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Nos últimos anos, o gasto farmacêutico vem tornando-se uma ameaça à sustentabilidade dos sistemas públicos de saúde de muitos países. O orçamento crescente destinado à provisão dos medicamentos tem competido com outras grandes prioridades no setor saúde e, esses gastos em farmácia não têm correspondido a melhorias significativas nos indicadores de saúde. Além disso, aproximadamente um terço da população mundial continua sem acesso a esses recursos terapêuticos1. Nos países da Organization for Economic Co-operation and Development - OECD, em 2002, os gastos com medicamentos variaram de 9,2% a 37,3% (Tabela 1) dos gastos totais em saúde2. Segundo Hogerzeil (2004)3, em países em desenvolvimento, esses produtos ocupam o segundo lugar nos orçamentos de saúde, logo após o pagamento de pessoal. Particularmente no Brasil, o volume de recursos financeiros da esfera federal investido na compra e distribuição gratuita de medicamentos no Sistema Único de Saúde – SUS representou, em 2002, 9,7% do gasto em saúde financiado pelo Ministério da Saúde 4,5.
------------- Tabela 1 ------------
Esses gastos refletem diferentes formas (eficientes ou ineficientes) de combinação de recursos destinados a produzir assistência farmacêutica e conseqüentemente saúde 6. Além disso, o aumento dos gastos farmacêuticos pode ser reflexo de vários fatores como a expansão de cobertura, surgimento de novos fármacos, dinamismo epidemiológico, envelhecimento da população, expectativas dos pacientes e o uso inadequado de fármacos em diversas situações clínicas1. Salienta-se ainda que esses gastos disponibilizam uma gama variável e imensa de medicamentos para o sistema de saúde o que potencializa a ocorrência de irracionalidade na sua utilização por parte de indivíduos e profissionais de saúde. Diante disso, é impossível ignorar a importância de se adotar uma abordagem econômica para as questões ligadas ao uso racional de medicamentos (URM). A relevância do tema e a escassez de estudos que façam a inter-relação entre URM e economia foram os motivos que levaram os autores ao presente desafio.

O uso racional de medicamentos: um olhar econômico
O URM significa que os pacientes recebem a medicação adequada às suas necessidades clínicas, nas doses correspondentes com base em seus requisitos individuais, durante um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e a comunidade1. Já Rubio-Cebrian (2000)7 menciona que o URM é uma prática que consiste em maximizar os benefícios obtidos pelo uso dos fármacos, em minimizar os riscos (acontecimentos não desejados) decorrentes de sua utilização e reduzir os custos totais da terapia para o indivíduo e a sociedade.
Uma definição clássica de economia é a descrita por Samuelson (1976)8 ao considerá-lo o estudo de como os homens e a sociedade escolhem, com ou sem o uso do dinheiro, a utilização de recursos produtivos limitados, que têm usos alternativos, para produzir bens e distribuí-los com o consumo, atual ou futuro, entre indivíduos e grupos da sociedade. Nas definições de URM percebe-se uma preocupação de caráter econômico: minimizar os custos dos recursos utilizados da farmacoterapia, sem comprometimento dos padrões de qualidade.
Uma prática que tem como objetivo o URM é um bem que, como qualquer outro bem sócio-econômico, para ser produzido e disponibilizado, incorre-se em custos (uso de recursos limitados) e envolve a apropriação de conhecimentos e mudanças de conduta de diversos agentes como: empresários da cadeia produtiva farmacêutica, agências reguladoras, prescritores, farmacêuticos, balconistas de farmácias, profissionais do direito e pacientes. Ademais a garantia do uso apropriado e seguro dos medicamentos abrange, também, aspectos clínicos, farmacêuticos, econômicos, jurídicos, regulatórios e culturais, os quais devem ser levados em consideração no processo decisório no setor de saúde.
Na dimensão econômica, aspecto a ser abordado neste artigo, a dificuldade quanto ao URM pode estar relacionada a problemas de escassez, assimetria de informação, informação incompleta, incertezas nas decisões clínicas, externalidades, preço-tempo, incentivos para prescritores e dispensadores, preferências dos prescritores e utilidade marginal.

