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INTRODUÇÃO:

No Brasil, a reconstrução do sistema de saúde a partir da implantação do Sistema Único de Saúde procurou, através de seus princípios norteadores, reorientar as práticas de saúde, até então equivocadamente centradas da consulta médica e com destaque para os serviços de emergência1. Nesse contexto, a implantação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) representou um passo fundamental, conciliando um conjunto de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, desde o recém-nascido ao idoso, de forma integral e contínua. Segundo os pressupostos da estratégia, a atenção deve estar centrada na família, entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social, o que possibilita às equipes de Saúde da Família uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e da necessidade de intervenções que vão além da prática curativa2.
Apesar da especialidade de medicina de família estar se difundindo em todo o mundo, a maioria dos profissionais que trabalha nas equipes não tem especialização na área ou atua há pouco tempo nas atividades da estratégia3,4. Assim, alguns questionamentos são feitos quanto à efetividade da assistência à saúde materno-infantil por profissionais sem uma formação de pós-graduação que os capacite para satisfazer a maior parte das necessidades de saúde que podem apresentar os pacientes de qualquer idade da comunidade onde trabalham. O primeiro estudo nacional que procurou avaliar qualitativamente o cuidado primário materno-infantil após a implantação da estratégia de Saúde da Família foi realizado em São Paulo e buscou avaliar a relação entre a utilização de serviços de atenção primária e o nível de saúde das crianças5. Os resultados desse estudo destacavam que a maioria das crianças tinha acesso a uma atenção fragmentada, com associação direta entre esse tipo de assistência e o seu estado de saúde. Destaca-se, assim, a relevância do cuidado primário continuado, pois acredita-se que a longitudinalidade esteja intimamente associada com a qualidade da atenção6.
O pediatra é, por definição, um médico de cuidado primário4,7. Todavia, em geral, esse profissional tem uma clientela distinta daquela que o médico generalista ou de família. Por outro lado, existe uma sobrecarga de demanda para a assistência curativa, particularmente devida a problemas respiratórios e doenças infecciosas8, fato que, teoricamente, reduz a eficiência desse profissional para atendimento preventivo e funções de educação em saúde. De forma similar, pode-se assumir que o ginecologista-obstetra também efetua atividades prioritárias de atenção primária na atenção à gestante e promoção da saúde da mulher.
A ESF, atuando de forma multidisciplinar e prioritariamente com a promoção da saúde, tem, em tese, as melhores condições para promover a saúde infantil e materna, ainda que não tenha em sua composição o profissional especialista. Todavia, a atenção primária não se resume a cuidados preventivos e a continuidade da atenção está muito mais vinculada a responsabilidade profissional do que ao contexto de equipe, conforme aponta McWhinney (1995)7. Se por um lado, as medidas elementares de saúde pública representam as primeiras necessidades em muitas sociedades, deve-se, por outro lado reconhecer que não são as únicas. Assim, o questionamento que se faz é se estariam os médicos de família e suas respectivas equipes atentas a tais necessidades, mesmo não dispondo dos olhares dos especialistas. Motivado por esse hiato de informações, o presente trabalho propôs-se a uma avaliação normativa da ESF em fornecer os cuidados primários à população a ela vinculada, tomando como referencial, ou como marcador, a saúde materno-infantil.
De modo geral, a maioria das propostas avaliativas registradas na literatura referencia os estudos de Donabedian9,10. O autor propôs que a avaliação da qualidade deveria se dar em três níveis: (a) avaliação da estrutura, que demanda necessariamente a investigação sobre os recursos físicos, organizacionais e técnicos; (b) avaliação do processo, que implica na análise dos procedimentos entre servidor e consumidor (não necessariamente na relação médico-paciente, embora muitas vezes seja esta a atividade central do processo) e (c) avaliação de resultado, que discrimina a situação final de saúde (individual ou coletiva) como resultante da complexa interação entre servidor e consumidor das ações de saúde. Classicamente, os estudos que avaliam resultados de ações de saúde são considerados mais consistentes, em uma perspectiva populacional, apesar da dificuldade para a determinação de quais aspectos da saúde devem ser considerados de responsabilidade dos serviços de saúde6.
A partir dos pressupostos apresentados, o presente estudo teve como objetivo avaliar a qualidade da assistência materno-infantil em áreas assistidas pela ESF estabelecendo uma análise comparativa com os serviços tradicionais de atenção primária (centros de saúde) disponíveis para a população, apresentando indicadores de processo vinculados a essa assistência.

