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Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) enfrenta o desafio de prover assistência em um país diversificado e geograficamente extenso1. Desigualdades na distribuição de recursos de saúde, associadas à diversidade demográfica, territorial e socioeconômica, contribuem para disparidades no acesso aos serviços2,3. A distribuição heterogênea de fisioterapeutas pelo Brasil reflete essa realidade, acentuando diferenças no tempo de espera e na qualidade do atendimento, especialmente em áreas vulneráveis com infraestrutura e financiamento inadequados4,5. Apesar disso, há carência de estudos que analisaram como essa alocação evoluiu no país na década pré-pandemia de COVID-19.
Em 2020, o Brasil contava com 278.708 fisioterapeutas, em média 11,35 profissionais por 10 mil habitantes6. No entanto, a distribuição regional permaneceu desigual: estados do Norte e Nordeste apresentaram densidades abaixo da média nacional, enquanto São Paulo, Distrito Federal e Rio de Janeiro se destacaram com as maiores proporções7. Esses dados evidenciam a necessidade de compreender os determinantes socioeconômicos que influenciam o acesso a esses profissionais e de propor intervenções que reduzam as disparidades regionais.
Nesse contexto, a Estratégia Saúde da Família (ESF) tem contribuído para fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS) e promover maior equidade no SUS. No entanto, enfrenta limitações, especialmente na inclusão de fisioterapeutas nas equipes multiprofissionais, o que pode comprometer a efetividade das ações preventivas e reabilitadoras4. A presença desses profissionais é relevante para reduzir a sobrecarga nos níveis secundário e terciário e para melhorar os desfechos clínicos6. Contudo, as desigualdades regionais na distribuição de fisioterapeutas, associadas ao subfinanciamento do sistema, ainda dificultam o acesso equitativo aos serviços de saúde8.
Além disso, a fragmentação do SUS afeta a continuidade e a integralidade do cuidado, com reflexos diretos na assistência fisioterapêutica. A desarticulação entre os níveis de atenção gera falhas nos encaminhamentos e atrasos nos tratamentos, aumentando a demanda nos serviços especializados, especialmente em regiões mais vulneráveis9,10. A desigualdade na distribuição de fisioterapeutas, frequentemente concentrados em áreas urbanas, agrava as barreiras ao acesso à reabilitação6.
Diante desse cenário, este estudo investigou como a distribuição de fisioterapeutas e de atendimentos fisioterapêuticos evoluiu no SUS no período de 2008 a 2019, analisando a relação com os fatores socioeconômicos PIB per capita e orçamento do SUS per capita. Adicionalmente, os padrões de evolução de regiões e estados brasileiros foram comparados, interpretando as diferenças a partir das desigualdades regionais e intrarregionais. Essa análise é importante para compreender fatores socioeconômicos que podem influenciar o acesso à fisioterapia e fornecer subsídios para políticas públicas mais direcionadas, que promovam maior equidade nos serviços de reabilitação e assistência fisioterapêutica.

Métodos

Tipo de Estudo
Estudo ecológico baseado em informações extraídas de bancos de dados oficiais brasileiros. As unidades de observação incluíram o Brasil, suas macrorregiões, unidades federativas (UFs) e o período de janeiro de 2008 a dezembro de 2019. A coleta de dados ocorreu em junho de 2023.

Cenário de Estudo
O Brasil, caracterizado por diversidade geográfica, social e econômica, é composto por cinco macrorregiões: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste, abrangendo 26 UFs e o Distrito Federal. De acordo com estimativas populacionais, o país possuía 189,6 milhões de habitantes em 2008 e 210,1 milhões em 2019. A região Sudeste era a mais densamente povoada, com cerca de 80,2 milhões de habitantes em 2008 e 88,4 milhões em 2019, seguida pela Nordeste (53,1 milhões em 2008 e 57,1 milhões em 2019), e pela macrorregião Sul (27,5 milhões em 2008 e 30,0 milhões em 2019). São Paulo, no Sudeste, foi a unidade federativa mais populosa, com aproximadamente 41,0 milhões de habitantes em 2008 e 45,9 milhões em 201911.
Em relação ao Produto Interno Bruto per capita (PIB), o Brasil registrou R$ 15.989,75 em 2008. O Sudeste apresentou o PIB per capita mais alto (R$ 21.182,65), enquanto o Nordeste registrou o mais baixo (R$ 7.487,49)12. Em 2019, o PIB per capita brasileiro alcançou R$ 35.161,70, com o Distrito Federal mantendo-se como a unidade federativa de maior riqueza, com R$ 90.742,7513.

