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INTRODUÇÃO

A violência contra mulheres durante o parto tem ganhado atenção desde 2014, quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu os maus-tratos, abusos, desrespeitos e negligência cometidos em instituições de saúde como uma violação grave de direitos humanos (1). Apesar desse avanço, estudos no Brasil e em outros países da América Latina mostram que uma proporção importante de mulheres ainda vivencia experiências de desrespeito e violência durante a assistência ao parto (2,3). A mensuração da magnitude do problema, no entanto, ainda é um desafio, devido à ausência de consenso conceitual e limitações metodológicas (2).
Diversos termos têm sido utilizados para descrever essas experiências, como “desrespeitos e abuso” (4), “maus-tratos durante o parto” (5) e “violência obstétrica” (6), sendo este o último o mais controverso. O termo “violência obstétrica”, originado de movimentos feministas na Venezuela (7) e incorporado à legislação do país em 2007 (6), enfatiza à dimensão estrutural da violência e violação de direitos, relacionando-as às desigualdades de gênero (2,8), a apropriação do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres (9). Posteriormente, legislações semelhantes foram adotadas em países como Argentina, Chile, Costa Rica, El Salvador e México, enquanto no Brasil surgiram normas voltadas à humanização do parto (10–16).
Apesar de sua relevância política e social, o termo “violência obstétrica” é alvo de críticas por parte de alguns atores sociais. Uma das principais controvérsias reside na questão da intencionalidade, que, segundo a definição da OMS sobre violência (17), poderia implicar em uma interpretação equivocada sobre a atuação dos profissionais de saúde. Chervenak et al. (2024) questiona o uso do termo “violência obstétrica” devido ao fato dele implicar em uma intencionalidade deliberada, o que não refletiria o cuidado obstétrico real (18). Essa crítica, no entanto, é contestada por outros autores, como Bidoli et al. (2024) e Leite et al. (2024), que defendem que a utilização deste termo é fundamental para dar visibilidade às experiências das mulheres e responsabilizar instituições e profissionais (19,20), uma vez que consiste em um termo originado nos movimentos feministas e acolhido por mulheres vítimas deste tipo de violência. Além disso, para outros autores o uso da expressão “obstétrica” poderia induzir à falsa percepção de que os abusos são exclusivos da atuação médica (7,18), desconsiderando outros profissionais envolvidos.
Considerando a relevância deste problema para a saúde pública, especialmente na América Latina e Caribe é fundamental atualizar e aprofundar o conhecimento sobre a prevalência da violência obstétrica. Uma revisão sistemática realizada até 2017 estimou que 43% das mulheres na região sofreram algum tipo de violência durante o parto (3), com variações entre os países. No entanto, novas revisões mais abrangentes podem oferecer dados atualizados e mais robustos sobre a prevalência na região. Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo sintetizar os dados de prevalência de violência obstétrica durante a assistência ao parto na América Latina e Caribe, contemplando quatro dimensões: abuso verbal, físico, sexual, e estigma e discriminação.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão sistemática, desenvolvida segundo as recomendações do protocolo PRISMA 2020 (21). O protocolo desta revisão foi cadastrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), sob o código: CRD: 42023409728.

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Critério de elegibilidade

Esta revisão sistemática incluiu apenas estudos observacionais que enfocavam a magnitude da violência obstétrica durante a internação para parto, com foco geográfico restrito à América Latina e Caribe. Deste modo, foram incluídos estudos transversais, de coorte ou desenhos mistos, que fornecessem estimativas de prevalência de violência obstétrica, nas seguintes dimensões: abuso físico, abuso verbal, abuso sexual e estigma e discriminação.
Foram excluídos estudos cuja investigação da violência obstétrica se deu fora do ambiente hospitalar, que empregassem metodologias qualitativas, relatos de caso ou outras revisões sistemáticas, bem como estudos sobre a experiência relatadas por parte de profissionais da saúde, familiares ou qualquer outro indivíduo/grupo que não fossem as mulheres sob risco de sofrer violência obstétrica. Também foram excluídos manuscritos não publicados, artigos que expressassem pontos de vista/opinião, Dissertações, Teses, documentos oficiais e resumos de congresso.

Medida de efeito de interesse

A medida de efeito de interesse foi a prevalência de violência obstétrica nas suas diferentes dimensões. Analisou-se a prevalência no último parto (prevalência pontual) ou ao longo da vida, i.e., considerando todo o histórico reprodutivo da mulher.
A prevalência de violência obstétrica foi classificada segundo as dimensões propostas por Bohren et al. (2015) em: abuso físico, abuso verbal, abuso sexual e estigma e discriminação (5).