MÉTODOS

O presente estudo foi conduzido em Montes Claros, ao Norte de Minas Gerais. Embora geográfica e politicamente inserido na região Sudeste, o Norte do Estado de Minas Gerais tem indicadores socioeconômicos mais próximos da região Nordeste, mantendo os contrastes emblemáticos daquilo que se convencionou chamar de “dois Brasis”. A cidade sede do estudo possui, atualmente, cerca de 350.000 habitantes e representa o principal pólo regional. A população é predominantemente urbana (apenas 5,8% da população se concentra na área rural). As unidades da ESF estão estrategicamente localizadas em áreas periféricas da cidade e atendem as comunidades mais carentes, assumindo uma cobertura de aproximadamente 40% da população total. A Secretaria Municipal de Saúde ainda mantém 15 Centros de Saúde, distribuídos em macrorregiões da cidade, com atendimentos de clínica médica, pediatria e ginecologia/obstetrícia.
Após a definição das áreas de cobertura da ESF e do modelo tradicional (Centros de Saúde), foi realizado um inquérito domiciliar com amostra representativa de usuários do cuidado materno-infantil em ambas as áreas. A unidade amostral foi o setor censitário, com exclusão dos setores especiais (domicílios coletivos), das áreas limítrofes (ou apenas parcialmente cobertas pela ESF) e das áreas com equipes de saúde da família incompletas ou implantadas a menos de um ano.
Como o tamanho da amostra de domicílios necessários para o estudo é diferente para crianças e mulheres, o cálculo amostral do número de domicílios foi realizado, então a partir do número de crianças, pois este representava um número maior. O tamanho da amostra sugerido por Barros e Victora11 é de 450 crianças e o número fornecido pelo software Epi Info é de 564 crianças. Considerando-se um número ainda maior de crianças para a realização do inquérito (600 crianças), o número médio de moradores por domicílio na área urbana da cidade (cinco) e a proporção de crianças com idade menor de dois anos de idade (5%), o número de domicílios a serem visitados seria de aproximadamente 2400 domicílios. Como a média de domicílios em cada setor censitário é de 250 domicílios, um total de dez setores seria suficiente. No presente estudo, duplicou-se esse número de setores censitários, definindo-se que os domicílios seriam visitados de forma alternada, de modo a melhorar qualitativamente a amostra. Em suma, entre todos os setores censitários elegíveis dentro da área assistida pela ESF, 20 setores foram aleatoriamente selecionados, o mesmo ocorrendo para os setores censitários incluídos nas áreas assistidas pelos centros de saúde tradicionais.
O instrumento de coleta de dados foi especialmente desenvolvido para a pesquisa e ajustado após estudo-piloto. Uma equipe de estudantes de medicina e enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros foi treinada para coleta de dados e codificação das respostas. O controle de qualidade dos dados foi assegurado com re-entrevistas e revisão do processo de codificação em uma amostra aleatória de 5% do total de entrevistas.
Todas as informações coletadas foram codificadas e digitadas. As análises foram realizadas através do software Epi Info. A associação entre variáveis foi verificada através do teste do qui-quadrado, admitindo-se um nível de significância de 5%.
Não foram eletivos para esse estudo crianças maiores de dois anos de idade, no sentido de se evitar o viés de memória. Também foram excluídas da avaliação da assistência à saúde feminina as mulheres adolescentes (menores de 20 anos) e as que tinham idade superior a 49 anos, pela possibilidade de assistência especializada que esses grupos podem demandar. Foram considerados excluídos (ou perdidos) os domicílios sem pessoas habilitadas para responder a entrevista após serem visitados em três dias diferentes, em horários diferentes.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Unimontes e todos os entrevistados assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.