Bases de Dados
Os dados foram obtidos a partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), Sistema IBGE de Recuperação Automática (SIDRA) e Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). O CNES reúne informações de todos os estabelecimentos de saúde do Brasil, constituindo a base para mais de 90 sistemas nacionais, incluindo o SIA14. O SIA processa as informações de atendimentos ambulatoriais e é utilizado como instrumento de gestão15. O SIDRA disponibiliza indicadores econômicos e demográficos16. O SIOPS concentra informações orçamentárias públicas em saúde, monitorando o cumprimento da aplicação mínima de recursos17.

Coleta de Dados
Foi realizado o levantamento do número de fisioterapeutas registrados no CNES e do volume de atendimentos ambulatoriais de fisioterapia reportados ao SIA/SUS, no âmbito do SUS. Dados provenientes de serviços privados ou entidades não identificadas não foram incluídos. Optou-se por utilizar as informações de atendimentos por sua relevância na análise da distribuição geográfica da demanda por serviços de saúde.
Extraiu-se a quantidade e a média anual de fisioterapeutas por UF, a média de profissionais de fisioterapia por 100 mil habitantes e a razão entre o total de fisioterapeutas e a população estimada da UF. Foram analisadas as quantidades de atendimentos fisioterapêuticos por 100 mil habitantes e a razão entre o total de atendimentos e a população estimada por UF.
As variáveis sociodemográficas e econômicas consideraram a população estimada e o PIB per capita por UF e por ano. O investimento em saúde foi avaliado por meio do orçamento per capita do SUS.
As informações foram organizadas em planilhas no programa Microsoft Excel 2010 e importadas para análise na linguagem de programação R (R Studio, versão 4.2.2). Os dados utilizados são de domínio público e dispensam aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme Resolução n° 510/2016, do Ministério da Saúde18.

Análises Estatísticas
A normalidade das variáveis foi testada pelo teste de Shapiro-Wilk. Duas análises de covariância (ANCOVAs) foram realizadas para investigar a evolução dos atendimentos e do número de fisioterapeutas, com o teste de Tukey para identificar diferenças significativas entre os estados (p<0,05).
Mapas de correlação foram elaborados para examinar as associações entre o orçamento per capita do SUS, o PIB per capita e os indicadores de fisioterapia, utilizando correlações de Pearson para identificar relações significativas. A visualização das discrepâncias entre estados e regiões foi aprimorada por meio da colorização dos mapas. A análise do orçamento per capita do SUS e do PIB per capita também utilizou ANCOVAs e comparações de Tukey para identificar diferenças estatisticamente significativas (p<0,05).

