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INTRODUÇÃO:
A doença diarréica aguda continua se constituindo em um problema de grande relevância epidemiológica no mundo, sendo uma das principais causas de morbimortalidade infantil, principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, em face de acometer aproximadamente 1,3 bilhões crianças menores de cinco anos anualmente, produzindo quatro milhões de morte. Trata-se de uma síndrome que se apresenta de formas leves a graves, caracterizada pelo aumento do número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência, freqüentemente acompanhada de vômito, febre e dor abdominal; em alguns casos há presença de muco e sangue. É considerada uma doença autolimitada, com duração entre dois a quatorze dias1 .
As complicações ocorrem devido à desidratação e ao desequilíbrio hidroeletrolítico, os quais são freqüentemente associados a tratamento instituído de forma inadequada, podendo, inclusive, causar o óbito, principalmente quando relacionados à desnutrição. Os episódios diarréicos repetidos podem ocasionar desnutrição crônica, com retardo do desenvolvimento estato - ponderal e, até mesmo, da evolução intelectual 2.
No Brasil, apesar dos importantes avanços alcançados na prevenção e controle das doenças infecciosas, as doenças diarréicas agudas, ainda permanecem como uma dos principais problemas de saúde pública e um grande desafio às autoridades sanitárias. De acordo com o Ministério da Saúde, a faixa etária mais acometida pelas diarréias no ano de 2004 foi a menor de um ano, com 813.830 casos e a região mais atingida no período de 1996 a 2004 foi a Nordeste, a qual apresentou a maior proporção de óbitos por diarréia aguda (9%) e os maiores gastos com internações hospitalares por esse agravo 3,4.
As doenças diarréicas agudas são de etiologia diversificada podendo ser causadas por bactérias, vírus ou ênteroparasitas. Desde a descoberta dos primeiros agentes virais que especificamente causam diarréia no homem (os agentes de Norwalk), em 1972, estudos epidemiológicos tem revelado um número significativo de casos de diarréia aguda atribuídos a etiologia viral. Dentre os principais vírus atribuídos a esta patologia podemos citar: Rotavírus, Calicivírus humanos (norovírus e sapovírus), Astrovírus, Adenovírus entéricos 5.
O Rotavírus é um dos mais importantes agentes etiológicos da doença diarréica nas crianças menores de cinco anos. Estima-se que todas as crianças aos cinco anos de idade já tenham sido infectadas por esses agentes. Nos países de clima temperado, são mais freqüentes nos meses mais frios, enquanto nos tropicais, ocorrem ao longo do ano. A infecção acontece em todas as idades, inclusive em recém–nascidos, nos quais é freqüentemente assintomática. Está associado a 30-50% dos casos de diarréia grave e aproximadamente com um terço das hospitalizações por diarréia, contribuindo com 111.000.000 episódios anualmente em todo o mundo, com 800.000 mortes 3,6,7 .
Os dados disponíveis na literatura atribuem ao rotavírus pelo menos 2/3 das diarréias em crianças entre seis a vinte e quatro meses.Também esclarecem que as gastroenterites por rotavírus nas regiões temperadas e tropicais têm tendência sazonal, observando-se uma maior incidência nos meses mais secos. Por outro lado, este fenômeno não é significante nas regiões norte e nordeste 8,9.
Descoberto por Bishop e colaboradores em Melbourne, Austrália, em 1973, o rotavírus pertence a um gênero de vírus RNA de 70mm da família dos Reoviridae. Apresenta uma variedade de cepas que diferem geneticamente e são classificadas em grupos, subgrupos e sorotipos. Foram identificados até o momento sete grupos: A, B, C, D, E, F e G; porém os patogênicos ao homem são os do grupo A, B e C, sendo os do grupo A mais freqüentes nos seres humanos 10 .
