Artigos

Introdução
As discussões globais que circundam o bem-viver em sociedade, o alcance do pleno exercício da cidadania e a dignidade humana como direito social sintonizam-se com a Promoção da Saúde (PS) como estratégia de saúde pública, tendo como marco inicial a I Conferência Internacional de Promoção da Saúde (CIPS), ocorrida em Ottawa, Canadá, em 19861,2. No Brasil, na década de 1980, a PS já se desenvolvia nos âmbitos discursivo, científico e com potencial indutor de política, sendo referida na VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), ocorrida no mesmo ano da I CIPS, contudo anterior. Esta, definia a PS como processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo maior participação no controle deste processo1,3.
Embora com fortes marcações no Sistema Único de Saúde (SUS), a partir do próprio conceito ampliado que o orienta, a PS só se converteu em política pública em 2006, 20 anos após a VIII CNS, a partir da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006, sendo redefinida pela nº 2.446, de 11 de novembro de 2014. Nesta versão vigente, ratificou-se o compromisso do Estado brasileiro com a ampliação e a qualificação de ações de PS nos serviços e na gestão do SUS; devendo constar na agenda estratégica do SUS e nos Planos Nacionais de Saúde4.
Reflete-se, contudo, que a implementação de políticas públicas geralmente é impactada por eventos críticos, quer sejam de ordem econômica, social ou epidemiológica. De modo que transformações, rupturas e deslocamentos de grupos de interesse tendem a ocorrer ao longo do tempo. Ou seja, instituições e arenas decisórias aparentemente “estáveis” podem ser ou são reconfiguradas durante a implementação das ações/estratégias5.
Na análise de políticas no campo da PS predominam estudos com “empirismo ateórico”, pois há pouca fundamentação teórico-epistemológica6, em que a maioria da produção se dedica à descrição técnico operacional. Deste reconhecimento, propõe-se analisar os dados com a lente da teoria de coalizões ou coalizão de advocacy de Sabatier e Weible7. Esta teoria permite descrever e entender a formação das coalizões, aprendizado e mudança das políticas nos subsistemas políticos (setoriais), visto atuar como um modelo teórico e compreensivo sobre processos políticos que influenciam a conformação de uma política pública, e uma visualização nítida de mudanças ocorridas e sua intensidade7,8.
Discussões desenvolvidas com foco nesta teoria ocupam-se em investigar a pluralidade de atores que negociaram crenças e imprimiram uma direção para determinada política ou programa em diferentes contextos9. Em consonância, e reconhecidos os 18 anos desde a publicação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), reflete-se sobre os movimentos de avanços, desaceleração e lacunas em sua constituição e implementação.
O estado da arte sobre a PS no Brasil, que elucida sua base teórica e legal, é evidente e constante com informações sobre legislação, normativas e produções científicas. Entretanto, ainda não se tem de forma estruturada e em linha histórico-temporal os marcos que influenciaram a PNPS.
Destaca-se, ainda, que ao iniciar a construção desta linha narrativa identificaram-se publicações convergentes que analisaram “sentidos e disputas no processo de formulação” da PNPS10,11, mas com o limite de que estas não incluíram a edição da política revista em 2014 e nem a estruturação do Departamento de Promoção da Saúde do Ministério da Saúde (DEPROS), em 2021. Desta forma, este estudo supre vazios do estado da arte.
Posto isso, esse artigo possibilitará aos tomadores de decisão, profissionais e estudiosos o reconhecimento de fatos que influenciaram/influenciam a PNPS, assim como uma análise crítica do contexto histórico. Pois, o examinar do constituído, suas nuances e contextos é favorável para definição de estratégias sustentáveis no âmbito da Saúde Pública. Logo, objetiva-se analisar a historicidade e sinuosidades do processo de institucionalização, implantação e implementação da PNPS a partir da Teoria das Coalizões.

Método
Pesquisa histórica, de base documental e bibliográfica com abordagem qualitativa, sustentada na teoria de coalizões de advocacy7, com vistas a consubstanciar e expressar as sinuosidades da trajetória da PNPS, considerando as etapas: 1) levantamento de dados; 2) avaliação crítica dos dados, e 3) apresentação dos fatos, interpretação e conclusões12,13.
O aporte teórico apresentado se justifica e dialoga com a (re)constituição histórica que se deseja desta Política, pois permite modelar as pressões existentes sobre uma política pública e como influencia em seus resultados; logo, traduz aspectos mobilizadores de aprendizados e comportamentos das coalizões envolvidas e as mudanças em tempos mais prolongados14.
