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Introdução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma doença de início súbito e recuperação variável. Pode ser isquêmico (AVCi), por obstrução, ou hemorrágico (AVCh), por ruptura. O AVCi é mais comum (80%) e menos letal, enquanto o AVCh é mais grave e com maior mortalidade (20%).1 As sequelas comprometem as atividades diárias, mudam o modo de vida e elevam o risco de reinternações por recorrência, infecções, disfunções e quedas, tornando o tratamento extra-hospitalar complexo.2
A prevalência de reinternação varia, podendo alcançar percentuais distintos em diferentes contextos e estudos. Estudo na Malásia, entre 2008 e 2015, mostrou taxas de 11% a 13% em reinternações após 28 dias.3 Coorte nos EUA, de 2010 a 2015, encontrou readmissões de 13,7%, 12,6% e 11,5% para hemorragia intracerebral, AVCi e hemorragia subaracnóidea, respectivamente.4 Revisão sistemática indicou risco de reinternação por AVCi entre 1,4% e 27,6%, com média de 10,6% e desvio padrão de 6,8%.5
A reinternação após o AVC é considerada um importante indicador de desfechos assistenciais e continuidade do cuidado. Idade, gravidade, comorbidades, uso de dispositivos invasivos e internação fora da neurologia elevam as taxas de reinternação.5,6 Isso gera um fardo econômico ao sistema de saúde, devido ao aumento da internação, mortalidade e problemas não resolvidos na alta ou no pós-alta.6
Estudos de revisão sistemática identificaram fatores de risco para readmissão em 30 dias após AVCi5, causas e padrões de reinternação a curto e longo prazo com dados administrativos7, e reinternações, causas e fatores de risco após AVC agudo e AIT em 30 dias e um ano.8 Revisões anteriores estimam prevalência de reinternação por AVCi, mas não avaliam fatores de risco e proteção para outros tipos de AVC em diferentes períodos, nem comparam o impacto entre faixas de renda. Além disso, uma revisão sistemática sobre preditores de reinternação pós-AVC evidenciou ampla heterogeneidade metodológica entre os estudos, não identificando modelos padronizados capazes de prever de forma consistente as reinternações pós-AVC.9
Busca na Cochrane Library não encontrou revisões sistemáticas de estudos observacionais comparativos sobre prevalência e fatores associados à reinternação em sobreviventes de AVC. Assim, esta revisão sistemática teve como objetivo investigá-los.

Método
Revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais comparativos de coorte, caso-controle e transversal com base nas recomendações da Colaboração Cochrane.10 O protocolo foi publicado na plataforma PROSPERO, da York University, com código de registro CRD42024537293.
Foi utilizado o acrônimo PECO definidos: (P- população: sobreviventes de AVC; E- fatores associados à reinternação hospitalar; C- sem controle; O- reinternação hospitalar de sobreviventes de AVC. Para a elaboração da seguinte questão de pesquisa: Quais fatores estão associados a prevalência da reinternação hospitalar de pessoas sobreviventes de AVC?
As buscas ocorreram em abril de 2024 nas seguintes bases de dados, a saber: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via Pubmed, EMBASE, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Web of Science (WoS), SCOPUS, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Cochrane Library e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). O acesso às produções dessas fontes ocorreu por meio do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, conforme particularidades de cada uma delas. As buscas nas referências dos artigos relevantes foram incluídas.
A elaboração da estratégia de busca ocorreu com base na estratégia PECO, tomando como base o Modelo “Extração, Conversão, Combinação, Construção e Uso” (Modelo ECUs).11 A busca foi realizada a partir do vocabulário controlado composto por Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) em português (acidente vascular cerebral, reabilitação do acidente vascular cerebral, infarto cerebral, fatores de risco, fatores de proteção e reinternação do paciente), Medical Subject Headings (MeSH) em inglês (stroke, stroke rehabilitation, cerebral infarction, risk factors, protective factors e patient readmission) e Embase Subject Headings (EMTREE) relacionados conforme a base de dados utilizada.
Também foi utilizada a linguagem natural (vocabulário não controlado): acidente cerebral vascular, acidentes cerebrais vasculares, acidente vascular encefálico, acidentes cerebrovasculares, infarto do cérebro, AVC, AVE, rehabilitation, stroke; fator de risco, população em risco, populações em risco, correlatos de saúde, fatores protetores, factor protective, factors protective, protective factor; readmissão hospitalar, readmissão não planejada, readmissões hospitalares não planejadas, reospitalização, readmission, patient, rehospitalization, rehospitalizations, unplanned readmission, readmission, unplanned, unplanned readmissions, hospital readmission, hospital readmissions, unplanned hospital readmissions, unplanned hospital readmission, hospital readmission, unplanned, hospital readmissions, unplanned, readmission, hospital e readmissions, hospital.11,12