Fonte de dados e estratégia de busca

As buscas foram realizadas em seis bases de dados: MEDLINE, CINAHL, EMBASE, LILACS, PsycoInfo, Scopus e Google Scholar. Todas as buscas foram realizadas entre os dias 5 a 7 de janeiro de 2025. Além disso, foram realizadas buscas manuais nas referências dos artigos incluídos na presente revisão.
Inicialmente foi conduzida uma busca não sistemática em diversas bases de dados visando identificar as palavras-chave que melhor descrevessem o evento “violência obstétrica”. Com base nessa “varredura” inicial foi desenvolvida uma estratégia de busca para o MEDLINE, que foi posteriormente adaptada com o auxílio do aplicativo Poliglot Search Translator (22). Não houve restrição na busca por idioma ou limite temporal. A estratégia utilizada na busca bibliográficas nas bases de dados incluídas nesta revisão está apresentada na Tabela 1.


Tabela 1: Estratégia de busca utilizada nas sete bases de dados consultadas para a revisão sistemática


Seleção dos artigos

Todos os artigos recuperados das bases de dados foram importados para o Rayyan (23). A seleção dos artigos foi realizada por dois revisores (S.P.O. e M.A.M), de forma independente. Em um primeiro momento, avaliou-se o título e o resumo de todos os artigos extraídos e selecionados de acordo com a adequação ao critério de inclusão.
O segundo momento consistiu na leitura na íntegra de todos os artigos selecionados na etapa anterior para a confirmação dos critérios de elegibilidade. Todas as discordâncias foram resolvidas via consenso com o auxílio de um terceiro revisor (T.H.L.).

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Extração de dados e análise de dados

A extração dos dados foi realizada por meio de formulário padronizado previamente elaborado pelos pesquisadores incluídos nesta pesquisa. Visando a padronização das informações a serem captadas pelos revisores, estabeleceu-se um conjunto de diretrizes para cada um dos itens a ser extraídos. O processo de extração foi conduzido simultaneamente por três revisores (S.P.O., M.A.M., e T.H.L.), que trabalharam de maneira independente. Foi realizada uma verificação cruzada de cinco publicações com o objetivo de avaliar a precisão do formulário desenvolvido.
Durante o processo de extração, foi observado que informações de violência obstétrica de determinadas pesquisas poderiam estar dispersas em mais de uma publicação. Para evitar duplicidade de informações, todos os estudos identificados como pertencentes da mesma pesquisa-mãe foram agrupados e todas as informações existentes foram extraídas conjuntamente. A exceção se deu para pesquisas que, mesmo sendo provenientes da mesma pesquisa-mãe, retratavam subgrupos específicos da população alvo. Neste caso, as informações foram extraídas separadamente.
Foram extraídas as seguintes informações: autor (ano), tamanho amostral, tipo de amostragem, país, desenho do estudo, tipo de prevalência analisada (pontual ou ao longo da vida), estratégia para a coleta de dados (entrevista face a face, formulário autoaplicado ou outro), local de realização da coleta de dados (maternidade, domicílio, unidade básica de saúde ou outro) e tempo decorrido desde o parto até a coleta. Também foram extraídas informações relativas à proporção de partos vaginais e cesarianas, tipo de assistência hospitalar (pública ou privada) e termos utilizados para descrever a violência obstétrica (dados não apresentados nas tabelas).
Adicionalmente, foram extraídos o referencial teórico utilizado para elaboração dos instrumentos, os tipos de abuso físico, verbal, sexual e de estigma/discriminação mensurados, bem como as respectivas prevalências.

