0370/2024 - Violência ocupacional no campo da enfermagem durante a pandemia: uma análise de redes
Occupational violence in the nursing field during the pandemic: a network analysis
Autor:
• Camila Lima Silva - Silva, C.L - <camila_lima.s@hotmail.com>ORCID: HTTPS://orcid.org/0000-0002-8108-9486
Coautor(es):
• Tatiane Araújo dos Santos - Santos, T.A - <tadsantos@ufba.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0747-0649
• Paulo Felipe Ribeiro Bandeira - Bandeira, P.F.R - <paulo.bandeira@urca.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8260-0189
• Fernanda Carneiro Mussi - MUSSI, F.C - <fer.mussi@uol.com.br>
ORCID: HTTPS://orcid.org/0000-0003-0692-5912
• Handerson Silva Santos - Santos, H.S - <hssantos@ufba.br>
ORCID: HTTPS://ORCID.org.0000-0002-4324-8888
• Luciano de Paula Moura - Moura, L.P - <mouraluciano@yahoo.com.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6344-2944
• Jones Sidnei Barbosa de Oliviera - Oliviera, J.S.B - <jonessidneyy@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1170-2652
• Bruno Guimarães de Almeida - Almeida, B.G - <bguial1@yahoo.com.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1170-2652
Resumo:
O ambiente laboral é um local de produção de subjetividades baseadas em percepções individuais e suas singularidades. Entre os possíveis encontros e desencontros no ambiente de trabalho a violência laboral pode se fazer presente. Este artigo tem o objetivo de investigar a ocorrência de violência laboral em trabalhadoras de enfermagem durante a pandemia da Covid-19. Trata-se de estudo transversal, com amostra de 2.188 respondentes. Utilizou-se banco de dados secundário sobre Riscos Psicossociais entre Trabalhadoras de unidades da rede de uma Secretaria da Saúde Estadual, com dados da Escala NAQ-R, sociodemográficos e ocupacionais. Aplicou-se o estimador EBICglasso na construção de matrizes de precisão/correlação, representadas através das arestas positivas e negativas; indicadores de centralidade betweenness, closeness e strength e, índice de influência esperada. As variáveis que mais impactaram na organização e manutenção da rede de ocorrência de violência ocupacional foram C24 (Foi pressionado a não reclamar um direito), C8 (Foram feitos comentários ofensivos à sua pessoa), C9 (Gritaram com o/a senhor/a ou o/a senhor/a foi alvo de agressividade gratuita) e C11 (Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o emprego). Conhecer as variáveis resultantes das relações de trabalho permite a construção de estratégias por parte do gestor público para inibi-las ou extingui-las promovendo a proteção das trabalhadoras.Palavras-chave:
Pandemia COVID-19; Violência no Trabalho; Enfermagem; Trabalho Precário; Riscos Ocupacionais.Abstract:
The work environment is a place subjectivities are produced based on individual perceptions and their singularities. Workplace violence may be present among the possible encounters and disagreements in the work environment. This article aims to investigate the occurrence of occupational violence in nursing workers during the Covid-19 pandemic. It is cross-sectional research with a sample of 2,188 workers. A secondary database on Psychosocial Risks among Workersthe State Health Department network units was used, focusing on the NAQ-R scale and sociodemographic and occupational variables. The EBICglasso estimator was applied to construct precision/correlation matrices, represented by the positive and negative edges, indicators of centrality betweenness, closeness and strength, and index of expected influence.The variables that had the most significant impact on the organization and maintenance of the network of occurrence of workplace violence were C24 (You were pressured not to claim a right), C8 (Offensive comments were made to you), C9 (You were yelled at or you were the target of gratuitous aggression) and C11 (You received signs or tips that you should resign or quit your job). Knowing the variables resultinglabor relations allows the construction of strategies by the public manager to inhibit or extinguish them, promoting the protection of workers.
Keywords:
COVID-19 Pandemic; Violence at Work; Nursing; Precarious Work; Occupational Risks.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
A violência ocupacional não é um fenômeno recente, contudo a partir da década de 1980 passou a ser mais visível, inclusive em estabelecimentos de saúde. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), a violência ocupacional é qualquer ação, incidente ou comportamento, baseada em uma conduta voluntária da/o agressora/o, em consequência da qual a/o trabalhadora/or é abusada/o, agredida/o, ameaçada/o ou sofre algum dano ou lesão durante a realização de seu trabalho ou decorrente deste(1).
A violência ocupacional resulta de uma interação complexa de fatores, tendo destaque na sociedade hodierna as condições de trabalho e as relações entre trabalhador/a e agressor/a. Classificadas como de ordem física ou psicológica, a primeira inclui ataques, espancamentos, assaltos, atos de cuspir, chutes e até homicídio; e a segunda, subdivida em abuso verbal, assédio moral, assédio sexual e discriminação racial, incorpora intimidação, coerção, difamação, calúnia, chantagem, ameaça verbal e não verbal, abuso verbal e não verbal(2).
Entre as violências psicológicas, o assédio moral no ambiente de trabalho é um tipo de violência que se manifesta por comportamentos, condutas abusivas, palavras, atos ou gestos que possam trazer dano à personalidade, à dignidade ou à integridade física ou psíquica de uma pessoa, pôr em perigo seu emprego ou degradar o ambiente de trabalho. Neste tipo de violência, o assediador se utiliza dos pontos fracos da vítima para que ela duvide de si mesma para abalar progressivamente sua autoconfiança(3,4).
Para a OIT(5) as violências ocupacionais constituem uma ameaça para a segurança e saúde dos/as trabalhadoras/es e de outras pessoas no mundo do trabalho e podem constituir uma violação ou abuso dos direitos humanos, sendo incompatíveis com um trabalho seguro e digno.
O setor de saúde destaca-se entre aqueles que possuem alto potencial para a ocorrência de agressões às/aos trabalhadoras/es, isto porque estas/es estão em contato cotidiano com usuários e seus familiares, por vezes, estressados pelo processo de adoecimento ou pela precariedade do serviço, podendo reagir de forma violenta na tentativa de assegurar a satisfação de uma necessidade de saúde. Por outro lado, o avanço da precarização do trabalho, revelada nas condições, tipo de vínculo, salários, jornada e intensidade, corrobora para a violência entre as/os próprias/os trabalhadoras/es ou entre estas/es e suas/seus superiores hierárquicos(6,7) .
Outras caraterísticas da violência ocupacional no setor saúde é a maneira como ela ocorre, podendo assumir formas distintas entre as múltiplas categorias profissionais, os ambientes de trabalho (Unidade Básica de Saúde, Hospital, Unidade de Pronto Atendimento, etc) e a natureza do trabalho (assistência, apoio diagnóstico, gerência etc)(8). Pode acontecer de forma vertical descendente (o agressor é um superior hierárquico), vertical ascendente (o agressor é um inferior hierárquico), horizontal (vítima e agressor ocupam a mesma posição hierárquica) e assédio moral organizacional (acontece quando as empresas estimulam seus funcionários a disputarem entre si propagando o medo, por meio de ameaças)(9).
Estudos revelam que as violências ocupacionais no setor saúdem atingem principalmente as/os trabalhadoras/es do campo da enfermagem, sendo que a maior prevalência de episódios de violência envolve enfermeiras/os. Cerca de um terço da população mundial de enfermeiras/os são agredidas fisicamente, um quarto são assediadas sexualmente e dois terços sofrem abuso verbal. As consequências advindas de um episódio de violência ou de assédio moral podem ser institucionais, com a diminuição do comprometimento organizacional e a redução da qualidade do trabalho prestado, assim como pessoais, com repercussões físicas, psicológicas e/ou sociais para o/a enfermeira/o, como o desenvolvimento de burnout e transtornos mentais menores(6,10) .
Estudo conjunto do Conselho Internacional de Enfermeiras, Comitê Internacional da Cruz Vermelha, Federação Internacional de Hospitais e da Associação Médica Mundial(11) revelou que a violência e assédio contra médicos/as e enfermeiras/os é endêmica, independentemente do nível socioeconômico e de segurança de um país. Além disso, mostrou que a violência dos pacientes ou de suas famílias contra os profissionais de saúde piorou e se tornou mais frequente desde o início da pandemia da COVID-19.
No Brasil, segundo a Fundação Getúlio Vargas(12), 33,5% das/os trabalhadoras/es da saúde afirmaram ter sofrido assédio moral no trabalho em decorrência da pandemia; 6,4% disseram ter iniciado com o novo contexto, 18,6% relataram ter aumentado com o mesmo e 8,6% manifestaram que se manteve igual ao período pré-pandêmico. Uma das recomendações feitas no estudo relacionou-se ao fortalecimento dos mecanismos para denúncia e para o enfrentamento de práticas de assédio moral dirigidas aos trabalhadores da saúde.