O problema da escassez versus fronteira das possibilidades de produção
A Farmacoeconomia analisa o uso eficiente de recursos no campo da assistência farmacêutica. Esses recursos podem ser tanto bens tangíveis (medicamentos) quanto intangíveis (práticas de uso racional de medicamentos), geralmente, escassos para atender a uma dada população. De acordo com Elster9, citado por Amaral (2001)10, a escassez pode ser classificada como natural, quase-natural ou artificial. A escassez natural, por sua vez, subdivide-se em severa ou suave. A primeira aparece quando não há nada que alguém possa fazer para aumentar a oferta de um dado bem (exemplo – pinturas de Rembrandt). A escassez natural suave ocorre quando não há nada que se possa fazer para ampliar a oferta a ponto de satisfazer a todos (exemplo – órgãos para transplantes). O segundo tipo, quase-natural, ocorre quando a oferta pode ser aumentada, talvez a ponto da satisfação, apenas por condutas voluntárias dos cidadãos (exemplo – esperma para inseminação artificial, adoção de crianças). A escassez artificial aparece nas hipóteses em que o governo pode, se assim decidir, tornar o bem acessível a todos, a ponto da satisfação (exemplo – oferta de vagas em jardim de infância). A prática do URM estaria enquadrada nesse último tipo de escassez? Medidas amplas na esfera de ação dos governos que abarquem a capacitação dos profissionais de saúde, campanhas de esclarecimento para população, ações integradas com o judiciário, apoio e fortalecimento de organizações não-governamentais, normas restringindo a influência das indústrias, são suficientes para garantir o URM? Essas indagações, entre outras, devem ser consideradas na elaboração de políticas governamentais de promoção ao URM.
Em economia, o problema da escassez esbarra na quantidade limitada de recursos, quando a sociedade tenta prover tudo para todos. Isso pode ser retratado pela curva ou fronteira das possibilidades de produção que demonstra a relação entre duas categorias de bens, neste caso: i) recursos destinados ao URM (A) e ii) recursos destinados à compra de medicamentos (B) (Figura 1). Vale salientar que embora os recursos destinados ao URM sejam passíveis de serem distribuídos a diferentes intervenções que promovam essa prática, aqui, por questões didáticas, será considerada a adoção de uma única atividade que estimule o URM.
------------- Figura 1 ------------
O cenário da letra “P” supõe um determinado orçamento limitado cuja finalidade é a compra de 3.000 medicamentos (B) e o desenvolvimento de uma intervenção que promova o uso racional de medicamentos, por exemplo, elaboração de diretrizes clínicas para algumas enfermidades. Caso fosse necessário ampliar o número de diretrizes clínicas, por exemplo, para mais cinco doenças (cenário da letra “Z”), seria necessário transferir recursos da compra de medicamentos para tal finalidade, ocasionando a aquisição de uma quantidade menor (2.000 unidades físicas) desses insumos. Esse grau de sacrifício ao qual a sociedade é submetida ao decidir pela ampliação na produção de determinado bem/serviço em detrimento de outro é denominado de custo de oportunidade. Nesse caso, os prováveis benefícios que os 1.000 medicamentos não adquiridos trariam à população-alvo. Entretanto, salienta-se que a adoção de práticas que estimulem o URM pode minimizar, a médio e longo prazo, o custo de oportunidade, reduzindo, assim, o real consumo de fármacos pela população.
Cabe ainda mencionar que para a Economia todos os pontos que estão encima da curva das possibilidades de produção representam uma alocação eficiente de recursos. O ponto D é um nível de produção de bens impossível de ser alcançado em curto prazo, enquanto o ponto K é uma situação possível de ser executada, mas irracional devido gerar ineficiência produtiva (Figura 1). Assim, nos pontos P e Z os recursos financeiros, em termos econômicos, estão sendo bem empregados. Entretanto, não significa que esses pontos sejam aqueles que realmente a sociedade venha a se beneficiar mais em termos de qualidade de vida.
Dessa forma, embora sabendo que o orçamento destinado às ações de assistência farmacêutica, em muitos países subdesenvolvidos, sequer consegue atender a comunidade com medicamentos e que ainda existem lacunas no conhecimento disponível sobre as estratégias e intervenções para a promoção do URM1, as autoridades sanitárias devem conciliar a adoção de práticas promotoras do URM com a aquisição de medicamentos o que a princípio deve favorecer indicadores de saúde e de satisfação da população. Isto é o que busca a economia – fazer ajustes, socialmente aceitáveis, de recursos destinados à satisfação de um número maior de necessidades de indivíduos.

Assimetria de informação
A assimetria de informações, outro tema abordado nas ciências econômicas, refere-se à existência de desigualdade de informações disponíveis entre duas ou mais entidades, sobre determinadas características de um bem/serviço qualquer. No campo da saúde, a relação médico-paciente é um caso típico em que se verifica a assimetria de informações. O médico prescreve um medicamento a um paciente que, muitas vezes, ignora tudo a respeito desse produto e resolve comprá-lo (quando for o caso) e consumi-lo. Nessa relação, se de um lado o paciente detém menos conhecimentos sobre a atividade dos fármacos no organismo, dos possíveis eventos adversos e da importância da adesão ao tratamento. Isso tudo, resultando em uma quase não interferência desse indivíduo na escolha dos fármacos. Por outro lado, os prescritores possuem menos informações acerca das relações sociais e ambientais de cada paciente. Esses dados são fundamentais para uma completa anamnese médica e para o sucesso da terapêutica. Assim, esse desequilíbrio entre quem detém informação desfavorece o URM, pois a mesma é parte integrante do medicamento, imprescindível ao seu emprego terapêutico11.
