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INTRODUÇÃO
A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) é parte da Vigilância em Saúde e tem como papel prioritário o monitoramento constante da situação alimentar e do estado nutricional de populações, com a finalidade de subsidiar os órgãos responsáveis na elaboração de ações e políticas públicas¹. No Brasil, a sua instituição deu-se de fato no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990². O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), instituído a partir da criação do SUS, foi implementado em 2002 no país e, para os povos indígenas, o Sisvan Indígena foi oficialmente instituído em 20063.
No entanto, embora sua reconhecida importância, a literatura vem apontando sistematicamente para uma relativa ausência de informações sobre alimentação e nutrição dos povos indígenas no país, a despeito do aumento no número de publicações4,5. As fontes de informação praticamente se limitam a estudos de caso pontuais, à exceção do Inquérito Nacional sobre Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas, de 2008-2009, o único de amplitude nacional já realizado no país e dedicado especificamente a comunidades indígenas situadas em terras demarcadas.
Diferentemente das populações indígenas, múltiplos e sucessivos inquéritos alimentares e nutricionais de amplitude nacional vêm sendo dedicados a avaliar o estado nutricional dos não indígenas desde a década de 1970. Ao mesmo tempo, os dados disponíveis apontam para as altas frequências de déficits estaturais e ponderais em crianças, usualmente em prevalências elevadas e superiores àquelas registradas entre crianças não indígenas. Também são frequentes as altas taxas de anemia ferropriva entre crianças e mulheres indígenas em idade reprodutiva. O excesso de peso e a obesidade são registrados com frequências cada vez maiores entre adolescentes, chegando a números elevados, e por vezes alarmantes, entre adultos de muitas comunidades4.
De acordo com o último Censo de 2022, o Brasil possui 1.693.535 indígenas autodeclarados, o que representa 0,83% da população nacional6. O estado do Mato Grosso do Sul (MS) possui a terceira maior população indígena do país (116.344 pessoas)7 e é assistido pelo Distrito Sanitário Especial Indígena Mato Grosso do Sul (DSEI-MS), que atendia, até 2018, uma população de 83.241 indígenas de oito etnias: Atikum, Guarani Kaiowá, Guarani Ñandeva, Guató, Kadiwéu, Kinikinaw, Ofaié e Terena8,9. Apenas os Guarani Kaiowá (que se autodeclaram Kaiowá), os Guarani Ñandeva (que se autodeclaram Guarani) e os Terena, juntos, somavam 97,5% do total de indígenas do estado9.
O Polo Base de Dourados é o maior Polo do DSEI-MS e do Brasil, e é responsável pela assistência a cerca de 20 mil indígenas, sendo 18 mil moradores da Reserva Indígena de Dourados (RID). A RID, criada em 1917 pelo Serviço de Proteção aos Índios (SPI), é considerada a reserva indígena com maior densidade demográfica do país10. Encontra-se localizada nos limites dos municípios de Dourados e Itaporã-MS, próxima ao núcleo urbano e nela habitam as três etnias mais numerosas do estado11. O Polo de Dourados assiste a três outros municípios e a pelo menos 13 áreas de retomada de território e acampamentos.
O DSEI-MS, além de ser o maior do Brasil em número de indígenas atendidos, também foi o pioneiro na implantação sistemática da VAN de crianças menores de cinco anos de idade e, em decorrência disso, possui cerca de 15 anos de avaliações acumuladas em seu banco de dados. As informações coletadas pelo Polo Base de Dourados nunca foram analisadas em um contexto científico e a longa série temporal de dados antropométricos disponíveis representa uma oportunidade inédita, no cenário nacional, para uma análise longitudinal do estado nutricional de crianças indígenas. À vista disso, o estudo teve como objetivo analisar a tendência temporal da cobertura e do estado nutricional de crianças indígenas Kaiowá, Guarani e Terena menores de cinco anos do Polo Base de Dourados, Mato Grosso do Sul, entre os anos de 2006 e 2019.