Resultados
As ANCOVAS apontaram interações significativas entre os anos e os estados (Tabela 1). Todas as Unidades Federativas apresentaram taxas de crescimento positivas no número de fisioterapeutas ao longo dos anos. As maiores médias foram observadas na Paraíba (média=27,76; DP=9,53), Tocantins (média=25,39; DP=8,85) e Piauí (média=22,49; DP=10,15), enquanto Amazonas (média=8,20; DP=2,68), Pará (média=8,69; DP=2,77) e Rondônia (média=12,57; DP=2,90) registraram os menores crescimentos (Figura 1).
Tocantins (média=457,74; DP=149,69), Paraíba (média=262,26; DP=73,58) e Acre (média=209,53; DP=77,28) mostraram as maiores taxas de crescimento do número de atendimentos fisioterapêuticos por ano. Em contraste, Bahia (média=242,85; DP=113,92), Santa Catarina (média=242,47; DP=110,47), Rio de Janeiro (média=221,14; DP=131,97), Rio Grande do Sul (média=266,49; DP=141,50) e Paraná (média=306,34; DP=155,82) mostraram redução na quantidade de atendimentos (Figura 2).
O crescimento mais acentuado no orçamento per capita do SUS foi registrado no Distrito Federal (média=1550,62; DP=1221,35), seguido por Roraima (média=1270,26; DP=1036,38) e Acre (média=1308,75; DP=1032,65). Minas Gerais (média=333,80; DP=203,19), Pará (média=318,42; DP=214,28) e São Paulo (média=486,33; DP=258,59) exibiram incrementos mais discretos (Figura 3A).
O PIB per capita também apresentou crescimento em todas as UFs, com destaque para o Distrito Federal (média=14,94; DP=67,53). Contudo, Sergipe (média=2,90; DP=15,56), Maranhão (média=2,84; DP=10,14) e Acre (média=3,06; DP=14,59) registraram os menores crescimentos (Figura 3B).
Correlação positiva foi identificada entre a quantidade de atendimentos e o orçamento per capita do SUS no Acre (r=0,84; p=0,001), Amazonas (r=0,76; p=0,004), Tocantins (r=0,73; p=0,007), Paraíba (r=0,65; p=0,024) e Rondônia (r=0,64; p=0,025), enquanto correlação negativa foi observada no Paraná (r= -0,69; p=0,013), Bahia (r= -0,63; p=0,027), Rio de Janeiro (r= -0,63; p=0,027) e Santa Catarina (r= -0,62; p=0,033) (Figura 4A).
Com exceção do Acre (r=0,00; p=0,088) e Rio de Janeiro (r=0,00; p=0,101), todas as UFs apresentaram correlações positivas significativas da quantidade de fisioterapeutas com orçamento do SUS per capita (Figura 4B).
Paraíba (r=0,96; p<0,001), Acre (r=0,88; p<0,001), Amazonas (r= 0,84; p=0,001), Mato Grosso (r=0,78; p=0,003), Tocantins (r=0,77; p=0,004), Roraima (r=0.74; p=0,005) e Espírito Santo (r=0,62; p=0,033) exibiram correlação positiva do quantitativo de atendimentos de fisioterapia com o PIB per capita, enquanto Paraná (r= -0,86; p<0,001), Rio Grande do Sul (r= -0,83; p=0,001), Rio de Janeiro (r= -0,80; p=0,002), Goiás (r= -0,77; p=0,003), Santa Catarina (r= -0,73; p=0,007) e Bahia (r= -0,72; p=0,008) apresentaram correlação negativa (Figura 4C). Em todos os estados apareceram correlações positivas entre o PIB per capita e a quantidade de fisioterapeutas (Figura 4D).