Muitos prescritores e farmacêuticos ainda não estão sensibilizados em relação à importância de informar aos pacientes sobre o correto uso dos medicamentos. Teria uma relação de custo-efetividade a informação complementar fornecida por outros profissionais de saúde sobre o uso apropriado de medicamentos? Qual o papel do farmacêutico nesse processo? No Brasil, por exemplo, o farmacêutico é pouco encontrado nas farmácias privadas12, 13; Quem sempre está presente nessas unidades de saúde são os balconistas – pessoas leigas em assunto de URM e que conseqüentemente não estão aptos a orientar adequadamente os pacientes.
Outro exemplo de assimetria de informação está na relação entre o médico e os laboratórios farmacêuticos, que detêm, em um primeiro momento, mais informação (clínico-farmacêuticas e econômicas) a respeito do fármaco. Ademais, a única informação sobre certos medicamentos que os médicos recebem é procedente desses laboratórios1. Toda essa situação favorável aos laboratórios farmacêuticos pode produzir um aumento em seus lucros, em detrimento do uso racional dos medicamentos. Vale lembrar que os Centros de Informações de Medicamentos (CIM), entidades especializadas em informação de medicamentos, têm um papel fundamental na minimização de assimetrias de informações no campo da assistência farmacêutica, mas que até o momento, em alguns países, como no Brasil, são poucos aproveitados pelas autoridades sanitárias.
Outro caso é o financiador de saúde que ao desconhecer as informações produzidas no ciclo de assistência farmacêutica, paga por um medicamento que não indicou e desconhece se o paciente que vai consumi-lo realmente necessita do produto. Assim, a assimetria de informações entre prescritor, fabricante, paciente e financiador pode promover e facilitar comportamentos oportunistas que contribuem para introduzir irracionalidades no uso dos medicamentos.
A expressão comportamento oportunista é apontada por Martín e González (1994)14 como sendo a busca de interesse próprio mentindo, enganando, subornando, sendo desonesto, ocultando ações e relatando distorções de informação, bem como se apropriando de benefícios que em parte poderiam corresponder a outras pessoas. Vale salientar que tanto os códigos de ética, quanto os valores, as normas sociais e a ideologia atuam como mecanismos de regulação, minimização e controle desse tipo de comportamento humano 14.
Vassallo e Romero (2002)15 mencionam algumas respostas institucionais para a assimetria de informações, a saber: a) produção e difusão de informações sobre a efetividade dos tratamentos e preços; b) paciente pró-ativo, ou seja, decisões conjuntas com o médico, com o consentimento do paciente; c) comitês de saúde/bioética em instituições hospitalares; e d) minimização do comportamento oportunista na relação de agência a ser estabelecida entre principal e agente. No Brasil, um exemplo de comitê/comissão de saúde em que pouco se faz para seu desenvolvimento e consolidação na rede de assistência à saúde, mas que de certa forma minimizaria o problema da assimetria de informações entre os agentes atuantes em assistência farmacêutica, é a Comissão de Farmácia e Terapêutica.
Na relação de agência (modelo principal-agente), cabe mencionar que se trata de um sistema em que determinado indivíduo (principal) delega as suas decisões sobre o consumo ou produção de um bem a uma outra pessoa que passa a atuar como seu agente. O fenômeno surge no setor da saúde como conseqüência da ignorância do indivíduo com respeito às próprias necessidades e às características dos bens que os possam satisfazer, daí resultando uma delegação de poderes de escolha de bens ao prestador de cuidados de saúde 16.
A relação de agência mantida entre médico e paciente torna-se perfeita, segundo Ortún e Rodríguez (1990)17, quando o agente (médico) toma decisões levando unicamente em consideração os interesses e as necessidades do enfermo (o diagnóstico, o prognóstico, a situação familiar e sócio-econômica, a presença ou não de cobertura de saúde disponível, entre outras variáveis). No entanto, podem existir situações em que o agente leva em conta algumas variáveis que não afetam positivamente os interesses dos pacientes, mas sim os seus e/ou os de determinadas instituições caracterizando o que na farmacoeconomia denomina-se de demanda induzida18. Nesse caso, a relação de agência é dita imperfeita. Essa situação supõe um comportamento oportunista do agente, acarretando um custo para o principal que é denominada de perda residual – diferença entre o bem-estar ou utilidade potencial que alcançaria o principal em um suposto comportamento ótimo do agente14, 15.