Os sorotipos são determinados por duas proteínas (VP4 e VP7) situadas no capsídeo externo, as quais induzem a formação de anticorpos neutralizantes e são responsáveis pela classificação binária dos rotavírus A em sorotipos P e sorotipos G, respectivamente, sendo detectável pela maioria dos testes sorológicos. Dos 14 sorotipos G(VP7) conhecidos, 10 têm sido descritos como patógenos humanos: os tipos G1 a G4, os mais freqüentemente encontrados em todo o mundo; os tipos G8 e G12, esporadicamente encontrados e o tipo G9, predominante na Índia. Rotavírus que eram encontrados exclusivamente como patógenos animais, sorotipos G5, G6 e G10, foram isolados em humanos. O sorotipo G5 foi encontrado em amostra Brasileira11,12,13,.
Foram detectados tipos incomuns de rotavírus em amostras humanas, como rotavírus G5 e P[3], e misturas de tipos de rotavírus em uma mesma amostra. A presença de múltiplos tipos G e/ou P nas amostras, consistente com infecções causadas por mais de um tipo de rotavírus, ou seja, mistas, aumenta a chance de rearranjos genéticos durante infecções naturais e, por conseguinte a emergência de cepas não usuais 14 .
Pesquisa sobre a epidemiologia das infecções por rotavírus no país, realizada por Linhares em 2000 21, afirma que na maioria das investigações encontra-se a predominância dos perfis “longos” (70%), em geral compatíveis com os sorotipos G1, G3 e G4 (diversidade dos eletroferotipos de rotavírus: padrões obtidos à eletroforese - PAGE). Não obstante, em menor freqüência, aqueles denominados de curtos, característicos do tipo G2, denotam configurações mais heterogêneas.
É importante registrar que pode haver nítida flutuação das freqüências dos sorotipos circulantes predominantes, com destaque para o G1 e secundariamente, o G2 e tal ocorrência é observada em escala mundial 12. A mais extensa investigação realizada no Brasil, com vistas à caracterização genotípica do rotavírus, abrangeu nove estados, além do Distrito Federal e os achados foram os que seguem: G1[P8]: 43%; G2[P4]: 12%; G3[P8]: 6% e G4[P8]: 6%. Estudo longitudinal realizado na região norte, no período de 1983 a 1985, também observou que os tipos G1 e G2 prevaleceram com 50% e 30%, respectivamente. Por outro lado, estudo subseqüente, realizado no período de 1992 a 1994, revelou inversão predominando o tipo G2 com 80%, seguido do G1 com 20%.
A ocorrência de reinfecções com um mesmo sorotipo (homotipias) e com sorotipos diferentes (heterotípicas) tem sido descrita principalmente em regiões com precárias condições de higiene ambiental. A gravidade do quadro clínico é maior durante a primeira infecção e decresce progressivamente a partir das demais 4.
O rotavírus age penetrando nos enterócitos, os quais se rompem e são substituídos por células absortivas imaturas. Essas se caracterizam por apresentar números reduzidos de microvilosidades, embora conservem sua propriedade secretória. Observa-se redução da Na/K ATPase, responsável pelo processo de absorção intestinal do Na acoplado à glicose, havendo redução da absorção deste assim como da água 14.
Os níveis de AMP cíclico se mantém inalterados, daí excluir-se o mecanismo secretório no contexto fisiopatológico das diarréias por rotavírus. Há também redução da atividade inerente as dissacaridases, principalmente da lactase, comprometendo o desdobramento dos dissacarídeos e sua absorção, promovendo um aumento da osmolaridade do lúmen intestinal, e conseqüentemente, aumento do fluxo de líquido. O açúcar não absorvido pode sofrer ação de bactérias que colonizam as porções mais distais do intestino, resultando na eliminação de fezes com pH ácido, resultando na diarréia de natureza osmótica.15,16
Após um período de incubação de vinte e quatro a quarenta e oito horas, o quadro clínico, quase sempre, tem início com vômitos, febre, eliminação de fezes líquidas abundantes e o aparecimento dos sinais de desidratação, com duração, em média, de cinco a sete dias podendo ocorrer a infecção de vias aéreas superiores em 20 a 40% dos casos e intolerância a dissacarídeos e até mesmo monossacarídeos, demorando meses para reverter o quadro 17,18 .