Critérios de elegibilidade
Foram incluídos estudos observacionais do tipo coorte, caso-controle e transversal, que investigassem prevalência e fatores associados à reinternação de sobreviventes de AVC (AVCi ou AVCh), com idade ?18 anos, sem restrições de tempo desde a ocorrência do evento e da publicação dos estudos, idioma, seguimento, localização da lesão, evolução ou comorbidades, e diagnóstico confirmado por imagem ou CID-10.
Foram excluídos estudos com AIT sem dados separados de AVC, outras condições neurológicas, doenças cerebrovasculares indefinidas, relatos breves, casos, qualitativos, revisões, inconclusos, sem fatores significativos, sobre reinternação pós-reabilitação, direto para UTI ou ainda não publicados.

Seleção dos estudos
A seleção dos estudos iniciou com a identificação e exclusão de duplicatas no software EndNote®. Em seguida, a triagem por título e resumo foi realizada com o auxílio do Rayyan.13 Dois revisores independentes realizaram a triagem e seleção com base nos critérios de elegibilidade, resolvendo divergências por consenso ou por um terceiro revisor. A leitura na íntegra seguiu os mesmos critérios. O processo foi descrito pelo fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).14

Desfechos e Variáveis do Estudo
Desfecho Primário: Ocorrência de reinternação hospitalar de pacientes com AVC.

Variáveis Preditoras
Socioeconômico: idade em anos (média e DP), sexo e renda; clínicos: tipo de AVC (AVCi/AVCh), gravidade do AVC determinado pela Escala de Rankin modificada na admissão (mRS) e/ ou pela National Institutes of Health (NIHSS) (leve, moderado e grave), AVC/AIT prévios, tempo para reinternação, estomas, uso de Sonda Vesical de Demora (SVD), uso de SNG/SNE, seguro saúde, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Fibrilação Atrial (FA), Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Infarto Agudo do Miocárdio e outras Doenças da Artéria Coronária (IAM/DAC), outras arritmias, doença renal crônica (DRC), doença renal terminal/diálise (DRT), lesão por pressão (LPP), Índice de Comorbidade Charlson (CCI), uso de terapia trombolítica (determinado pela identificação da prescrição de alteplase), admissão em andar não neurológico na admissão índice, alta sem orientação médica, uso de cateteres na alta, pneumonia, infecção do trato urinário (ITU), outras infecções e sepse, duração da internação índice e destino da alta. A idade foi considerada em anos (variável contínua) e Diabetes Mellitus como variável dicotômica (presença/ausência). Para a variável NIHSS, as categorias “leve”, “moderado” e “grave” foram mantidas conforme definidas nos estudos incluídos, devido às variações internacionais nos pontos de corte, garantindo fidelidade aos dados originais.

Extração e gerenciamento de dados
A extração de dados foi realizada de forma independente por dois pesquisadores, incluindo: autor, ano, país, idioma, delineamento e cenário do estudo, média e desvio padrão da idade, grupos com e sem reinternação, tipo de AVC, tempo de seguimento e fatores de risco e proteção com significância estatística.