Avaliação da qualidade metodológica

Para avaliar a qualidade dos estudos que compuseram esta revisão sistemática, utilizou-se o “Critical Appraisal Instrument for Studies Reporting Prevalence Data” (24). Esta ferramenta é composta por nove questões que abarcam diversos aspectos para análise da qualidade metodológica, são elas: 1. A amostra é adequada para abordar a população alvo? 2. O processo de amostragem foi conduzido de forma adequada? 3. O tamanho da amostra foi adequado? 4. Os participantes do estudo e contexto/ambiente foram descritos detalhadamente? 5. A análise dos dados foi realizada com cobertura suficiente da amostra identificada? 6. Foram utilizados métodos válidos para a identificação da condição? 7. A condição foi medida de forma padronizada e confiável para todos os participantes? 8. A análise estatística foi adequada? 9. A taxa de resposta foi adequada e, caso contrário, a baixa taxa de resposta foi gerida de forma adequada?
Todas as questões possuíam três categorias de resposta, a saber: “Sim”, “Não” e “Não estava claro/impossível de ser avaliado”. A análise de qualidade dos estudos incluídos foi realizada por três revisores (S.P.O., M.A.M., e T.H.L.) que trabalharam simultaneamente e de forma independente.
Ressalta-se que todos os pesquisadores envolvidos nas etapas de seleção, extração e avaliação de qualidade possuíam formação na área de epidemiologia.

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RESULTADOS

A busca sistematizada nas sete bases de dados resultou em 2.085 artigos. Após a remoção das duplicações, 1.589 artigos permaneceram para a triagem de títulos e resumos, dos quais 112 foram lidos na íntegra. No final, 29 manuscritos foram incluídos na revisão (25–53), conforme a Figura 1. Dois pares de estudos derivavam da mesma pesquisa-mãe (34,35,41,42) e seus achados foram extraídos de forma conjunta.


Figura 1: Fluxograma do processo de seleção de artigos


Características dos estudos selecionados

Treze estudos foram conduzidos no Brasil (25,27,29,30,32,38,41,43–45,48,53,54), seis no México (28,33,37,39,43,52), dois no Equador (34,36), dois na Venezuela (47,51), dois na Guatemala (46,50), um no Chile (26), na Argentina (31) (Tabela 2). O número de participantes variou entre 18 e 24.064 indivíduos. A maioria dos artigos não especificou se os estudos foram realizados em hospitais públicos, privados ou ambos. Quanto ao desenho de estudo, vinte e quatro (89%) utilizaram desenho transversal (25–30,33,34,36–40,43–53) e três (11%) desenho coorte (31,32,41). Em relação ao tipo de amostragem, 74% dos estudos (n=20) utilizaram amostragem não probabilística (25–27,29,31–34,37–39,43–51) e 26% (n=7) foram classificados como tendo amostragem probabilística (28,30,36,40,41,52,53).
A maioria dos estudos (n=24, 89%) adotou os termos “desrespeitos, abusos ou maus-tratos” para abordar a violência obstétrica (dados não mostrados em Tabela) (25,27–39,43–51,53). Três estudos (11%) empregaram termos relacionados à satisfação com o cuidado recebido, procedimentos obstétricos e cuidado materno respeitoso (41,43,54).
A prevalência de violência obstétrica foi avaliada no último parto na maioria dos estudos, enquanto seis (22%) consideraram todos os partos ao longo da vida das mulheres entrevistadas (26,32–34,36,37). A coleta de dados foi realizada presencialmente em 21 estudos (78%) (25,26,28–31,33,36–41,45–50,52,53), e de forma autoaplicada nos demais (27,32,34,35,43,44,51). Em relação ao local, onze estudos (41%) realizaram a coleta na maternidade (25,29,30,38,39,43,45,47,48,50,53), dez (37%) no domicílio (26,28,31,33,36,37,41,46,52,54) e dois (7%) em serviços de atenção básica à saúde (49,51). Quatro estudos (15%) não especificaram o local (27,32,35,44). Quanto ao tempo decorrido desde o parto e a coleta, onze estudos (41%) aplicaram os instrumentos logo após o parto (25,29,30,38,39,43,45,47,48,50,53), dois (7%) até um mês (31,40), dois (7%) 60 meses (28,52) e um (4%) até 12 meses após o parto (41). Onze estudos (41%) não informaram o intervalo entre o parto e a coleta (26,27,32,33,35–37,44,46,49,51).


Tabela 2: Características dos estudos incluídos na revisão sistemática


Prevalência de violência obstétrica verbal, física, sexual e estigma e discriminação