MÉTODOS
Trata-se de um estudo ecológico de série temporal realizado com dados secundários coletados por trabalhadores da saúde do Polo Base de Dourados desde 2006 até 2019, autorizado pela Secretaria de Saúde Indígena (Sesai) e DSEI-MS. Foi analisada a cobertura e o estado nutricional de todas as crianças menores de cinco anos avaliadas neste período de 14 anos. Esta idade foi escolhida por ser a mais importante do desenvolvimento físico e cognitivo da criança e, por isso, a idade que necessita de uma maior atenção nutricional da equipe de saúde. Os dados foram disponibilizados no formato de planilhas do Excel pelo Polo, que é o formato dos consolidados mensais utilizados na rotina de trabalho dos profissionais e da gestão. Portanto, as informações referentes ao estado nutricional são das crianças monitoradas pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) Indígena no Polo Base de Dourados.
Optou-se por utilizar os dados secundários provenientes da coleta dos profissionais e não os dados disponíveis no Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena - Siasi pelas mudanças que ocorreram ao longo dos anos no Sistema, pelos dados de vigilância nutricional existirem apenas a partir de 2014, e pela incompletude destes no sistema, quando comparado aos dados dos consolidados mensais.
Os anos de 2020 e 2021 não foram incluídos na pesquisa, já que com a pandemia causada pela Covid-19, as atividades de VAN foram paralisadas por vários meses e não refletiam a rotina do serviço. Além disso, também não foram incluídas as planilhas anteriores a 2006, embora houvesse dados, devido à inconsistência na coleta, à falta de padronização das medidas e à baixa sistematização da digitação dos dados nas planilhas.
As planilhas continham informações como: nome da criança, peso (kg), data de nascimento e data da avaliação. O peso das crianças é coletado pelos Agentes Indígenas de Saúde, nutricionistas e enfermeiros na Unidade Básica de Saúde, nos domicílios ou em atividades coletivas de monitoramento da saúde da criança, no qual são pesados com balança suspensa de mola tipo vara e/ou balança digital portátil. Com relação à data de nascimento, esta consta no cadastro de família bem como no sistema de vigilância, ambos são obtidos do registro civil. Os dados de comprimento/estatura não são regularmente coletados como rotina do serviço da saúde indígena do Polo de Dourados, e sim apenas duas a três vezes no ano, para a atualização do Siasi e para o envio dos dados do Programa Bolsa Família (PBF) ao município, via Sisvan.
As avaliações são feitas mensalmente dentro das microáreas nas aldeias da RID ou fora dela e/ou em visitas domiciliares pelos Agentes Indígenas de Saúde (AIS), que não possuem equipamentos antropométricos suficientes ou local adequado para a realização das medições, impossibilitando a coleta sistemática e periódica desta medida. Por isso, para essa pesquisa, consideramos os dados de Peso para Idade (P/I).
Os valores de Escore-z do indicador P/I foram calculados para cada criança com auxílio do software WHO ANTHRO (WHO, 2011)12. Após a obtenção dos valores de Escore-z, as crianças foram classificadas em quatro categorias quanto ao estado nutricional: muito baixo peso para idade (MBP) (< Escore-z -3), baixo peso para idade (BP) (? Escore-z -3 e < Escore-z -2), peso adequado para idade (? Escore-z -2 e ? Escore-z +2) e peso elevado para idade (PE) (> Escore-z +2)13.
A obtenção da cobertura de avaliação do estado nutricional foi calculada para cada mês, considerando o número de avaliados no referido mês (numerador) x 100 dividido pelo total de crianças indígenas registradas nas planilhas de VAN (denominador). Para o cálculo do percentual de cobertura anual foi realizada a média das medidas mensais. As prevalências anuais de MBP, BP e PE também foram obtidas pela média das prevalências mensais.
Para avaliação da tendência temporal das prevalências das categorias MBP, BP e PE foram calculadas as Variações Percentuais Anuais (APC), seus respectivos intervalos de confiança (IC95%), por meio do método de regressão de Joinpoint14,15. A tendência foi classificada como crescente (APC positiva e p?0,05), decrescente (APC negativa e p?0,05) e estável (p>0,05). Estas análises foram realizadas no Programa Joinpoint Regression Program, versão 4.9.0. As avaliações foram realizadas para todos os menores de cinco anos (<5 anos). Para padronizar os resultados apresentados em formato gráfico optou-se por escolher o modelo de Joinpoint indicado pelo próprio Programa, sendo este, para todos os casos, com uma quebra. As premissas de autocorrelação serial, normalidade e homocedasticidade dos resíduos foram verificadas pelos testes de Durbin-Watson, Shapiro Wilk e Breusch-Pagan, respectivamente. Para variável BP, que apresentou valor de Durbin-Watson <2, foi considerado erro-padrão para ajuste do modelo de regressão.
O projeto foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) com parecer de número 3.668.181 em 29 de outubro de 2019, e, posteriormente, enviado ao DSEI-MS junto a solicitação do uso dos dados primários do Polo Base de Dourados, sendo aprovado em 29 de janeiro de 2020.