RESULTADOS:

Para avaliação de indicadores de saúde da criança foram consolidadas 595 entrevistas com mães de crianças menores de dois anos de idade, sendo 297 em áreas assistidas por equipes de saúde da família e 298 em áreas assistidas por centros de saúde tradicionais. Para a avaliação de indicadores de saúde da mulher foram consolidadas 300 entrevistas com mulheres residentes em áreas assistidas por equipes de saúde da família e 299 entrevistas com mulheres residentes em áreas de abrangência dos centros de saúde tradicionais.
Apesar do número de entrevistas realizadas, o número de informações efetivamente utilizadas variou segundo as características de cada indicador evitando-se vieses na interpretação dos resultados. Os indicadores vinculados à assistência pré-natal representam bem a restrição numérica das informações, pois uma particularidade do município possibilita à gestante realizar o acompanhamento pré-natal na unidade de sua preferência (incluindo outras unidades básicas ou maternidades). Assim, para as variáveis relacionadas com a assistência pré-natal foram avaliados apenas os dados referentes aos atendimentos efetivamente prestados nas respectivas unidades de saúde. Ou seja, mães residentes em áreas de saúde da família e que foram assistidas nas respectivas unidades foram comparadas com mães residentes em áreas dos centros de saúde e que foram assistidas nos próprios centros de saúde. Para outros indicadores relacionados com a saúde da mulher, foram computadas apenas as informações referentes à mulheres com idade entre 20 e 49 anos, conforme definido previamente.
As características socioeconômicas dos grupos estudados foram avaliadas apenas para as famílias cuja investigação incluía indicadores de saúde infantil e é apresentada na Tabela 1.
A Tabela 2 apresenta os principais indicadores de processo da assistência à saúde da criança investigados no estudo e a Tabela 3 apresenta os principais indicadores de processo da assistência à saúde da mulher.
É importante salientar dois indicadores que não estão presentes nas tabelas apresentadas: a proporção de crianças com baixo peso ao nascer e a proporção de partos cesáreas. Ambos os indicadores podem ser tomados como indicadores de processo ou de resultado. Contudo foram excluídos das tabelas pela possibilidade de múltiplas interferências não contempladas no estudo. A proporção de recém-nascidos de baixo peso foi de 10,4% nas áreas assistidas pela ESF e de 8,4% nas áreas assistidas pelos centros de saúde tradicionais (não se observando diferença estatisticamente significante entre as proporções). Para a proporção de partos cesáreas, os números observados foram de 21,7% e 29,5% respectivamente nas áreas da ESF e nas áreas de assistência tradicional (diferença também não significante, estatisticamente).