Desse modo, para fortalecer os mecanismos de enfrentamento das práticas de assédio moral é necessário conhecer a sua ocorrência no processo de trabalho em saúde. Dado que durante a pandemia da COVID-19 ocorreu um aumento de casos de violência no trabalho, entre os quais o assédio moral, e suas consequências para a saúde mental e física das/os enfermeiras/os pode perdurar, é preciso analisar a sua ocorrência identificando os tipos de manifestação mais frequentes deste tipo de violência nos serviços de saúde. Neste sentido, a análise de redes permite explorar visualmente por intermédio de gráficos as relações que ocorrem simultaneamente entre múltiplas variáveis, incorporando ferramentas avançadas em análise estatística, como técnicas de reamostragem (bootstrapping) e inferência bayesiana. A análise de redes permite o estudo da complexidade dos dados. Com essa técnica, é possível verificar as relações simultâneas entre variáveis e fenômenos vistos como complexos e multifatoriais(13).
Ao identificar quais os tipos mais frequentes de violência laboral e suas relações com os impactos sobre os trabalhadores da saúde, é possível a construção de estratégias mais eficazes no combate das próprias violências e na implantação de ações e estratégias de prevenção do adoecimento e promoção da saúde dos trabalhadores. Nessa perspectiva este artigo tem como objetivo investigar a ocorrência de violência ocupacional entre as/os trabalhadoras/es de enfermagem durante a pandemia da Covid-19.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa transversal, aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia (CAE 5.380.246) e pelo CEP da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (CAE 46125821.4.3001.0052). Consiste em um recorte do macro estudo “Condições de trabalho, adoecimento por Covid-19 e hábitos de vida de trabalhadoras/es do campo da Enfermagem da Secretaria Estadual da Saúde da Bahia”, pesquisa concretizada pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde da Bahia (Sesab), realizada no período de 30 de março de 2020 a 27 de fevereiro de 2021.
Para esta pesquisa foi utilizado banco de dados secundário intitulado Riscos Psicossociais entre trabalhadores da rede assistencial da Sesab, de propriedade da Secretaria. Esse banco conta com a resposta de 2.188 trabalhadoras/es do campo da enfermagem com vínculo empregatício do tipo Regime Jurídico Único, dessas 578 (26,5%) são enfermeiras e 1.610 (73,5%) técnicas ou auxiliares de enfermagem, que atuaram durante a pandemia da COVID-19, no período de 30 de março de 2020 a 27 de fevereiro de 2021. Foram elegíveis para esse estudo todas as/os trabalhadoras/es em enfermagem que responderam ao questionário encaminhado pela Sesab via Serviço Integrado de Atenção à Saúde do Trabalhador (SIAST). Adotou-se como critério de exclusão a incompletude de dados no banco, a qual não foi identificada.
Os instrumentos utilizados para o levantamento de dados pela Sesab foram a Escala de Avaliação do Contexto de Trabalho (EACT), a Escala Negative Acts Questionnaire Revised (NAQ-R) e o instrumento de caracterização sociodemográfica e ocupacional. Nesse estudo foram utilizados apenas os dados levantados para os dois últimos instrumentos citados.
As variáveis sociodemográficas analisadas foram sexo, raça/cor e faixa etária. As variáveis ocupacionais foram tipo de trabalho (assistencial, gerencial ou de apoio) e setor de trabalho.
A escala NAQ-R foi desenvolvido por Einarsen e Raknes(14), sua versão inicial continha 48 questões e, após ser revisada passou a apresentar 22 itens referentes a comportamentos negativos sem, no entanto, fazer referência ao termo assédio moral. Dividido em duas dimensões, o instrumento direciona para dois fatores relacionados a ações hostis às pessoas e aquelas relacionadas ao trabalho da pessoa (15,16). No Brasil, o instrumento foi validado por Maciel e Gonçalves(17) após aplicação em duas amostras, sendo uma realizada com trabalhadores de vários setores e a outra com trabalhadores de instituições bancárias. O NAQ-R utiliza como padrão de resposta escala do tipo Likert com as opções nunca, de vez em quando, mensalmente, semanalmente, diariamente. A resposta a todos os itens é calculada como média.
A partir da disponibilização do banco de dados Riscos Psicossociais pela Sesab, no Programa Exel, procedeu-se a organização e codificação das variáveis sociodemográficas, ocupacionais e da Escala NAQ-R para subsidiar a análise dos resultados e estatísticas. As variáveis categóricas sociodemográficas e ocupacionais foram analisadas em frequências absolutas e relativas no Excel. Posteriormente, o banco de dados foi transportado para o programa estatístico JASP versão 0.14.1.0 para as análises de rede utilizando-se os itens da NAQ-R.
Pelo estimador EBICglasso (valor adotado 0,05) criou-se matrizes de precisão/correlação, representadas pelas arestas positivas (cor azul) e negativas (cor vermelha). A intensidade da aresta está relacionada à magnitude da relação. Para compreender o papel de cada variável na rede foi utilizado três indicadores de centralidade referentes à posição e às conexões de um nodo: betweenness (intermediação), closeness (proximidade) e strength (força) e o índice de influência esperada, que mede o papel na ativação, persistência e remissão da rede. Cabe destacar que na literatura consultada não é estimado pontos de corte para o que se considera como valor alto ou baixo dos indicadores de centralidade, dado que esta análise é feita, comparativamente, entre as variáveis da rede.
Variáveis com valores de betweenness mais altos são mais sensíveis a mudanças e podem conectar outros pares de variáveis na rede. Uma variável com um alto valor de closeness será rapidamente afetada por mudanças em qualquer parte da rede e pode afetar outras partes. O indicador de força - soma das conexões que um nó possui, sem considerar seu sinal, positivo ou negativo - é essencial para entender quais variáveis apresentam as conexões mais robustas no padrão de rede atual(18).
A Matriz de correlação entre as variáveis promove a visualização de forma imediata dos potenciais correlações entre as variáveis antes de uma análise mais avançada através do teste de correlação de Pearson (coeficiente de correlação), utilizado para determinar o grau de relação (dependência linear) entre as variáveis. O coeficiente tem valor entre -1 e +1, sendo negativa quando uma variável diminui com o aumento da outra variável (valor menor que 0) e positiva quando uma variável aumenta com o aumento da outra (valor maior que 0). Supondo a distribuição normal dos dados, a significância do coeficiente de correlação é testada, via determinação do nível de significância, expressa pelo valor p, para testar as hipóteses (H) nula e alternativa, isto é: H0: r = 0, não há correlação; H1: r ? 0, há correlação(19). Por se tratar de uma análise de sistema complexo, o valor de p (valor de inferência) não foi estimado, visto que todas as interações/efeitos no sistema são importantes e não podem ser desconsideradas.
RESULTADOS
Entre as características das/os trabalhadoras/es que responderam ao questionário, 91,0% eram mulheres, autodeclaradas pretas/pardas (71,0%); na faixa de 41 a 59 anos (35,2%). A maioria (62,0%) trabalhava na assistência direta ao paciente, sendo 95,3% em unidades de internação e 4,7% em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).
A rede de violência ocupacional sofrida pela equipe de enfermagem durante a pandemia nas unidades da rede da Secretaria foi elaborada com base nos resultados estatísticos utilizando o JASP (Figura 1), com os quais também foi construída a matriz de correlação (Figura 2).
A rede produzida na figura 1 é classificada como ponderada, dado que a magnitude da relação entre os nodos é evidenciado pela espessura e cor das arestas, e não direcional, sendo este tipo mais adequado à estudos transversais(13). Nota-se que as arestas fortes produzidas na rede são em sua maioria positivas (cor azul), ou seja, a direção da relação entre estas é a mesma. Apenas a aresta entre C32 e C33 é negativa (cor vermelha), o que significa que possuem a direção da relação contrária. Cabe destacar ainda que quanto mais próximo um nodo estiver do outro, mais forte é a relação entre estes(13). Na figura 2 estão dispostos os 34 itens da rede de violência ocupacional conforme as medidas de centralidade (betweenness, closeness, strength, expected influence), representando graficamente a tabela 1.
Com base nos itens presentes na escala de NAQ-R constatou-se que as variáveis com maior influência esperada e indicadores de centralidade (Tabela 1) foram C24 (Foi pressionado a não reclamar um direito), C8 (Foram feitos comentários ofensivos à sua pessoa), C9 (Gritaram com o/a senhor/a ou o/a senhor/a foi alvo de agressividade gratuita) e C11 (Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o emprego). Essas variáveis são as que impactam mais rápida e significativamente na organização e manutenção da rede formada.
Figura 1 - Rede de ocorrência de violência ocupacional no ambiente de trabalho em enfermagem durante a pandemia (escala NAQ-R) em serviços da Sesab. Salvador, Bahia, Brasil, 2021.
Figura 2 - Matriz de correlação de violência ocupacional no ambiente de trabalho em enfermagem durante a pandemia (escala NAQ-R) em serviços da Sesab. Salvador, Bahia, Brasil, 2021.
Tabela 1 – Variáveis da NAQ-R na rede de violência ocupacional segundo a intermediação, proximidade, força e influência esperada. Salvador, Bahia, Brasil, 2021.