Avaliação da qualidade dos estudos
A qualidade metodológica foi avaliada pela ferramenta Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) para estudos observacionais, considerando seleção de participantes, controle de fatores de confusão, cegamento e dados incompletos de desfecho.15 A seleção foi classificada como baixo risco quando não houve diferenças entre grupos, alto risco quando houve seleção de populações distintas e risco desconhecido na ausência de informações. Para fatores de confusão, considerou-se baixo risco quando houve ajuste adequado, alto risco quando inexistente ou inadequado e desconhecido quando não descrito.
O cegamento foi classificado como baixo risco quando presente, ou quando o cegamento dos avaliadores foi suficiente; alto risco quando ausente sem justificativa; e desconhecido quando não informado. Dados incompletos foram considerados de baixo risco quando não impactaram os resultados, alto risco quando influenciaram os achados e desconhecido quando insuficientes. Informações ausentes foram solicitadas aos autores; sem retorno, classificaram-se como risco desconhecido. A síntese final foi apresentada em gráfico de risco de viés no Review Manager (RevMan) versão 5.3 non cochrane model.

Síntese de dados
Um mapa dos dados extraídos foi apresentado de forma descritiva por meio de um quadro, alinhado com a questão de pesquisa, objetivo proposto e os elementos inseridos nos critérios de inclusão previstos no PECO.

Análise estatística
Foram realizadas metanálises de prevalência e de fatores associados à reinternação após AVC, seguindo recomendações internacionais para síntese quantitativa.16 As análises de prevalência foram conduzidas no software R (versão 4.5.2), com o pacote meta17, utilizando o modelo Generalized Linear Mixed Model (GLMM), adequado para proporções diante de heterogeneidade elevada e variação nos tamanhos amostrais. O peso dos estudos foi estimado pelo inverso da variância total, equilibrando a variabilidade intra e entre estudos.18 Os intervalos de confiança e pesos foram apresentados como proporções com três casas decimais nos forest plots.
As metanálises de fatores de risco foram realizadas no RevMan 5.3, com razões de chances e intervalos de confiança de 95%, utilizando o método de Mantel-Haenszel para combinação de dados binários. Quando o agrupamento não foi possível, adotou-se síntese descritiva.19 A heterogeneidade foi avaliada pelos testes Q de Cochran e qui-quadrado (p<0,10), além do índice I², classificado em ausência, baixa, moderada ou alta inconsistência.16,18

Análise de heterogeneidade
Para explorar possíveis fontes de heterogeneidade, foram realizadas análises de subgrupos segundo o tipo de AVC (isquêmico, hemorrágico e ambos os tipos avaliados conjuntamente) e o tempo de seguimento, considerando três categorias analíticas: 30 dias, 1 ano e prevalência geral. Essas análises permitiram avaliar diferenças na ocorrência de reinternação entre contextos clínicos distintos e ao longo do tempo, conforme recomendado em metanálises com heterogeneidade substancial.19 Análises adicionais de influência e heterogeneidade, incluindo gráficos de Galbraith, Baujat e análise leave-one-out, foram implementadas utilizando os pacotes meta e metafor no software R.17,19
Adicionalmente, a avaliação da inconsistência da evidência foi interpretada conforme as recomendações do GRADE Working Group para esse domínio da qualidade da evidência.20 Foram considerados a variação das estimativas pontuais entre os estudos, a sobreposição dos intervalos de confiança, os resultados do teste Q de Cochran e a magnitude do índice I², visando investigar a robustez das estimativas combinadas e a contribuição individual dos estudos para a variabilidade observada.

Resultados
Foram identificados 4.877 artigos, com exclusão de 796 duplicatas pelo EndNote® e Rayyan (Figura 1). Dos 4.081 estudos triados por título e resumo, 3.962 foram excluídos. Assim, 119 artigos seguiram para leitura na íntegra, dos quais 10 não foram recuperados. Entre os 109 elegíveis, 61 foram excluídos por não responderem à pergunta da revisão ou por serem resumos de anais, resultando em 33 artigos incluídos.