Além de todas essas considerações mencionadas, cabe lembrar que o próprio paciente pode apresentar comportamento oportunista como conseqüência da assimetria de informação, denominado de risco moral. Por exemplo, nos casos em que o sistema de saúde fornece gratuitamente os medicamentos, os pacientes podem mencionar informações errôneas aos prescritores para obtenção de medicamentos. Isso pode conduzir ao consumo irracional dos fármacos, bem como dificultar o acesso a outros indivíduos que realmente necessitam de tratamento.

Informação incompleta
A teoria da demanda presume que os indivíduos, por ocasião da compra de um bem econômico qualquer, possuem informação completa (relevante e suficiente) sobre tal produto. Sendo assim, no campo da assistência farmacêutica, caso os indivíduos ou seus agentes detivessem informações sobre preço, qualidade, segurança, eficácia e efetividade dos medicamentos, esse conhecimento seria de grande utilidade na escolha dos fármacos. No entanto, isso não é bem assim que acontece. O número de especialidades farmacêuticas disponíveis no mercado é enorme o que dificulta reunir tais informações. Por exemplo, no Brasil, há mais de 1.500 fármacos que se distribuem em um grande número de especialidades farmacêuticas (mais de 12.000 produtos comerciais)19. Essa quantidade de produtos farmacêuticos, alguns deles desnecessários, dificulta à adoção de medidas que fortaleçam o URM. Além disso, resulta muito difícil para os prescritores agregar informações farmacológicas (dose, efeitos adversos, interações medicamentosas) e econômicas (preço do produto, relação custo-efetividade) sobre esses produtos sem a ajuda de instrumentos de gestão clínica, a exemplo, de guias terapêuticos e protocolos clínicos que auxiliem no processo de seleção dos medicamentos. Não se pode esquecer que os médicos devem ainda dominar um conjunto de informações clínicas que os conduzam a um diagnóstico preciso do paciente. Outra ação fundamental que poderia minimizar essa lacuna informacional seria tentar fortalecer a colaboração entre médico e farmacêutico, que foi deixada de lado em função de toda uma conjuntura industrial, econômica e educacional não comprometida com o fortalecimento da assistência farmacêutica, principalmente em países subdesenvolvidos. Essa relação médico-farmacêutico, segundo dados de literatura, tem produzido impactos positivos na redução de problemas relacionados com medicamentos, bem como na minimização de custos para o sistema de saúde 20.

Incertezas nas decisões clínicas
A incerteza e a intuição na conduta clínica podem ser observadas em, praticamente, cada etapa do cuidado médico, desde a anamnese, interpretação de provas da diagnose até a seleção do tratamento farmacológico. Nesse processo, o médico decide cerca de 70% dos recursos do sistema sanitário a serem utilizados para promover a saúde da população21. Assim, em uma consulta, o médico toma decisões em meio às incertezas e, muitas vezes, baseado na sua avaliação intuitiva de gravidade (risco) do estado de saúde do paciente. No caso de um nível elevado de incerteza acerca de um paciente considerado de pouco risco, pode ser recomendável que o médico não faça nada e espere mais um tempo. Cabe lembrar que em alguns casos, essa decisão não é vista pelo paciente como a mais adequada. Outras vezes, o médico estabelece um plano diagnóstico e terapêutico que consome recursos do sistema de saúde e alimenta práticas desfavoráveis ao URM.
Em relação ao tratamento farmacológico, os resultados variam para cada indivíduo e, muitas vezes, não existe garantia da completa eficácia do medicamento disponível no mercado, bem como da efetividade do tratamento. Assim, as dúvidas sobre a eficácia e a efetividade do tratamento farmacológico podem conduzir a contribuições marginais ineficientes em relação ao uso dos medicamentos, a esquemas terapêuticos irracionais e perigosos para o paciente.
Desse modo, a incerteza é um fator presente na relação médico-paciente que pode levar o clínico a adotar também uma postura dominante como forma de demonstrar segurança durante sua consulta, colocando em risco o URM22. Lara e Tandeter (2001)22 citam ainda que Fox aponta diferentes fontes de incerteza: i) as limitações do conhecimento científico; ii) a insuficiência do conhecimento de cada prescritor; e iii) a dificuldade que o médico encontra para decidir se suas dúvidas procedem das limitações do conhecimento científico disponível ou das deficiências de seu próprio conhecimento. Somado a tudo isso, vêm as características do paciente (variabilidade, valores e expectativas) e do próprio sistema de saúde de cada país. Outra possível causa, é a de que os currículos dos cursos das ciências da saúde não desmistificam que a medicina não pode explicar todos os sintomas nem curar todas as enfermidades e passam a comunicar mensagens poderosas que negam a incerteza, deslegitima o erro e transmite ilusões mágicas de conhecimento absoluto sobre vários problemas de saúde 22.