Variáveis Intermediação
Proximidade
Força Influência esperada
C24. Foi pressionado a não reclamar um direito que você tem (por exemplo, afastamento do trabalho, feriado, adicional de trabalho, bônus, despesas de viagem, etc)? 2.343 1.157 1.044 2.539
C8. Foram feitos comentários ofensivos sobre a sua pessoa (isto é, sobre hábitos seus ou suas origens), suas atitudes ou sobre sua vida privada? 1.444 1.105 0.138 1.249
C9. Gritaram com você ou você foi alvo de agressividade gratuita (ou demonstraram ter raiva de você)? 0.505 0.085 1.595 1.168
C11. Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o trabalho? 0.844 0.326 0.434 1.129
DISCUSSÃO
Compreendemos que os resultados demonstrados pela rede desenhada são indissociáveis das relações de mercado que adentraram o SUS desde a década de 1990, com a Reforma do Aparelho de Estado, inserindo noções de racionalização e produtividade incompatíveis com um serviço que deve guiar-se pela promoção do bem comum e de acesso universal. Para Druck et al(20) “as formas de controle, gestão e organização do trabalho, a redefinição do papel do Estado e da regulação sobre o mercado de trabalho, constituíram um novo regime de acumulação, em que a flexibilização/precarização do trabalho passou a ser uma estratégia central”. A violência ocupacional e o assédio moral no trabalho em saúde são frutos dessa nova racionalidade da gestão do trabalho e a crise sanitária evidência e aumenta a sua ocorrência.
A ocorrência da violência ocupacional compõe uma das tipologias do trabalho precário identificada por Druck (21), portanto a sua ocorrência já permite classificar um trabalho como precarizado no que se refere à insegurança e saúde no trabalho, inclusive tendo consequências para saúde física e mental da trabalhadora e trabalhador. Este tipo de violência é relacionado ao modelo de gestão e aos padrões de produtividade estabelecidos (21).
Essas forma de gestão – baseada no medo e na busca de maior produtividade, sem respeitar os limites humanos(21) - apropria-se do estado permanente de insegurança do mercado de trabalho, para garantir a submissão dos trabalhadores e explorar ainda mais a sua mais-valia. Uma vez que o trabalho contemporâneo mobiliza todas as esferas da vida do trabalhador e ocupa todos os momentos de sua vida, o centro de preocupação das pessoas deixa de ser o emprego e passa a ser o desemprego. Por medo, as trabalhadoras submetem-se à situação de vulnerabilidade e de responsabilização individual(21).
Situações, essas, que ficam evidenciadas na rede através das variáveis C.11 (Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o trabalho?) e da variável C24 (Foi pressionado a não reclamar um direito).
O trabalho precário pode ser compreendido a partir de dimensões que incluem: insegurança no emprego, relações de negociação individualizadas entre trabalhadores e empregadores, baixos salários e privação econômica, direitos laborais e proteção social limitados, assim como a impotência para exercer direitos laborais legalmente garantidos(22).
Existe uma sofisticação do controle da força de trabalho sob o prisma da precarização. Uma dessas formas sofisticadas é o silenciamento dos trabalhadores e trabalhadoras, através de normas e arranjos organizacionais que possibilitam que uma série de questões sejam excluídas dos processos no ambiente de trabalho, e/ou através da gestão pelo medo, que se materializa nas formas de abuso de poder e do assédio moral(23,24) .
A gestão pelo medo, como uma das nuances da precarização do trabalho, apresenta contornos sutis, nos quais as/os trabalhadoras/es que reivindicam seus direitos são taxadas/os de problemáticas/os e pouco colaborativas/os, que atrapalham a harmonia da equipe e impedem que as metas sejam alcançadas. Neste cenário, dirigentes sindicais e filiados/as aos sindicatos são censurados em sua ação e as organizações implementam diversas técnicas para impedir ou dificultar o acesso à direitos trabalhistas.
Durante a pandemia da Covid-19, sob a justificativa da emergência sanitária, as instituições de saúde públicas e privadas realizaram o recrutamento e contratação de trabalhadoras/es em enfermagem por meio de contratos temporários e pagamento dia/plantão como uma prática comum, além de contratos sem previsão do pagamento financeiro das horas extras, as quais eram pagas pelo empregador em formato de banco de horas. Agregado a essas características contratuais, outros aspectos da precarização incluem a intensificação da jornada de trabalho, a ausência de Equipamento de Proteção Individual no início da pandemia e, após, a má qualidade destes, além da falta de treinamentos e de medidas de proteção coletivas(25) .
A tônica para a realização da assistência à população foi a ampliação da precarização do trabalho, com maior impacto sobre as/os trabalhadoras/es do campo da enfermagem, por se destacarem entre o contingente necessário de força de trabalho no campo da saúde, negando seus direitos trabalhistas e cerceado o direito da/o trabalhadora/r em requerê-los através dos mecanismos do assédio moral. Situações que aparecem como o sustentáculo das organizações de saúde, no caso das privadas, para manter e ampliar a sua margem de lucratividade na pandemia, no caso das públicas, para garantir a assistência através da terceirização e de outras formas de contratação flexíveis.
A gestão pelo medo potencializa e exacerba a ocorrência da violência no trabalho, dado que coloca as/os trabalhadoras/es sob tensão permanente. Isto corrói as relações interpessoais e fragmenta a solidariedade entre a classe trabalhadora, pois a competitividade passa a ser a tônica de manutenção do emprego. Na rede analisada, as variáveis C8 (Foram feitos comentários ofensivos sobre a sua pessoa, isto é, sobre seus hábitos ou suas origens, suas atitudes ou sobre a sua vida privada?) e C9 (Gritaram com você ou você foi alvo de agressividade gratuita ou demonstraram ter raiva de você?) refletem este cenário.
Essas situações de violência evidenciadas na rede guardam ainda relação com as questões de gênero, dado que mais de 80% da força de trabalho no campo da enfermagem é composta por mulheres(25). O levantamento sobre violência e o assédio contra mulheres no trabalho revela que 76% das mulheres já foram vítimas de violência no ambiente de trabalho, quatro em cada dez foram alvo de xingamentos, insinuações sexuais ou tiveram seu trabalho supervisionado excessivamente; 37% das mulheres entrevistadas também vivenciaram situações de depreciação das funções que exerciam, tendo suas observações desconsideradas(26).
A ocorrência da violência ocupacional na rede analisada torna-se ainda mais grave, pois trata-se de violência institucional, que caracteriza-se como aquela praticada por órgãos e agentes públicos, expressando-se de várias formas, desde discriminação social, violência verbal, física e até sexual(27,28). A ameaça de violência por parte de qualquer pessoa afeta negativamente o pacto estabelecido entre profissionais de saúde e pacientes, com consequências nos cuidados clínicos, afetando, sobremaneira, enfermeiras e médicos(29).
A despeito da violência externa, há ainda a violência proximal, praticada no interior do ambiente de trabalho entre colegas, chefias e empregadores, com diferentes vetores de funcionamento e intimamente relacionados com a degradação das relações interpessoais. Pesquisa realizada sobre o assédio moral entre enfermeiras(os) portugueses apontou que em média cada enfermeiro sofre 11 condutas de agressão no seu principal local de trabalho. Os tipos de agressão sofridos com maior intensidade pelas vítimas são o bloqueio de comunicação e o descrédito no trabalho, sendo os tipos predominantes de assédio moral o horizontal e o descendente(30). Os diferentes estudos sobre a violência interpessoal revelam que este fenômeno pode estar negativamente relacionado com a saúde mental, especialmente a depressão, em homens e mulheres adultos(31,32), assim como acarretar em prejuízos no ambiente laboral e, consequentemente, no desempenho das organizações de saúde(29).
Uma revisão sistemática(33) das taxas de prevalência de violência no local de trabalho contra profissionais de saúde concluiu que a prevalência é alta, especialmente em países asiáticos e norte-americanos, em ambientes psiquiátricos e de emergência, e entre enfermeiros e médicos. O abuso verbal (57,6%) foi a forma mais comum de violência não física, seguida por ameaças (33,2%) e assédio sexual (12,4%).
Por vezes, nem a própria trabalhadora consegue identificar a violência sofrida e suas consequências e mesmo quando nota, não costuma encontrar ajuda necessária no trabalho. Assim, constantemente só se dá a devida atenção ao tema quando a trabalhadora evolui com alguma patologia que exija um atendimento especializado e/ou que requeira seu afastamento laboral, como a depressão, a síndrome de burnout, doenças cardíacas, dentre outras(34,35).
Os valores dos indicadores de centralidade e de influência esperada para as variáveis C24, C8, C9 e C11 demonstram que estas são sensíveis à mudança e a relação entre estas afeta outras variáveis presentes na rede emergida. Estudos futuros devem se concentrar nas intervenções sobre as varáveis C24, C8, C9 e C11 para a redução ou eliminação da violência ocupacional no trabalho em enfermagem.
Limitações do Estudo
As constatações desta pesquisa devem ser consideradas à luz de certas limitações. Os dados são oriundos de banco secundário, e assim, a captação das informações foi realizada pela Sesab. Além disto, os dados são referentes aos serviços públicos do estado da Bahia, de gestão direta ou indireta, o que limita que as considerações tecidas sejam expandidas para trabalhadoras de serviços privados.
