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INTRODUÇÃO

A adolescência é uma fase de transição entre a infância e a vida adulta, marcada por transformações biológicas, cognitivas e psicossociais que influenciam as emoções, pensamentos e interações sociais1. Durante essa fase, o cérebro passa por neuroplasticidade, com a reorganização do sistema nervoso e o amadurecimento gradual do córtex pré-frontal, essencial para funções como planejamento, controle de impulsos, modulação de emoções e tomada de decisões2. Adolescentes podem ser vulneráveis a fatores externos, como estressores ambientais, que impactam o desenvolvimento emocional e cognitivo, estando associados à etiologia de diversos transtornos mentais3.
Em 2019, cerca de 970 milhões de pessoas viviam com transtornos mentais, representando um aumento em relação aos 654,8 milhões registrados em 1990. Apesar disso, a prevalência ajustada por idade permaneceu relativamente estável, indicando que o crescimento populacional contribuiu para o aumento absoluto. Os transtornos mais prevalentes incluem ansiedade e depressão, que somam grande parte do impacto global na saúde mental. Aproximadamente, 301,4 milhões de pessoas vivem com transtornos de ansiedade, enquanto 279,6 milhões enfrentam transtornos depressivos4. Adolescentes compõem cerca de 1 em cada 6 pessoas no mundo, com 14% dessa população vivenciando condições de saúde mental5. Os transtornos de ansiedade afetam 4,34% dos jovens entre 15 e 19 anos, sendo mais prevalentes entre as mulheres (5,39%) do que entre os homens (3,35%). Já os transtornos depressivos apresentam prevalência de 2,69%, com aumento significativo na adolescência. A prevalência é maior entre as mulheres (3,38%) do que entre os homens (2,02%)4,6.
Dentre os estressores ambientais mais impactantes na adolescência, destaca-se a violência sexual (VS), que abrange uma gama de atos, desde assédio verbal até penetração forçada, e pode envolver diferentes formas de coerção, como pressão social, intimidação e uso de força física7,8. Esse tipo de violência pode causar consequências físicas, como lesões e infecções sexualmente transmissíveis, além de gravidez indesejada9-11. Ademais, no plano psicológico, as consequências podem prejudicar o bem-estar e o futuro do adolescente, comprometendo sua saúde mental e qualidade de vida, estando associada ao desenvolvimento de depressão, ansiedade, ideação suicida, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e outros transtornos psicológicos em diferentes grupos populacionais10,12,13.
Para garantir o desenvolvimento saudável e resiliente, se faz importante que os adolescentes tenham acesso à educação sexual adequada, promovendo a compreensão de seus direitos, a proteção e o desenvolvimento de habilidades de vida em ambientes seguros1,5. Contudo, apesar da evidência sobre os danos da VS, há uma lacuna nas estratégias para prevenir e tratar suas consequências na saúde mental dos adolescentes14. A implementação de programas de prevenção e suporte psicológico ainda enfrenta desafios, necessitando de uma abordagem mais integrada e sensível às necessidades dos jovens vítimas15. A importância de estudos que ampliam a compreensão da relação entre VS e saúde mental está alinhada com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), abrangendo aspectos como Saúde e Bem-Estar, Educação de Qualidade, Igualdade de Gênero e Paz, Justiça e Instituições Eficazes16.
Portanto, com o objetivo de preencher essa lacuna, o presente estudo propõe-se a analisar a associação entre VS e indicadores de saúde mental em adolescentes, buscando fornecer uma contribuição relevante para o entendimento dos impactos da VS e para o desenvolvimento de intervenções mais eficazes no contexto da saúde mental adolescente.

MÉTODOS

Delineamento e fonte de dados

Trata-se de um estudo transversal de base escolar, utilizando dados da 4ª edição da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2019, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em colaboração com o Ministério da Saúde e com o apoio do Ministério da Educação17.
Amostra
O plano amostral de pesquisa utilizou abordagem de conglomerados em dois estágios, sendo as escolas o primeiro estágio de seleção e as turmas de alunos matriculados, o segundo estágio. A amostra de estudantes foi extraída das turmas selecionadas. O tamanho da amostra foi determinado para estimar parâmetros populacionais para estudantes de 13 a 17 anos, matriculados e frequentando tanto escolas públicas quanto privadas, em diferentes níveis geográficos, incluindo todo o Brasil, as cinco grandes regiões, Unidades Federativas, capitais e o Distrito Federal17.
Após essa seleção, os alunos foram convidados a participar da pesquisa, utilizando smartphones para responder a perguntas sobre suas condições de vida, situação socioeconômica e contexto familiar, além de questões relacionadas à saúde mental17.
Em 2019, a amostra totalizou 4.242 escolas e 6.612 turmas, com 189.857 alunos matriculados e 183.264 alunos frequentando as aulas, resultando em 159.245 questionários válidos17. Para este estudo, a amostra analítica incluiu 123.814 alunos.
Variáveis estudadas