A coleta de dados ocorreu de março de 2022 a novembro de 2023. Como fontes, foram selecionados documentos relativos ao processo de institucionalização, implantação e movimentos correlatos do contexto internacional e nacional indutores ou de fortalecimento da PS, a partir do SUS; estratégias de mobilização e projetos/programas que concretizaram a PS na rede e nas agendas estaduais e municipais. Tratam-se de documentos que se configuraram como marcadores históricos de posicionamento político sobre a PNPS. Esta escolha sustenta-se em um pressuposto da teoria da advocacy, ao considerar que informações técnicas e científicas no processo de mudança política facilitam o aprendizado político7.
Assumiu-se, ainda, outro pressuposto desta teoria que defende a análise ampliada de tempo da política para o reconhecimento do papel da aprendizagem política. Em consonância, considerou-se o recorte temporal de 1986 a 2023, período em que ocorreram movimentos de indução, constituição, implantação e implementação da PNPS.
Foram identificados 23 documentos em sites oficiais dos três entes federados brasileiros que se expressam como atores institucionais da Política, a partir da utilização dos termos de busca “promoção da saúde” e “política nacional de promoção da saúde”. Estes, foram submetidos a leitura exploratória e extraídos registros históricos e marcos temporais. Ademais, para consubstanciar os marcadores históricos identificados, foram agregados dados de oito artigos sobre a historicidade da PNPS, de atores engajados com a PS, publicados em periódicos científicos, a partir da indicação de expert do campo e da técnica de snowball15.
Após o levantamento, os marcos foram sumarizados em uma matriz analítica com as informações: ano, título, origem, natureza e finalidade do documento. Após, os dados foram analisados e subsidiaram a construção da linha do tempo do processo de institucionalização e implementação da PNPS.
Na organização dos dados, consideraram-se, inicialmente, recortes temporais que demarcaram fases da PNPS: construção, institucionalização e revisão, e implementação. Para a interpretação, cada período foi discutido assumindo conceitos e seus significados atinentes à Teoria das Coalizões, dos quais se destacam como centrais: eventos externos (estáveis e dinâmicos) – aspectos que afetam as restrições e oportunidades dos atores no subsistema – e internos ao subsistema – conjunto de atores envolvidos com o desenvolvimento de uma política -, e que influenciaram nas oportunidades e/ou constrangimentos, permitindo a visão geral das coalizões vivenciadas7,9.
Quanto aos aspectos éticos, este artigo considerou dados de documentos de domínio público e artigos científicos de acesso aberto, dispensando aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Entretanto, este artigo é produto da Pesquisa de Avaliabilidade da PNPS, aprovada pelo CEP da Universidade Estadual Vale do Acaraú (Parecer n. 5.317.460).

Resultados e Discussão
A análise dos marcos/eventos da PNPS, sob a lente da Teoria das Coalizões, elucidou movimentos que corroboraram para seus efeitos expressos sobre a Política a partir do corpus resultante de 31 fontes examinadas, que convergiram para a conformação de três fases da PNPS.

1986 a 2006: caminhos da construção da PNPS
Estas duas décadas demarcam os principais movimentos ocorridos em âmbito internacional e nacional (Quadro 1) que representam esforço formal de introdução da PS no debate e como eixo necessário para orientar e pensar o cuidado em saúde.

Quadro 1
Como primeiros marcos legais de institucionalização da PS e consequentemente da PNPS destacam-se dois movimentos contemporâneos ao ano de 1986. O primeiro foi a VIII CNS, um dos momentos mais importantes da história da saúde pública brasileira, dado seu papel na definição do SUS, em um contexto de redemocratização. Trouxe consigo, a partir da reforma sanitária, princípios e diretrizes que convergiam proximamente com os conceitos centrais da PS, os quais foram incorporados na Constituição de 19883,16,17.
O segundo marco foi a I CIPS que culminou com a Carta de Ottawa, produção colaborativa com as intenções de um colegiado de pessoas, na perspectiva de contribuir para o alcance de saúde para todos no ano 2000 e anos subsequentes. Ademais, apresentou um primeiro conceito de PS, definido como “processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo”. E que para se atingir esse nível de saúde indivíduos e coletividades deveriam saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. Assim, a saúde deveria ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver1.
Buss e Carvalho2 reforçam, em seu estudo, estes eventos e dão seguimentos aos demais eventos importantes que demarcam essas duas primeiras décadas, e introduzem a PS e o pensar na sua institucionalização por meio de uma Política.
Os anos de 1990 são marcados por mudanças significativas no modelo de atenção à saúde tendo como referencial a PS. Em 1992, no Governo Itamar Franco, o Ministro da Saúde Henrique Santillo instituiu, a partir das categorias Enfermagem e Agente Comunitário de Saúde, o Programa Saúde da Família (PSF). Ainda, por meio de cooperação entre o Ministério de Saúde (MS) e o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), ocorreu o primeiro exercício de institucionalização da PS, por meio do projeto “Promoção da Saúde, um novo modelo de atenção”2,18.