Contribuições para a Área
Os resultados apontam que a ocorrência da violência e do assédio no trabalho em enfermagem durante a pandemia tem como características o cerceamento da reclamação de direitos trabalhistas, insinuações de demissão, a violência verbal e das relações interpessoais.
Deste modo, estes resultados contribuem tanto para a elucidação de como a violência ocorre no campo da enfermagem como apontam perspectivas para elaboração de ações que mitiguem sua ocorrência e proporcione às trabalhadoras mecanismos seguros de denúncia, sem que se sintam ameaçadas com demissões ou outras formas de perseguições no trabalho.
CONCLUSÕES
A análise da rede de ocorrência de violência no ambiente de trabalho em enfermagem durante a pandemia (escala NAQ-R) em serviços da Sesab identificou que a variável com maior impacto na que se refere ao assédio para que a trabalhadora não reclamasse um direito. Despontam ainda como variáveis de forte influência esperada Comentários ofensivos, gritos ou agressividades e sinais ou dicas de que deveria largar o emprego. Isto revela o aprofundamento da precarização nas relações de trabalho.
Ao identificar os principais os nodos relacionados ao assédio e violência no trabalho em enfermagem durante a pandemia, torna-se possível a construção de estratégias por parte do gestor público para inibir ou acabar com os elementos apontados neste estudo como determinantes para a ocorrência do fenômeno investigado.
Este trabalho apesar de analisar o assédio e a violência no período pandêmico, ratifica problemas crônicos que afetam as trabalhadoras desse campo, decorrentes da deterioração dos serviços públicos e da precarização da força de trabalho.
REFERÊNCIAS
1. Organização Internacional do Trabalho (OIT). Programa conjunto: nueva iniciativa contra la violência laboral em el sector da salud. Genebra: OIT, 2008.
2. Bernardes MLG, Karino ME, Martins JT, Okubo CVC, Galdino MJQ, Moreira AAO. Workplace violence among nursing professionals. Rev Bras Med Trab. 2021 Feb 11;18(3):250-257. doi: 10.47626/1679-4435-2020-531.
3. Leite JA, Silva DA. Assédio moral: ocorrências nas relações de trabalho da Enfermagem. Enferm Foco. 2022;13:e-202237. DOI: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2022.v13.e-202237.
4. Sousa LS de, Oliveira RM, Santiago JC dos S, Bandeira É da S, Brito YCF, Alves HFA, et al.. Predictors of moral harassment in nursing work in critical care units. Rev Bras Enferm [Internet]. 2021;74(3):e20200442. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0442.
5. Organização Internacional do Trabalho. Gestão dos riscos psicossociais relacionados com o trabalho durante a pandemia da COVID-19. ISBN: 9789220357804. 2020 6. Tsukamoto SAS, Galdino MJQ, Robazzi ML do CC, Ribeiro RP, Soares MH, Haddad M do CFL, et al.. Violência ocupacional na equipe de enfermagem: prevalência e fatores associados. Acta paul enferm [Internet]. 2019Jul;32(4):425–32. Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201900058
7. Kafle S, Paudel S, Thapaliya A, Acharya R. Workplace violence against nurses: a narrative review. J Clin Transl Res. 2022 Sep 13;8(5):421-424.
8. Oliveira, MVL. Assédio moral na enfermagem: uma abordagem quantitativa [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2018 [citado 2023-08-30]. doi:10.11606/D.7.2019.tde-08052019-123156.
9. Silva AKL da, Marinho MID, Machado LS da SX, Queiroz JLF de, Jucá RM do N. Assédio moral no trabalho: do enfrentamento individual ao coletivo. Rev bras saúde ocup [Internet]. 2019; 44:e22. Available from: https://doi.org/10.1590/2317-6369000015918
10. Vincent-Höper S, Stein M, Nienhaus A, Schablon A. Workplace aggression and burnout in nursing: the moderating role of follow-up counseling. Int J Environ Res Public health. 2020; 17(9):3152. http://dx.doi.org/10.3390/ijerph17093152.
11. Thornton J. Violence against health workers rises during COVID-19. Lancet. 2022 Jul 30; 400(10349):348. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01420-9.
12. Fundação Getúlio Vargas. A pandemia de Covid-19 e os(as) profissionais de saúde pública no Brasil - 4ª Fase. Lotta G, Fernandez M, Magri G et al., organizators. Escola de Administração de Empresas de São Paulo. [Internet]. 2021 Apr. Available from: https://static.poder360.com.br/2021/04/fgv-estudo-saude-covid-19-9abr2021.pdf.
13. Leme DEC, Alves EVC, Lemos VCO, Fattori A. Network analysis: a multivariate statistical approach for health science research. Geriatr Gerontol Aging. 2020; 14:43-51. DOI: http://dx.doi.org/10.5327/Z2447-212320201900073.
14. Notelaers G, Einarsen S, De Witte H, Vermut J. Estimating the prevalence of bullying at work: a latent class cluster approach. Work stress. 2006;20(4):288-301.
15. Tsuno K, Kawarami N, Inoue AE, Abe K. Measuring workplace bullying: reliability and validity of the japanese version of the Negative Acts Questionnaire. J Occup Health. 2010; 52:216-26.
16. Christ HD. Estudo de adaptação e fidedignidade do Questionário de Atos Negativos – Revisado
(QAN-R) para o português do Brasil [dissertação]. Porto Alegre: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2011.
17. Maciel RH, Gonçalves RC. Pesquisando o assédio moral: a questão do método do Negative Acts Questionnaire (NAQ) para o Brasil. In: Soboll LAP (org.). Violência psicológica e assédio moral no trabalho. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2008:167-85.
18. Silva IV, Aquino EML de, Pinto IC de M. Características psicométricas do Negative Acts Questionnaire para detecção do assédio moral no trabalho: estudo avaliativo do instrumento com uma amostra de servidores estaduais da saúde. Rev bras saúde ocup [Internet]. 2017;42:e2. Available from: https://doi.org/10.1590/2317-6369000128715
19. Epskamp S, Borsboom D & Fried E.I. Estimating psychological networks and their accuracy: A tutorial paper. Behav Res 50, 195–212 (2018). https://doi.org/10.3758/s13428-017-0862-1.
20. Druck G, Sena J, Pinto M, Araújo S. A terceirização no serviço público: particularidades e implicações. In: Campos A, organizator. Terceirização do trabalho no Brasil: novas e distintas perspectivas para o debate. [Internet]. Brasília: Ipea; 2018. p. 113-41. Available from: https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/8709/1/A%20Terceiriza%c3%a7%c3%a3o.pdf.
21. Druck G. Trabalho, precarização e resistências: novos e velhos desafios?. Cad CRH [Internet]. 2011;24(spe1):37–57. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-49792011000400004
22. Morais Colombaroli AC. Medo E Apoio Ao Autoritarismo Na Contemporaneidade. Revista Internacional Interdisciplinar INTERthesis, [s. l.], v. 17, n. 1, p. 1–18, 2020. DOI 10.5007/1807-1384.2020.e61236. Available from: https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=sih&AN=143466986&lang=pt-br&site=eds-live.
23. Benach J and others, What should we know about precarious employment and health in 2025? framing the agenda for the next decade of research, International Journal of Epidemiology, Volume 45, Issue 1, February 2016, Pages 232–238, https://doi.org/10.1093/ije/dyv342
24. Moura-Paula MJ de, Moreira PAA, Ferraz DL da S. Management techniques and organizational silencing: a manager’s account. Organ Soc [Internet]. 2020Apr;27(93):216–30. Available from: https://doi.org/10.1590/1984-9270933
25. Druck G. Trabalho, precarização e resistências: novos e velhos desafios?. Cad CRH [Internet]. 2011;24(spe1):37–57. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-49792011000400004
26. Ferreira IQBP et al. Repercussions of the labor reform on nursing work in the context of the covid-19 pandemic. Revista Brasileira de Enfermagem [online]. 2022, v. 75, n. Suppl 1. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0058.
27. Goes E. O loop das desigualdades. Nacla Reporting on the Americas since 1967. [Internet]. June 27, 2022. New York: 2022. Disponível em: https://nacla.org/brasil-COVID-desigualdades.
28. Galvão P. Percepções sobre a violência e o assédio contra mulheres no trabalho (Instituto Patrícia Galvão/Locomotiva, 2020). Available from: https://ilocomotiva.com.br/wp-content/uploads/2022/01/percepcoes-sobre-violenciaassedio-mulheres-trabalho.pdf .
29. Pai DD, Sturbelle ICS, Santos C, Tavares JP, Lautert L. Physical and psychological violence in the workplace of Healthcare professionals. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2018; [cited 2020 jun 28];27(1):e2420016. DOI: https://doi.org/10.1590/0104-070720180024200165.
30. Azeredo YN, Schraiber LB. Institutional violence and humanization in health: notes to debate.Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2017;[cited2020 jul 06];22(9):3013-22. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232017229.13712017.