Diferentes estratégias têm sido utilizadas com vistas a minimizar a incerteza na prática clínica, a exemplo, da avaliação de tecnologias em saúde, métodos de consenso, diretrizes clínicas, avaliação econômica em saúde e medicina baseada em evidências. Vale salientar que o grau de incerteza pode ainda diferir quanto às especialidades médicas e às enfermidades a serem tratadas o que contribui para o aumento na variabilidade da prática clínica. Finalmente, ao existir incertezas, a informação, que visa minimizar esse problema, converte-se em um bem, e como qualquer outro bem, tem um custo de produção e transmissão, além de ser escasso23.

Externalidades ou efeito externo
As externalidades, tema discutido nas aulas de microeconomia, ocorrem quando as decisões de consumo/produção de um bem (no caso, os medicamentos) por um agente têm conseqüências, pelo menos em um primeiro momento, sobre outras pessoas que não aquelas diretamente envolvidas no ato de consumir ou produzir16. Elas podem ser classificadas em positivas e negativas. Um exemplo de externalidade positiva ocorre quando um indivíduo é imunizado contra uma determinada enfermidade. Essa ação produz efeitos benéficos também a outros membros da sociedade. Uma externalidade negativa, por exemplo, é o desenvolvimento de resistência de antimicrobianos devido ao uso inadequado de medicamentos por parte dos indivíduos. Neste caso, de quem seria a culpa? Da indústria farmacêutica, por divulgar propagandas de medicamentos? Do paciente, pela busca da automedicação sem orientação de profissionais de saúde capacitados e pela não-adesão ao tratamento? Das farmácias, que no Brasil descumprem a legislação vigente ao venderem antimicrobianos sem receita médica? Dos médicos, por prescreverem antimicrobianos inadequadamente/de forma excessiva?24,25 Dos farmacêuticos, que poucas vezes são encontrados no seu habitat de trabalho, a farmácia? Dos balconistas de farmácia, que indicam indiscriminadamente esses medicamentos?12 Ou do governo que, havendo externalidades negativas, deveria intervir objetivando solucionar os problemas citados que não contribuem com o URM? Salienta-se que a resistência da Neisseria gonorrhoeae à penicilina compromete cerca de 98% dos pacientes em certas regiões do mundo26.
De acordo com Gérvas (1999)25, a resistência aos antimicrobianos custa dinheiro e vidas humanas uma vez que produz um aumento da morbidade, aumenta a duração do tratamento, prolonga os dias de internação, incorre em maiores custos diretos e indiretos (dias ausentes do trabalho), bem como possibilita o contágio e a propagação de uma determinada enfermidade. Outro exemplo de externalidade negativa é a não notificação às autoridades sanitárias de suspeitas de reações adversas a medicamentos ou qualquer outro problema relacionado a esses produtos por parte dos profissionais de saúde, laboratórios farmacêuticos, entre outros.
Assim, a prescrição de medicamentos, a automedicação e a produção/embalagem de produtos farmacêuticos podem produzir tanto externalidades negativas quanto positivas sendo o URM favorecido na medida em que as externalidades produzidas na cadeia de produção/utilização dos medicamentos sejam do tipo positivas.

Preço-tempo
De acordo com Cabiedes-Miragaya e Ortún-Rúbio (2002)27, a prescrição de medicamentos, na maioria das vezes, funciona como um bem/serviço substitutivo de outros fatores de produção (tempo) ou de outros produtos (conselhos, orientações). O processo de orientação dos pacientes, sobretudo para mudança de estilos de vida, é uma atividade que consome tempo e muitos dos prescritores preferem o caminho mais rápido: a prescrição – um indicativo de que a consulta foi finalizada. Para Cipolle et al. (2000)28, a cada dia os médicos têm dispensado menos tempo para dedicar-se aos pacientes e menos ainda para afrontar os problemas reais e potenciais relacionados aos medicamentos. Seria apenas uma função do médico tentar minimizar essa situação? Aceitaria esse profissional dividir a tarefa com o farmacêutico? 29 Ou os médicos passarão a incorporar essa atividade na sua prática, criando mais uma especialidade médica concorrente?
O consumo do tempo dos profissionais de saúde e dos pacientes pode ser traduzido em preço-tempo. Alguns profissionais de saúde, quando passam a executar atividades laborais em várias instituições, apresentam um preço-tempo elevado, podendo produzir conseqüências negativas para o URM. Um exemplo disso, é a má qualidade na elaboração de uma prescrição de medicamentos e no preenchimento de prontuários clínicos realizados por alguns médicos. Segundo a OMS (2002)1, o excesso de trabalho desses profissionais é um dos principais motivos que contribuem para o uso irracional dos medicamentos.