Estudos como o de Ferreira Neto et al. 11 e de Buss e Carvalho2 destacam um registro importante ocorrido em 2002, a elaboração de um documento intitulado de PNPS. Entretanto, este não contou com suporte político necessário para entrar em vigência. Contudo, contribuiu para a publicação da primeira PNPS, instituída via portaria GM 687, de 30 de março de 200619.
Ademais, sinalizam-se outros marcos que apoiaram a construção do primeiro texto reconhecido institucionalmente da PNPS, que foram a criação, em 2002, de um Grupo de Trabalho de Promoção da Saúde, Desenvolvimento Sustentável (GTPSDS), iniciativa da Associação Brasileira de Saúde Coletiva-Abrasco e de um comitê gestor, em 2005.
Nesta fase da PNPS, elucidam-se marcos que operaram no subsistema da Política, os quais se expressaram como estáveis (VIII CNS, 1ª CIPS, CFB de 1988 e a publicação da PNPS) e dinâmicos (criação do PSF, documento orientador para a construção de uma PNPS, Cooperação Técnica do MS com o PNUD, GTPSDS da Abrasco e Comitê Gestor da PNPS).
Esses marcos revelam geração e disseminação de ideias de atores governamentais e da sociedade civil importantes na construção e institucionalização da PNPS ainda que expressem mudanças, em algum momento, nas coalizões governamentais face a condições de suporte político. Ademais, contribuíram para uma trajetória, majoritariamente, ascendente da Política. Com isso, colaboraram para um cenário vindouro mais estável, mas não de consenso, na estrutura social e política brasileira.

2006 a 2014: Da institucionalização à revisão da PNPS
Iniciativas de reafirmação da institucionalização da PNPS e perspectivas de sua revisão demarcaram o período de 2006 a 2014 (Quadro 2). Nesta fase, a Política é influenciada por coalizões de ideias e crenças que instigam a revisitação dos valores que a permeiam. Tratou-se, ainda, de um período marcadamente político.

Quadro 2. Documentos que sumarizam evidências do percurso de institucionalização à revisão da PNPS.
Quadro 2

Considerando este recorte temporal, estudo de Malta et al.20, a partir de uma revisão sobre a agenda priorizada na PNPS, apresenta como uma das categorias de análise o “fortalecimento da PS no SUS”. Para tal descreve os principais marcos segundo as subcategorias: 1) gestão; 2) financiamento; 3) organização da informação e vigilância; 4) qualificação da força de trabalho e 5) regulação e controle.
Enfatizaram-se, na análise deste artigo, aspectos relacionados à gestão (1), em 2006, com destaque para a pactuação da PNPS “na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), criação da linha de programação orçamentária específica para PS, com inserção no Plano Plurianual e no Plano Nacional de Saúde”. Também, entre 2008 e 2011, surgem indicadores de monitoramento e avaliação, que passam a fazer parte dos pactos interfederativos entre estados e municípios (Pacto pela Vida e Contrato Organizativo de Ação Pública [COAP]): redução da prevalência do sedentarismo e tabagismo nas capitais, e a implantação dos núcleos de prevenção de violências e PS; notificação de violência doméstica, sexual e/ou outras violências; implementação do PAS.
Quanto ao financiamento (2), segundo Malta et al.20, “foi pactuada na CIT a estratégia de seleção, por meio de editais ou portarias públicas e segundo a disponibilidade orçamentária, de projetos enviados pelos municípios”. A maioria dos editais, no período de 2005 a 2010, atendia às ações programáticas de PS elencadas nos indicadores dos instrumentos de gestão acima relatados.
Em 2010, às vésperas da eleição para a Presidência, entra na agenda do Comitê Gestor da PNPS “a discussão sobre a criação de grupos temáticos e a pactuação de metodologia para revisão da PNPS”. A agenda da PNPS publicada em 2006 não era revista desde então. Com este reconhecimento, em outubro de 2010 é realizada oficina de trabalho com representantes do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), Organização Panamericana de Saúde (OPAS), Instituto Nacional de Câncer (INCA), Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação em Cidades Saudáveis (CEPEDOC)/USP, GTPSDS da ABRASCO, Coletivo de PS da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) e do MS. As discussões sobre a revisão aconteceram nos eixos: marco conceitual; prioridades; operacionalização; financiamento e gestão. Aos representantes, foram solicitados subsídios para o eixo marco conceitual da PNPS.
Um dos encaminhamentos desta oficina foi de que o documento produto seria nominado “Subsídios para a Revisão da PNPS”, sendo que a Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde (CGDANT) faria a sistematização das propostas e encaminharia, ainda em novembro de 2010, para apreciação e contribuição dos integrantes do CGPNPS.