FIGURA 1

O escopo da produção científica sobre fatores de risco para reinternação de sobreviventes de AVC baseou-se na caracterização dos estudos quanto a autor, ano, país e Índece de Desenvolvimento Humano (IDH), tipo e cenário do estudo, idade, sexo, casos reinternados, tipo de AVC, tempo de seguimento e fatores de risco e proteção (Quadro 1).

QUADRO 1
Caracterização dos estudos incluídos
Nesta revisão, 97% dos estudos eram coortes, conduzidos em nove países. EUA, China, Taiwan e Noruega lideraram com 15, 5, 4 e 3 estudos, respectivamente. A média de idade variou entre 62 e 83 anos. Entre 3.816.967 pacientes, 50,2% eram mulheres. A maioria dos estudos (87,9%) foi em hospitais; 12,2% utilizaram dados provenientes de seguros privados de saúde. Os países tinham IDH alto (15,2%) ou muito alto (84,8%), sem estudos em locais com IDH médio ou inferior.
Quanto ao tipo de amostra, dezoito estudos (54,5%) avaliaram a reinternação em pacientes com AVCi, três (9,1%) em pacientes com AVCh e doze (36,4%) em ambos os tipos de AVC.

Síntese qualitativa do desfecho
Dos pacientes analisados, 3.442.120 (90,4%) tiveram AVC isquêmico. O seguimento variou de 28 dias a 5 anos, com predomínio de 30 dias (63,6%) e 1 ano (30,3%). A readmissão variou de 6,5% a 83%. Para AVCi, foi de 7,6% a 46,5%, e para AVCh, de 6,8% a 43,4%. Em coortes de até 30 dias, entre 6,5% e 28,8%; em seguimento de até 1 ano, de 24,5% a 49%. Estudos com 4 e 5 anos mostraram 19,6% e 83% de reinternações, respectivamente.
Nos estudos individuais, os principais fatores de risco para a reinternação foram sexo masculino, idade avançada e condições crônicas como DM, HAS, ICC, DRC, DRT, FA, IAM, outras doenças isquêmicas do coração ou arritmias, AVCi recorrente, AVC/AIT anterior e outros distúrbios neurológicos.
A gravidade do AVC (NIHSS ?6), Índice de Comorbidade de Charlson (ICC>2) e mRS?2 foram identificados como fatores de risco para reinternação. Também se associaram ao desfecho o uso de cateteres/tubo traqueal na alta, lesão por pressão, derivação ventricular, craniotomia, alimentação por sonda e gastrostomia. Além disso, complicações como incontinência, pneumonia, ITU, infecções e internação prolongada (>7 dias) mostraram associação.
Condições socioeconômicas, ambientais, de saúde, de atendimento e estilo de vida foram associadas à reinternação por AVC. Destacam-se: baixa renda, áreas urbanizadas, internação em hospitais de menor complexidade ou andares não neurológicos, ausência de seguro ou com seguro básico, falta de ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) nas primeiras 24h, alta sem orientação, abuso de drogas, desnutrição/deficiência de ferro e etnia chinesa.
Fatores protetores contra a reinternação pós-AVC incluíram: sexo feminino, alta hospitalar direta para casa, convivência com o cônjuge, idade <64 anos, ausência ou leve isquemia na TC de crânio, uso de terapia antitrombótica, atendimento médico em <24 horas, internação em andar neurológico e realização de reabilitação.

Avaliação da qualidade
A qualidade foi avaliada com a ferramenta Risk of Bias I. A seleção inadequada teve baixo risco em 75% dos estudos. O controle de fatores de confusão mostrou baixo risco em 70%. Para o cegamento, 25% apresentaram baixo risco, 50% risco incerto e 25% alto risco. Quanto à ocultação de resultados, 25% tiveram baixo risco, 55% risco incerto e 20% alto risco. Dados incompletos mostraram baixo risco em 60%. Assim, a qualidade metodológica foi considerada mediana, com predominância de viés pouco claro.