31. Vargas L, Vélez-Grau C, Camacho D, Richmond TS, Meisel ZF. The Permeating Effects of Violence on Health Services and Health in Mexico. J Interpers Violence. 2022 Jul;37(13-14):NP10883-NP10911. doi: https://doi.org/10.1177/0886260521990832. Epub 2021 Feb 2.
32. da Silva João, A. L., & Saldanha Portelada, A. F. (2019). Mobbing and Its Impact on Interpersonal Relationships at the Workplace. Journal of Interpersonal Violence, 34(13), 2797–2812. https://doi.org/10.1177/0886260516662850
33. Ziaei, S., Hammarström, A. The relationship between interpersonal violence in adulthood and mental health: a longitudinal study based on the Northern Swedish Cohort. BMC Public Health 23, 637 (2023). https://doi-org.ez10.periodicos.capes.gov.br/10.1186/s12889-023-15525-x
34. Zhen-Duan J, DeJonckheere M, Raglin Bignall WJ, Galván J, Saavedra N, Berenzon Gorn S. Interpersonal Violence and Psychological Well-Being: Perspectives of Low-Income Patients, Social Workers, and Medical Doctors in Mexico City, Mexico. J Interpers Violence. 2022 Jan;37(1-2):681-704. doi: https://doi.org/10.1177/0886260520915543. Epub 2020 Apr 20.
35. Liu J, Gan Y, Jiang H, Li L, Dwyer R, Lu K, Yan S, Sampson O, Xu H, Wang C, Zhu Y, Chang Y, Yang Y, Yang T, Chen Y, Song F, Lu Z. Prevalence of workplace violence against healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. Occup Environ Med. 2019 Dec;76(12):927-937. doi: https://doi.org/10.1136/oemed-2019-105849. Epub 2019 Oct 13.
36. Silva GN. (Re)conhecendo o estresse no trabalho: uma visão crítica. Gerais, Rev. Interinst. Psicol. [Internet]. 2019 Jun [citado 2023 Ago 30]; 12(1):51-61. Available from: http://dx.doi.org/10.36298/gerais2019120105.
A violência ocupacional não é um fenômeno recente, contudo a partir da década de 1980 passou a ser mais visível, inclusive em estabelecimentos de saúde. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), a violência ocupacional é qualquer ação, incidente ou comportamento, baseada em uma conduta voluntária da/o agressora/o, em consequência da qual a/o trabalhadora/or é abusada/o, agredida/o, ameaçada/o ou sofre algum dano ou lesão durante a realização de seu trabalho ou decorrente deste(1).
A violência ocupacional resulta de uma interação complexa de fatores, tendo destaque na sociedade hodierna as condições de trabalho e as relações entre trabalhador/a e agressor/a. Classificadas como de ordem física ou psicológica, a primeira inclui ataques, espancamentos, assaltos, atos de cuspir, chutes e até homicídio; e a segunda, subdivida em abuso verbal, assédio moral, assédio sexual e discriminação racial, incorpora intimidação, coerção, difamação, calúnia, chantagem, ameaça verbal e não verbal, abuso verbal e não verbal(2).
Entre as violências psicológicas, o assédio moral no ambiente de trabalho é um tipo de violência que se manifesta por comportamentos, condutas abusivas, palavras, atos ou gestos que possam trazer dano à personalidade, à dignidade ou à integridade física ou psíquica de uma pessoa, pôr em perigo seu emprego ou degradar o ambiente de trabalho. Neste tipo de violência, o assediador se utiliza dos pontos fracos da vítima para que ela duvide de si mesma para abalar progressivamente sua autoconfiança(3,4).
Para a OIT(5) as violências ocupacionais constituem uma ameaça para a segurança e saúde dos/as trabalhadoras/es e de outras pessoas no mundo do trabalho e podem constituir uma violação ou abuso dos direitos humanos, sendo incompatíveis com um trabalho seguro e digno.
O setor de saúde destaca-se entre aqueles que possuem alto potencial para a ocorrência de agressões às/aos trabalhadoras/es, isto porque estas/es estão em contato cotidiano com usuários e seus familiares, por vezes, estressados pelo processo de adoecimento ou pela precariedade do serviço, podendo reagir de forma violenta na tentativa de assegurar a satisfação de uma necessidade de saúde. Por outro lado, o avanço da precarização do trabalho, revelada nas condições, tipo de vínculo, salários, jornada e intensidade, corrobora para a violência entre as/os próprias/os trabalhadoras/es ou entre estas/es e suas/seus superiores hierárquicos(6,7) .
Outras caraterísticas da violência ocupacional no setor saúde é a maneira como ela ocorre, podendo assumir formas distintas entre as múltiplas categorias profissionais, os ambientes de trabalho (Unidade Básica de Saúde, Hospital, Unidade de Pronto Atendimento, etc) e a natureza do trabalho (assistência, apoio diagnóstico, gerência etc)(8). Pode acontecer de forma vertical descendente (o agressor é um superior hierárquico), vertical ascendente (o agressor é um inferior hierárquico), horizontal (vítima e agressor ocupam a mesma posição hierárquica) e assédio moral organizacional (acontece quando as empresas estimulam seus funcionários a disputarem entre si propagando o medo, por meio de ameaças)(9).
Estudos revelam que as violências ocupacionais no setor saúdem atingem principalmente as/os trabalhadoras/es do campo da enfermagem, sendo que a maior prevalência de episódios de violência envolve enfermeiras/os. Cerca de um terço da população mundial de enfermeiras/os são agredidas fisicamente, um quarto são assediadas sexualmente e dois terços sofrem abuso verbal. As consequências advindas de um episódio de violência ou de assédio moral podem ser institucionais, com a diminuição do comprometimento organizacional e a redução da qualidade do trabalho prestado, assim como pessoais, com repercussões físicas, psicológicas e/ou sociais para o/a enfermeira/o, como o desenvolvimento de burnout e transtornos mentais menores(6,10) .
Estudo conjunto do Conselho Internacional de Enfermeiras, Comitê Internacional da Cruz Vermelha, Federação Internacional de Hospitais e da Associação Médica Mundial(11) revelou que a violência e assédio contra médicos/as e enfermeiras/os é endêmica, independentemente do nível socioeconômico e de segurança de um país. Além disso, mostrou que a violência dos pacientes ou de suas famílias contra os profissionais de saúde piorou e se tornou mais frequente desde o início da pandemia da COVID-19.
No Brasil, segundo a Fundação Getúlio Vargas(12), 33,5% das/os trabalhadoras/es da saúde afirmaram ter sofrido assédio moral no trabalho em decorrência da pandemia; 6,4% disseram ter iniciado com o novo contexto, 18,6% relataram ter aumentado com o mesmo e 8,6% manifestaram que se manteve igual ao período pré-pandêmico. Uma das recomendações feitas no estudo relacionou-se ao fortalecimento dos mecanismos para denúncia e para o enfrentamento de práticas de assédio moral dirigidas aos trabalhadores da saúde.
Desse modo, para fortalecer os mecanismos de enfrentamento das práticas de assédio moral é necessário conhecer a sua ocorrência no processo de trabalho em saúde. Dado que durante a pandemia da COVID-19 ocorreu um aumento de casos de violência no trabalho, entre os quais o assédio moral, e suas consequências para a saúde mental e física das/os enfermeiras/os pode perdurar, é preciso analisar a sua ocorrência identificando os tipos de manifestação mais frequentes deste tipo de violência nos serviços de saúde. Neste sentido, a análise de redes permite explorar visualmente por intermédio de gráficos as relações que ocorrem simultaneamente entre múltiplas variáveis, incorporando ferramentas avançadas em análise estatística, como técnicas de reamostragem (bootstrapping) e inferência bayesiana. A análise de redes permite o estudo da complexidade dos dados. Com essa técnica, é possível verificar as relações simultâneas entre variáveis e fenômenos vistos como complexos e multifatoriais(13).
Ao identificar quais os tipos mais frequentes de violência laboral e suas relações com os impactos sobre os trabalhadores da saúde, é possível a construção de estratégias mais eficazes no combate das próprias violências e na implantação de ações e estratégias de prevenção do adoecimento e promoção da saúde dos trabalhadores. Nessa perspectiva este artigo tem como objetivo investigar a ocorrência de violência ocupacional entre as/os trabalhadoras/es de enfermagem durante a pandemia da Covid-19.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa transversal, aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia (CAE 5.380.246) e pelo CEP da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (CAE 46125821.4.3001.0052). Consiste em um recorte do macro estudo “Condições de trabalho, adoecimento por Covid-19 e hábitos de vida de trabalhadoras/es do campo da Enfermagem da Secretaria Estadual da Saúde da Bahia”, pesquisa concretizada pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde da Bahia (Sesab), realizada no período de 30 de março de 2020 a 27 de fevereiro de 2021.