Tabelas e figuras

Discussão
Este estudo analisou a distribuição e os atendimentos de fisioterapeutas nas UFs e macrorregiões do Brasil, relacionando-os a fatores socioeconômicos. Encontrou-se associação positiva entre a presença de fisioterapeutas e o investimento per capita do SUS, além do PIB per capita anual, com exceção dos estados do Acre e Rio de Janeiro. A relação positiva entre atendimentos fisioterapêuticos anuais e esses indicadores foi mais evidente na região Norte, enquanto uma correlação negativa foi observada na região Sul.
A análise revela um panorama complexo e multifatorial da fisioterapia no Brasil. No período de 2008 a 2019, o aumento na taxa de fisioterapeutas em estados como Piauí, Paraíba e Tocantins foi impulsionado por fatores sociais, econômicos e pela ampliação da Estratégia Saúde da Família19. Políticas de formação e capacitação de profissionais também podem favorecer esse crescimento20. Por outro lado, o ritmo de contratação foi mais lento em estados como Bahia, Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, fenômeno que pode ser atribuído à saturação do mercado de trabalho e à alta competitividade nessas localidades, onde a infraestrutura de saúde já está consolidada21,22.
A desigualdade regional no acesso aos serviços de saúde reflete-se nas taxas anuais de atendimento fisioterapêutico. Estados com cobertura de saúde mais ampla, como os do Sul, enfrentam desafios para sustentar a força de trabalho existente, pois a prioridade não está na expansão, mas na manutenção e distribuição equitativa. Em contrapartida, estados com menor cobertura, como Paraíba, Acre, Roraima e Tocantins, apresentaram aumento na demanda por fisioterapia, influenciados pela expansão da Estratégia Saúde da Família e pela inclusão de fisioterapeutas nas equipes de saúde23,24.
Particularmente, o aumento dos atendimentos no Tocantins pode ser explicado pela expansão do agronegócio na região do MATOPIBA (Maranhão, Tocantins, Piauí e Bahia), que trouxe crescimento populacional e aumento da demanda por serviços de saúde25. No Acre, apesar do crescimento limitado na taxa de fisioterapeutas, houve ampliação dos atendimentos provavelmente através de ajustes na estrutura de saúde pública e da atuação integrada entre profissionais26. Em Roraima, o crescimento da quantidade de atendimentos deve-se, em parte, à migração de venezuelanos, que gerou novas demandas de saúde pública e requer políticas inclusivas27-29.
Houve manutenção do orçamento per capita do SUS praticamente sem crescimento na região Sul, em várias UFs do Sudeste e no estado do Pará, de 2008 a 2019. Esse cenário reflete restrições econômicas e políticas que limitaram o financiamento da saúde pública30,31. A Emenda Constitucional 95/2016, somada à crise econômica nacional, aprofundou a restrição de verbas destinadas ao setor32. Na região Sul, fatores como a redistribuição dos recursos e um crescimento populacional estável podem ter contribuído para essa situação33. No Sudeste, a crise fiscal e a forte presença de um setor privado consolidado possivelmente impactaram negativamente nos investimentos públicos em saúde34.
O caso do Pará, único estado da região Norte com estagnação orçamentária, é emblemático. A desigualdade histórica na distribuição de serviços de saúde se expressa na concentração de recursos e maior disponibilidade assistencial nas áreas urbanas, em contraste com a precariedade das regiões rurais e ribeirinhas, onde longas distâncias, transporte insuficiente, rotatividade de profissionais e escassez de insumos limitam o acesso da população35. A expansão limitada dos serviços de saúde no estado reflete a fragilidade estrutural do sistema público, agravada pela ineficiência na gestão dos recursos disponíveis36. Em contraste, algumas UFs do Norte e Nordeste, como Roraima e Acre, aumentaram o orçamento per capita para a saúde, priorizando políticas administrativas e fiscais na saúde pública31.
A correlação negativa entre o PIB per capita e a taxa de atendimentos de fisioterapia no SUS nas UFs do Paraná, Santa Catarina, Rio de Janeiro e Bahia pode ser explicada por fatores estruturais. Koetz et al.37 destacam que o crescimento desordenado da formação de fisioterapeutas no Brasil levou à concentração desses profissionais em áreas urbanas, deixando regiões menos favorecidas com baixa oferta de serviços. A falta de políticas públicas que promovam a equidade no acesso à saúde acentua essa má distribuição, resultando em menor taxa de atendimento em locais com maior demanda.
A universalidade do SUS é comprometida pela falta de acesso a cuidados essenciais, especialmente em regiões com infraestrutura deficiente38. Ribeiro e Spolador39 apontam que os investimentos em saúde e educação se relacionam à renda estadual, o que sugere maior aporte em estados mais ricos. No entanto, o caso do Rio de Janeiro evidencia que essa relação não é uniforme, pois, apesar do elevado PIB, a disponibilidade e utilização da atenção fisioterapêutica não acompanhou a expectativa. A fragmentação do sistema de saúde contribui para explicar essas distorções, ao prejudicar a atenção de média complexidade, conforme discutido por Liebel et al.32.