Foram avaliados os seguintes indicadores de saúde mental como desfechos principais, com base nas respectivas questões:
A variável “presença de amigos para apoio mental” foi associada ao apoio social e avaliada pela pergunta: "Quantos(as) amigos(as) próximos(as) você tem?". As respostas foram categorizadas em "nenhum amigo" e "um ou mais amigos" (1 amigo; 2 amigos; 3 ou mais amigos).
A variável “sentiu-se preocupado” foi medida por meio da questão: "Nos últimos 30 dias, com que frequência você se sentiu muito preocupado com as coisas comuns do seu dia a dia, como atividades da escola, competições esportivas, tarefas de casa etc.?". As respostas foram classificadas em "não" (Nunca; Raramente) e "sim" (Às vezes; Na maioria das vezes; Sempre).
A variável “sentiu-se triste” foi avaliada pela pergunta: "Nos últimos 30 dias, com que frequência você se sentiu triste?", com opções de resposta categorizadas da mesma forma.
A variável “sentiu-se irritado, nervoso ou mal-humorado” foi avaliada por meio da questão: "Nos últimos 30 dias, com que frequência você se sentiu irritado(a), nervoso(a) ou mal-humorado(a)?". As respostas foram classificadas em "não" (Nunca; Raramente) e "sim" (Às vezes; Na maioria das vezes; Sempre).
A percepção de que a vida não vale a pena foi analisada no contexto da desesperança, um construto psicológico centrado nos quadros depressivos. A variável foi medida pela pergunta: "Nos últimos 30 dias, com que frequência você sentiu que a vida não vale a pena ser vivida?", categorizada da mesma forma.
Após a descrição individual das variáveis, é importante destacar que os indicadores supracitados sobre preocupação, tristeza e irritabilidade foram concebidos teoricamente no presente artigo como variáveis observáveis que fazem referência a alguns domínios da Escala Transversal de Sintomas de Nível 1 do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, 5ª Edição – Texto Revisado (DSM-5-TR)18. Nesse sentido, foram agrupados sintomas relacionados ao domínio da ansiedade (como preocupação excessiva e nervosismo), ao domínio da depressão (sentimentos persistentes de tristeza e de que a vida não vale a pena) e ao domínio da raiva (irritabilidade e nervosismo). A percepção de que a vida não vale a pena, além de ter base na construção da depressão, também pode se relacionar com a desesperança, na qual aspectos semelhantes podem ser encontrados na Escala de Desesperança de Beck (BHS)19 e na Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21)20, que foram consideradas no modelo teórico presente.
A exposição principal foi a VS, avaliada por meio da pergunta: "Alguma vez na vida alguém o(a) tocou, manipulou, beijou ou expôs partes do corpo contra a sua vontade?" (Não e Sim).
Considerou-se como variáveis complementares fatores sociodemográficas e comportamentais tais como: sexo (masculino e feminino), faixa etária (13 a 15 e 16 a 17 anos), cor da pele (branca, preta, parda, outras), região (norte, nordeste, sudeste, sul, centro-oeste), mora com a mãe ou pai (sim, não). Os fatores comportamentais foram consumo de álcool, tabagismo, atividade física, e iniciação sexual na adolescência, sendo inferida pela pergunta: você já teve relação sexual (transou) alguma vez?
Análise de dados
A análise descritiva foi realizada para caracterizar a amostra e estimar as prevalências dos desfechos de indicadores de saúde mental na população adolescente em geral. Para avaliar as associações, utilizou-se a regressão logística (bruta e ajustada) calculando-se o Odds Ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%).
Para verificar o conjunto mínimo de ajuste e minimizar possíveis vieses de confundimento ou seleção na análise, foi empregado o programa DAGitty® versão 3.0 para construir o gráfico acíclico direcionado (DAG, do inglês Directed Acyclic Graphs). O embasamento teórico da análise foi fundamentado em estudos bibliográficos da literatura científica, que avaliam a relação entre VS e saúde mental (Figura 1). O conjunto mínimo de ajuste sugerido pelo programa incluiu as seguintes variáveis: sexo, idade, cor da pele, consumo de álcool, tabagismo, atividade física, morar com pai, morar com mãe e iniciação sexual na adolescência21.
Todas as análises foram realizadas no software Stata, versão 14, utilizando o módulo survey, que considera os pesos de pós-estratificação.

