Artigos

Introdução
A vacinação vem se consolidando por décadas na Saúde Pública, apresentando notáveis resultados a nível mundial e importante impacto na morbimortalidade por doenças infecciosas 1. No Brasil, o programa de vacinação é coordenado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), criado em 1973 com a missão de organizar toda a política nacional de vacinação da população, visando o controle, erradicação e eliminação de doenças imunopreveníveis 2-3 . No entanto, mesmo com as ações exitosas do PNI ao longo dos anos e com tantas evidências científicas que comprovem a eficácia da vacinação, desde 2016 tem-se observado uma queda das coberturas vacinais (CV)4.
Dentre alguns fatores que influenciam essas quedas, citam-se o não conhecimento da importância da vacinação, o receio em vacinar, a falta de insumos em algumas unidades de saúde, problema de registros das doses aplicadas no sistema, defasagem de estimativas populacionais, subfinanciamento do Sistema Único de Saúde (SUS) 3-4. Soma-se ainda, o aumento da propagação de movimentos contrários à imunização. Manifestações públicas deste teor existem desde a origem das vacinas, no entanto, vem ganhando força e um maior espaço nas mídias digitais, dado à crescente influência que a internet e as redes sociais exercem sobre a vida da população em geral 5-7. Além disso, ainda persiste no Brasil, desigualdades regionais e estruturais que afetam e contribuem para a redução e iniquidades das coberturas vacinais 4,8-9.
Os municípios localizados em regiões de fronteira apresentam especificidades que merecem atenção, por se tratar de uma porta de entrada para disseminação de doenças no país, devido ao elevado fluxo de populações flutuantes e condições socioeconômicas e de acesso à saúde vulneráveis 10-11. Assim, é importante que estratégias específicas sejam adotadas nestas localidades para garantir o acesso da população aos serviços de vacinação sem distinção de nacionalidade, possibilitando o controle de doenças imunopreveníveis 12. Em particular, o Centro-Oeste do país é uma região economicamente importante, devido à sua consolidação no âmbito do agronegócio. Dentre os estados que a integra, o Mato Grosso do Sul (MS) se destaca por ser importante fronteira agrícola, em que se estabelece um intenso mercado consumidor de bens e serviços entre países e municípios brasileiros vizinhos 13.
É de suma importância destacar que as coberturas vacinais abaixo das metas preconizadas em regiões de fronteira representam alto risco para a saúde pública no país, havendo uma escassez de estudos nestas regiões, que são ricas em diversidade econômica, social e cultural. Diante do exposto, o objetivo desse estudo foi analisar as tendências temporais da homogeneidade e das coberturas vacinais em crianças de 0 a 12 meses de idade, para todas as vacinas indicadas para essa faixa etária e oferecidas pelo SUS, no período de 2010 a 2021 nos municípios do MS, avaliando diferenças entre municípios de fronteira internacional e demais municípios do estado.

Metodologia
Área do estudo
O estado do Mato Grosso do Sul - MS (Figura 1) está situado na região Centro-Oeste do Brasil, sendo limítrofe aos estados do Mato Grosso (MT) ao norte, Goiás (GO) a nordeste, São Paulo (SP) e Minas Gerais (MG) a leste, e Paraná (PR) a sudeste, com uma população de 2.757.013 milhões de habitantes distribuída em 79 municípios, segundo o Censo de 2022 (IBGE, 2022). O estado possui cinco divisas estaduais e duas fronteiras internacionais, com 44 dos 79 municípios localizados na faixa de fronteira. É um dos principais acessos à região do Mercosul, fazendo fronteira com a Bolívia a oeste, e Paraguai por uma estreita faixa a noroeste, através das cidades gêmeas, Bela Vista, Corumbá, Mundo Novo, Paranhos, Ponta Porã, Coronel Sapucaia e Porto Murtinho 14.
Desenho de estudo
Foi realizado um estudo ecológico analítico com abordagem temporal, com base em indicadores de imunização para crianças de 0 a 12 meses completos de idade. A unidade temporal de análise foi o ano de notificação da cobertura vacinal em cada município do estado, classificados em cidades gêmeas (7), municípios na faixa de fronteira que não são considerados cidades gêmeas (37), e os municípios não fronteiriços (35) do Mato Grosso do Sul (Figura 1).

Figura 1 - Municípios de Mato Grosso do Sul estratificados em municípios da faixa de fronteira internacional, municípios não fronteiriços e cidades gêmeas.