A Tabela 3 apresenta os achados referentes às dimensões estudadas nos artigos. O abuso verbal foi investigado em 23 estudos (85%) em seis países: Brasil (n=12) (25,27,29,30,32,38,41,44,45,48,49,54), México (n=5) (28,33,37,39,43), Venezuela (n=2) (47), Chile (n=1) (26), Argentina (n=1) (31) Guatemala (n=1) (50) e Equador (n=1) (35). Para mensurar o abuso verbal, sete estudos utilizaram uma pergunta única (25,27,29,31,41,45,54), oito usaram duas perguntas (30,32,35,38,47,49,50,55), seis utilizaram três perguntas (26,33,37,39,43,51), um estudo aplicou sete perguntas (48) e um estudo utilizou oito questões (44). Em um artigo, a forma de mensuração não foi especificada (31). As perguntas mais frequentes abordaram gritos, insultos e repreensões, citadas em 12 estudos (27–29,32,38,41,44,45,47–50). As prevalências de abuso verbal variaram entre 1,4% no México (43) e 87,1% (30) no Brasil.
O abuso físico foi investigado em doze estudos realizados no Brasil (n=7) (27,29,30,32,38,41,53), Argentina (n=1) (31), Guatemala (n=1) (50), Venezuela (n=1) (47), México (n=1) (52) e Equador (n=1) (35). Cinco estudos utilizaram uma pergunta única (27,31,41,47,53) e quatro aplicaram dois itens (32,35,38,50). Quatro artigos não especificaram o método de mensuração (29–31,52). Os itens mais comuns foram empurrar, machucar e bater, citados em quatro estudos (27,41,47,50). As prevalências de abuso físico variaram entre 0,6% Brasil e 39,5% Equador (35,38).
A violência obstétrica do tipo sexual foi avaliada em dois estudos, realizados no Brasil (27) e na Guatemala (50). Ambos utilizaram uma única pergunta. As prevalências encontradas foram de 5,5% e 0,0%, respectivamente.
A dimensão de estigma e discriminação foi investigada em seis estudos: Brasil (n=3) (29,30,38), Argentina (n=1) (31) Guatemala (n=1) (50) e Equador (n=1) (35). No Brasil, as prevalências variaram entre 0,4% e 50,5% (30,38). Na Guatemala, a prevalência foi de 1,4% (50). No Equador e na Argentina, as prevalências foram de 11,1% e 0,0% respectivamente, sem detalhamento dos itens mensurados (31,35).



Tabela 3: Mensuração da violência obstétrica do tipo abuso físico e verbal, sexual e estigma/discriminação nos estudos incluídos.

Avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados

A qualidade dos estudos foi avaliada com base em nove itens. A adequação da amostra foi considerada satisfatória em 92% dos estudos. O processo de amostragem foi avaliado positivamente em 41% dos estudos, enquanto 48% receberam avaliação negativa e 11% não puderam ser avaliados devido à falta de informações.
O tamanho da amostra foi adequado em 59% dos estudos. A descrição dos participantes e do contexto foi satisfatória também em 59%. A análise de dados com cobertura suficiente da amostra foi um dos aspectos mais críticos: 18% dos estudos foram avaliados positivamente, e 67% não puderam ser avaliados nesse quesito.
Os métodos utilizados para identificação e mensuração da violência obstétrica foram considerados adequados em 11% dos estudos; 78% receberam avaliação negativa e 11% permaneceram inconclusivos.
A mensuração acurada das diferentes dimensões da violência obstétricas foi observada em 59% dos estudos. A análise estatística foi considerada adequada em 59%, inadequada em 37%, e inconclusiva em 4% dos casos. Por fim, a taxa de resposta foi adequada em 22% dos estudos; 63% não puderam ser avaliados, e 15% foram classificados como inadequados.




Figura 2: Figura tipo “Sinaleira” que apresenta os resultados referentes ao Risco de Viés / Avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados.