Para esta pesquisa foi utilizado banco de dados secundário intitulado Riscos Psicossociais entre trabalhadores da rede assistencial da Sesab, de propriedade da Secretaria. Esse banco conta com a resposta de 2.188 trabalhadoras/es do campo da enfermagem com vínculo empregatício do tipo Regime Jurídico Único, dessas 578 (26,5%) são enfermeiras e 1.610 (73,5%) técnicas ou auxiliares de enfermagem, que atuaram durante a pandemia da COVID-19, no período de 30 de março de 2020 a 27 de fevereiro de 2021. Foram elegíveis para esse estudo todas as/os trabalhadoras/es em enfermagem que responderam ao questionário encaminhado pela Sesab via Serviço Integrado de Atenção à Saúde do Trabalhador (SIAST). Adotou-se como critério de exclusão a incompletude de dados no banco, a qual não foi identificada.
Os instrumentos utilizados para o levantamento de dados pela Sesab foram a Escala de Avaliação do Contexto de Trabalho (EACT), a Escala Negative Acts Questionnaire Revised (NAQ-R) e o instrumento de caracterização sociodemográfica e ocupacional. Nesse estudo foram utilizados apenas os dados levantados para os dois últimos instrumentos citados.
As variáveis sociodemográficas analisadas foram sexo, raça/cor e faixa etária. As variáveis ocupacionais foram tipo de trabalho (assistencial, gerencial ou de apoio) e setor de trabalho.
A escala NAQ-R foi desenvolvido por Einarsen e Raknes(14), sua versão inicial continha 48 questões e, após ser revisada passou a apresentar 22 itens referentes a comportamentos negativos sem, no entanto, fazer referência ao termo assédio moral. Dividido em duas dimensões, o instrumento direciona para dois fatores relacionados a ações hostis às pessoas e aquelas relacionadas ao trabalho da pessoa (15,16). No Brasil, o instrumento foi validado por Maciel e Gonçalves(17) após aplicação em duas amostras, sendo uma realizada com trabalhadores de vários setores e a outra com trabalhadores de instituições bancárias. O NAQ-R utiliza como padrão de resposta escala do tipo Likert com as opções nunca, de vez em quando, mensalmente, semanalmente, diariamente. A resposta a todos os itens é calculada como média.
A partir da disponibilização do banco de dados Riscos Psicossociais pela Sesab, no Programa Exel, procedeu-se a organização e codificação das variáveis sociodemográficas, ocupacionais e da Escala NAQ-R para subsidiar a análise dos resultados e estatísticas. As variáveis categóricas sociodemográficas e ocupacionais foram analisadas em frequências absolutas e relativas no Excel. Posteriormente, o banco de dados foi transportado para o programa estatístico JASP versão 0.14.1.0 para as análises de rede utilizando-se os itens da NAQ-R.
Pelo estimador EBICglasso (valor adotado 0,05) criou-se matrizes de precisão/correlação, representadas pelas arestas positivas (cor azul) e negativas (cor vermelha). A intensidade da aresta está relacionada à magnitude da relação. Para compreender o papel de cada variável na rede foi utilizado três indicadores de centralidade referentes à posição e às conexões de um nodo: betweenness (intermediação), closeness (proximidade) e strength (força) e o índice de influência esperada, que mede o papel na ativação, persistência e remissão da rede. Cabe destacar que na literatura consultada não é estimado pontos de corte para o que se considera como valor alto ou baixo dos indicadores de centralidade, dado que esta análise é feita, comparativamente, entre as variáveis da rede.
Variáveis com valores de betweenness mais altos são mais sensíveis a mudanças e podem conectar outros pares de variáveis na rede. Uma variável com um alto valor de closeness será rapidamente afetada por mudanças em qualquer parte da rede e pode afetar outras partes. O indicador de força - soma das conexões que um nó possui, sem considerar seu sinal, positivo ou negativo - é essencial para entender quais variáveis apresentam as conexões mais robustas no padrão de rede atual(18).
A Matriz de correlação entre as variáveis promove a visualização de forma imediata dos potenciais correlações entre as variáveis antes de uma análise mais avançada através do teste de correlação de Pearson (coeficiente de correlação), utilizado para determinar o grau de relação (dependência linear) entre as variáveis. O coeficiente tem valor entre -1 e +1, sendo negativa quando uma variável diminui com o aumento da outra variável (valor menor que 0) e positiva quando uma variável aumenta com o aumento da outra (valor maior que 0). Supondo a distribuição normal dos dados, a significância do coeficiente de correlação é testada, via determinação do nível de significância, expressa pelo valor p, para testar as hipóteses (H) nula e alternativa, isto é: H0: r = 0, não há correlação; H1: r ? 0, há correlação(19). Por se tratar de uma análise de sistema complexo, o valor de p (valor de inferência) não foi estimado, visto que todas as interações/efeitos no sistema são importantes e não podem ser desconsideradas.
RESULTADOS
Entre as características das/os trabalhadoras/es que responderam ao questionário, 91,0% eram mulheres, autodeclaradas pretas/pardas (71,0%); na faixa de 41 a 59 anos (35,2%). A maioria (62,0%) trabalhava na assistência direta ao paciente, sendo 95,3% em unidades de internação e 4,7% em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).
A rede de violência ocupacional sofrida pela equipe de enfermagem durante a pandemia nas unidades da rede da Secretaria foi elaborada com base nos resultados estatísticos utilizando o JASP (Figura 1), com os quais também foi construída a matriz de correlação (Figura 2).
A rede produzida na figura 1 é classificada como ponderada, dado que a magnitude da relação entre os nodos é evidenciado pela espessura e cor das arestas, e não direcional, sendo este tipo mais adequado à estudos transversais(13). Nota-se que as arestas fortes produzidas na rede são em sua maioria positivas (cor azul), ou seja, a direção da relação entre estas é a mesma. Apenas a aresta entre C32 e C33 é negativa (cor vermelha), o que significa que possuem a direção da relação contrária. Cabe destacar ainda que quanto mais próximo um nodo estiver do outro, mais forte é a relação entre estes(13). Na figura 2 estão dispostos os 34 itens da rede de violência ocupacional conforme as medidas de centralidade (betweenness, closeness, strength, expected influence), representando graficamente a tabela 1.
Com base nos itens presentes na escala de NAQ-R constatou-se que as variáveis com maior influência esperada e indicadores de centralidade (Tabela 1) foram C24 (Foi pressionado a não reclamar um direito), C8 (Foram feitos comentários ofensivos à sua pessoa), C9 (Gritaram com o/a senhor/a ou o/a senhor/a foi alvo de agressividade gratuita) e C11 (Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o emprego). Essas variáveis são as que impactam mais rápida e significativamente na organização e manutenção da rede formada.
Figura 1 - Rede de ocorrência de violência ocupacional no ambiente de trabalho em enfermagem durante a pandemia (escala NAQ-R) em serviços da Sesab. Salvador, Bahia, Brasil, 2021.
Figura 2 - Matriz de correlação de violência ocupacional no ambiente de trabalho em enfermagem durante a pandemia (escala NAQ-R) em serviços da Sesab. Salvador, Bahia, Brasil, 2021.
Tabela 1 – Variáveis da NAQ-R na rede de violência ocupacional segundo a intermediação, proximidade, força e influência esperada. Salvador, Bahia, Brasil, 2021.
Variáveis Intermediação
Proximidade
Força Influência esperada
C24. Foi pressionado a não reclamar um direito que você tem (por exemplo, afastamento do trabalho, feriado, adicional de trabalho, bônus, despesas de viagem, etc)? 2.343 1.157 1.044 2.539
C8. Foram feitos comentários ofensivos sobre a sua pessoa (isto é, sobre hábitos seus ou suas origens), suas atitudes ou sobre sua vida privada? 1.444 1.105 0.138 1.249
C9. Gritaram com você ou você foi alvo de agressividade gratuita (ou demonstraram ter raiva de você)? 0.505 0.085 1.595 1.168
C11. Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o trabalho? 0.844 0.326 0.434 1.129
DISCUSSÃO
Compreendemos que os resultados demonstrados pela rede desenhada são indissociáveis das relações de mercado que adentraram o SUS desde a década de 1990, com a Reforma do Aparelho de Estado, inserindo noções de racionalização e produtividade incompatíveis com um serviço que deve guiar-se pela promoção do bem comum e de acesso universal. Para Druck et al(20) “as formas de controle, gestão e organização do trabalho, a redefinição do papel do Estado e da regulação sobre o mercado de trabalho, constituíram um novo regime de acumulação, em que a flexibilização/precarização do trabalho passou a ser uma estratégia central”. A violência ocupacional e o assédio moral no trabalho em saúde são frutos dessa nova racionalidade da gestão do trabalho e a crise sanitária evidência e aumenta a sua ocorrência.
A ocorrência da violência ocupacional compõe uma das tipologias do trabalho precário identificada por Druck (21), portanto a sua ocorrência já permite classificar um trabalho como precarizado no que se refere à insegurança e saúde no trabalho, inclusive tendo consequências para saúde física e mental da trabalhadora e trabalhador. Este tipo de violência é relacionado ao modelo de gestão e aos padrões de produtividade estabelecidos (21).
Essas forma de gestão – baseada no medo e na busca de maior produtividade, sem respeitar os limites humanos(21) - apropria-se do estado permanente de insegurança do mercado de trabalho, para garantir a submissão dos trabalhadores e explorar ainda mais a sua mais-valia. Uma vez que o trabalho contemporâneo mobiliza todas as esferas da vida do trabalhador e ocupa todos os momentos de sua vida, o centro de preocupação das pessoas deixa de ser o emprego e passa a ser o desemprego. Por medo, as trabalhadoras submetem-se à situação de vulnerabilidade e de responsabilização individual(21).