Vacinas avaliadas
Dentre os imunobiológicos do esquema básico disponibilizados pelo SUS e que atualmente fazem parte do calendário nacional de vacinação de crianças com 0 a 12 meses de idade, foram avaliados: Bacilo de Calmette-Guérin (BCG), Hepatite B (monovalente), Poliomielite (Inativada), Rotavírus humano, DTP + Hib + HB (Penta), Pneumocócica 10, Meningocócica C, Febre amarela, Tríplice viral D1 (Sarampo, Caxumba e Rubéola). O PNI institui metas de coberturas vacinais a serem alcançadas, que variam de acordo com cada vacina. Sendo de 90% para BCG e Rotavírus e 95% para as demais vacinas avaliadas neste estudo.

Indicadores de vacinação e fontes de dados
Foram analisados os indicadores de cobertura vacinal de cada imunobiológico em cada município de observação, assim como a homogeneidade de CV de cada vacina no estado. Os dados foram obtidos do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI). O total de crianças de 0 a 12 meses de idade foi obtido do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC-DATASUS), no período de 2010 a 2021. Os sistemas foram acessados via TabNET (Departamento de Informática do SUS – DATASUS) 15.

A CV obtida pelo método administrativo é dada pela divisão entre o número de doses aplicadas no esquema completo de determinada vacina e a população alvo, multiplicada por 100, representando a proporção da população alvo vacinada 16. A homogeneidade da CV do estado foi calculada para cada imunobiológico, como a razão entre o número de municípios com coberturas adequadas para determinada vacina e o número total de municípios do estado, multiplicando-se a razão por 100. Uma homogeneidade maior ou igual a 70%, evidencia que o estado é homogêneo para uma dada vacina 17.
As coberturas vacinais de cada vacina para os três grupos de municípios analisados (municípios de faixa de fronteira internacional, cidades gêmeas, e os outros municípios do estado) foram calculadas. Para a obtenção do número de doses aplicadas, considerou-se o produto entre a cobertura vacinal do município e a população-alvo de cada ano. Em seguida, somou-se o número de doses aplicadas nos municípios pertencentes a cada grupo. A população-alvo em cada grupo foi dada pela soma da população-alvo em cada município pertencente a determinado grupo.

Análise dos dados
No período analisado, a homogeneidade das CV de cada imunobiológico foi avaliada através de gráficos de colunas para a comparação ao longo do período estudado. Gráficos de linhas das séries temporais permitiram comparar a CV de cada vacina, nos três grupos de municípios (cidades gêmeas, faixa de fronteira internacional, e municípios não fronteiriços). Posteriormente, foram ajustados modelos aditivos para cada imunobiológico, considerando a CV de cada município como variável resposta e o grupo de municípios como variável independente. O modelo aditivo é uma extensão do modelo de regressão linear, pois permite incluir funções não paramétricas suaves para modelar a relação entre a variável resposta e as variáveis explicativas 18. Relações não lineares são uma característica comum de muitos conjuntos de dados ecológicos. Para acomodar a tendência temporal da cobertura vacinal, foi adicionada uma função suave no tempo para cada grupo. Os coeficientes de cada grupo, considerando municípios não fronteiriços como base de comparação, bem como os intervalos de 95% de confiança (IC95%) foram estimados.

Resultados
A análise temporal foi feita com registros de 12 anos (2010 a 2021) das coberturas vacinais municipais para a maior parte dos imunobiológicos, com exceção da Meningocócica C e Pneumocócica 10 que tinham 11 anos (2011 a 2021), e da Pentavalente com 9 anos (2013 a 2021) de dados disponibilizados.
A Figura 2 descreve as distribuições temporais das homogeneidades das CV no MS, no período de 2010 a 2021, para cada imunobiológico de estudo. O período compreendido entre 2013 e 2015 é o período da série temporal, em que a meta de homogeneidade de 70% foi atingida no estado para todos os imunobiológicos avaliados, exceto para Febre Amarela em 2015 (63,3%). Verificou-se queda acentuada no nível de homogeneidade a partir de 2016, com os menores percentuais do período ocorrendo nos anos de 2020 e 2021.

Figura 2 – Distribuição temporal da homogeneidade da cobertura vacinal dos imunobiológicos do calendário básico infantil oferecidos pelo SUS, no estado do Mato Grosso do Sul, 2010-2021 (linha vermelha tracejada indica o nível mínimo da taxa preconizada de homogeneidade de 70%).