DISCUSSÃO

Este estudo sintetizou criticamente a literatura científica sobre a prevalência da violência obstétrica em países da América Latina e Caribe, reconhecendo-a como uma grave violação dos direitos humanos e um desafio persistente para a saúde pública (1). A análise focou quatro dimensões propostas por Bohren et al. (2015): abuso físico, verbal, sexual e estigmatização/discriminação vivenciados pelas mulheres durante o parto (5).
Apesar da ampla investigação sobre a violência obstétrica na região, foram observadas inconsistências metodológicas relacionadas às formas de mensuração, ao período de coleta de dados, ao tipo de prevalência analisada (pontual versus ao longo da vida), ao tamanho amostral e ao desenho de estudo. Mais da metade dos estudos carecia de referencial teórico robusto para embasar instrumentos de mensuração, comprometendo a precisão das estimativas e a comparabilidade entre pesquisas (56). A avaliação metodológica, conduzida pelo instrumento “Critical Appraisal Instrument for Studies Reporting Prevalence Data” (24), revelou fragilidades importantes: 78% dos estudos não utilizaram instrumentos validados para mensurar violência obstétrica.
Em 78% dos estudos (n=21), a prevalência foi medida logo após o parto. Embora essa abordagem forneça um retrato imediato das experiências, pode não captar integralmente a extensão da violência obstétrica, uma vez que algumas manifestações podem ser reconhecidas apenas posteriormente, conforme expectativas e interpretações das mulheres amadurecem (i.e., a satisfação das mulheres pós-parto pode ser influenciada por suas expectativas, podendo não refletir a verdadeira qualidade do serviço) (57). Além disso, questionamentos feitos logo após o parto especialmente em um contexto onde o recém-nascido está saudável, pode ser influenciado pelo viés de gratidão (gratitude bias) (58), levando a minimização de experiências negativas e à inibição de críticas por receio de comprometer o acesso aos serviços de saúde (59). Esse cenário sugere a possibilidade de subestimação da prevalência real da violência obstétrica nos estudos revisados.
A ausência de definição padronizada e de um instrumento de mensuração consensual compromete a comparabilidade entre estudos. Apesar disso, a literatura revisada confirma a existência da violência obstétrica e aponta magnitudes elevadas em determinados contextos.
Entre as dimensões analisadas, a violência verbal foi a mais investigada, presente em 85% dos estudos incluídos. Esse padrão é consistente com pesquisas realizadas em diferentes regiões. Em países de alta renda, por exemplo, gritos e repreensões foram relatados em 19,7% dos casos (60). Nos Estados Unidos, uma pesquisa realizada em 2016 com 2.138 mulheres identificou maus-tratos durante o parto em 17,3% das participantes, sendo 8,5% atribuídos a gritos e repreensões (61). Na Holanda, 86,4% das mulheres relataram pressão emocional, 84,3% abuso verbal e 64,1% tratamento ríspido (62). Em Ghana, Guinea, Myanmar e Nigéria, um estudo multicêntrico apontou maus-tratos em 35,4% das mulheres, com prevalências de 10,7% para abuso físico e 30,7% para abuso verbal (63). Na Nigéria, uma revisão sistemática encontrou prevalências variando de 11% a 71%, com a atitude hostil dos profissionais como abuso mais comum (70,8%) (64). Na Índia, uma revisão integrativa identificou abuso verbal em até 55% dos casos e abuso físico variando entre 3,7% e 40% (65).
A ampla variabilidade nas estimativas de prevalência pode ser atribuída a diferenças metodológicas nos critérios de definição, instrumentos utilizados e momento da coleta de dados. A percepção das mulheres sobre violência obstétrica também pode ser influenciada por fatores culturais, socioeconômicos e institucionais, contribuindo para a heterogeneidade dos achados. Esses desafios reforçam a necessidade de consenso em relação aos conceitos e métodos de mensuração da violência obstétrica para viabilizar comparações entre estudos.
Entre os pontos fortes desta revisão destacam-se a utilização de sete bases de dados, superior à revisão sistemática de Tobasía-Hege et al. (2019) (3), e a ausência de restrições quanto ao período e idioma das publicações. A busca manual nas referências e a leitura de revisões sistemáticas complementares ampliaram o escopo dos estudos incluídos e contribuíram para a redução do viés de seleção. Contudo, o risco de viés de publicação não pôde ser totalmente eliminado, uma vez que a pesquisa não contemplou estudos não publicados, como teses e dissertações.
Algumas limitações devem ser reconhecidas. A heterogeneidade metodológica dos estudos e a escassez de informações detalhadas sobre variáveis como tipo de instituição assistencial e via de parto impossibilitaram a realização de síntese quantitativa das prevalências e de análises por subgrupos. Esses fatores ressaltam a necessidade de estudos epidemiológicos com amostras representativas e instrumentos de aferição mais confiáveis e validados, a fim de produzir estimativas mais robustas e comparáveis.
Diante desses desafios, recomenda-se o desenvolvimento de novos instrumentos de coleta de dados sobre violência obstétrica, que sejam validados, acurados e reprodutíveis em diferentes contextos socioculturais. Tal necessidade torna-se ainda mais evidente diante dos achados desta revisão, que mostram que a violência obstétrica, em suas dimensões verbal, física, sexual e estigma/discriminação, apresenta prevalências preocupantes em diversos países da América Latina e Caribe.
Financiamento
ES Marques foi parcialmente apoiada pela Fundação Carlos Chagas Filho de Apoio à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), número do projeto: SEI-260003/000622/2023.

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