Artigos

Introdução

Ao longo dos últimos anos, houve um aumento considerável de pesquisas no que diz respeito à adesão a terapias anti-retrovirais tanto em adultos quanto em crianças. Neste sentido, a introdução da terapia anti-retroviral (TARV) contribuiu para tornar o HIV uma doença crônica, não curável, levou à supressão viral e favoreceu a reconstituição do sistema imunológico, diminuindo as infecções oportunistas e a letalidade1.
As crianças apresentam resposta imunológica, história natural da doença e evolução da carga viral diferentemente das apresentadas pelos adultos. Portanto, alguns eventos da progressão da doença, considerados nos adultos, não são estendidos a elas, sendo necessário levar em conta a idade e o risco de progressão da doença num paciente2.
A criança demonstra peculiaridades farmacocinéticas que precisam ser conhecidas na TARV e que podem se modificar nas distintas etapas maturativas, requerendo preparações pediátricas específicas, simples de administrar e de fácil dosificação. Ainda, as interações medicamentosas são freqüentes na abordagem terapêutica tanto de crianças, quanto de adultos com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana3,4.
A complexidade posológica é um dos desafios à efetividade do tratamento com crianças. Os pára-efeitos, a baixa escolaridade do cuidador, a quantidade de medicamentos recomendados, os horários, o tempo de tratamento e as recomendações quanto à dieta ou ao jejum exigido para a ingestão dos medicamentos, são fatores que dificultam a adesão à TARV3.
A adesão a TARV é importante para controlar a replicação viral. Nesse sentido, tal combinação demonstra manter a função imunológica e a sobrevida dos indivíduos HIV positivos. Poucas informações sobre estratégias para melhorar a adesão de pacientes pediátricos HIV positivos5,6 estão disponíveis.
Uma pesquisa conduzida por Mellins et al7, em 2004, no HIV Center for Clinical and Behavioral Studies, New York State Psychiatric Institute and Columbia University, New York, NY, descreve três fatores que influenciam a adesão de crianças à TARV: 1.Fatores biomédicos: severidade da doença, complexidade do regime da medicação e sintomas da doença; 2. Fatores psicossociais da criança: idade, funcionamento cognitivo, saúde mental, estresse, conhecimento de seu estado em relação à doença, responsabilidade pelo tratamento; 3. Fatores relacionados ao cuidador: estresse do cuidador, auto-eficácia em referenciar o tratamento da criança, saúde mental, qualidade de vida, funcionamento cognitivo, relacionamento entre a criança e o cuidador.
Nesta pesquisa, os fatores familiares do cuidador foram mais fortemente associados à não-adesão à TARV. Quanto pior for a comunicação entre a criança e seu cuidador, maior será o stress, menor a qualidade de vida e a adesão ao tratamento. Ao mesmo tempo, a etnia, o gênero, a educação e o estado civil do cuidador não são preditores confiáveis para a adesão.
Em geral, com relação à medicação, um a cada seis pacientes comete algum erro (dosagem incorreta, falta de precisão do tempo, adição de medicamentos não prescritos ou deixar de tomar a medicação). A adesão ao tratamento pode ser definida como a obediência total (mais de 95%8) ao plano prescrito. Sabe-se que, se um paciente não aderir ao tratamento, mesmo num ótimo regime terapêutico, este terá falhas, ocasionando o surgimento de cepas virais multiresistentes. Enquanto alguns pacientes se descuidam ocasionalmente ou cometem erros, outros continuamente falham em aderir ao tratamento. A introdução da TARV ao tratamento pediátrico na infecção do HIV mostra o grande desafio à adesão de crianças e familiares com tal enfermidade 9,10.
Em estudo de Steele et al11, em 2003, no Center for Desease Control and Preventios, University of Kansas, USA, constatou-se que houve um decréscimo de mortes por HIV. Entre 1995 e 1996, a taxa de mortalidade era de 28,8%. Entre 1996 e 1997, desse percentual, a mortalidade caiu 47,7%. Tal decréscimo tem sido relacionado às mudanças no tratamento farmacológico da infecção por HIV em crianças e adolescentes. Especificamente, as combinações de terapias que utilizam inibidores de protease e múltiplos agentes anti-retrovirais têm demonstrado uma boa eficácia na carga viral do paciente e freqüentemente níveis não detectáveis. Como resultado, as pessoas estão vivendo mais e enfrentando muitos desafios psicológicos, de desenvolvimento e emocionais, pois crianças vivendo com AIDS apresentam maiores problemas porque foram infectadas no período perinatal por HIV e estão vivendo até a adolescência ou além dela, com grande qualidade de vida.
Entretanto, para obter baixas cargas virais, é necessária a adesão ao tratamento farmacológico. Isso exige várias dosagens por dia que devem ser coordenadas para obter a máxima eficácia. A adesão ao anti-retroviral está relacionada a um compromisso com a manutenção da saúde, com a significação da doença e com a sua progressão.
Por outro lado, Steele et al11 citam um estudo em que 25 pais de crianças são questionados sobre a administração das doses de remédios nos três últimos dias do tratamento, relatando terem observado um alto registro de aderência real. Nesse sentido, o estudo concluiu que, os motivos do alto registro se devem aos pais sentirem-se obrigados ao resultado e apontar uma aderência mais elevada devido à expectativa dos pesquisadores a uma boa aderência ou por medo de perderem a custódia das crianças por negligência. Assim, algumas precauções são necessárias quando se interpreta os resultados das pesquisas.
Outro estudo, realizado na University of Technology, em Sidney, na Austrália, por Goode et al9 concluiu que a introdução à TARV é um grande desafio à adesão por crianças com HIV e pelos familiares. O estudo com 18 pais de crianças recebendo TARV, em que os cuidadores receberam informações específicas sobre o uso da medicação, o gosto, os efeitos colaterais, o número de remédios e a necessidade da correta administração dos mesmos, a boa adesão se mostra extremamente difícil. Todavia, a interação entre o regime de tratamento e o dia-a-dia das famílias influencia na adesão. Enquanto alguns concordam que existe relação no que compete à família sobre os aspectos negativos da TARV, a diversidade de resultados sugere a necessidade de individualização no suporte e informação às famílias.
No Rio Grande do Sul, com 13.786 crianças soropositivas, não é conhecida a realidade da adesão de crianças à TARV. Nesse aspecto, o presente estudo pretende identificar a prevalência de adesão de crianças soropositivas à TARV, bem como os fatores associados à não-adesão, em três centros urbanos do Rio Grande do Sul: Canoas, Cachoeira do Sul e Passo Fundo.