A Figura 3 apresenta as distribuições temporais das CV de cada imunobiológico, no período de 2010 a 2021, separadas por grupos de municípios, e para todo o MS. No período de 2010 a 2014, a CV do grupo de municípios de cidades gêmeas foi maior comparado aos demais grupos e ao estado, para os seguintes imunobiológicos: BCG, Febre Amarela, Hepatite B, Poliomielite e Tríplice Viral. Para os demais imunobiológicos, a CV foi similar entre os grupos. A partir de 2016, observou-se uma inversão da tendência e o grupo de municípios de cidades gêmeas apresentou a menor CV entre os grupos analisados para todos os imunobiológicos. A série temporal da CV do grupo de municípios não fronteiriços foi similar à do estado na maior parte do período. Nos anos de 2020 e 2021, para todos os imunobiológicos analisados e todos os grupos de municípios, verificou-se que a CV permaneceu abaixo do esperado, com exceção da vacina BCG no grupo de cidades gêmeas, que alcançou a meta em 2020.

Figura 3 – Cobertura vacinal para os imunobiológicos analisados segundo grupos de municípios e no estado do Mato Grosso do Sul, 2010-2021 (a linha vermelha tracejada indica a meta de cobertura vacinal de 90% para BCG e Rotavírus e 95% para as demais vacinas).

A Tabela 1 apresenta resultados dos coeficientes estimados através dos modelos aditivos, considerando o grupo como variável independente e tendo como categoria de referência os municípios não fronteiriços. Para a vacina BCG, observou-se um incremento médio de 10,2% (IC95%: 5,1%; 15,3%) na CV para os municípios da faixa de fronteira e de 22,0% (IC95%: 13,1%; 30,9%) para os municípios das cidades gêmeas, comparado aos municípios não fronteiriços. Para todas as outras vacinas, foi observada redução na CV média dos municípios de faixa de fronteira e cidades gêmeas, embora algumas sem significância estatística. Houve uma redução significativa da CV no grupo das cidades gêmeas, quando comparado aos municípios não fronteiriços para as vacinas pentavalente de 14,3% (IC95%: -25,0%; -3,7%) e pneumocócica 10 de 9,4% (IC95%: -18,4%; -0,3%) . Houve uma redução média de 5,3% (IC95%: -10,0%; -0,7%) na CV, para tríplice viral e de 5,2% (IC95%: -9,8%; -0,6%) para rotavírus nos municípios da faixa de fronteira, comparado aos municípios não fronteiriços. Para hepatite B e meningocócica C foram observadas reduções significativas em ambos os grupos de municípios.
Tabela 1 – Estimativas do incremento médio na Cobertura Vacinal - CV (e Intervalo de Confiança de 95%) nos municípios dos grupos de Faixa de Fronteira e das Cidades Gêmeas, comparadas aos municípios não fronteiriços, para cada imunobiológico, Mato Grosso do Sul, 2010 a 2021.