O debate que se estabeleceu neste coletivo reeditou os sentidos e disputas na construção da PNPS, já evidenciados por Silva e Baptista21. Entre os dilemas da PS voltam à cena: regulatória vs emancipatória (prescrição vs autonomia); visão ampla vs restrita; indivíduo vs coletivo22,23 e os questionamentos da relação da PS com o campo da saúde são atualizados com questões indicativas, em 2010, que o propósito da política deveria ser cumprir um papel articulador de agendas com princípios e estratégias comuns, favorecendo o diálogo com políticas do MS, mas, também, com as demais políticas sociais.
Agendas intersetoriais como os Objetivos do Milênio e a transição para os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), Plano Diretores das Cidades e Programa Saúde na Escola (PSE) “ressuscitaram” o debate sobre a mudança do locus da PNPS no MS. O Coletivo de PS da Fundação Oswaldo Cruz defendeu ida para secretaria Executiva do MS ou Gabinete Civil da Presidência. Esta proposta já havia sido formulada por lideranças desta instituição, inclusive em publicações científicas, a exemplo de Buss e Carvalho2, defenderam esta mudança e resgataram uma recomendação da Comissão Nacional dos DSS-CNDSS, a criação de uma Câmara de Políticas Sociais no Gabinete da Presidência.
Um desacordo existente entre representantes da gestão e das IEP foi concernente à abordagem dos DSS presente na PNPS de 200619. Na visão das IEP, constituiria apenas um discurso, como teoria ou imagem objetivo, mas se traduzia/expressava na PNPS com poucas ações concretas e menos ainda com indicadores de impacto sobre as iniquidades.
Com a eleição da presidente Dilma Rousseff, há mudança no MS, mas se manteve o secretário da vigilância da saúde e a equipe que coordenava a PNPS e o CGPNPS. Contudo, o movimento de revisão e o documento “Subsídios para a Revisão da PNPS” não são retomados. A partir de 2011, foram definidas novas modalidades de financiamento que são implementadas com recursos financeiros do Piso Variável em Vigilância e Promoção da Saúde, e do Piso de Atenção Básica (PAB) variável.
Neste cenário, entre 2011 e 2013, no Programa de Governo Mais Saúde, são acrescidos como indicadores de monitoramento das ações de PS: “reuniões do Comitê Gestor da PNPS; repasses financeiros para programas de Promoção da Saúde”, que, além das ações programáticas citadas, incluem vigilância e prevenção de lesões e mortes no trânsito. Assim, estes indicadores passam a integrar as metas do Plano Nacional de Saúde (2011-2015), do Planejamento Estratégico do MS (2011-2015) e do Plano de Enfrentamento DCNT (2011-2022). Neste foram priorizados os fatores de riscos modificáveis e as metas eram redução da inatividade física, alimentação inadequada, tabaco e álcool. Ainda, segundo Malta et al.20, a partir de 2008, o PSE passou a ser o principal programa de PS em escolas e, em 2013, o PVT entrou no Piso Variável (PV) de Vigilância e Promoção da Saúde.
Em meio a este contexto político por vezes conturbado, alguns movimentos de implementação ganharam visibilidade com esforço para sua sustentabilidade, dado que permanecem até hoje, a exemplo da iniciativa da Secretaria de Estado do Distrito Federal, em 2007, com a criação de um plano distrital de PS, como uma espécie de política estadual, ancorada no preceito da PNPS (2006) e com finalidade de orientar as ações de PS24; e da Secretaria de Saúde de São Paulo, com a criação do Observatório de PS para integrar produções, pesquisas e projetos no campo da PS, e colaborar na tomada de decisão de gestores25.
Os dados apresentados mostram que, com a institucionalização da PNPS, algumas iniciativas exerceram influência, por meio de eventos estáveis, sobre o subsistema da Política: criação de linha orçamentária na CIT, com inserção nos planos de saúde, Planejamento Estratégico do MS e no Plano de Enfrentamento das DCNTs, e definição de indicadores de monitoramento e avaliação; financiamento provenientes do PV em Vigilância e PS e do PAB Variável; inclusão de indicadores no Programa de Governo Mais Saúde; o PSE e PVT.
Esses marcos/eventos não se estruturaram de maneira contínua. Logo, anunciam estagnações e lacunas que denotaram necessidades latentes para a sustentabilidade da PNPS. As coalizões envolvidas, e suas crenças em valores, trouxeram à tona diálogos para a revisão da Política e das percepções sobre o problema desta.
Diversos eventos dinâmicos aconteceram, reforçando a busca por uma Política mais sintonizada às necessidades da sociedade. Sobre isso, citam-se: editais de seleção de projetos; oficina de trabalho com diversos atores para revisão dos sentidos, significados e disputas associadas à PS, seus marcos e particularidades de implementação; impactos advindos de agendas de outros subsistemas, como a Agenda 2030 e planos diretores das cidades; e, iniciativas estaduais e municipais para o fortalecimento da PNPS em espaços mais próximos de sua operacionalização, buscando maior aderência aos contextos e problemas locais.