Metanálises
A reinternação por AVC, sem considerar o tempo, demonstrou uma prevalência geral de 19% (IC95% 0,16;0,23; p<0,001). As metanálises por subgrupos mostraram prevalências de 14% (IC95% 14,0%;14,1%; p<0,001) para AVCi, 13% (IC95% 13%;13%; p<0,001) para AVCh e 22,5% (IC95% 22,3%;22,7%; p<0,001) quando os estudos avaliaram a reinternação para ambos os tipos de AVC simultaneamente. A estimativa da prevalência agrupada de acordo com o modelo de efeitos aleatórios é 19,0% (IC95% 15,7%; 22,9%).
No cenário de reinternação até 30 dias após o AVC, a metanálise indicou prevalência de 13% para AVCi, AVCh e na estimativa geral. Quando os estudos avaliaram ambos os tipos de AVC conjuntamente, a prevalência foi de 16%. A estimativa de prevalência agrupada para reinternação em 30 dias, segundo o modelo de efeitos aleatórios, foi de 13% (Figura 2).

FIGURA 2.

Quando o período de análise da reinternação foi de até 1 ano, a metanálise indicou prevalência de 14% para AVCi, 34% para AVCh e 46% nos estudos que avaliaram ambos os tipos de AVC conjuntamente, sem distinção entre eles. A prevalência agrupada de reinternação em 1 ano, segundo o modelo de efeitos aleatórios, foi de 29% (Figura 3).

FIGURA 3.


A Tabela 1 sintetiza os principais fatores de risco para reinternação após AVC. Baixa renda foi o único fator sociodemográfico significativo (OR=1,09). Idade e sexo não mostraram associação. Entre os fatores clínicos, destacam-se cardiopatias, gravidade do AVC, fibrilação atrial e diabetes, além de infecções, como pneumonia e ITU/sepse. Internação prolongada e LPP aumentaram o risco. Aspectos assistenciais também influenciaram, com tendência de maior risco em serviços não especializados.
Devido à elevada heterogeneidade, foram realizadas análises de influência (Figura 4), além das análises de subgrupos e do uso de modelos de efeitos aleatórios. A análise leave-one-out (Figura 4a) demonstrou estabilidade das estimativas combinadas após a exclusão sequencial dos estudos, mantendo elevados valores de heterogeneidade. Os gráficos de Baujat (Figura 4b) e Galbraith (Figura 4c) identificaram maior contribuição de três estudos4,25,27. Contudo, a persistência da heterogeneidade sugere variabilidade estrutural entre os estudos incluídos. Resultados semelhantes foram observados nas metanálises de 30 dias e 1 ano.
Acerca da qualidade da evidência as metanálises apresentaram ampla variação das estimativas pontuais entre os estudos, limitada sobreposição dos intervalos de confiança, teste Q de Cochran estatisticamente significativo e elevados valores de I², indicando importante inconsistência entre os estudos incluídos. Em conjunto, as análises de heterogeneidade e influência indicaram que a variabilidade observada não foi atribuível a um único estudo, mas permaneceu presente após as diferentes estratégias analíticas empregadas.
FIGURA 4.


TABELA 1.