Discussão
O estado do Mato Grosso do Sul foi considerado heterogêneo quanto à cobertura vacinal na maior parte do período estudado para todas as vacinas analisadas. Apenas nos anos de 2013 a 2015, o estado foi considerado homogêneo para todas as vacinas. Observou-se, em média, uma cobertura vacinal menor tanto para os municípios da faixa de fronteira quanto para as cidades gêmeas, em comparação aos municípios não fronteiriços para todas as vacinas, exceto para a BCG.
A cobertura vacinal (CV) e a homogeneidade dos imunobiológicos constantes no calendário básico infantil vêm apresentando quedas significativas desde 2016, após anos de sucesso em alcançar as metas preconizadas, sendo que as vacinas com mais de uma dose perdem cobertura progressivamente 4. Sato et al. (2018) avaliou a CV de DTP, sarampo e poliomielite no Brasil com quedas acentuadas a partir de 2016 19. Zorzetto (2018) mostraram que em 2017 houve maiores reduções nas coberturas de poliomielite (21,2%), hepatite A (21%), meningocócica C (19,5%), rotavírus (20,2%), pentavalente (19,8%) e hepatite B (19,6%), em comparação com 2015 20.
Vários estudos discutem as razões e implicações da queda nas coberturas vacinais. A hesitação vacinal é o principal motivo para as quedas nas coberturas 19-21. O aumento da propagação de notícias falsas através da mídia digital têm um grande impacto no cenário de reintrodução de doenças imunopreveníveis 4,6,22-24. Além disso, citam-se problemas no acesso às vacinas e nos registros das doses 4,9. O Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal (INCV 2020) identificou outras condições que têm contribuído para a diminuição das CV no país, tais como o desconhecimento das famílias sobre a importância da imunização, as desigualdades sociais, e o desabastecimento parcial de alguns produtos 4.
As menores coberturas e homogeneidades vacinais observadas no período estudado ocorreram na pandemia de COVID-19, nos anos de 2020 e 2021. A menor homogeneidade observada no ano de 2021 foi de 10,1% para febre amarela e a maior foi de 38% para rotavírus, valores bem abaixo da meta preconizada de 70%. Um estudo ecológico avaliou o impacto da pandemia de COVID-19 na vacinação de crianças de até um ano de idade. As CV de dez vacinas presentes no calendário do PNI, no período de 2013 a 2020, foram avaliadas. O ano de 2020 registrou o menor valor de CV (75,1%) considerando a média de todas as vacinas estudadas, enquanto em 2019 a média ficou em 84,4%. Além disso, das 10 vacinas analisadas, 9 registraram seu menor valor considerando a série histórica, todas com valores muito abaixo das metas 25.
Através das diferentes descrições e análises utilizadas, buscou-se elucidar o panorama da situação vacinal em crianças de 0 a 12 meses de idade e compreender a evolução das coberturas vacinais para cada vacina nos grupos de municípios e no estado. Os resultados confirmam a hipótese de que a cobertura vacinal na região de fronteira está abaixo do preconizado, destacando a importância da vigilância nessa área, que serve como uma porta de entrada para a disseminação de doenças no país. A queda observada nas taxas de cobertura a partir de 2016 foi ainda mais acentuada nos municípios que fazem parte das cidades gêmeas. Ao comparar os três grupos de municípios, foi observado um gradiente: quanto mais próximo da fronteira, maior a queda nas coberturas vacinais. A redução média das taxas foi maior nas cidades gêmeas e faixa de fronteira quando comparada aos municípios não fronteiriços, evidenciando a importância de estudar a região de fronteira.
Cooperações no contexto de sistemas de saúde têm sido incorporadas às agendas políticas dos governantes da região do MERCOSUL, no entanto, a busca dos estrangeiros por atenção à saúde traz dificuldades para a gestão do SUS, repercutindo no financiamento das ações e serviços de saúde, uma vez que parte dos repasses federais é alocada na modalidade per capita, não sendo contabilizada a população itinerante. Além disso, o acesso a serviço de saúde é dificultado pelas grandes distâncias de alguns municípios de fronteira mais isolados. Deve-se pontuar ainda que a busca de brasileiros residentes nas cidades estrangeiras de fronteira por atendimento no SUS é ainda mais elevada do que a demanda de estrangeiros, sobrecarregando o sistema de saúde 26.