Os rotavírus, eliminados em alta quantidade nas fezes de crianças infectadas, são transmitidos pela via fecal-oral, por água ou alimentos, por contato pessoa-a-pessoa, objetos contaminados e, provavelmente, também por secreções respiratórias, mecanismo que permite uma alta capacidade de alastramento dessa doença. O vírus pode se manter viável por horas nas mãos e por dias em superfícies sólidas 15,18.
O tratamento é o mesmo instituído para as doenças diarréicas agudas. É importante a reidratação oral e/ou parenteral (quando a reposição de fluidos e eletrólitos não for suficiente), para evitar as complicações (desidratação grave e distúrbios hidroletrolíticos). O uso de antimicrobianos e antidiarreicos não são recomendados, pois geralmente evolui para a cura espontânea, devendo-se manter a dieta habitual 19, 20.
Com relação às medidas de prevenção e controle das gastroenterites por rotavírus, o Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde, atualmente oferece a única estratégia efetiva e viável, que é uma nova vacina derivada de rotavírus humanos, disponibilizada de forma ampla e contínua para todas as regiões do País, desde janeiro de 2006. É indicada para os menores de seis meses de idade, para proteger as crianças de seis a vinte e quatro meses, que são as mais susceptíveis às infecções por rotavírus e nas quais se observa o maior número de complicações. Sabe-se que as medidas de saneamento básico e higiênicas em geral são importantes, porém não decisivas, haja vista que os indicadores de morbidade dos países desenvolvidos são similares aos do Terceiro Mundo.1
Diante do exposto, destaca-se que o que levou as autoridades sanitárias a despertarem para a situação-problema objeto deste estudo foi a elevação inesperada na incidência dos casos de diarréia nas semanas epidemiológicas de 29 a 36 de 2006, com destaque para a semana 33 ultrapassando em 70% (680 casos), o mesmo período, do ano anterior, além da ocorrência de um óbito por diarréia na semana 31. Por outro lado, sabe-se que a despeito da magnitude dos casos de gastroenterite por rotavírus, ainda são escassos os relatos de surto na literatura científica, o que justifica a realização e divulgação deste estudo o qual objetivou identificar a etiologia do surto de diarréia ocorrido em Bom Jesus/PI; implementar protocolo para atendimento a casos de diarréia e fornecer subsídios para melhorar o manejo clínico e a vigilância das doenças diarréicas.
MÉTODO:
Trata-se de um estudo do tipo série de casos, sobre um surto de diarréia por rotavírus no município de Bom Jesus/PI, o qual situa-se à 632 km da capital, Teresina e cuja população de acordo com o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB/2005) é de 21.651 habitantes. O evento ocorreu no período de agosto a setembro de 2006 (semana epidemiológica 29 a 36), acometendo 22 crianças de zero a nove anos, as quais foram atendidas com diarréia aguda, em um hospital e em um centro de saúde do município.
Os dados sobre o surto foram coletados mediante realização de entrevista utilizando-se um formulário, aplicado aos responsáveis pelas crianças, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, contendo variáveis relacionadas aos dados sociodemográficos da família: renda, escolaridade, tipo de domicílio, destino do lixo, rede de esgoto, fonte de abastecimento de água e uso de água tratada. Para complementar as informações foram realizadas observações das fichas de atendimento das crianças, onde se levantaram os dados referentes à sua condição biológica e clínica (sexo, idade, aleitamento materno, estado vacinal contra rotavírus, características da diarréia, grau de desidratação, uso de medicamentos antimicrobianos, internação hospitalar, duração do episódio diarréico, evolução). Em obediência a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, para manuseio desses impressos, também foi solicitada a autorização por escrito dos gerentes do hospital e do centro de saúde, onde as crianças foram atendidas. Em seguida, a pesquisa foi submetida à aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal do Piauí (Parecer no 12/2007).