Discussão
Esta Revisão Sistemática teve como objetivo determinar a prevalência e os fatores de risco relacionados à reinternação hospitalar de sobreviventes de AVC. A prevalência geral de reinternação foi de 14%, variando conforme o tipo de AVC e o tempo de seguimento. Para AVC isquêmico (AVCi), a prevalência foi de 14%; para AVC hemorrágico (AVCh), 13%; e para estudos que incluíram ambos os tipos de AVC, 23%. Observou-se aumento progressivo das reinternações em seguimentos mais prolongados, alcançando 49% em um ano e até 83% após cinco anos em um estudo realizado no estado de Minnesota, EUA.33 Esses achados evidenciam a complexidade e a cronicidade do manejo pós-AVC, especialmente em longo prazo.
Dentre os quatro continentes onde foram encontrados os estudos, a prevalência de reinternação em 30 dias foi menor na Oceania 6,5%30 e maior na Ásia 28%41, chegando até 18% na Europa21 e 21% na América do Norte.26 Estudo realizado no Havaí39 identificou a etnia chinesa como um fator de risco para reinternação pós-AVC. Isso pode estar ligado a fatores genéticos, culturais e socioeconômicos. A predisposição a hipertensão e diabetes aumenta o risco pós-AVC. Dietas ricas em sódio e barreiras linguísticas dificultam o acesso à saúde. A limitação socioeconômica também eleva as reinternações.39
Diferenças geográficas indicam que acesso à saúde, reabilitação, comorbidades e fatores étnicos influenciam as reinternações. Estudo no Havaí39 apontou a etnia chinesa como fator de risco, sugerindo que aspectos genéticos, culturais e socioeconômicos afetam o risco, especialmente em asiáticos. A maior prevalência entre chineses, em estudo com idosos, é apoiada por pesquisa nos EUA que associa idade ao risco. Os achados reforçam a importância de estratégias regionais e personalizadas para reduzir reinternações e melhorar desfechos.
Apesar da falta de estudos em países de baixa renda, a menor prevalência de reinternação na Oceania e Europa pode estar ligada ao IDH e ao desenvolvimento socioeconômico. A baixa renda é fator de risco para reinternação por AVC, segundo metanálises.25,29,44 Estudos na Coreia do Sul e China apontaram falta de seguro saúde34, internação em hospitais primários37 e cuidados públicos47 como fatores isolados de risco.
A menor prevalência de reinternação em até 1 ano foi de 30,5% nos EUA44, enquanto a maior, 49%, também foi encontrada nesse país, seguida por Taiwan (47%).25 Esse resultado pode ser explicado pelo fato de que a amostra com maior prevalência nos EUA foi composta por pacientes idosos, considerando que a idade é um fator de risco para reinternação.21,23,25,27,29,36,40 Contudo, na metanálise, esse fator não foi significativo.
Os fatores de risco para reinternação pós-AVC têm sido mais estudados em países com bases de dados mais completas. A maioria dos estudos utilizou dados hospitalares.3,4,6,16,21–24,27–29,34–36,39–47 Alguns, porém, usaram dados de seguros de saúde25–27,31 ou descreveram a base como populacional, sem especificar se comunitária ou hospitalar.32
Os fatores de risco para reinternação pós-AVC são amplamente estudados em países com boas bases de dados, destacando a importância das informações populacionais e hospitalares. Predominam estudos hospitalares, que permitem análises detalhadas das internações e seus fatores associados, conforme observado nesta revisão.
Os estudos incluídos apontaram como fatores de risco para reinternação a idade ?65 anos, sexo masculino, baixa renda, AVC grave, histórico de DM, HAS, FA, doenças cardíacas, ITU, sepse, internação prolongada (?7 dias), em hospitais primários ou não neurológicos, lesão por pressão, uso de ostomias, sondas e pneumonia. Idade, sexo, HAS e internação em hospital primário ou não neurológico foram fatores isolados sem significância nas metanálises. Já baixa renda, AVC grave/moderado, DM, FA, doenças cardíacas, ITU, sepse, internação prolongada, lesão por pressão e pneumonia mantiveram-se significativos.