2014-2023: movimentos relativos à implementação da PNPS
A culminância da revisão da PNPS ensejou movimentos contributivos (Quadro 3) para definição de iniciativas e estratégias favoráveis à sustentabilidade da Política.

Quadro 3. Documentos que sumarizam evidências sobre a implementação da PNPS.
Quadro 3

Um marco importante deste período é a publicação da revisão da PNPS de 2006 em 2014, assim como o desenvolvimento de políticas estaduais e municipais de PS no País. A “nova PNPS” trata-se de iniciativa viva de ruptura com a concepção predominante de PS, e efetiva democratização da participação no decidir e construir de políticas públicas, como, também, de incorporações de novos componentes à Política, muitos destes influenciados pelos marcos políticos, econômicos e epidemiológicos nacionais e internacionais.
A Portaria 2.446, de 11 de novembro de 2014, representou a culminância institucional do processo de revisão. Esta trouxe a redefinição com as principais mudanças/avanços percorridos e descritos no texto da PNPS, na perspectiva de manter consonância com os princípios e diretrizes do SUS, e assim incrementar ações de promoção no território. Ancorada no conceito ampliado de saúde e no referencial teórico da PS, entendendo esta, para além da visão ambientalista e comportamental, foram incorporados componentes como: princípios e valores, temas transversais e prioritários4.
Após a redefinição da PNPS, o ano de 2015 foi marcado por um importante evento mundial, a construção dos ODS, constituído por 17 objetivos e 169 metas a serem alcançadas até 2030. Em convergência com a proposta da PNPS, nesta agenda estavam previstas ações mundiais diversas de redução das iniquidades 26. O reconhecimento e compromisso assumidos a partir dos ODS pelos gestores em todas as esferas (nacional, estadual e municipal) contribuíram para fortalecer o disposto na Política e dar visibilidade à capilaridade e intersetorialidade para as ações de PS27.
Entre 2016 e 2019, como eventos externos dinâmicos destacou-se a decisão política do Impeachment da presidente Dilma (2016), entendido como “golpe parlamentar”27:1806, e mudanças nas coalizões governamentais que se acentuaram em 2019. Estes desencadearam a saída da equipe gestora federal da PNPS, que atuava desde 2005. Um dos retrocessos foi a não convocação do Comitê Gestor da PNPS de 2016 até o presente momento (2024).
Neste cenário político pós-golpe, ainda influenciado pelo contexto de austeridade, “que congelou os gastos primários do governo federal durante um período de 20 anos sem considerar medidas capazes de reduzir também a desigualdade, como a luta contra a evasão fiscal ou uma reforma tributária progressiva27, mas com a perspectiva de suplantar tais forças externas, a PS ganhou espaço institucional a fim de visibilizá-la como política pública. Vinculado à Secretaria de Atenção Primária à Saúde do MS foi, então, instituído em 2019 o Departamento de Promoção da Saúde, atual DEPROS, tendo como uma de suas competências a coordenação da implementação da PNPS28,29.
Este, por sua vez, tem disparado algumas iniciativas em parceria com OPAS/OMS, órgão de fomento à pesquisa (CNPq), CEPEDOC e GTPSDS da ABRASCO em defesa da implementação e sustentabilidade da PNPS. Dentre tais ações destacam-se em 2021 a “Pesquisa de Avaliabilidade da PNPS”, que possibilitou lançar lupa sob a PNPS com lentes para todas as regiões do País, além de inferir uma retomada de aproximação do DEPROS com reais atores da defesa da PS nos entes federados; e o lançamento de “Edital de projetos para elaboração de obras técnicas alusivas aos 15 anos da PNPS”.
Em 2022, a publicação das “Recomendações para operacionalização da PNPS na atenção primária à saúde30”, obtidas por consenso de especialistas vinculados à PS, seguida de consulta pública, e direcionadas a colocar em prática os princípios e as proposições da PNPS, nas diversas conjunturas e contextos.
Já em 2023, foi proposto pelo DEPROS o “Curso de monitoramento e avaliação em promoção da saúde” que juntamente com o “Ebook-monitoramento e avaliação” contribuiu com a qualificação de profissionais para o desenvolvimento de ações com referência na PNPS; o “edital para construção de metodologias para formulação de políticas estaduais de PS”; a “Conferência livre nacional de PS, determinantes sociais e equidade”, que procurou construir perspectivas de uma PS com equidade e que depois integrou um dos eixos da 17ª CNS e de PS; e o “I Encontro de Mobilização da Promoção da Saúde no Brasil” que promoveu o compartilhamento de experiências e estímulo a gestão participativa e construção de agenda para territorializar a PS.