Além do preenchimento destes formulários também foram levantados os dados referentes aos outros procedimentos que foram realizados por ocasião do surto, conforme segue: Coleta de fezes para coprocultura por meio de swab retal das 22 crianças, e coleta de fezes in natura de 16 crianças para pesquisa de rotavírus; tratamento dos casos; busca ativa na comunidade; investigação de possíveis falhas na rede de abastecimento; coleta de amostras de água para análise microbiológica em sete pontos estratégicos da rede; atividades educativas junto à população; capacitação de profissionais para manejo do surto, distribuição de hipoclorito, dentre outras.
Em relação à coleta das fezes foi realizada com saco coletor ou com auxílio de uma espátula a partir das fraldas das crianças participantes no estudo e acondicionadas em reservatórios de plástico impermeáveis devidamente identificados e armazenados sob congelamento. As amostras foram transportadas de acordo com as normas técnicas para o LACEN/PI e de lá enviadas para o Instituto Evandro Chagas no Pará.
Para a análise dos resultados do estudo foi construído um banco de dados, com a utilização do software SPSS versão 9.0, o qual calculou as estatísticas descritivas. A discussão foi feita com base na literatura produzida sobre o tema e à luz do programa de monitoramento das diarréias agudas (MDDA) do Ministério da Saúde.

RESULTADOS
Notificou-se no período do surto 780 casos, dos quais 22 foram classificados como moderados a graves, sendo 15 hospitalizados. Os demais receberam tratamento nos domicílios. Alguns utilizaram o soro reidratante oral anterior ao atendimento realizado pelos profissionais de saúde, porque já tinham o conhecimento prévio da sua eficácia e outros, porque receberam orientação e acompanhamento das equipes de saúde da família das áreas correspondentes.
A seguir as características sociodemográficas da população estudada:
Inserir Tabela 1 – Perfil sociodemográfico da população do estudo.

A maioria das famílias (59,1%) tinha renda inferior a um salário mínimo, 68,2% possuíam entre quatro a oito anos de estudo, metade não tinha acesso ao sistema de coleta pública de lixo, 59,1% utilizavam fossa séptica, 77,3% consumiam água da rede de abastecimento pública e 54,5% não bebiam água filtrada.
Inserir Tabela 2 - Características das crianças do estudo. Bom Jesus/PI- 2006

Verifica-se que das 22 crianças pesquisadas, 50% eram do sexo masculino e 50%, do sexo feminino. Com relação à idade, a maioria (54,5%) estava na faixa entre um a quatro anos, a expressiva maioria (81,5%) apresentava estado nutricional adequado, 59,1% não estavam mais em aleitamento materno, considerando que já se encontravam em idade de participar de um cardápio normal e apenas uma (4,5 %) havia recebido uma dose da vacina contra rotavírus.

Inserir Tabela 3 - Distribuição dos casos segundo internação, uso de antimicrobiano, grau de desidratação e plano de tratamento. Bom Jesus/PI – 2006.

Com relação ao tratamento, pôde ser observado na tabela 3, que dentre a totalidade das crianças estudadas, 68,3% foram internadas. Porém, nenhuma usou antimicrobiano. Com relação ao grau de desidratação 68,3 % apresentava grau de moderado a grave e 54,5% utilizou o plano de tratamento C, ou seja, terapia de reidratação venosa.
No tocante a pesquisa da água e das fezes colhidas pôde-se verificar o que segue: das sete amostras de água para pesquisa microbiológica, apenas uma amostra apresentou resultado positivo (contaminação por coliformes totais), não potável bacteriologicamente. No que diz respeito à pesquisa em humanos, das 22 amostras de swab retal para coprocultura, foram isolados os seguintes microorganismos: E. coli (69,6%), Klebsiella sp.(95,6%), Proteus Mirabilis (47,8%). Em relação às 16 amostras de fezes in natura para pesquisa de rotavírus, realizada pelo método enzimático (ELISA) KIT EIARA, 100% foram positivos para a seguinte genotipagem: Sorotipo G: 100% G2 e Sorotipo P: 93,7% para P4 e 7,2% não tipada, com 100% PAGE curto.