Os pacientes empregados também têm um preço-tempo elevado e encontram na prática da automedicação um preço-tempo menor frente à busca de orientação médica quando acometido de um problema de saúde. Aqui, o medicamento funciona como um bem substituto da consulta médica. Desta forma, na população economicamente ativa, o preço-tempo induz a uma procura maior pela automedicação que muitas vezes ocasiona problemas de utilização inadequada dos fármacos. Neste caso, o tempo juntamente com o preço monetário faz parte do preço total na obtenção dos medicamentos. Assim, a ida às farmácias resulta em um preço-tempo relativamente baixo frente a um preço-monetário, muitas vezes, elevado.
Em relação à obtenção de medicamentos financiados integralmente pelos governos, em locais próximos em que não seja necessário o uso de transporte, o preço-tempo que inclui o deslocamento e o tempo de espera do paciente para ser atendido pelo médico e em seguida pelo farmacêutico ou seu auxiliar no recebimento do produto é mais elevado. Nessa situação, o preço total do medicamento para o paciente é formado apenas pelo preço-tempo do indivíduo. O preço-monetário do produto é nulo.
Rodriguez (1988)30 afirma que o grau de resposta frente às mudanças no preço monetário e preço-tempo varia segundo o custo de oportunidade do tempo de cada um dos indivíduos (médico e paciente). Aqueles cujo custo de oportunidade do tempo é reduzido (por exemplo, pacientes aposentados e desempregados), serão mais sensíveis às mudanças no preço monetário frente aos que possuem um custo de oportunidade do tempo alto. Por conseguinte, o preço-tempo passa a ser um fator decisivo na adoção de atitudes pessoais e profissionais que favoreça o uso racional de medicamentos dentro do sistema de saúde.

Incentivos a prescritores e dispensadores
A necessidade de contenção dos gastos em saúde vem estimulando o desenvolvimento de estratégias para promover uma prescrição mais adequada, contribuindo com o URM. Uma das estratégias relaciona-se em influenciar o comportamento humano, que, por sua vez, está motivado por três elementos básicos31, a saber:
i) hierarquia – é um modificador do comportamento básico nas instituições. As normas formais, as regras definidas e a autoridade influenciam de forma importante no comportamento de profissionais integrantes de uma organização de saúde.
ii) valores e ideologia – como enfatizado anteriormente, os códigos de ética e os valores influenciam e modificam o comportamento humano. Assim, a criação de uma cultura e filosofia organizacional é fundamental como elemento motivador do comportamento humano.
iii) incentivos econômicos – em diferentes ocasiões, este elemento pode ser um fator determinante no comportamento humano.
No âmbito organizacional, um dos mecanismos mais importantes para a harmonização de objetivos e metas de trabalho entre o conjunto de profissionais é o sistema de incentivos (financeiros ou não) e retribuições associados aos resultados ou rendimentos no trabalho31. Com base em alguns exemplos, a OMS (2002)1 menciona que os incentivos financeiros podem determinar de maneira decisiva o uso racional ou irracional dos medicamentos. Entretanto, a falta de incentivos que premiem as práticas eficientes (por exemplo, a promoção do URM) é uma constante nas organizações públicas de saúde. Salienta-se que o termo incentivo significa qualquer estímulo concedido para mover, incitar ou provocar mudanças de comportamento dos indivíduos ou de práticas profissionais, muito embora, é freqüente interpretá-lo de forma restrita, referindo-o apenas a recompensas financeiras associadas a resultados14.
Se de um lado vincular um programa de URM com os gastos em medicamentos, às retribuições econômicas ou à carreira profissional dos prescritores e dispensadores é supostamente uma estratégia que poderá ocasionar resultados positivos. Por exemplo, esses agentes poderiam assumir riscos econômico-financeiros vinculando parte de sua renda ao sucesso alcançado pelo programa. Por outro lado a prática da “empurroterapia”, termo utilizado no meio farmacêutico para designar a prática comum no Brasil de indicação, pelos balconistas de farmácias e drogarias, daqueles medicamentos que proporcionam uma margem de lucro maior 32, é um exemplo de incentivo (comissões de vendas) realizado em várias farmácias que afeta negativamente o URM.
Outro exemplo de incentivo perverso, que não visa o benefício dos indivíduos (pacientes), foi observado no estudo de Grumbach et al. (1998)33, realizado com os médicos de atenção primária, contratados por organizações de managed care em cidades do Estado da Califórnia. Dos 766 médicos incluídos na amostra, 38% afirmaram que o seu contrato com a instituição incorporava algum tipo de plus financeiro. Os incentivos estavam ligados, entre outras atividades, às prescrições de medicamentos e à satisfação do usuário. Além disso, essas retribuições associavam-se de maneira seletiva a certas terapias e os médicos afirmavam sentirem-se pressionados a limitar informações que deveriam dar aos pacientes sobre as opções de tratamento.