Método


Trata-se de um estudo com delineamento transversal, realizado nos municípios de Passo Fundo, Canoas e Cachoeira do Sul/RS, no ano de 2006, com crianças de 18 meses a 13 anos, em terapia anti-retroviral.
O estudo foi realizado junto aos Serviços de Atendimento Especializado (SAEs) em AIDS nos referidos municípios que contavam com 44 crianças com HIV/aids em tratamento, sendo 26 crianças em Passo Fundo, 5 em Cachoeira do Sul e 13 em Canoas.
Os dados foram coletados quando estas crianças e seus cuidadores compareciam ao SAE para consultar e buscar a medicação. Para a coleta das informações, foi utilizado um questionário sociodemográfico, baseado em Pinheiro12, visando a conhecer dados como: sexo, idade, escolaridade, estado clínico e esquema de tratamento da criança, bem como renda, idade e escolaridade do cuidador.
O cuidador respondeu também um inquérito sobre os medicamentos administrados à criança nos três últimos dias. Esse dado foi checado com os dados prescritos pelo médico, na ficha clínica do paciente. A adesão ao tratamento foi considerada a administração de, no mínimo, 95% da dose prescrita de anti-retrovirais nos três últimos dias que precederam a entrevista.
Para classificar o estado clínico da criança, considerou-se o CD4 e a carga viral plasmática. A classificação em grave, moderado e leve seguiu o Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em crianças, Ministério da Saúde (2001) 13.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisas em Seres Humanos e Animais da Universidade Luterana do Brasil (CEP-ULBRA 2005/231-H) e está de acordo com as normas vigentes na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e em suas complementares, que regulamentam a pesquisa envolvendo seres humanos e animais.



Análise dos dados
Foram realizadas análise univariada (freqüência, percentual) e análise bivariada, cruzando-se o desfecho (adesão à TARV) com as variáveis independentes (sociodemográficas, estado clínico, esquema de tratamento), através do teste do qui-quadrado. O nível de significância adotado foi igual ou menor que 5%. Utilizou-se o Pacote Estatístico SPSS 10.0.