DISCUSSÕES:

Observou-se que as características da população investigada são compatíveis com o evento em estudo, ou seja, considerando as diarréias como doenças de origem oro-fecal, freqüentemente são encontradas entre famílias de baixa renda e que vivem em condições precárias de moradia. Por outro lado, é importante considerar que as diarréias causadas por rotavírus podem acometer pessoas de qualquer nível socioeconômico.Tais resultados também foram observados em estudo semelhante realizado em Recife, no Instituto Materno Infantil de Pernambuco 3 .
Os dados relacionados à faixa etária foram concordantes com a maioria expressiva das pesquisas 1,6 os quais afirmam que é na faixa entre seis a vinte e quatro meses, que se observa a maior incidência de diarréia por rotavírus. Estudos têm demonstrado a persistência de anticorpos maternos transferidos passivamente ao longo do 1o trimestre de vida, caindo dos seis aos sete meses. A partir do 1o ano de vida inicia-se uma elevação gradual de anticorpos, de modo que até aos 34 meses a expressiva maioria das crianças (80%), se revelam positivas quanto à presença de IgG sérica para rotavírus 19,20.
A proteção conferida por anticorpos maternos, transferidos passivamente, via aleitamento natural é controversa. Pesquisa realizada em Belém, na década de 8018 não encontrou efeito protetor nítido (p=0,21). Porém, investigação dirigida a enfermarias pediátricas de um hospital público de Belém 21, revelou nítido efeito protetor (p<0,05). A hipótese é que tal proteção só se manifeste diante de quadro clínico mais grave.
Quanto à baixa cobertura vacinal encontrada neste estudo, pode ser explicada pelo fato da vacina contra rotavírus ter sido implantada no país no início do ano de 2006, quando significativa parcela das crianças estudadas, já estava fora do grupo alvo. De acordo com o PNI 1, a idade máxima para iniciar a primeira dose são três meses e uma semana e para a segunda são cinco meses e meio. Trata-se de uma vacina monovalente, cujo sorotipo utilizado na sua composição é o G1[{P8}] da cepa RIX4414. Não obstante, seja especificamente eficaz contra esse sorotipo, oferece proteção cruzada para outras cepas não-G1 (G2, G3, G4, e G9). Nesta perspectiva, a extensão da cobertura vacinal com a administração oportuna da vacina, trará um impacto importante no perfil de morbimortalidade por rotavírus em todo o País, em função da ampla proteção oferecida.
Com relação à origem do surto em questão, as investigações apontaram para contatos que migraram da Bahia. O Piauí limita-se também com esse estado e o fluxo migratório entre eles é intenso, especialmente com as cidades do sul do Piauí, como é o caso de Bom Jesus. Assim, no período em que iniciou a elevação no número de casos, havia registro de que o vizinho estado também enfrentava surto semelhante. Ressalta-se, que no nosso país a sazonalidade deste agravo é variável. Nos estados da região central, sul e sudeste a maior incidência é verificada nos meses frios ou no período de seca, entre maio a setembro. Porém, no nordeste se distribui por todo o ano.
Quanto à caracterização do sorotipo, os dados obtidos neste estudo mostraram que foram classificados como G2 P4 - PAGE curto, contrariando a maioria das pesquisas já realizadas 21, as quais verificaram a predominância dos perfis longos.
Fato que merece destaque nesta investigação é que a maioria das crianças do estudo (68,3%), apresentou desidratação que variou de moderada a grave e, mesmo frente à internação hospitalar houve a opção pelos planos de tratamento A, em 18,2% dos casos, e B em 27,3%. O plano A, é indicado para os casos de diarréia sem desidratação e pacientes atendidos com cuidados domiciliares. O plano B, é para diarréia com desidratação e paciente em observação na sala de Terapia de Reidratação Oral (TRO). E o plano C é reservado para os casos de diarréia com desidratação grave, sendo necessária a hidratação venosa.