RESULTADOS
Foi realizado um número médio anual de 2059 atendimentos a crianças indígenas <5 anos no Polo Base de Dourados entre os anos de 2006 e 2019, alcançando-se uma cobertura média anual de 95,4% e mediana de 95,96%. Do total, 50,3% das crianças eram do sexo masculino e 49,7% do sexo feminino. A média de idade foi de 29,7 meses (aproximadamente 2 anos e 6 meses). A Tabela 1 revela que a cobertura de avaliação do estado nutricional foi alta e constante em todo o período avaliado, exceto para fevereiro de 2014, quando a cobertura foi de 41,6%. O ano de 2016 apresentou a menor cobertura média anual, que ainda assim foi de 90,5%. Não foram localizados dados referentes aos meses de janeiro e fevereiro de 2006 e de dezembro de 2013.

TABELA 1

Os dados da Tabela 2 mostram elevadas prevalências de MPB e BP nos <5 anos, revelando que as prevalências de MBP, BP e PE foram maiores em crianças ?2 anos quando comparadas com as crianças >2 e <5 anos.

TABELA 2

As figuras 1, 2 e 3 mostram os resultados de tendência temporal para as categorias MBP, BP e PE para idade entre crianças indígenas menores de cinco anos. Quanto ao MBP para idade, observou-se tendência estável no período (Figura 1). Com relação ao BP para a idade, verificou-se uma diminuição significativa ao longo do período analisado até 2011 (APC = -6,5), seguido de um aumento significativo até 2019 (APC = 2,1) (Figura 2). O PE para a idade mostrou uma tendência de aumento estatisticamente significativo (APC = 7,5) entre crianças menores de 5 anos até 2016, seguido de estabilidade até 2019 (Figura 3).