A fisioterapia é frequentemente subestimada no contexto de saúde pública, evidenciando-se em sua subutilização. Esse cenário decorre tanto da percepção limitada sobre a relevância do serviço quanto do desconhecimento, por parte dos gestores, acerca das possibilidades de atuação do fisioterapeuta, o que dificulta sua inclusão nas equipes de saúde??. A correlação positiva entre PIB per capita anual e taxas de fisioterapeutas no SUS nesta pesquisa pode ser explicada pelo fato de que o crescimento desse indicador socioeconômico geralmente está associado ao aumento na capacidade de investimento em saúde, permitindo a contratação de mais profissionais.
A relação entre a população economicamente ativa e o uso de serviços de saúde revela aspectos importantes. Liebel et al.32 mostram que indivíduos de 20 a 59 anos, especialmente mulheres, buscam mais frequentemente serviços de saúde, incluindo fisioterapia, em estados com maior PIB per capita, impulsionando a demanda. No entanto, as exceções, como o Acre e o Rio de Janeiro, precisam ser exploradas. No Acre, a geografia e a baixa densidade populacional dificultam o acesso aos serviços, enquanto no Rio de Janeiro, a complexidade na gestão do SUS e a desigualdade social afetam a distribuição de recursos.
A correlação negativa entre o orçamento anual do SUS per capita e a taxa de atendimentos de fisioterapia nas UFs do Sul do Brasil pode ser atribuída à priorização dos recursos financeiros alocados para outras áreas da saúde dentro do SUS. Apesar do orçamento per capita ter aumentado, a alocação de recursos pode não ter sido direcionada para a fisioterapia, resultando em diminuição da taxa de atendimento4. A distribuição desigual dos fisioterapeutas e a gestão dos serviços de saúde são frequentemente heterogêneas, levando à subutilização dos serviços, mesmo em estados com orçamentos mais elevados41.
A fragmentação do sistema de saúde resulta em gestão ineficaz dos recursos, diminuindo a capacidade de atendimento em áreas como a fisioterapia42. Se os recursos não forem geridos de forma eficaz, mesmo um orçamento maior pode não resultar em aumento nos atendimentos. A priorização de outras áreas da saúde em detrimento da fisioterapia pode impactar os atendimentos, pois em estados com orçamento elevado, a expectativa de maior investimento em saúde nem sempre se traduz em aumento proporcional nos atendimentos de fisioterapia43.
A correlação positiva entre o orçamento anual do SUS e a taxa anual de fisioterapeutas nas UFs brasileiras pode ser explicada pelo aumento do orçamento do SUS, que geralmente resulta em maior capacidade de contratação de profissionais. A priorização de políticas públicas que incentivem a formação e distribuição de fisioterapeutas é fundamental para garantir que o incremento no orçamento se traduza em melhorias no acesso e na qualidade dos serviços de saúde.
O estudo apresenta limitações relacionadas à unidade de análise, que foi restrita às UFs e macrorregiões brasileiras, ou seja, não avaliou diretamente o nível municipal ou de regiões de saúde, onde dinâmicas locais poderiam ser observadas. Adicionalmente, a abordagem ecológica não possibilita inferências causais e restringe as conclusões ao nível agregado. As análises bivariadas empregadas avaliam relações diretas entre variáveis, sem considerar fatores adicionais que podem influenciar nestas associações.
Destaca-se como pontos fortes desta pesquisa, a abrangência nacional e a análise temporal de mais de uma década, o que permitiu identificar padrões e desigualdades regionais. Além disso, os dados utilizados, oriundos de sistemas de informação em saúde no Brasil, têm apresentado melhorias ao longo do tempo, conferindo maior consistência às análises. A abordagem utilizada contribui para subsidiar políticas públicas voltadas à redução de desigualdades no acesso aos serviços de fisioterapia em diferentes regiões do país.

Conclusão
Os resultados desta pesquisa revelam uma série de complexidades relacionadas à distribuição de fisioterapeutas, atendimentos, orçamento SUS e PIB per capita em diferentes regiões do Brasil. As principais constatações foram: disparidade na distribuição de fisioterapeutas, com menor concentração na região Norte; e PIB per capita e orçamento do SUS influenciando o acesso à fisioterapia, estando associados com o incremento do número de fisioterapeutas em todos os estados e com o aumento da quantidade de atendimento em UFs da região Norte.
Ressalta-se a importância de priorizar o SUS e garantir o cumprimento de seus princípios fundamentais, mesmo diante de desafios como o subfinanciamento e a concorrência com o setor privado. Assim, destaca-se a necessidade de abordar questões de distribuição de profissionais e recursos de forma mais equitativa e a promoção de um sistema de saúde verdadeiramente universal.



Financiamento
Este estudo recebeu apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior/Ministério da Educação - CAPES/MEC [Código de Financiamento 001].
Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

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