Resultados
Com uma população de 44 crianças, em TARV, nos municípios de Cachoeira do Sul, Canoas e Passo Fundo/RS, a pesquisa encontrou 21 crianças do sexo feminino (48%), e 23 crianças do sexo masculino (52%), com idades variando de 18 meses a 12 anos (Média=7.0 e Desvio Padrão= 2,63).
Os critérios de inclusão foram a idade (18 meses a 13 anos) e o fato de estarem em TARV. Não houve critério de exclusão. No município de Passo Fundo, houve uma perda; nos municípios de Cachoeira do Sul e Canoas, nenhuma perda.
Dos cuidadores das 44 crianças estudadas, 36 (82%) referiam adesão completa ao tratamento, divididos igualmente entre meninos e meninas; e oito (18%) informaram que o tratamento foi interrompido algumas vezes. Os motivos relatados para a interrupção foram as dificuldades do próprio cuidador, como falta de remédio, esquecimentos, compromissos, etc.
Quanto ao estado clínico, 4 crianças (10%) estavam em estado grave, sendo que destas, 2 (50%) apresentavam adesão completa ao tratamento. Outras 5 crianças (12%) estavam com estado clínico moderado, sendo 4 (80%) com adesão à terapia; 31 crianças (78%) em estado clínico leve, sendo que 27 destas (87%) estavam com adesão à TARV. Do total de casos, 13 crianças (30%) utilizavam dois medicamentos e 31 crianças (70%) utilizavam três medicamentos.
Deste grupo de crianças, a mãe era o cuidador primário de 30 casos (68%).
A idade dos cuidadores variou de 17 anos a 67 anos (Média=36,34 e Desvio Padrão=11,25), sendo a maior prevalência com escolaridade do 1º Grau (77%) e com renda mensal de até um salário mínimo (43%).
Os dados sociodemográficos e clínicos das crianças com e sem adesão a TARV estão apresentados na Tabela 1. A análise bivariada não mostrou associação da adesão com as variáveis estudadas.














Tabela 1 – Adesão de Crianças à Terapia Anti-retroviral em Três Centros Urbanos do Sul do Brasil, segundo variáveis sociodemográficas e clínicas, 2006.

Variável Adesão Não adesão P*
n % n %
Sexo da criança





Feminino
18 86 % 3 14 % 0.701
Masculino 18 78 % 5 22 %
Estado clínico da criança
Grave 2 50 % 2 50 %
Moderado 4 80 % 1 20 % 0,183
Leve 27 87 % 4 13 %
Número de medicamentos
Dois 12 92 % 1 8 %
Três 24 77 % 7 23 % 0,402
Cuidador
Mãe 24 80 % 6 20 %
Outros 12 85 % 2 15 % 1
Idade do cuidador
17 a 30a 13 81 % 3 19 %
31 a 40a 13 86 % 2 14 % 0,799
41 ou mais 10 76 % 3 24 %
Grau de estudo do cuidador
1º grau 27 79 % 7 21 %
2º e 3º graus 7 87 % 1 13 % 0,761
Renda em reais
0 a 350 14 74 % 5 26 %
351 a 700 6 86 % 1 14 % 0,635
701 ou mais 16 89 % 2 11 %
* teste do qui-quadrado.





O perfil das crianças que não têm boa adesão está extremamente relacionado a dados dos cuidadores, tais como: pouca escolaridade e renda abaixo de um salário mínimo; idade avançada do cuidador (em geral avó), bem como a desintegração do meio familiar (mãe solteira ou viúva, muitos filhos na família e alto grau de pobreza são outros fatores que influenciam à não-adesão).