O período ora analisado é expressamente influenciado por eventos dinâmicos, que provocaram mudanças nas coalizões governamentais e decisões políticas de impacto significativo e que nem sempre se manifestaram como uma estratégia favorável à Política. Desse ínterim, destacam-se: publicação dos ODS; criação do DEPROS; Impeachment da presidente Dilma Rousseff; Pesquisa de Avaliabilidade da PNPS; Edital para elaboração de obras técnicas; publicação das Recomendações para operacionalização da PNPS na Atenção Primária à Saúde; Curso e E-book de monitoramento e avaliação em PS; Edital para construção de metodologias para formulação de políticas estaduais de PS; a Conferência livre nacional de PS, determinantes sociais e equidade; e, I Encontro de Mobilização da PS no Brasil.
Considerando os necessários movimentos de capilarização da PNPS, é oportuno informar políticas estaduais e municipais de PS: o estado de Minas Gerais (MG) deu start na construção de sua política estadual, em abril de 2016; Paraná instituiu sua política abril de 2017; Goiás, em fevereiro de 2019; Rio Grande do Norte, em julho de 2022; e Ceará em outubro de 2022. No âmbito municipal, citam-se Curitiba, em 2018, e Goiânia em 2020. Ademais, alguns integrantes do GTPSDS atuaram no advocacy e formulação dessas políticas com representantes da gestão e da sociedade civil. Estas experiências foram detalhadas no Casebook on Advocacy in Public Health31.
Os intensos movimentos anunciados tiveram como background o congelamento do teto dos gastos públicos, um evento estático que representou um importante retrocesso em meio à busca de transformação e, especialmente, sustentabilidade da PNPS como uma política equitativa.
A narrativa discursiva aqui apresentada denota avanços, lacunas e desacelerações da PNPS no decorrer de quase duas décadas que se expressam em linhas sinuosas, conforme se expressa na Figura 1.

Fig.1

A utilização da análise de políticas na perspectiva da abordagem teoria de coalizões permite ratificar a leitura de que o processo de implantação da PNPS teve uma trajetória longa e conflituosa11, com avanços, desacelerações e lacunas. Destaca-se que seu processo de formulação foi considerado longo porque “se estendeu por oito anos desde a sua entrada em pauta até a sua formulação final (em 2006), passando por duas diferentes gestões federais”. Quanto ao período pós revisão (2014 até 2023), no contexto de governos que advogaram a austeridade fiscal e abandonaram a agenda de bem-estar social ao reorientarem as prioridades para a diminuição do papel do estado, a PNPS se retraiu quando se analisa a quantidade de eventos e se constata que, apesar da criação do Departamento específico, a Política se ausenta da pauta do MS, inclusive em momentos estratégicos como o da pandemia. As implicações desta lacuna, foram analisadas de forma comparada com a Argentina e Chile32. Para Mattioni et al.33, no contexto brasileiro em questão, a ênfase no produtivismo, responsabilização e culpabilização do indivíduo traduzem a lente da racionalidade neoliberal vigente no período. Por consequência, o reforço da ideia do gerenciamento individual de riscos fragilizou as ações voltadas aos (DSS).
Ainda que, de 2006 a 2023, tenha predominado uma agenda orientada pela concepção de promoção mais vincula à visão “preventivista” no enfrentamento das DCNT2 e conservadora34, a partir de algumas “coalizões de advocacy” é possível afirmar que houve avanços na sua elaboração como política pública quando no processo de revisão investe no aumento da densidade democrática de sua construção e maior diversidade de atores envolvidos mediante a participação de segmentos populacionais, diferentes níveis da gestão (gestores e técnicos estaduais e municipais) e representações das cinco regiões brasileiras35,36.
As disputas sinalizadas ao longo da análise, mesmo que fundamentada nos documentos e publicações sobre a linha do tempo da PNPS, permitiram identificar alguns mediadores políticos (policy brokers)8:10, que favoreceram reduzir os intensos conflitos a um nível entendido como aceitável. Para as autoras deste artigo, estes possibilitaram uma “cola”37 ou “um nível de consenso necessário para as mudanças” substanciais37:947. Esta análise dialoga com estudo de Sá et al. 35, que indica como os representantes das IEP identificados se articularam em advocacy por meio do GTPSDS da ABRASCO.
Em 2023, há sinais de retomada da articulação com segmentos e coletivos da população, aspecto favorável à centralidade e sustentabilidade da equidade como objetivo e princípio da PNPS. Essa conjuntura, introjetada por uma constituição histórica de lutas e coalizões referentes à Política, reafirma sua natureza contra hegemônica de enfrentamento das estruturas e contextos políticos que implicam nas determinações sociais para o bem viver. Esta afirmação é endossada pelas rupturas investidas, que em momentos da história se atenuaram, mas retornaram com intensidade para tornar a PS um campo orientador de práticas de cuidado no SUS e suplantar um modelo curativista que insiste em coexistir.