Fig.1

A PeNSE 2019 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), conforme o Parecer n. 3.249.268, de 08.04.2019. A participação dos alunos foi voluntária, e eles assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), podendo se recusar a responder qualquer pergunta ou abandonar o questionário a qualquer momento.

RESULTADOS

Dos 123.814 escolares analisados, a maioria eram do sexo feminino (50,8%), tinham de 13 a 15 anos (65,7%), se identificaram como pardos (43,4%), eram da região Nordeste (37,5%), moravam com a mãe (88,9%). A respeito dos hábitos de vida, 20,1% já havia fumado alguma vez na vida, 62,7% já havia feito uso de bebida alcoólica, 45,6% eram insuficientemente ativos e 31,3% já haviam iniciado a vida sexual (Tabela 1).
A maioria relatou ter pelo menos um amigo para conversar (96,6%), mais da metade dos participantes (60,0%) afirmou ter se sentido preocupado, enquanto 41,7% relataram ter se sentido irritados e 31,6% declararam tristeza. Além disso, 20,2% relataram não encontrar sentido na vida. No que diz respeito à VS, 15,5% dos participantes afirmaram já terem sido vitimados (Tabela 1).

Tab.1

A Tabela 2 apresenta os resultados da análise bruta e ajustada entre a experiência de VS e os indicadores de saúde mental em adolescentes. Observou-se associação estatisticamente significativa entre a VS e todas as variáveis de saúde mental na análise bruta, e essas associações permaneceram consistentes após o ajuste para potenciais fatores de confusão. Adolescentes que vivenciaram VS apresentaram menor chance de contar com amigos para apoio mental (OR= 0,68; IC95%: 0,62-0,75). Por outro lado, a experiência de VS foi associada a maiores chances de relatar sentimentos de preocupação (OR= 1,42; IC95%: 1,36-1,48), tristeza (OR= 1,88; IC95%: 1,80-1,97) e irritação (OR = 1,50; IC95%: 1,44-1,57). Além disso, adolescentes que não enxergavam sentido na vida apresentaram quase o dobro de chances de terem vivenciado VS (OR = 1,88; IC95%: 1,80-1,97).

