de investimentos contínuos na qualidade de ensino que oferecemos aos alunos de graduação e pós-graduação em enfermagem, pois, é sabido que o comportamento não-verbal, psicobiológico, determina o ser individual 10.
Podemos assim afirmar que existem comportamentos comunicativos verbais e não-verbais que podem motivar o aluno a melhorar seu aprendizado.
O uso da comunicação como instrumento para melhorar a humanização e o cuidado em enfermagem foi cuidadosamente observado em estudos sobre como os alunos têm aplicado este instrumento em sua prática escolar, especialmente na freqüência do uso das técnicas de comunicação terapêutica e do comportamento oral neste ensino 17, 26, 27, 28. Recentemente, Roncal 29 apresentou uma pesquisa de natureza qualitativa na qual se preocupava com a competência comunicativa na formação dos estudantes de enfermagem na Universidade Nacional do Santa-Perú. Analisou as competências comunicativas no currículo formal do curso de graduação dos estudantes de enfermagem percebendo uma falha nesse processo e levantou possibilidades de integrar essas competências em uma proposta pedagógica a ser implementada na referida escola.
Outros estudos relacionam essa mesma preocupação com o comportamento comunicativo do docente de enfermagem e sua influência na aprendizagem do educando, motivando o aluno a novas aprendizagens, assim como, concluem em seus estudos que o ensino de habilidades comunicativas deve ser feito ao longo de todo curso de graduação e não ser da responsabilidade apenas de uma disciplina ou período 30, 31.
Seguindo esta tendência emerge das salas de aula, das academias e escolas de enfermagem, uma expressão diferenciada e mais preocupada com a temática “comunicação” que vêm sendo utilizada pelas mesmas de forma mais inovadora e participativa, incluindo-a cada vez mais em seus currículos escolares.
O professor quer hoje um aluno mais comprometido e reflexivo e há encaminhamentos para uma proposta em que ambos, professor e aluno, desenvolvam uma atitude positiva e de auto-conhecimento como via de amadurecimento pessoal e profissional onde a variável comunicação melhorará o relacionamento interpessoal e terapêutico não importando o lugar em que estarão atuando 32.
Outros estudos 33 apresentam como contribuição uma forma de ensinar-aprender baseada no diálogo a partir do pensamento de Habermas sobre o agir comunicativo, enquanto que outros afirmam a existência de comportamentos comunicativos verbais e não verbais que motivam o aluno a aprender, bem como, novas maneiras de “como” ensinar o conteúdo sobre comunicação nas escolas 34, 24, 10.
Nas escolas, nos cursos de ciências da saúde, bem como em outros campos do saber, a comunicação enquanto “disciplina acadêmica” está fortemente impregnada do modelo unilinear considerado o paradigma da “moderna ciência” da comunicação 2.
É possível observar que apesar da maior parte dos artigos selecionados serem de autoria de docente-pesquisadores, também houve registro de trabalhos com autoria de enfermeiros de campo revelando uma inadequação no modo como os enfermeiros usam a comunicação nas suas equipes e na educação continuada, ao mesmo tempo em que se percebe uma tendência subjacente na busca de soluções inovadoras e avanços no conhecimento do processo de comunicação 27.