DISCUSSÃO

O presente estudo apresenta uma abordagem de avaliação da atenção primária, na perspectiva da avaliação normativa de processo da assistência, cujos resultados apontam um melhor desempenho das atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde família, em relação aos aspectos investigados. A generalização dos dados deve ser tomada com cautela, pois existem algumas limitações do processo de investigação. Trata-se de um estudo restrito a um único município, com particularidades próprias de sua posição geográfica. Salienta-se ainda que, embora a área de abrangência tenha sido limitada àquelas com equipes completas constituídas a pelo menos um ano, o tempo de existência da equipe não foi tomado como uma variável na análise de dados, sendo essa questão importante no processo de adesão dos pacientes às recomendações de saúde. Outro aspecto que também pode interferir na interpretação dos dados diz respeito à capacitação dos recursos humanos agregados às unidades de cuidado primário, variável também não inserida na presente avaliação. Contudo, os resultados do presente estudo podem ser tomados em conjunto com outras pesquisas, que têm mostrado uma interferência positiva da ESF, especialmente vinculada à população mais necessitada12,13.
A revisão da literatura destaca que os pressupostos mais utilizados pelos estudos de avaliação da qualidade da assistência têm como referência as investigações de processos e resultados14. O presente estudo procurou, dento dessa perspectiva, propiciar uma avaliação externa de indicadores de processo da atenção primária. Embora exista uma proposta explícita do Ministério da Saúde de grandes investimentos na área15, contam-se poucos estudos avaliativos semelhantes5,12,16. A avaliação da Estratégia de Saúde da Família, em particular, representa uma importante ferramenta para eventuais ajustes do projeto, apresentado em meados da década passada como uma proposta de reformulação do modelo assistencial.
A complexidade do tema e a subjetividade, quase sempre inerente ao processo avaliativo, tornam o objeto “qualidade da assistência” demasiado amplo e de múltiplos caminhos metodológicos. Ou seja, além dos estudos avaliativos em Atenção Primária não se apresentarem com o merecido destaque na literatura, os diferentes recortes metodológicos tornam mais difícil a análise comparativa dos seus resultados.
A Tabela 1 mostra que a população adscrita às unidades da ESF é significativamente menos favorecida, apresentando menores índices de escolaridade, um indicador indireto de renda e acesso a bens e serviços em geral. Outro indicador de carência social apresentado na tabela é o fato de também se incluir nessa população uma maior proporção de famílias com crianças beneficiárias de programas sociais (bolsa-família, cesta básica, etc.). Os dados observados estão em consonância com a proposta da ESF. Embora não seja um processo excludente, em sua fase inicial, atendendo ao princípio da equidade, a ESF se destina, prioritariamente, às camadas menos favorecidas da população. Esses achados não implicam em distorções do processo de seleção, que foi realizado de forma absolutamente aleatória dentro de cada área assistida pelos diferentes modelos. Resultados semelhantes foram apontados em outros estudos12,13.
A Tabela 2 mostra os indicadores de processo da assistência à saúde da criança, destacando que o controle regular de puericultura, a realização precoce da primeira consulta, o registro regular do acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento (“CD”), as orientações para prevenção de acidentes na infância e o uso profilático do sulfato ferroso e da vitamina A são atividades que estão estatisticamente associadas com a adscrição da família da criança em área da ESF (p < 0,05).
Embora seja eventualmente difícil estabelecer parâmetros de bom desempenho para as atividades de assistência à saúde da criança, existem suficientes evidências na literatura que dão suporte às variáveis estudadas. Assim, o controle regular de puericultura está associado ao diagnóstico precoce e intervenções oportunas e positivas para a saúde da criança17. De forma similar, a primeira consulta realizada de forma mais precoce pode antecipar intervenções oportunas, permitindo identificar fatores de risco para o desmame precoce e corrigindo distorções dos cuidados iniciais com a criança17. Também existem evidências que destacam o valor de orientações específicas para prevenção de acidentes na infância18. O uso profilático do sulfato ferroso e da vitamina A também são estratégias recomendadas pelo Ministério da Saúde (no caso da vitamina A apenas para algumas áreas de risco em todo o país) com potencial de evitar agravos nutricionais importantes19,20. Um grande estudo realizado por Fachini e colaboradores (dentro do projeto de avaliação de linha de base de expansão da estratégia de saúde da família), em análise comparativa entre ESF e o modelo tradicional em 41 municípios na região Nordeste e Sul, também mostrou maior proporção de crianças em acompanhamento de puericultura em áreas assistidas por equipes de saúde da família12. Também está em consonância com os resultados apresentados o fato de o referido estudo ter apontado melhor desempenho das unidades de saúde da família para outras atividades de cuidados com a criança (manejo dos agravos infantis mais prevalentes, manejo da desnutrição, promoção do aleitamento materno e visita domiciliar).
Os cuidados de promoção da saúde da criança são relativamente simples, mas demandam tempo e dedicação por parte do profissional de saúde. Diante dos resultados apresentados é natural concluir que as atividades dos centros de saúde tradicionais em relação à saúde da criança estão ainda vinculadas ao modelo biomédico21. Assim, ações de promoção e prevenção estão, quase sempre, desvinculadas das ações curativas, e prevalecem os atendimentos fragmentados e pontuais.