FIGURA 1, 2 E 3

DISCUSSÃO
A cobertura da vigilância nutricional do Polo Base de Dourados foi elevada em todo o período estudado. De acordo com o estudo de Silva, Prado, Freitas e Souza16, o DSEI-MS obteve uma boa evolução da cobertura da vigilância nutricional, que foi de 82,2% em 2002, para 97,2% em 2011. Especificamente, o Polo de Dourados apresentou cobertura de 98,2% em 201116. A região Centro-Oeste do país e o estado do MS, no período de 2008 a 2015, apresentaram uma tendência de crescimento significativo na cobertura da avaliação do estado nutricional de crianças entre cinco e menores de 10 anos no Sisvan Web, mas em ambas a cobertura foi inferior a 26,0% no período analisado17.
Em contexto indígena, estudo realizado no DSEI Yanomami revelou uma cobertura de apenas 27,7% entre os <5 anos18. Entretanto, há que se considerar que neste estudo, a existência de dados de peso e estatura ou comprimento pelo menos uma vez por trimestre foi utilizada como critério para a definição da cobertura, diferentemente do presente estudo que considerou apenas a medida de peso como critério de acompanhamento, por ser uma medida mensal, dificultando as comparações. Ainda assim, o quadro registrado no Polo de Dourados e o marcante contraste com outros contextos chamam a atenção, e apontam para a existência de dinâmicas particulares ao Polo.
A análise da série temporal aponta para uma redução inicial das prevalências de déficits ponderais, que no caso do BP para idade segue até 2011. Ainda que a partir deste ano as prevalências tenham tido uma tendência de aumento, elas não chegaram a retornar ao patamar inicial do período analisado, o que aponta para uma melhora geral do perfil. A comparação com dados do Inquérito Nacional sobre Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas também revela um quadro mais favorável no Polo Base de Dourados, no que se refere às prevalências de BP para idade entre os menores de 5 anos. O Inquérito registrou BP para idade em 5,9% das crianças em todo o país, e 5% na macrorregião Centro-Oeste19. Desde então não foi realizado nenhum estudo de amplitude equivalente entre povos indígenas, mas diversos estudos de caso seguiram evidenciando prevalências de BP para idade consistentemente mais elevadas que as médias nacionais18,20,21,22,23.
Ao longo do período houve um grande investimento em medidas direcionadas à redução da mortalidade infantil. É possível que estas medidas expliquem, ao menos em parte, a trajetória de melhora observada nos parâmetros antropométricos, assim como na situação comparativamente melhor destes indicadores registrada no DSEI-MS, considerado o cenário dos povos indígenas no país. As medidas incluíram ações realizadas pelas Equipes Multiprofissionais de Saúde Indígena (EMSI), como o monitoramento mensal das crianças menores de 5 anos, identificação e acompanhamento sistematizado das crianças MBP e BP para a idade, regularização da situação vacinal, intervenção precoce e internação hospitalar das que apresentavam maior gravidade e risco de morte. Além disso, foram colocadas em prática o Programa Nacional de Vitamina A e Saúde de Ferro, de suplementação de sulfato ferroso. Também podem ter contribuído para a melhora, ao longo destes 14 anos de avaliação, o aumento do número de EMSI e de profissionais, o aumento do número de Unidades Básicas de Saúde Indígenas na RID, a criação de equipes volantes, a realização de parcerias com governo estadual, federal, Fundação Nacional dos Povos Indígenas (Funai) e organizações não governamentais, para aquisição de cestas básicas emergenciais.
As ações e estratégias tiveram lugar a partir de um cenário devastador na região, de graves taxas de mortalidade infantil no ano de 2000 no Polo Base de Dourados, que computou 141,6 óbitos por mil nascidos vivos. Esta taxa era equiparável àquela registrada no país na década de 1950, quando morriam 136,2 crianças por mil nascidas vivas24, enquanto no estado do MS foi registrado, à época, uma taxa de 23,8 óbitos por mil. Em 2019, a taxa de mortalidade infantil reduziu para 14,4 óbitos por mil em 2019. A Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) considera alta uma taxa de mortalidade infantil acima de 50 óbitos ou mais por mil nascidos vivos; média quando os valores registrados ficam entre de 20 e 49 óbitos, e baixa quando são menos que 2025.
No entanto, ainda que reduzida significativamente a mortalidade infantil, o impacto destas medidas parece haver sido limitado, tanto no que se refere à antropometria como às principais causas de mortalidade infantil. O perfil antropométrico registrado entre as crianças atendidas pelo Polo Base ainda revela uma distância importante frente àquele observado entre crianças não indígenas, em um quadro compatível com aquele descrito em revisões de literatura4, 5. A prevalência de BP por idade é maior que as registradas entre crianças não indígenas tanto no estado do MS, como no país como um todo.
Uma breve comparação evidencia a magnitude da desigualdade: o Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI), realizado em 2019 com amostra de todo o país, encontrou prevalência de BP para idade de 2,5% na região Centro-Oeste e 2,9% no país como um todo26. Trata-se de prevalências inferiores às registradas em todos os anos da série histórica do Polo Base de Dourados, o que reforça as iniquidades em saúde em relação a indígenas e não indígenas no Brasil. Além disso, as prevalências de MBP para a idade são, em todo o período analisado, entre 8 e 16 vezes acima do esperado para uma população saudável e crescendo em condições ótimas (0,1%)13.
É importante ainda salientar que as principais causas de morbidade e mortalidade infantil no Polo Base de Dourados são sensíveis à atenção primária, como diarreia, pneumonia e desnutrição, o que aponta a persistência de problemas na atenção à saúde a despeito dos esforços em direção à redução da mortalidade infantil. Este perfil tem paralelo em outros contextos indígenas3,27,28,29, e evidencia as enormes distâncias que separam povos indígenas dos demais segmentos da população brasileira, no que diz respeito a seus indicadores de saúde e condições de vida.