Situações, essas, que ficam evidenciadas na rede através das variáveis C.11 (Recebeu sinais ou dicas de que você deve pedir demissão ou largar o trabalho?) e da variável C24 (Foi pressionado a não reclamar um direito).
O trabalho precário pode ser compreendido a partir de dimensões que incluem: insegurança no emprego, relações de negociação individualizadas entre trabalhadores e empregadores, baixos salários e privação econômica, direitos laborais e proteção social limitados, assim como a impotência para exercer direitos laborais legalmente garantidos(22).
Existe uma sofisticação do controle da força de trabalho sob o prisma da precarização. Uma dessas formas sofisticadas é o silenciamento dos trabalhadores e trabalhadoras, através de normas e arranjos organizacionais que possibilitam que uma série de questões sejam excluídas dos processos no ambiente de trabalho, e/ou através da gestão pelo medo, que se materializa nas formas de abuso de poder e do assédio moral(23,24) .
A gestão pelo medo, como uma das nuances da precarização do trabalho, apresenta contornos sutis, nos quais as/os trabalhadoras/es que reivindicam seus direitos são taxadas/os de problemáticas/os e pouco colaborativas/os, que atrapalham a harmonia da equipe e impedem que as metas sejam alcançadas. Neste cenário, dirigentes sindicais e filiados/as aos sindicatos são censurados em sua ação e as organizações implementam diversas técnicas para impedir ou dificultar o acesso à direitos trabalhistas.
Durante a pandemia da Covid-19, sob a justificativa da emergência sanitária, as instituições de saúde públicas e privadas realizaram o recrutamento e contratação de trabalhadoras/es em enfermagem por meio de contratos temporários e pagamento dia/plantão como uma prática comum, além de contratos sem previsão do pagamento financeiro das horas extras, as quais eram pagas pelo empregador em formato de banco de horas. Agregado a essas características contratuais, outros aspectos da precarização incluem a intensificação da jornada de trabalho, a ausência de Equipamento de Proteção Individual no início da pandemia e, após, a má qualidade destes, além da falta de treinamentos e de medidas de proteção coletivas(25) .
A tônica para a realização da assistência à população foi a ampliação da precarização do trabalho, com maior impacto sobre as/os trabalhadoras/es do campo da enfermagem, por se destacarem entre o contingente necessário de força de trabalho no campo da saúde, negando seus direitos trabalhistas e cerceado o direito da/o trabalhadora/r em requerê-los através dos mecanismos do assédio moral. Situações que aparecem como o sustentáculo das organizações de saúde, no caso das privadas, para manter e ampliar a sua margem de lucratividade na pandemia, no caso das públicas, para garantir a assistência através da terceirização e de outras formas de contratação flexíveis.
A gestão pelo medo potencializa e exacerba a ocorrência da violência no trabalho, dado que coloca as/os trabalhadoras/es sob tensão permanente. Isto corrói as relações interpessoais e fragmenta a solidariedade entre a classe trabalhadora, pois a competitividade passa a ser a tônica de manutenção do emprego. Na rede analisada, as variáveis C8 (Foram feitos comentários ofensivos sobre a sua pessoa, isto é, sobre seus hábitos ou suas origens, suas atitudes ou sobre a sua vida privada?) e C9 (Gritaram com você ou você foi alvo de agressividade gratuita ou demonstraram ter raiva de você?) refletem este cenário.
Essas situações de violência evidenciadas na rede guardam ainda relação com as questões de gênero, dado que mais de 80% da força de trabalho no campo da enfermagem é composta por mulheres(25). O levantamento sobre violência e o assédio contra mulheres no trabalho revela que 76% das mulheres já foram vítimas de violência no ambiente de trabalho, quatro em cada dez foram alvo de xingamentos, insinuações sexuais ou tiveram seu trabalho supervisionado excessivamente; 37% das mulheres entrevistadas também vivenciaram situações de depreciação das funções que exerciam, tendo suas observações desconsideradas(26).
A ocorrência da violência ocupacional na rede analisada torna-se ainda mais grave, pois trata-se de violência institucional, que caracteriza-se como aquela praticada por órgãos e agentes públicos, expressando-se de várias formas, desde discriminação social, violência verbal, física e até sexual(27,28). A ameaça de violência por parte de qualquer pessoa afeta negativamente o pacto estabelecido entre profissionais de saúde e pacientes, com consequências nos cuidados clínicos, afetando, sobremaneira, enfermeiras e médicos(29).
A despeito da violência externa, há ainda a violência proximal, praticada no interior do ambiente de trabalho entre colegas, chefias e empregadores, com diferentes vetores de funcionamento e intimamente relacionados com a degradação das relações interpessoais. Pesquisa realizada sobre o assédio moral entre enfermeiras(os) portugueses apontou que em média cada enfermeiro sofre 11 condutas de agressão no seu principal local de trabalho. Os tipos de agressão sofridos com maior intensidade pelas vítimas são o bloqueio de comunicação e o descrédito no trabalho, sendo os tipos predominantes de assédio moral o horizontal e o descendente(30). Os diferentes estudos sobre a violência interpessoal revelam que este fenômeno pode estar negativamente relacionado com a saúde mental, especialmente a depressão, em homens e mulheres adultos(31,32), assim como acarretar em prejuízos no ambiente laboral e, consequentemente, no desempenho das organizações de saúde(29).
Uma revisão sistemática(33) das taxas de prevalência de violência no local de trabalho contra profissionais de saúde concluiu que a prevalência é alta, especialmente em países asiáticos e norte-americanos, em ambientes psiquiátricos e de emergência, e entre enfermeiros e médicos. O abuso verbal (57,6%) foi a forma mais comum de violência não física, seguida por ameaças (33,2%) e assédio sexual (12,4%).
Por vezes, nem a própria trabalhadora consegue identificar a violência sofrida e suas consequências e mesmo quando nota, não costuma encontrar ajuda necessária no trabalho. Assim, constantemente só se dá a devida atenção ao tema quando a trabalhadora evolui com alguma patologia que exija um atendimento especializado e/ou que requeira seu afastamento laboral, como a depressão, a síndrome de burnout, doenças cardíacas, dentre outras(34,35).
Os valores dos indicadores de centralidade e de influência esperada para as variáveis C24, C8, C9 e C11 demonstram que estas são sensíveis à mudança e a relação entre estas afeta outras variáveis presentes na rede emergida. Estudos futuros devem se concentrar nas intervenções sobre as varáveis C24, C8, C9 e C11 para a redução ou eliminação da violência ocupacional no trabalho em enfermagem.
Limitações do Estudo
As constatações desta pesquisa devem ser consideradas à luz de certas limitações. Os dados são oriundos de banco secundário, e assim, a captação das informações foi realizada pela Sesab. Além disto, os dados são referentes aos serviços públicos do estado da Bahia, de gestão direta ou indireta, o que limita que as considerações tecidas sejam expandidas para trabalhadoras de serviços privados.
Contribuições para a Área
Os resultados apontam que a ocorrência da violência e do assédio no trabalho em enfermagem durante a pandemia tem como características o cerceamento da reclamação de direitos trabalhistas, insinuações de demissão, a violência verbal e das relações interpessoais.
Deste modo, estes resultados contribuem tanto para a elucidação de como a violência ocorre no campo da enfermagem como apontam perspectivas para elaboração de ações que mitiguem sua ocorrência e proporcione às trabalhadoras mecanismos seguros de denúncia, sem que se sintam ameaçadas com demissões ou outras formas de perseguições no trabalho.
CONCLUSÕES
A análise da rede de ocorrência de violência no ambiente de trabalho em enfermagem durante a pandemia (escala NAQ-R) em serviços da Sesab identificou que a variável com maior impacto na que se refere ao assédio para que a trabalhadora não reclamasse um direito. Despontam ainda como variáveis de forte influência esperada Comentários ofensivos, gritos ou agressividades e sinais ou dicas de que deveria largar o emprego. Isto revela o aprofundamento da precarização nas relações de trabalho.
Ao identificar os principais os nodos relacionados ao assédio e violência no trabalho em enfermagem durante a pandemia, torna-se possível a construção de estratégias por parte do gestor público para inibir ou acabar com os elementos apontados neste estudo como determinantes para a ocorrência do fenômeno investigado.
Este trabalho apesar de analisar o assédio e a violência no período pandêmico, ratifica problemas crônicos que afetam as trabalhadoras desse campo, decorrentes da deterioração dos serviços públicos e da precarização da força de trabalho.
REFERÊNCIAS
1. Organização Internacional do Trabalho (OIT). Programa conjunto: nueva iniciativa contra la violência laboral em el sector da salud. Genebra: OIT, 2008.
2. Bernardes MLG, Karino ME, Martins JT, Okubo CVC, Galdino MJQ, Moreira AAO. Workplace violence among nursing professionals. Rev Bras Med Trab. 2021 Feb 11;18(3):250-257. doi: 10.47626/1679-4435-2020-531.