Discussão


Estudos com pacientes HIV positivos demonstram que a adesão à TARV é necessária para a completa supressão viral. Goode et al (2003)9, em uma pesquisa realizada no Sidney Children´s Hospital, na Austrália sobre a adesão à TARV de crianças, concluíram que a informação, o número de medicamentos e o gosto interferem na adesão. Entretanto, a interação entre o regime de tratamento e o dia-a-dia das famílias tem influência superior. Há concordância no que compete à família sobre os aspectos negativos do tratamento. A diversidade de resultados sugere a necessidade de individualização no suporte e na informação às famílias.
Num estudo realizado por Giacomet et al (2003)14 em Nápoles, na Itália, foi encontrada uma aderência de 84% dos entrevistados. Em outro estudo, desenvolvido por Farley et al (2002)15, na University of Maryland School of Medicine, Baltimore, USA, a adesão encontrada foi de 81,4%. O método de monitoramento utilizado abrangeu desde a retirada da medicação anti-retroviral da farmácia, passando por uma entrevista com o cuidador, um questionário médico e o acompanhamento da consulta da criança por um período de 6 meses.
O presente estudo encontrou uma adesão de 82% das crianças em TARV o que concorda com os resultados encontrados em países desenvolvidos. A alta adesão no Brasil pode estar relacionada ao acesso universal gratuito aos medicamentos anti-retrovirais e, como conseqüência, a uma redução significativa de infecções oportunistas, diminuição de internações hospitalares e de óbitos. O papel da terapia combinada foi fundamental para este novo cenário.
Se por um lado alguns estudos, como o de Giacomet et al (2003)14, mostram fatores sociodemográficos (escolaridade, idade e o tipo de drogas) como os maiores determinantes de aderência; outros, como o de Vitória1, apontam que os aspectos sócio-econômicos e sociodemográficos, isoladamente, não são preditivos de adesão. O apoio social proveniente de familiares, amigos, vizinhos, voluntários, comunidade religiosa auxilia no aumento e na manutenção da adesão6, 16.
A não-adesão a TARV representa um grande desafio para manter a eficácia anti-retroviral por longos períodos de tempo. A adesão em doenças crônicas é um processo complexo relacionado a fatores comportamentais (percepção e formas de enfrentamento das adversidades) e a fatores externos (problemáticas de vida e rede de apoio). Quando os sintomas da doença diminuem ou o paciente sente -se bem, geralmente começa a relaxar o tratamento. Embora se deva compreender que todo paciente é um não-aderente em potencial, a equipe médica precisa reforçar a importância da adesão ao tratamento a cada visita do paciente16. Outra pesquisa, realizada por Mellins et al (2004)7, mostra que os fatores familiares e do cuidador foram fortemente associados com a não-adesão à TARV. Quanto menor for a comunicação entre a criança e seu cuidador, maior será seu estresse e menor suas qualidade de vida e adesão. Já Kanai et al (2002)8, afirmam que para melhorar a adesão é necessário reduzir as doses das medicações de modo a adaptá-las ao estilo de vida do paciente. Os autores afirmam também que os regimes mais eficazes incluem pelo menos três medicações, e os esquemas de doses empregadas devem ser ministrados de duas a três vezes ao dia, como encontramos em nossa pesquisa.
A boa condição imunológica de grande parte da amostra – expressa pela contagem dos linfócitos T CD4 e, ao mesmo tempo, pelas baixas cargas virais plasmáticas – pode ser atribuída à eficácia do tratamento.
Crianças em estado clínico leve apresentam boas condições de saúde e desenvolvimento. Em estado clínico moderado, exigem da equipe de saúde atenção e orientações especiais. Em estado grave, apresentam, baixos níveis de linfócitos T CD4, alta carga viral, com grande vulnerabilidade e possibilidades de agravamento das condições de saúde; exigem, portanto, da equipe médica a constituição de equipes multidisciplinares para intervir de modo apropriado.
Considerando o tamanho pequeno da amostra, conclui-se que o estudo teve um baixo poder estatístico. O estado clínico, por exemplo, apresentou uma possível tendência linear demonstrando que, quanto melhor for o estado clínico do paciente, melhor seria a adesão, havendo concordância com o trabalho apresentado por Figueiredo et al (2001)4. Cabe salientar que a pequena população pesquisada pode ser considerada uma limitação do estudo, diminuindo o poder estatístico das comparações realizadas.
No presente estudo, houve maior freqüência de mães biológicas (68%) entre os cuidadores, todas soropositivas. Muitas mães soropositivas têm desempenhado bem seu papel como cuidadoras participando do processo, das boas condições de saúde e de desenvolvimento de seus filhos13. Muitos estudos, como o de Seid et al (2005)16, apontam que o ajustamento do cuidador pode influenciar o bem-estar psicológico das crianças soropositivas. Assim, os escores levemente mais elevados de adesão dos cuidadores HIV positivos podem dever-se à auto-culpabilização.
Na medida em que as equipes de saúde ganham mais experiência com a terapêutica de combinação medicamentosa para tratar um número crescente de pacientes que são resistentes, verifica-se que a tolerabilidade, a adesão e a resistência ao vírus podem ser mais importantes que a potência do medicamento (se o objetivo é obter supressão duradoura da replicação viral10,14). Assim, as pesquisas com novas drogas que melhoram a potência dos anti-retrovirais são muito importantes, contudo, maior importância tem a continuidade de tais estudos para a conquista de um quadro de melhor adesão ao tratamento pelos pacientes.
Nesse sentido, pode-se recomendar a realização de trabalho sócio-educativo com grupos de cuidadores com o objetivo de promover troca de experiências, melhorar no nível de conhecimento sobre o HIV/aids e o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento, preparando-os para lidar com os fatores estressores6.