Considerações finais
Os marcos/eventos envolvidos na constituição, implantação e implementação da PNPS, e sistematizados neste artigo pela linha do tempo, expressam movimentos sinuosos desta Política como orientadora de práticas de cuidado no SUS. Com os resultados, denota-se que há uma convocação permanente de coalizões de diversas governanças e sociedade civil para que o subsistema da PNPS se torne sustentável.
A sinuosidade imprimida na representação gráfica do percurso possibilitou reconhecer a influência de eventos externos estáveis e dinâmicos na Política, permitindo visualizar e refletir sobre lacunas, desacelerações e avanços e, também, as estruturas físicas, organizacionais e simbólicas relativas à PNPS. Sobre isso, retoma-se o reconhecimento de movimentos de capilarização da Política, culminando com a implantação de políticas estaduais e municipais em quatro das cinco macrorregiões brasileiras.
Os resultados assumem e reafirmam a natureza contra hegemônica dos princípios e estratégias da PNPS, o que têm requerido a mobilização e diversos dispositivos de advocacy de gestores, trabalhadores dos serviços, universidades e sociedade civil. Novos arranjos institucionais entre estes atores são requeridos, também, na vigência da austeridade fiscal.
Por oportuno, os reconhecimentos produzidos neste artigo conformam uma Política construída, defendida e sustentada por valores contextuais dos diversos atores e que a utilização da Teoria das Coalizões possibilitou reconstituir as pressões exercidas sobre a PNPS.
Financiamento
Pesquisa financiada pela Organização Pan-Americana, por meio da Carta Acordo SCON2021-00521.
Referências
1-World Health Organization (WHO). The Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: WHO, 1986.
2-Buss PM, Carvalho AI. Desenvolvimento da promoção da saúde no Brasil nos últimos vinte anos (1988-2008). Cien Saude Colet [periódico na internet]. 2009 [acessado 2023 dez 11]; 14(6): [cerca de 12p.]. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/D65mRPV5fD5yGcMswW4dszQ/?format=pdf&lang=pt
3-Brasil. Ministério da Saúde. Relatório final da VIII Conferência Nacional de Saúde. Brasília: 1986.
4-Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. 1ª Revisão. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
5-Magalhães R. Avaliação da Política Nacional de Promoção da Saúde: perspectivas e desafios. Cien Saude Colet [periódico na internet]. 2016 [acessado 2023 dez 11];21(6): [cerca de 10p]. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015216.07422016
6-Breton E, De Leeuw E. Theories of the policy process in health promotion research: a review. Health Promotion International [serial on the internet].2011 mar [cited 2023 jun 12];26(1): [about 8p.]. Available from: 10.1093/heapro/daq051
7-Sabatier PA, Weible CM. The advocacy coalition framework: innovations and clarifications. In: Sabatier PA. Theories of the policy process. Westview Pres, Colorado-USA, 2007. p. 189-220.
8-Lamba JR, Silvestre HC, Correia AM. As teorias do processo político na avaliação das políticas públicas brasileiras: aplicações e agenda de pesquisa. BIB [periódico na internet].2019 [acessado 2024 jan 12];88: [cerca de 31p.]. Disponível em: https://bibanpocs.emnuvens.com.br/revista/article/view/468/446
9-Vicente VMB, Calmon PCDP. A análise de políticas públicas na perspectiva do modelo de coalizões de defesa. Anais do XXXV Encontro da ENANPAD; 2011set 4 a 7; Rio de Janeiro, Brasil, 2011.
10-Buss PM, Hartz ZMA, Pinto LF, Rocha CMF. Promoção da saúde e qualidade de vida: uma perspectiva histórica ao longo dos últimos 40 anos (1980-2020). Cien Saude Colet [periódico na internet].2020 [acessado em 2024 jan 12];25(12): [cerca de 14p.]. Disponível em: 10.1590/1413-812320202512.15902020
11-Ferreira Neto JL, Kind L, Resende MCC, Colen NS. Processos da construção da PNPS. Cad. Saúde Pública 2013; 29(10):1997-2007.
12-Wood G, LoBiondo HJ. Pesquisa em Enfermagem: métodos, avaliação crítica. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
13-Borenstein MS, Althoff CR. Pesquisando o passado. Rev. Bras. Enferm 1995; 48 (2):144-9.
14-Dias RB. A trajetória da política científica e tecnológica brasileira: um olhar a partir da análise de política [tese]. Campinas: Instituto de Geociências da Universidade de Campinas; 2009.