É importante salientar que muitas famílias do interior do município apresentam baixa escolaridade e, por conseguinte absorvem menos as informações fornecidas. Soma-se a esses aspectos, o fato de viverem sob precárias condições de moradia, o que levou os profissionais a optarem pela internação, em alguns casos que poderiam ter recebido tratamento ambulatorial. Todavia, o tempo de internação foi curto. Outro ponto importante é que não houve prescrição de antimicrobianos, considerando que as diarréias, na sua maioria são autolimitadas.
Sabe-se que a Organização Mundial de Saúde (OMS), desde o início da década de 80, preconiza o uso de sais reidrantes orais no país, como uma alternativa de combate à desidratação leve e até mesmo moderada, produzida pelas diarréias agudas e esta prática tem se mostrado altamente eficaz, além de ser de baixo custo, baixa complexidade, fácil acesso e ampla aceitação pela população, especialmente do nordeste brasileiro.
A adoção de medidas de prevenção e controle das diarréias deve seguir um protocolo técnico-operacional 22, tomando por base o processo sistemático de Monitorização das Doenças Diarréicas (MDDA), capaz de detectar precocemente os casos, para conferir agilidade na tomada de decisão.
Nessa perspectiva, o protocolo exige em primeira instância a identificação e notificação dos casos com coleta oportuna de amostras para exames, instituição de tratamento imediato, conforme as características da diarréia e presença ou não de desidratação, com sua respectiva classificação. Com o objetivo de definir a fonte de infecção e interromper a cadeia de transmissão, deve-se proceder a investigação e busca ativa dos casos e contatos e desencadear as medidas gerais de controle, as quais consistem em orientação sobre a qualidade da água , destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar e educação em saúde. Considerando a importância das causas alimentares nas diarréias das crianças, é fundamental o incentivo ao aleitamento materno e a vacinação contra rotavírus.

CONCLUSÕES:

Os estudos epidemiológicos sobre as infecções por rotavírus no Brasil, têm evidenciado a importância desses agentes no desenvolvimento das diarréias agudas, especialmente daquelas mais graves. Nesse contexto, se faz necessária a implementação das medidas de vigilância epidemiológica das diarréias em geral.
Neste estudo observou-se a adoção de um protocolo técnico-operacional padronizado para caracterizar o surto com precisão e desencadear as medidas pertinentes, quais sejam: notificação oportuna, com investigação dos casos e contatos; busca ativa de novos casos; investigação de fatores domiciliares (higiene e saneamento) e ambientais (destino do lixo, dejetos e qualidade da água de consumo humano), além de condição clínica ligada à desnutrição da criança; coleta e envio de material para exames, oportunamente; tratamento adequado dos casos e realização da vacinação com a vacina oral contra rotavírus de todas as crianças prioritárias.
Além das ações supracitadas, também fizeram parte do protocolo as atividades que seguem: orientações para a população em relação aos cuidados com a criança com diarréia por rotavírus, os quais são os mesmos para as diarréias em geral, lembrando que os casos podem ser mais graves nas menores de dois anos. Orientações às mães de crianças com início de sintomas de diarréia ou vômitos, sobre a oferta imediata de soro caseiro ou sais hidratantes e água tratada, para prevenir a desidratação, orientação para não suspender a alimentação e procurar imediatamente o serviço de saúde. E, finalmente, ressalta-se a importância dada ao treinamento dos profissionais para o enfretamento dos casos de diarréia.
Ao considerar a relevância dos problemas causados pelo rotavírus, o monitoramento contínuo dos genótipos circulantes na população é fundamental, especialmente neste momento, quando uma nova vacina está sendo administrada em larga escala, na população infantil, com vistas à detecção de rotavírus resistentes e surgimento de formas mistas.

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