Referências

1. Vitória, MA. Conceitos e recomendações básicas para melhorar a adesão ao tratamento anti-retroviral. 2005:1-4 [Acessado em: 17 Abr. 2007]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/assistencia/Adesaoarv.html.
2. Hammami N , Nöstlinger N, Hoerée T, Lefèvre P, Jonckheer T, Kolsteren P. Integrating adherence to highly active antiretroviral therapy into children´s daily lives: a qualitative study. Pediatrics 2004; v.114, n.5, p. 591-597.
3. Dyke RBV, Lee S, Johnson GM, Wiznia A, Mohan K, Stanley K, et al. Reported adherence as a determinant of response to highly active antiretroviral therapy in children who have human immunodeficiency virus infection. Pediatrics 2002; v. 4, p.1-7.
4. Figueiredo RM, Sinkoc VM, Tomazim CC, Gallani MCBJ, Colombrini MRC. Adesão de pacientes com AIDS ao tratamento com anti-retrovirais: dificuldades relatadas e proposições de medidas atenuantes em um hospital escola. Rev. Latino Americana Enfermagem 2001; 9 (4):50-55.
5. Berrien V, Salazar JC, Reynolds E, Mckay K. Adherence to antiretroviral therapy in HIV-infected pediatric patients improves with home-based intensive nursing intervention. AIDS Patient Care STDS 2004; v.18, p.1-10.
6. Vasconcelos D, Picard O, Ichaï SC. Condições psicológicas para a observação das terapias anti-retrovirais altamente ativas (HART) Revista de Psiquiatria 2003; 25:335-344.
7. Mellins CA, Cott EB, Dolezal Curtis, Abrams EJ. The role of psychosocial and family factors in adherence to antiretroviral treatment in human immunodeficiency virus-infected children. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004; v.23, n.11.
8. Kanai RMT, Camargo EA. Terapia de aderência anti-retroviral. JBM 2002; v. 82, n. 1/2.
9. Goode M, MacMaugh A, Crisp J, Wales S, Ziegler JB. Adherence issues in children and adolescents receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS Care 2003; v.15, n.3, p.403-408.
10. Cott EB,Mellins CA, Abrams E, Reval T, Dolezal C. Pediatric HIV medication adherence : the views of medical providers from two primary care programs . Journal of Pediatric Health Care 2003; 17:252-260.
11. Steele RG, Grauer D, Adherence to antiretroviral therapy for pediatric HIV infection: review of the literature and recommendations for research. Clinical Child Family Psychology Review 2003; v.6, n.1
12. Pinheiro CAT. Fatores associados à adesão de pacientes com HIV/AIDS ao tratamento anti-retroviral 2001 (Tese). Pelotas:Universidade Católica de Pelotas; 2001.
13.Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em crianças. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional DST e AIDS. Brasília; 2004.
14. Giacomet V, Albano F, Starace F, Franciscis A, Giaquinto C, Gattinara GC et al Adherence to antiretroviral therapy and its determinants in children with human immunodeficiency virus infection: a multicentre, national study. Acta Pediatric 2003; 92: 1398-1402.
15. Farley J, Hines S, Musk A, Ferrus S, Tepper V. Assesment of Adherence to Antiviral Therapy in HIV-Infected Children Using the Medication Event Monitoring System, Phamacy Refill, Provider Assesment, Caragiver Self-Report, and Appointment Keeping. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2003; 33: 211-218.
16. Seid EMF, Rossi WS, Viana KF, Meneses AKF, Meireles E. Crianças e adolescentes vivendo com HIV/AIDS e suas famílias: aspectos psicossociais e enfrentamento. Psicologia: Teoria e Pesquisa. 2005; 21(3):279-288.