A Tabela 3 mostra os indicadores de processo da assistência à saúde da mulher. Especificamente em relação ao atendimento pré-natal, foram verificadas diferenças estatisticamente significantes entre os dois modelos de assistência para as seguintes variáveis: Orientações sobre aleitamento materno durante o pré-natal, orientações nutricionais para a gestante e realização de exame de prevenção do câncer de colo uterino (PCCU) durante o pré-natal. Em relação aos cuidados de saúde da mulher fora do período gestacional, mostraram-se associadas com o modelo de atenção: orientações para o auto-exame das mamas, realização de exame preventivo de câncer de colo uterino nos últimos 12 meses e relato de participação ou inscrição em programa de planejamento familiar. Todas as diferenças apontadas foram em favor da ESF. Salienta-se que as variáveis estudadas foram selecionadas a partir do rol de atividades recomendadas em relatórios técnicos do Ministério da Saúde.
Os resultados apresentados em relação à saúde da mulher também estão em consonância com os resultados comparativos de Facchini e colaboradores para municípios da região sul do Brasil12. Outro estudo que avaliou os critérios de escolha de local para atendimento pré-natal, também identificou que as atividades dos centros de saúde são menos efetivas do que outros serviços na prescrição do sulfato ferroso para as gestantes, na completude do exame ginecológico, no exame das mamas e nas orientações para amamentação22.
É importante apontar que, embora a recomendação para realização anual do exame de prevenção de câncer de colo uterino (PCCU) e para o auto-exame das mamas sejam variáveis passíveis de crítica, por não mostrarem significativa efetividade, ainda representam um importante de indicador de acesso e qualidade da assistência23.
Os resultados fornecem subsídios importantes ao sistema de atenção primária no País, especialmente quando associados a outros estudos. Há indícios de que o processo da assistência à saúde materno-infantil é mais adequado no modelo da ESF sob vários aspectos. Esse resultado representa um aspecto fundamental da pesquisa, pois apresenta um dado real decorrente da proposta político-ideológica concebida através da ESF. Um dos possíveis recortes da pesquisa de avaliação assegura que um determinado serviço é boa qualidade, quando o processo de assistência apresenta certas características que a experiência (ou estudos preliminares) associa com resultados desejáveis24. Ou seja, embora não exista nenhuma garantia de que os processos de assistência assegurem resultados positivos para a saúde da população, existe a premissa de que, em estudos avaliativos, bons processos de assistência à saúde levam a bons resultados25.
Deve-se destacar a dificuldade de trabalhar com indicadores de resultados, em análises comparativas para o atual estágio da ESF. O estudo de Roncalli e Lima (2006), por exemplo, não conseguiu aferir diferenças significativas em entre indicadores de resultado comparando-se equipes de saúde a família e outros serviços16. Como ainda está em fase de implantação/expansão para a maior parte do país, a estratégia carece de uniformidade em um dos seus pressupostos básicos, o da longitudinalidade. Para Starfield, a longitudinalidade é uma das premissas para avaliação de impacto ou resultados em serviços de atenção primária6.
Registra-se ainda que os processos de trabalho estão inseridos em áreas e populações mais carentes (Tabela 1) e que essas ações mostram a possibilidade de amenizar os efeitos da pobreza sobre a saúde da população adscrita. Ou seja, a estratégia tem representado um esforço bem sucedido de aumentar o acesso e equidade para as camadas menos favorecida da população.
Não se avaliou no presente estudo, a efetividade dos serviços para a assistência de problemas específicos de saúde, o que não representa uma ação prioritariamente vinculada ao cuidado primário. O país atravessa uma fase de rápida transição epidemiológica, onde as doenças agudas e infecciosas têm cada vez menos influência na definição do perfil nosológico da população, enquanto as doenças crônicas e degenerativas ocupam cada vez maior destaque nos indicadores de morbi-mortalidade. Não é sensato, nesse momento, perseverar na lógica do atendimento às condições agudas, que negligencia as práticas educativas, de prevenção e de promoção da saúde, especialmente em relação à saúde materno-infantil.
A coexistência de dois modelos distintos parece ser uma realidade para a maioria das cidades de grande e médio porte médio no Brasil12,13,16. Diante das conclusões naturais de que a assistência à saúde da criança e da mulher nos centros de saúde se mostra, quase sempre, fragmentada e respondendo apenas às demandas pontuais da população, caberá aos gestores de saúde a tarefa de romper com a estrutura já consolidada dos centros de saúde tradicionais, agregando ao rol de suas atividades, ações sistemáticas de promoção da saúde ou estimulando a ampliação da estratégia de saúde da família.
Concluindo, é importante destacar que, embora tenham apresentado melhor desempenho, as unidades de saúde da família ainda estão aquém das necessidades da população. Muitas ações devem ser melhoradas e novas ações são ainda necessárias para aumentar a efetividade das equipes. De forma análoga, novos estudos são ainda necessários para continuar avaliando que impacto a reorganização do sistema de saúde tem apresentado sobre o status de saúde e sobre o acesso ao cuidado de saúde para as mães e as crianças brasileiras.



AGRADECIMENTOS:
Os autores agradecem o financiamento do CNPq (processo nº 402730/2005-4), sem o qual esse estudo não teria sido possível.

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PARTICIPAÇÃO DOS AUTORES:
AP Caldeira: Participou na concepção do projeto, delineamento do trabalho de campo, análise e interpretação dos dados, redação e análise crítica do texto final.
RM Oliveira e OA Rodrigues: Participaram na coleta dos dados, análise e interpretação dos dados, redação do trabalho final.