Embora não significativa na metanálise, a idade avançada merece atenção, pois a média dos participantes (62 a 83 anos) indica que o AVC afeta majoritariamente idosos, com maior frequência de reinternação. Estudos em Portugal19 (OR=1,04; IC=1,02-1,05), Noruega23 (OR=1,02; IC=1,00-1,03), EUA29,44 (OR=1,01; IC=1,00-1,01), China41 (OR=1,02; IC=1,00-1,04) e Taiwan25,45 (OR=1,43; IC=1,20-1,69) (OR=1,14; IC=1,11-1,17) encontraram idade avançada como fator de risco. Já estudo na Malásia3 mostrou que grupos entre 35 a 64 anos foram protetores para reinternação (OR=0,61 a 0,75; IC=0,51-0,84).
A HAS é fator de risco conhecido para o AVC, mas sua associação com a reinternação pós-AVC variou entre os estudos. A metanálise não a identificou como significativa, sugerindo influência de contextos regionais ou metodológicos. No entanto, em estudos na Malásia3 (OR=2,56; IC=1,99-3,28) e na França32 (OR=1,72; IC=1,08-2,74), apresentam como fator de risco e outro a apontara como fator independente possivelmente pelo controle inadequado da pressão arterial, reforçando a importância do manejo rigoroso da HAS no pós-AVC.44
A FA e outras doenças cardíacas, como isquemia do miocárdio e ICC, são fatores significativos para reinternação pós-AVC, segundo estudos nos EUA44, França32 e Noruega23. Embora a FA não se associe diretamente à recorrência do AVC em anticoagulados48, permanece como fator de risco para reinternação, devido à maior complexidade clínica e complicações associadas. Outras cardiopatias também se associaram em estudos na China47, Taiwan16 e EUA33. Elas agravam o quadro clínico, prolongam a hospitalização e favorecem complicações. Isso reforça a importância do monitoramento contínuo dessas comorbidades para otimizar o tratamento e reduzir reinternações.
Nesta revisão, a gravidade do AVC (moderado a grave, mRS>2 ou NIHSS>5)25,29,30,35,46, internação prolongada (>7 dias)34,37,42,45 e presença de LPP27,42 foram fatores de risco significativos para reinternação. Pacientes com AVC grave frequentemente necessitam de hospitalização prolongada e cuidados intensivos, o que pode levar a complicações como lesões por pressão e dependência total dos cuidados de saúde.
A gravidade do AVC está associada à hospitalização prolongada e ao risco de reinternação. Casos moderados a graves favorecem complicações relacionadas à imobilidade e dependência funcional. Essas condições, associadas à internação prolongada, disfagia, lesão por pressão e uso prolongado de cateter urinário, aumentam o risco de infecções, como pneumonia, infecção do trato urinário e sepse. Estudo na Malásia identificou que 13,0% das reinternações foram por pneumonia, 4,8% por sepse e 2,9% por ITU.3 A identificação precoce, prevenção e manejo desses fatores e complicações podem reduzir reinternações e melhorar os desfechos em longo prazo.
Nove fatores de risco para reinternação pós-AVC mostraram significância estatística nas metanálises. Além dos fatores já mencionados, outros encontrados isoladamente foram: AVC recorrente33, AIT anterior16, distúrbios neurológicos ou doença cerebrovascular aguda4,37, CCI elevado25,28,29, complicações graves na internação16,30,45, não realização de TC ou RNM em 24h30, alta sem orientação médica41, uso de cateter ou tubo traqueal na alta6,43, doença renal terminal ou dialíticos25,29, e alta para instituição de longa permanência para idosos22.
A recorrência do AVC e AIT antes do evento índice indicam maior instabilidade neurológica, predispondo a novos eventos. Distúrbios neurológicos, doenças cerebrovasculares agudas e CCI elevado refletem o impacto das doenças associadas no risco de reinternação. A ausência de TC ou RNM em 24h e complicações graves na internação inicial estão ligadas a piores desfechos. Uso de dispositivos invasivos, doença renal terminal e alta para casas de repouso também foram fatores relevantes. Tais achados reforçam a importância do acompanhamento contínuo e suporte multidisciplinar no pós-AVC.
Os fatores de risco para reinternação pós-AVC refletem a complexidade do manejo clínico e ressaltam a necessidade de estratégias e políticas multicomponentes para prevenir reinternações.