Tab.2

DISCUSSÃO

No presente estudo, ter experienciado VS foi associado a diversos indicadores de saúde mental, tais como apoio social (amigos para suporte mental), sintomas depressivos (sentir-se triste e relatar que a vida não vale a pena) e sintomas ansiosos (sentir-se irritado e sentir-se preocupado).
No que se refere à associação entre menores chances de ter amigos para suporte mental e ter sofrido VS, os resultados corroboram com outro estudo, que aponta que ser vítima de VS está associado a um menor número de amigos indicados e a menos conexões na rede de apoio social do indivíduo22. Percebe-se que muitos adolescentes têm receio de que suas experiências de VS sejam compartilhadas com seus pares, especialmente quando os agressores são pessoas conhecidas, como familiares ou membros do próprio grupo de amigos23. Esse sentimento pode levar ao afastamento dos pares e à falta de confiança nas redes de apoio, que são essenciais para a recuperação emocional e psicológica24. A VS pode levar à ruptura nos modelos internos de vínculo, prejudicando a capacidade de confiar nos outros22. Como consequência, isso pode resultar em dificuldades nos relacionamentos interpessoais e tendência ao isolamento22,24. Ademais, as reações sociais, a resistência cultural à abordagem do tema e a culpa frequentemente atribuída à vítima podem reforçar o silêncio em torno da VS e agravar seu impacto psicológico, dificultando ainda mais o acesso ao suporte necessário22,25,26.
Ao citar indicadores de base afetiva associados à ansiedade, são incluídas as variáveis “sentir-se preocupado” e “sentir-se irritado”. O primeiro está diretamente ligado ao domínio da ansiedade, segundo a Escala Transversal de Sintomas de Nível 1 do DSM-5-TR18. Já o segundo se relaciona ao domínio da raiva, conforme definido na mesma escala.
Os adolescentes que relataram sofrer VS apresentaram mais chances de relatar esses sentimentos no presente estudo, onde o relato subjetivo de preocupação pode estar relacionado a estados de medo e ansiedade12,27. É importante ressaltar que, embora esses sintomas possam ser indicativos de ansiedade, eles não necessariamente caracterizam um transtorno ansioso clínico, mas sim reações emocionais relacionadas ao impacto da VS28. Estes sentimentos podem ser interpretados como uma resposta adaptativa à situação, na qual o cérebro se mantém em um estado de alerta constante, preparado para reagir a potenciais ameaças29-31. A hipervigilância, embora inicialmente adaptativa, exacerba a carga alostática32,33, resultando em alterações neuroanatômicas, como redução volumétrica do hipocampo, disfunção do córtex pré-frontal e hiper-reatividade da amígdala30-32. Essas alterações relacionadas à situação de VS comprometem a regulação emocional e a modulação de respostas a estímulos sociais29. A revitimização psicológica, mediada por memórias intrusivas e reatividade a gatilhos ambientais, perpetua a sintomatologia ansiosa, agravada por respostas sociais invalidantes34. De fato, uma revisão sistemática com meta-análise mostrou que a VS sexual aumenta o risco de sintomas de ansiedade e medo. Embora a relação mais forte ocorra com sintomas de trauma e suicidalidade, vítimas de VS apresentam níveis mais altos de ansiedade do que aqueles sem histórico de VS, evidenciando seu impacto na saúde mental35. É importante destacar que grande parte dos estudos indica que os sintomas depressivos e o risco de depressão tendem a diminuir com o tempo, enquanto sintomas de ansiedade e TEPT costumam persistir ou até mesmo se agravar35-39.
A irritabilidade é definida como baixo limiar para sentir raiva em resposta à frustração40. Possui etiologia multifatorial que envolve a interação dinâmica entre vulnerabilidades neurobiológicas, processos psicológicos e fatores ambientais41. Fatores genéticos, ambientais familiares, anormalidades nos circuitos neurais relacionados à recompensa e ao controle cognitivo possuem papeis importantes nesse sentido42. Além disso, a irritabilidade pode ser influenciada por sistemas autorregulatórios sensíveis a ameaças, que variam em função do desenvolvimento e do contexto41, o que se torna importante em uma análise do contexto de adolescentes vítimas de VS. Dessa forma, a irritabilidade pode ser compreendida como um sistema adaptativo disfuncional, no qual estratégias cognitivo-comportamentais malsucedidas tornam-se fontes de estresse30,41,43.
Este estado emocional advindo da situação de VS está relacionado ao mecanismo de ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), levando à liberação excessiva de cortisol, um hormônio do estresse44,45. A resposta fisiológica ao estresse agudo visa preparar o organismo para enfrentar a ameaça percebida, porém, exposições crônicas à raiva resultam em elevação sustentada de cortisol, o que pode comprometer a regulação emocional e a homeostase neuroendócrina46. A partir disso, são observadas alterações no sistema de recompensa, regiões e sistemas diretamente envolvidos no processamento emocional e na regulação comportamental31. As regiões e sistemas supracitados possuem funções importantes para o desenvolvimento saudável durante a adolescência31,43,47.
Níveis cronicamente elevados de estresse, processo este chamado de carga alostática33, quando não são manejados, aumentam o risco de desenvolver consequências de longo prazo, como abuso de substâncias, transtornos de ansiedade, depressão, dificuldades em relacionamentos íntimos ou sintomas relacionados44, 45, 48. De fato, é importante considerar o período da vida em que a VS ocorreu, pois situações vivenciadas em diferentes fases do desenvolvimento, como na pré-escola, na idade escolar ou na adolescência, podem ter impactos distintos30. A VS sexual infantil tem sido associada a níveis elevados de raiva na vida adulta, possivelmente devido a dificuldades na regulação emocional decorrentes da experiência traumática49,50. Assim, a raiva pode mediar a relação entre VS e suas consequências psicológicas. A dificuldade em controlar esse sentimento pode contribuir para problemas emocionais, como ansiedade e depressão, especialmente em fases iniciais do desenvolvimento50.