Os resultados revelaram um aumento médio na CV apenas para a BCG, 10,2% na cobertura nos municípios de faixa de fronteira e de 22% nos municípios das cidades gêmeas comparado aos municípios fronteiriços. Uma das possíveis explicações para o aumento da cobertura vacinal da BCG, seria a busca de mulheres migrantes para realização do parto no Brasil, já que a BCG é aplicada na maternidade. Segundo Giovanella (2007), na fronteira com o Paraguai, os serviços mais procurados são parto, radiodiagnóstico, emergência, medicamentos e consultas de atenção básica 26.
Em 2022, o PNI lançou o “Plano de ação: Estratégia de Vacinação nas Fronteiras – Agenda 2022” com o objetivo de contribuir para a integração entre os gestores de saúde do Brasil e dos países de fronteira, melhorar o acesso da população residente e estrangeira à vacinação, atualizar a situação vacinal, e ampliar as CV da população residente e estrangeira, contribuindo para a prevenção, o controle, a eliminação e/ou erradicação das doenças imunopreveníveis 10. Neste Plano, foi analisada a CV de 5 vacinas nas regiões de fronteira no ano de 2021. Dos 588 municípios de fronteira, 27,5% alcançaram CV adequadas para pentavalente, 19,5% para poliomielite, 31,6 % para pneumocócica 10 valente, 33,8% para tríplice viral e 21,9% para febre amarela. Nos 33 municípios de cidades gêmeas do Brasil, apenas 9,1%, 12,1%, 9,1%, 12,1% e 6,1% alcançaram a meta para as vacinas pentavalente, poliomielite, pneumocócica 10, tríplice viral e febre amarela, respectivamente 10.
Um ensaio clínico comunitário foi realizado para avaliar a implementação de estratégia do Ministério da Saúde do Brasil para aumento das coberturas vacinais nas fronteiras. As CV pré e pós-intervenção foram avaliadas. Houve incremento significativo das coberturas em crianças de até um ano de idade nos locais avaliados após a intervenção, e isso influenciou no aumento das CV no Brasil 12. Este estudo contribui para uma melhor compreensão da proteção vacinal em uma região extremamente vulnerável, como as áreas fronteiriças, que carecem de estudos científicos comparando grupos de municípios a nível nacional.
As CV acima de 100% podem ser devido à ocorrência de registros de doses aplicadas por ocorrência e não pela procedência do vacinado, o excesso de doses registradas (além da meta) por razões relacionadas à vacinação em áreas de fronteira, mobilidade da população, além da subestimação da população alvo 27. Além disso, a maior facilidade de acesso às salas de vacinação por residentes de municípios/países vizinhos, pode elevar o número de vacinados além da população-alvo do município de registro das doses 8.
Como limitação do estudo, citam-se a indisponibilidade de dados e mais informações sobre o processo de vacinação nos países fronteiriços e os problemas inerentes às fontes de dados secundárias. O INCV 2020, mostrou que 30% das doses anotadas na caderneta de vacinação das crianças avaliadas não estavam registradas no SI-PNI e que ao menos 1% dessas crianças não foram vacinadas 4. Salienta-se ainda, que CVs abaixo de 50% ou acima de 110% devem se constituir eventos sentinelas para avaliar erros de registro de doses aplicadas, além de subcobertura ou sobrenumeração de nascimentos 16. O artigo traz como limitação também o ano final do período de estudo. Possivelmente o fim da pandemia, e principalmente as diversas ações do Ministério da Saúde como a campanha de vacinação, combate a desinformação e melhoria na gestão de dados, entre outras, reverteram a tendência de queda em 2023 28.
Finalmente, ações conjuntas e simultâneas entre os países vizinhos, como a estratégia lançada pelo Ministério da Saúde em 2022 são necessárias para o sucesso e o aumento das coberturas nesta região. Recomenda-se a realização de pesquisas futuras que incluam análises situacionais mais próximas da população fronteiriça, abrangendo cidades gêmeas e faixas de fronteira, assim como informações dos países vizinhos. Esses estudos poderiam incluir inquéritos específicos sobre homogeneidade e cobertura vacinal, visando avaliar a extensão das coberturas e identificar os entraves que influenciam o alcance dessas coberturas em cada localidade específica.


Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
Referências Bibliográficas

1. Organização Pan-Americana da Saúde. Erradicação da varíola: um legado de esperança para a COVID-19 e outras doenças [Internet]. Brasília: OPAS/OMS; 2021 [citado 2021 abr 27]. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6165
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de normas e procedimentos para vacinação [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [citado 2021 abr 24]. 176 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf
3. Domingues CM, Maranhão AGK, Teixeira AM, et al. 46 anos do Programa Nacional de Imunizações: uma história repleta de conquistas e desafios a serem superados. Cad Saúde Pública. 2020;36(Supl 2):e00222919.
4. Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL, Moraes JC, Grupo ICV 2020. Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal 2020: métodos e aspectos operacionais. Rev Bras Epidemiol. 2023;26:e230031.
5. Beltão RPL, Mouta AAN, Silva NS, et al. Perigo do movimento antivacina: análise epidemio-literária do movimento antivacinação no Brasil. Rev Eletr Acervo Saúde. 2020;12(6):e3088.
6. Hoffman BL, Felter EM, Chu K-H, Shensa A, Hermann C, Wolynn T, et al. It’s not all about autism: the emerging landscape of anti-vaccination sentiment on Facebook. Vaccine. 2019;37(16):2216–23.
7. Camargo KR Jr. Here we go again: the reemergence of anti-vaccine activism on the Internet. Cad Saúde Pública. 2020;36(Supl 2):e00037620.
8. Arroyo LH, Yamamura M, Ramos ACV, et al. Áreas com queda da cobertura vacinal para BCG, poliomielite e tríplice viral no Brasil (2006–2016): mapas da heterogeneidade regional. Cad Saúde Pública. 2020;36(2):e00015619.
9. Boing AF, Boing AC, França AP, Moraes JC, Grupo ICV 2020. Desigualdades raciais na vacinação infantil e nos obstáculos à vacinação no Brasil entre nascidos vivos em 2017 e 2018: análise de uma coorte retrospectiva dos dois primeiros anos de vida. Epidemiol Serv Saúde. 2024;33(esp2):e20251216.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Plano de ação: estratégia de vacinação nas fronteiras: agenda 2022 [Internet]. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [citado 2024 abr 10]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vacinacao-imunizacao-pni/plano-de-acao-estrategia-de-vacinacaonas-fronteiras-agenda-2022/view
11. Peiter PC, Machado LO, Rojas LI. Saúde e vulnerabilidade na faixa de fronteira do Brasil. In: ABRASCO, editor. A geografia e o contexto dos problemas de saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO; 2008. p. 265–78.
12. Nascimento LMD, Araújo ACM, Souza PCA, et al. Estratégia do Ministério da Saúde do Brasil para aumento das coberturas vacinais nas fronteiras. Rev Panam Salud Publica. 2024;48:e31.
13. Souza Junior ML, Castro NR, Gilio L, Morais ACP, Barros GSC. Mercado de trabalho do agronegócio no centro-oeste: a importância do setor para o dinamismo regional. Rev Econ Agronegócio. 2020;18(1):1–20.
14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Cidades - Mato Grosso do Sul, 2016. Portaria 213 de 19 de julho de 2016 [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2016 [citado 2021 abr 23]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ms/panorama
15. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Tabnet [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022.
16. Teixeira MAS, Mota ELA. Denominadores para o cálculo de coberturas vacinais: um estudo das bases de dados para estimar a população menor de um ano de idade. Epidemiol Serv Saúde. 2010;19(3):187–203.
17. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações: aspectos históricos dos calendários de vacinação e avanços dos indicadores de coberturas vacinais, no período de 1980 a 2013. Bol Epidemiol. 2015;46(30).
18. Hastie TJ, Tibshirani RJ. Generalized Additive Models [Internet]. London: Chapman & Hall/CRC; 1990 [citado 2023 dez 28]. Disponível em: https://pdodds.w3.uvm.edu/files/papers/others/1986/hastie1986a.pdf
19. Sato APS. Qual a importância da hesitação vacinal na queda das coberturas vacinais no Brasil? Rev Saúde Pública. 2018;52:96.
20. Zorzetto R. As razões da queda na vacinação. Pesquisa FAPESP. 2018;(270):4.
21. Waissmann W. Cobertura vacinal em declínio: hora de agir! Vigil Sanit Debate. 2018;6(3):1–3.
22. Enkel SL, Attwell K, Snelling TL, Christian HE. ‘Hesitant compliers’: qualitative analysis of concerned fully-vaccinating parents. Vaccine. 2018;36(44):6459–63.
23. Wilson SL, Wiysonge C. Social media and vaccine hesitancy. BMJ Glob Health. 2020;5(10):e004206.
24. Roberti J, Ini N, Belizan M, Alonso JP. Barriers and facilitators to vaccination in Latin America: a thematic synthesis of qualitative studies. Cad Saúde Pública. 2024;40(6):e00165023.
25. Procianoy GS, Rossini Junior F, Lied AF, et al. Impacto da pandemia de COVID-19 na vacinação de crianças de até um ano de idade: um estudo ecológico. Ciênc Saúde Coletiva. 2022;27(3).
26. Giovanella L, Guimarães L, Nogueira VMR, et al. Saúde nas fronteiras: acesso e demandas de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS nas cidades de fronteira com países do MERCOSUL na perspectiva dos secretários municipais de saúde. Cad Saúde Pública. 2007;23(Supl 2):S251–66.
27. Domingues CMAS, Teixeira AMS. Coberturas vacinais e doenças imunopreveníveis no Brasil no período 1982–2012: avanços e desafios do Programa Nacional de Imunizações. Epidemiol Serv Saúde. 2013;22(1):9–27.
28. Ministério da Saúde. Cobertura vacinal aumenta em 2024 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2024. [citado 15 fev 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/