Fatores protetores da reinternação incluem: alta direta para casa28, menor idade33, atendimento médico precoce em menos de 24 horas dos sintomas34,47, sinais leves ou ausentes de isquemia na TC de crânio37, uso de terapia antitrombótica para AVCi28, viver com o cônjuge41, renda elevada, internação em andar neurológico45 e reabilitação pós-AVC6.
Os fatores protetores envolvem aspectos clínicos e sociais. Alta direta para casa favorece o cuidado contínuo e reduz readmissões.28 Idade mais jovem está ligada a melhor recuperação. Atendimento rápido, em menos de 24 horas, menor dano inicial e uso de terapia antitrombótica, especialmente no AVCi, ajudam a prevenir complicações e novos eventos.16,28
Fatores sociais também influenciam a reinternação pós-AVC. Viver com o cônjuge favorece a adesão ao tratamento. Maior renda facilita o acesso a cuidados de qualidade. A reabilitação é essencial na recuperação e na prevenção de novas internações.6 A interação entre fatores clínicos, sociais e econômicos melhora o prognóstico.
A elevada heterogeneidade nas metanálises, mesmo após análises de subgrupos e modelos de efeitos aleatórios, sugere importante variabilidade metodológica, clínica e populacional entre os estudos. As análises de influência identificaram maior contribuição dos estudos.4,25,27 Esses estudos utilizaram grandes bases populacionais, com diferenças no tipo de AVC, tempo de seguimento, perfil etário e critérios de reinternação. O estudo de Taiwan25 incluiu ambos os tipos de AVC e seguimento de 30 dias e um ano, enquanto os conduzidos nos EUA4,27 avaliaram populações distintas quanto ao tipo de AVC e tamanho amostral, incluindo uma coorte com mais de dois milhões de indivíduos. Embora apresentassem alta qualidade metodológica e baixo ou incerto risco de viés, a persistência de elevados valores de I² indica que a heterogeneidade não foi atribuível a um único estudo, mas às diferenças entre as populações e os delineamentos investigados.
A ampla variação das estimativas pontuais, a limitada sobreposição dos intervalos de confiança, o teste Q significativo e os elevados valores de I² caracterizam importante inconsistência da evidência, conforme os critérios do GRADE. Assim, a prevalência combinada deve ser interpretada como uma estimativa média derivada de deferentes populações, sistemas de saúde e contextos clínicos distintos, e não como um valor único representativo de todos os cenários assistenciais.
Entretanto, essa inconsistência não invalida os resultados da revisão, mas evidencia que a reinternação é fortemente influenciada pelo contexto clínico e assistencial. Dessa forma, estimativas específicas por tipo de AVC, tempo de seguimento e características populacionais são potencialmente úteis para a prática clínica e o planejamento em saúde do que uma estimativa global de prevalência.

Conclusão
O principal desafio na prevenção de reinternações após o AVC é implementar estratégias baseadas na identificação dos fatores de risco e proteção, com ênfase no acompanhamento de populações social e clinicamente mais vulneráveis. Entre as limitações deste estudo destacam-se a elevada heterogeneidade entre os estudos, decorrente de diferenças metodológicas, clínicas e contextuais, além da utilização de diferentes fontes de dados populacionais e de seguros de saúde, fatores que exigem cautela na interpretação das estimativas combinadas e podem limitar sua generalização, especialmente para países de baixa e média renda. Esses achados reforçam a necessidade de padronização dos critérios de reinternação e da realização de estudos em diferentes contextos assistenciais. Esta revisão sistemática contribui ao sintetizar as evidências sobre a prevalência de reinternações hospitalares e os fatores de risco e proteção entre sobreviventes de AVC em diferentes períodos de seguimento, fornecendo subsídios para o planejamento de ações de prevenção, organização da assistência e definição de prioridades em saúde.

Referências

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