3. Leite JA, Silva DA. Assédio moral: ocorrências nas relações de trabalho da Enfermagem. Enferm Foco. 2022;13:e-202237. DOI: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2022.v13.e-202237.
4. Sousa LS de, Oliveira RM, Santiago JC dos S, Bandeira É da S, Brito YCF, Alves HFA, et al.. Predictors of moral harassment in nursing work in critical care units. Rev Bras Enferm [Internet]. 2021;74(3):e20200442. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0442.
5. Organização Internacional do Trabalho. Gestão dos riscos psicossociais relacionados com o trabalho durante a pandemia da COVID-19. ISBN: 9789220357804. 2020 6. Tsukamoto SAS, Galdino MJQ, Robazzi ML do CC, Ribeiro RP, Soares MH, Haddad M do CFL, et al.. Violência ocupacional na equipe de enfermagem: prevalência e fatores associados. Acta paul enferm [Internet]. 2019Jul;32(4):425–32. Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201900058
7. Kafle S, Paudel S, Thapaliya A, Acharya R. Workplace violence against nurses: a narrative review. J Clin Transl Res. 2022 Sep 13;8(5):421-424.
8. Oliveira, MVL. Assédio moral na enfermagem: uma abordagem quantitativa [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2018 [citado 2023-08-30]. doi:10.11606/D.7.2019.tde-08052019-123156.
9. Silva AKL da, Marinho MID, Machado LS da SX, Queiroz JLF de, Jucá RM do N. Assédio moral no trabalho: do enfrentamento individual ao coletivo. Rev bras saúde ocup [Internet]. 2019; 44:e22. Available from: https://doi.org/10.1590/2317-6369000015918
10. Vincent-Höper S, Stein M, Nienhaus A, Schablon A. Workplace aggression and burnout in nursing: the moderating role of follow-up counseling. Int J Environ Res Public health. 2020; 17(9):3152. http://dx.doi.org/10.3390/ijerph17093152.
11. Thornton J. Violence against health workers rises during COVID-19. Lancet. 2022 Jul 30; 400(10349):348. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01420-9.
12. Fundação Getúlio Vargas. A pandemia de Covid-19 e os(as) profissionais de saúde pública no Brasil - 4ª Fase. Lotta G, Fernandez M, Magri G et al., organizators. Escola de Administração de Empresas de São Paulo. [Internet]. 2021 Apr. Available from: https://static.poder360.com.br/2021/04/fgv-estudo-saude-covid-19-9abr2021.pdf.
13. Leme DEC, Alves EVC, Lemos VCO, Fattori A. Network analysis: a multivariate statistical approach for health science research. Geriatr Gerontol Aging. 2020; 14:43-51. DOI: http://dx.doi.org/10.5327/Z2447-212320201900073.
14. Notelaers G, Einarsen S, De Witte H, Vermut J. Estimating the prevalence of bullying at work: a latent class cluster approach. Work stress. 2006;20(4):288-301.
15. Tsuno K, Kawarami N, Inoue AE, Abe K. Measuring workplace bullying: reliability and validity of the japanese version of the Negative Acts Questionnaire. J Occup Health. 2010; 52:216-26.
16. Christ HD. Estudo de adaptação e fidedignidade do Questionário de Atos Negativos – Revisado
(QAN-R) para o português do Brasil [dissertação]. Porto Alegre: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2011.
17. Maciel RH, Gonçalves RC. Pesquisando o assédio moral: a questão do método do Negative Acts Questionnaire (NAQ) para o Brasil. In: Soboll LAP (org.). Violência psicológica e assédio moral no trabalho. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2008:167-85.
18. Silva IV, Aquino EML de, Pinto IC de M. Características psicométricas do Negative Acts Questionnaire para detecção do assédio moral no trabalho: estudo avaliativo do instrumento com uma amostra de servidores estaduais da saúde. Rev bras saúde ocup [Internet]. 2017;42:e2. Available from: https://doi.org/10.1590/2317-6369000128715
19. Epskamp S, Borsboom D & Fried E.I. Estimating psychological networks and their accuracy: A tutorial paper. Behav Res 50, 195–212 (2018). https://doi.org/10.3758/s13428-017-0862-1.
20. Druck G, Sena J, Pinto M, Araújo S. A terceirização no serviço público: particularidades e implicações. In: Campos A, organizator. Terceirização do trabalho no Brasil: novas e distintas perspectivas para o debate. [Internet]. Brasília: Ipea; 2018. p. 113-41. Available from: https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/8709/1/A%20Terceiriza%c3%a7%c3%a3o.pdf.
21. Druck G. Trabalho, precarização e resistências: novos e velhos desafios?. Cad CRH [Internet]. 2011;24(spe1):37–57. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-49792011000400004
22. Morais Colombaroli AC. Medo E Apoio Ao Autoritarismo Na Contemporaneidade. Revista Internacional Interdisciplinar INTERthesis, [s. l.], v. 17, n. 1, p. 1–18, 2020. DOI 10.5007/1807-1384.2020.e61236. Available from: https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=sih&AN=143466986&lang=pt-br&site=eds-live.
23. Benach J and others, What should we know about precarious employment and health in 2025? framing the agenda for the next decade of research, International Journal of Epidemiology, Volume 45, Issue 1, February 2016, Pages 232–238, https://doi.org/10.1093/ije/dyv342
24. Moura-Paula MJ de, Moreira PAA, Ferraz DL da S. Management techniques and organizational silencing: a manager’s account. Organ Soc [Internet]. 2020Apr;27(93):216–30. Available from: https://doi.org/10.1590/1984-9270933
25. Druck G. Trabalho, precarização e resistências: novos e velhos desafios?. Cad CRH [Internet]. 2011;24(spe1):37–57. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-49792011000400004
26. Ferreira IQBP et al. Repercussions of the labor reform on nursing work in the context of the covid-19 pandemic. Revista Brasileira de Enfermagem [online]. 2022, v. 75, n. Suppl 1. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0058.
27. Goes E. O loop das desigualdades. Nacla Reporting on the Americas since 1967. [Internet]. June 27, 2022. New York: 2022. Disponível em: https://nacla.org/brasil-COVID-desigualdades.
28. Galvão P. Percepções sobre a violência e o assédio contra mulheres no trabalho (Instituto Patrícia Galvão/Locomotiva, 2020). Available from: https://ilocomotiva.com.br/wp-content/uploads/2022/01/percepcoes-sobre-violenciaassedio-mulheres-trabalho.pdf .
29. Pai DD, Sturbelle ICS, Santos C, Tavares JP, Lautert L. Physical and psychological violence in the workplace of Healthcare professionals. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2018; [cited 2020 jun 28];27(1):e2420016. DOI: https://doi.org/10.1590/0104-070720180024200165.
30. Azeredo YN, Schraiber LB. Institutional violence and humanization in health: notes to debate.Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2017;[cited2020 jul 06];22(9):3013-22. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232017229.13712017.
31. Vargas L, Vélez-Grau C, Camacho D, Richmond TS, Meisel ZF. The Permeating Effects of Violence on Health Services and Health in Mexico. J Interpers Violence. 2022 Jul;37(13-14):NP10883-NP10911. doi: https://doi.org/10.1177/0886260521990832. Epub 2021 Feb 2.
32. da Silva João, A. L., & Saldanha Portelada, A. F. (2019). Mobbing and Its Impact on Interpersonal Relationships at the Workplace. Journal of Interpersonal Violence, 34(13), 2797–2812. https://doi.org/10.1177/0886260516662850
33. Ziaei, S., Hammarström, A. The relationship between interpersonal violence in adulthood and mental health: a longitudinal study based on the Northern Swedish Cohort. BMC Public Health 23, 637 (2023). https://doi-org.ez10.periodicos.capes.gov.br/10.1186/s12889-023-15525-x
34. Zhen-Duan J, DeJonckheere M, Raglin Bignall WJ, Galván J, Saavedra N, Berenzon Gorn S. Interpersonal Violence and Psychological Well-Being: Perspectives of Low-Income Patients, Social Workers, and Medical Doctors in Mexico City, Mexico. J Interpers Violence. 2022 Jan;37(1-2):681-704. doi: https://doi.org/10.1177/0886260520915543. Epub 2020 Apr 20.
35. Liu J, Gan Y, Jiang H, Li L, Dwyer R, Lu K, Yan S, Sampson O, Xu H, Wang C, Zhu Y, Chang Y, Yang Y, Yang T, Chen Y, Song F, Lu Z. Prevalence of workplace violence against healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. Occup Environ Med. 2019 Dec;76(12):927-937. doi: https://doi.org/10.1136/oemed-2019-105849. Epub 2019 Oct 13.
36. Silva GN. (Re)conhecendo o estresse no trabalho: uma visão crítica. Gerais, Rev. Interinst. Psicol. [Internet]. 2019 Jun [citado 2023 Ago 30]; 12(1):51-61. Available from: http://dx.doi.org/10.36298/gerais2019120105.