Martín (1996)31 cita os elementos deduzidos por Milgrom e Roberts34, em 1992, que propõem um conjunto de dez princípios orientados para o desenho de incentivos e sistemas de retribuições associados ao rendimento dos empregados. Aqui se comenta alguns dos princípios que podem ser utilizados para influenciar o URM, a saber:
1) Princípio da informação – supõe que se deve remunerar o empregado em função de indicadores controláveis que devem ser monitorados em sua área de atuação. No URM, alguns indicadores que podem ser acompanhados por médicos e farmacêuticos incluem: número médio de medicamentos receitados por consulta de paciente, percentagem de prescrições pelo nome genérico, gasto por prescrição, percentagem de medicamentos receitados da lista padronizada de medicamentos essenciais, entre outros1.
2) Princípio de intensidade do incentivo – está relacionado com o grau de aversão ao risco do agente e também à capacidade de resposta do mesmo aos incentivos. Assim, quanto mais um profissional tem objeção em assumir riscos elevados, menores deverão ser os incentivos propostos. Além disso, se os profissionais de saúde, particularmente os médicos, são sensíveis a estímulos monetários, incentivos de alta intensidade serão adequados, dado que sua capacidade de resposta é muito alta.
3) Princípio de intensidade da vigilância – neste princípio, os custos de transação (ou de vigilância de contratos) aumentam com a elevação da intensidade do incentivo. Os custos de transação incluem os custos de coordenação (transmissão de informações dispersas) e motivação (harmonização dos interesses divergentes dos agentes), importantes na promoção do URM 7. Os custos de coordenação, por exemplo, podem ser aqueles relacionados com a transmissão de informações necessárias para a elaboração de uma receita médica eficiente e de comunicar ao paciente sua melhor forma de execução. Já os custos de motivação estão associados à existência de assimetria de informações, por exemplo, na relação médico-paciente. Assim, um sistema de incentivos de alta intensidade deve estar associado a sistemas de informação, acreditação, auditoria, entre outros31.
4) Princípio de igualdade das compensações – conforme esse critério, se o tempo ou a atenção do profissional estiver dividido entre duas ou mais atividades dentro da organização, aquela com menor incentivo não receberá tempo ou atenção, quando comparada à outra, bem como as atividades que não estejam contempladas em contratos ou acordos feitos. Este princípio é, em geral, uma limitação no uso de contratos de incentivos nas organizações sanitárias, haja vista a multiplicidade de atividades realizadas, particularmente, pelos prescritores.
5) Efeito Rachet – refere-se ao perigo de penalizar resultados ótimos. Por exemplo, se os empregados são obrigados a incrementar sempre seus esforços com o tempo, isto pode implicar na tendência dos profissionais a diminuir seus resultados e possibilitar o aumento constante de seus esforços. Em outro exemplo, se uma equipe de saúde consegue reduzir seus gastos com medicamentos em um determinado período, seu orçamento destinado aos gastos farmacêuticos no próximo ano poderá ser reduzido.
6) Compromisso e reputação – se os profissionais de saúde perceberem uma falta de compromisso e reputação dos diretores ou de outros colegas de trabalho, frente ao modelo de incentivos desenvolvido, tenderão a centrar seus esforços naquilo que percebem como realmente valorizados pela direção.
7) Ameaças e sanções – O desenvolvimento ótimo de um sistema de incentivos explícito poderá fracassar se uma organização não dispõe de mecanismos eficazes de identificação de comportamentos oportunistas e se não aplica sanções, inclusive a demissão do profissional.
Admitindo que em princípio os serviços de saúde por sua natureza poderiam atrair pessoas mais inclinadas ao altruísmo, as restrições no mercado laboral de médicos proporcionam a formação de expectativas profissionais vinculadas a elevados níveis de renda e status social que atraem sem dúvida a pessoas menos altruistamente motivadas14. Assim, a combinação de vários dos princípios supõe obter mais eficiência na atenção de saúde, concedendo a médicos e farmacêuticos incentivos (financeiros ou não) que promovam o URM, compensando algumas falhas de mercado não influenciadoras dessa prática.
Finalmente, a criação de mecanismos de incentivos/retribuições em instituições de saúde poderá equilibrar os interesses do agente com os do principal, minimizar comportamentos oportunistas, estimular ações que favoreçam o URM e contrabalançar os incentivos perversos que com freqüência promovam o uso inapropriado de medicamentos.