A Organização pelo Direito Humano à Alimentação e à Nutrição Adequadas (FIAN Brasil) em parceria com o Conselho Indigenista Missionário (CIMI), em 2016, realizou uma pesquisa socioeconômica e nutricional em comunidades de retomada Guarani e Kaiowá no MS, e constataram um cenário de graves violações de direitos humanos que incluíam a falta do direito humano à alimentação e nutrição adequadas, resultando em um cenário de grave de insegurança alimentar e nutricional; e a falta do direito ao território, que, consequentemente, implica em diversas outras violações, como a falta do acesso a água, a saneamento, a moradia, a vida, a dignidade humana, a saúde, a educação e a segurança30. Este cenário nas mesmas comunidades Kaiowá e Guarani avaliadas em 2013 e reavaliadas em 2023, junto a outras duas novas comunidades, incluindo a Apyka´i de Dourados (acampamento atendido pelo Polo Base de Dourados) segue com diversas violações de direitos já denunciadas pela FIAN Brasil 31, FIAN Internacional, CIMI, Aty Guasu (Grande Assembleia Guarani e Kaiowá), Kunhangue Aty Guasu (Grande Assembleia das mulheres Kaiowá e Guarani), Justiça Global, Ação dos Jovens Indígenas de Dourados (AJI), Retomada Aty Jovem (RAJ) e Articulação dos Povos Indígenas do Brasil (APIB).
O Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA), reativado pela segunda vez em 2023, ao visitar a região da Grande Dourados, cone sul do MS, em 2015, encontrou o mesmo cenário devastador, com diversas violações de direitos humanos dentro e fora da RID, incluindo a falta de acesso à água potável e contaminação da água, acesso irregular aos serviços de saúde da Sesai, falta de medicamentos, falta de espaço para plantio de alimentos dentro da RID e falta de acesso a apoio e proteção social32. Em seu conjunto, estes dados apontam um quadro que Brand33 descreve como o resultado de mais de um século de descaso do Estado brasileiro e do confinamento territorial instituído forçadamente pelo Serviço de Proteção ao Índio na região quando, em 1917, criou a RID. Atualmente, as reservas superpopulosas impedem que os indígenas produzam suas roças (kokue), além de aumentar as taxas de violências e suicídio11. No caso das retomadas e acampamentos, a situação é ainda pior, sem acesso a água, a energia elétrica, saneamento básico, saúde ou educação31,32. A demarcação dos territórios é o primeiro passo para a garantia de direitos que lhe são negados há mais de um século, e a possibilidade de (re)construção de seus modos de ser, viver e produzir saúde30,31.
Quanto ao peso elevado, observou-se aumento significativo durante a maior parte da série histórica, exceto a partir de 2016 que se manteve estável. No presente estudo, o PE para idade ainda permanece dentro dos valores aceitáveis para uma população saudável13, embora esteja aumentando gradativamente ano a ano até 2016, quando se estabiliza. Ainda que em prevalências baixas, o perfil pode estar sinalizando os efeitos de uma transição alimentar e nutricional acelerada que vem sendo registrada em outros contextos indígenas18,20,21,22,23,34,35 com desdobramentos potencialmente negativos para os perfis de morbimortalidade e representando um importante desafio para os serviços de saúde locais.
De acordo com o Atlas da Obesidade Infantil no Brasil, entre crianças <5 anos, as prevalências revelam que, entre os menores de 2 anos, 18,9% tem excesso de peso, sendo 7,9% com obesidade, e dentre crianças de 2 a 4 anos, 14,3% tem excesso de peso, sendo 6,5% com obesidade. Os dados do ENANI de 2019 mostram uma prevalência de PE para idade de 5,0% para crianças <5 anos no Brasil não indígena26.
Desde sua criação, em 1999, o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (Sasi) sempre apresentou instabilidade na gestão e organização, já que está atrelado às mudanças de governantes e suas respectivas equipes de trabalho, além de ser administrada por Organizações Sociais (OSs), acarretando em retrocessos e histórico descaso com os povos indígenas. Não existe uma continuidade do trabalho, ou políticas e programas estruturantes que atendam às necessidades de todos esses povos. Associado a esse cenário, existem também os problemas de negligência com o financiamento e atualização dos valores repassados para saúde indígena. A exemplo disso, o DSEI-MS recebe o menor orçamento per capita do país, com déficit anual de R$27 milhões, embora seja o maior DSEI em contingente populacional indígena do país (CIMI, 2019)36.
Este estudo teve como principal limitação a utilização de dados de P/I, e não de estatura, uma vez que os dados de estatura não são coletados como rotina do serviço, mas apenas para atualização do Siasi e PBF. É importante sinalizar a possibilidade de que a baixa estatura, um importante indicador de condições de vida e nutrição infantis, ocorra hoje em prevalências importantes entre as crianças assistidas no Polo Base, e que as análises do índice P/I fornecem subsídios limitados para a interpretação do perfil nutricional desta população. Na medida de sua importância epidemiológica, é fundamental que o registro da estatura e a avaliação e o acompanhamento dos dados sobre crescimento linear infantil sejam incorporados às rotinas das equipes e ao planejamento da atenção à saúde do Polo Base. Nesse sentido, a elevada cobertura apresentada na Vigilância Nutricional no Polo se apresenta como uma importante oportunidade para a qualificação da Vigilância e para o acompanhamento do crescimento linear das crianças indígenas.
A extrema vulnerabilidade em que as comunidades indígenas vivem impacta diretamente em suas condições de vida, saúde e alimentação, refletindo nos indicadores de vigilância em saúde. A série histórica apresentada nesse estudo reforça as péssimas condições nutricionais dos povos Kaiowá, Guarani e Terena de Mato Grosso do Sul, a necessidade da demarcação dos territórios, a ausência das políticas públicas estruturantes que resolvam o problema da desnutrição e não apenas que reduzam as taxas de mortalidade infantil, mas que deem garantia de uma vida digna de direitos humanos essenciais para se viver com saúde.

REFERÊNCIAS
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