15-Mosera A, Korstjens I. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 3: Sampling, data collection and analysis. European Journal of General Practice [serial on the internet].2018 [cited 2024 set 18];24(1): [about 10p.]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5774281/
16-Conselho Nacional de Saúde (CNS). 8ª Conferência Nacional de Saúde: quando o SUS ganhou forma. 2019. Disponível em: https://conselho.saude.gov.br/ultimas-noticias-cns/592-8-conferencia-nacional-de-saude-quando-o-sus-ganhou-forma. Acesso em 03 jan. 2024.
17-Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidente da república; 1988.
18-Brasil. Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família. Brasília: Ministério a Saúde, 2001. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/psf01.pdf. Acesso em: 27 dez 2023.
19-Brasil. Portaria GM nº 687 de 30 de março de 2006. Aprova a política de promoção da saúde. Diário Oficial da União 2006; 30 mar.
20-Malta D, Silva MMA, Albuquqerque GM, Lima CM, Cavalcante T, Jaime PC, Silva Júnior JB. A implementação das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde, um balanço, 2006 a 2014. Cien Saude Colet 2014; 19(11): 4301-11.
21-Silva PFA; Baptista TWF. Os sentidos e disputas na construção da Política Nacional de Promoção da Saúde. Physis Revista de Saúde Coletiva, 2014; 24(2): 441-465.
22-Wallestein N. Powerlessness, empowerment, and health: implications for health promotion programs. Am J Health Promot [serial on the internet]. 1992 [cited 2023 dec 12]; 6(3): [about 9p.]. Available from: 10.4278/0890-1171-6.3.197
23-Carvalho SR, Gastaldo D. Promoção à saúde e empoderamento: uma reflexão a partir das perspectivas crítico-social pós-estruturalista. Cienc Saude Colet 2008; 13(Supl 2):2029-2040.
24-Brasília. Plano distrital de promoção da saúde. Brasília: Secretaria de Estado da Saúde; 2007.
25-São Paulo. Governo do Estado de São Paulo. Divisão de Doenças e Agravos não Transmissíveis. Observatório de Promoção da Saúde. 2009.
26-Organização das Nações Unidas (ONU). Objetivos de Desenvolvimento sustentáveis. 2015. Disponível em: https://www.estrategiaods.org.br/conheca-os-ods/. Acesso em 10 jan. 2024.
27-Malta DC, Reis AAC, Jaime PC, Morais Neto OL, Silva MMA, Akerman M. O SUS e a Política Nacional de Promoção da Saúde: perspectiva resultados, avanços e desafios em tempos de crise. Cienc Saude Colet 2018; 23(6):1799-1809.
28-Brasil. Decreto nº 9.795, de 17 de maio de 2019. Incorporar o Departamento de Promoção da Saúde à Secretaria da Atenção Primária à Saúde. Diário Oficial da União 2019; 17 mai.
29-Brasil. Ministério da Saúde. Estrutura organizacional básica - organograma. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/institucional/organograma/organogram-ms.pdf/. Acesso em 14 jan. 2024.
30-Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Recomendações para operacionalização da política nacional de promoção da saúde na atenção primária à saúde. Brasi?lia: Ministério da Saúde, 2022.
31- World Federation of Public Health Associations (WFPHA). Casebook for Advocacy in Public Health. 2021. Geneva, Switzerland: WHPHA. Disponível: https://www.wfpha.org/casebook-on-advocacy-in-public-health/ Acesso: dez 2024.
32-Nogueira J, Rocha DG, Akerman M. Políticas públicas adoptadas en la pandemia de la COVID-19 en tres países de América Latina: contribuciones de la Promoción de la Salud para no volver al mundo que existía. Glob Health Promot 2021; 28(1): 117-126.
33- Mattioni FC, Silveira RP, Souza CD, Rocha CMF. Práticas de promoção da saúde como resistência e contraconduta à governamentalidade neoliberal. Cienc Saude Colet 2022; 27: 3273-3281.
34- Merhy EE, Slomp Junior H. A promoção da saúde vista genealogicamente como prática discursiva em sua produção de mundos e uma leitura micropolítica dos determinantes sociais da saúde. Interface 2023; 27: (e220231).
35- Sá RMPF, Rezende R, Akerman M, Freire MSM, Salles RPS, Moysés ST. Autores-atores e processos organizacionais e relacionais na revisão da Política Nacional de Promoção da Saúde. Ciênc Saude Colet 2016; 21(6): 1707–1716.
36- Rocha DG, Alexandre VP, Marcelo VC, Rezende R, Noguei JD, Sá RF. Processo de revisão da Política Nacional de Promoção da Saúde: múltiplos movimentos simultâneos. Cienc Saude Colet 2014; 19(11):4313-4322.
37- Souza LR, Sechi L. A Política científica e tecnológica de Santa Catarina: análise a partir do modelo de coalizões de defesa. Rev. Adm. Pública 2014; 48(4): 939-960.