Preferências dos prescritores
O URM pode estar relacionado também com as preferências dos prescritores que são baseadas no julgamento e interesses desses profissionais. Assim, diante de dois produtos (A e B) com mesmo princípio ativo e de igual bioequivalência, o médico poderá: 1) optar por um fármaco em detrimento do outro em função de critérios que ele julgue importantes, mas com a probabilidade de não maximizar o bem-estar do paciente; ou 2) receitar qualquer um deles. Um exemplo do primeiro caso é a resistência à prescrição de medicamentos genéricos (geralmente, mais baratos), por parte de alguns prescritores que alegam dúvidas quanto à sua qualidade e conseqüentemente sua eficácia. Essa preferência do médico pode não coincidir com a maximização do bem-estar do paciente se, por exemplo, houver restrição orçamentária por parte do indivíduo.
A simples observação das escolhas farmacoterapêuticas dos prescritores por intermédio de indicadores1, poderá fornecer muita informação sobre suas preferências e, a partir daí, avaliar se elas estão potencializando o URM. A avaliação das preferências dos prescritores pode ser fundamental para a tomada de decisões sobre políticas de promoção do URM. Vale salientar que segundo a teoria econômica, para conhecer as preferências das pessoas pela observação do comportamento, tem-se de pressupor que suas preferências permanecerão imutáveis durante um período de tempo acima de um mês 35. Essa condição é válida para a prescrição de medicamentos, uma vez que, não parece provável que as preferências de um determinado prescritor sofram mudanças significativas em um curto espaço de tempo.
Finalmente, cabe lembrar que o conjunto de instituições (associações, sociedades científicas) e mecanismos mais informais (congressos, consensos de profissionais, publicidade) poderão modificar o comportamento de prescritores, bem como influenciar nas suas preferências clínicas14 o que de alguma forma, refletirá no fortalecimento do URM.



Utilidade marginal
Em economia a utilidade é um tema abordado na teoria do consumidor e definida como sendo o grau de satisfação obtido por um indivíduo pelo consumo de bens/serviços. Pode ser dividida em utilidade total e marginal. No campo da farmacoeconomia, a utilidade de um medicamento está relacionada com suas próprias características intrínsecas (eficácia) e extrínsecas (efetividade e custo) capazes de satisfazer necessidades de saúde de indivíduos. A percepção dessa utilidade pelas pessoas é subjetiva, pois sofre influência de alguns fatores, entre eles, o nível de conhecimento adquirido e a própria necessidade sentida. Por exemplo, a utilidade de um medicamento para a saúde de uma pessoa enferma é maior quando comparado a de um indivíduo são (necessidade sentida). Para a maioria dos bens, essa utilidade, denominada de marginal, diminui na medida em que incrementos adicionais desse produto são consumidos e conseqüentemente a necessidade do indivíduo é saciada. No caso dos medicamentos, em particular os antibióticos, esse fenômeno pode levar ao uso irracional como a interrupção prematura do tratamento devido a uma percepção de melhora por parte do paciente. A Tabela 2 retrata de forma mais minuciosa essa situação.
------------- Tabela 2 ------------
Na tabela 2, percebe-se que a Utilidade Total (UT) do antibiótico A é crescente e atinge um nível de saturação (ou satisfação) no sétimo dia de tratamento cujo benefício para o estado de saúde resulta na cura total da enfermidade. A Utilidade Marginal (UMg), por sua vez, decresce na medida em que a quantidade acumulada de medicamentos ingeridos aumenta. Assim, no quarto dia, o paciente ao sentir melhoras no seu estado de saúde pode interromper o tratamento farmacológico antes de seu término previsto. Esse tipo de conduta está incluído como uso irracional de medicamentos, além de possibilitar a produção de externalidades negativas com o surgimento da fármaco-resistência. Vale salientar que a interrupção de um tratamento farmacológico pode estar relacionada também com o aparecimento de reações adversas que prejudica o ganho potencial de utilidade a ser produzido pelo fármaco, resultando em uma utilidade negativa para o estado de saúde do doente. Outro caso de uso irracional que poderá comprometer o estado de saúde é se, após o período de tratamento prescrito, o paciente continuar a utilizar tal medicamento de forma excessiva (a partir do oitavo dia). Nesse caso, do ponto de vista econômico, a utilidade marginal passa a ser negativa enquanto que a utilidade total é decrescente.
Há, também, uma relação entre a utilidade marginal e a presença de um número excessivo de fármacos no mercado farmacêutico. Do ponto de vista da saúde pública, a cada incremento na oferta de medicamentos para a mesma enfermidade, satisfaz-se a uma necessidade coletiva menos essencial. Dessa forma, se não existir uma intervenção por parte do governo, algumas doenças poderão não contar com a ajuda de medicamentos.