No estudo, os sintomas depressivos foram avaliados pela “tristeza”, presente no domínio da depressão da Escala Transversal de Sintomas de Nível 1 do DSM-5-TR18. Já a sensação de que "a vida não vale a pena" reflete a desesperança, um fator central em quadros depressivos19,20. Sabe-se que existe aumento na vulnerabilidade a sintomas psicopatológicos após a VS, o que pode gerar distorções cognitivas (crenças negativas sobre si mesmo, o mundo e o futuro, superestimação do perigo de situações), mudanças no humor (tristeza, medo) e alterações comportamentais, como isolamento social e uso de substâncias35,51-54.
O sofrimento pode surgir diretamente do evento ou de suas consequências, o que podemos associar a VS com sintomas relacionados à depressão12,35,55. Fatores como maior ameaça à vida durante a VS (por exemplo, o uso de armas)35, experiências negativas no ambiente social22,27, estratégias de enfrentamento pré-existentes35,56, dificuldades psicológicas anteriores e transtornos psiquiátricos prévios, além da predisposição genética, podem agravar o quadro de psicopatologia após uma situação de VS12,35,57.
De forma geral, sabe-se que indivíduos que sofreram VS apresentam maiores dificuldades cognitivas, autocrítica, sentimentos de tristeza e desesperança, o que se relaciona com a maior prevalência de comportamentos suicidas, explicitando a complexidade das consequências psicológicas pós-VS e as relações entre estes sintomas58-60.
Cabe destacar que o estudo apresenta limitações que devem ser consideradas na interpretação dos achados. Primeiramente, o delineamento transversal impede estabelecer relações diretas de causalidade entre exposição à VS e os indicadores de saúde mental avaliados. Os dados são provenientes de autorrelato, estando sujeitos a vieses de memória, desejabilidade social e possível subnotificação, considerando a sensibilidade do tema. Além disso, a mensuração da VS por meio de uma variável dicotômica (“alguma vez na vida”), conforme a PeNSE17, limita a compreensão da complexidade do fenômeno, não permitindo distinguir frequência, recorrência, duração, gravidade ou contexto dos episódios. Diferentes padrões de exposição e o momento de ocorrência ao longo do desenvolvimento podem estar associados a impactos distintos na saúde mental, influenciando a magnitude das associações observadas30,35.
Apesar disso, os achados não comprometem a identificação de associações relevantes em nível populacional e podem subsidiar estudos futuros com medidas mais precisas e delineamentos longitudinais sobre VS.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se, no presente estudo, que adolescentes vítimas de VS foram associados a indicadores negativos de saúde mental analisados, tendo menos chances de contar com amigos para apoio emocional e maiores chances de sentirem-se preocupados, tristes, irritados e de relatarem que a vida não vale a pena, demonstrando as consequências multifacetadas na saúde mental dessa população.
Os achados reforçam a importância de estratégias de prevenção e de intervenções baseadas em evidências para reduzir os impactos da VS na saúde mental de adolescentes. Deve-se identificar os fatores de risco com base em rigor científico, colaboração multidisciplinar e políticas públicas fundamentadas em evidências, focadas em equidade de gênero e habilidades para relacionamentos saudáveis61-63. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) tem implementado iniciativas para prevenir e responder à VS, como treinamentos para profissionais, campanhas de conscientização e checagens rigorosas de antecedentes64. Melhorias nos mecanismos de denúncia e no processo investigativo também são necessárias para garantir uma resposta eficaz61,9. Apesar dessas iniciativas, a implementação dessas medidas ainda é insuficiente. Embora especialistas defendam tratar a VS com a mesma seriedade de outras doenças de saúde pública, como diabetes e doenças cardíacas, a triagem universal para detectar VS não é amplamente adotada9. A falta de políticas públicas eficazes reflete tanto a resistência política por parte do Estado quanto a resistência emocional da sociedade em abordar o assunto, dificultando que indivíduos que sofreram possam relatar o ocorrido, denunciar e, consequentemente, avançar nas intervenções preventivas62,63. No entanto, há progressos, como melhorias na vigilância e maior colaboração entre as áreas de saúde, educação e justiça61. Para uma política pública eficaz, é necessário promover liderança e garantir recursos sustentáveis61.
O monitoramento contínuo dessas questões é importante para o desenvolvimento de estratégias que promovam a saúde mental, fortaleçam a equidade de gênero e apoiem a superação dos impactos da violência, colaborando assim para um futuro mais seguro e igualitário. Referente aos aspectos de tratamento, o estado da arte indica que abordagens psicoterapêuticas, como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), são eficazes no tratamento das consequências da VS em crianças e adolescentes, com destaque para a redução de sintomas como TEPT, ansiedade e depressão, além de melhorias na autoestima e estratégias de coping65-67. O envolvimento de cuidadores também se mostra útil para reduzir reações emocionais negativas65, embora os efeitos em comportamentos sexualizados e função social sejam moderados66.




Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo. ?
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