0119/2024 - Vivências ambivalentes das pessoas em tratamento da coinfecção tuberculose-HIV: uma metassíntese de estudos qualitativos
Ambivalent experiences of people undergoing treatment for tuberculosis-HIV coinfection: a meta-synthesis of qualitative studies
Autor:
• Lucas Vinícius de Lima - Lima, L. V. - <lvl.vinicius@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9582-9641
Coautor(es):
• Gabriel Pavinati - Pavinati, G. - <gabrielpavinati00@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0289-8219
• Anne Jaquelyne Roque Barrêto - Barrêto, A. J. R. - <anne.jaquelyne@academico.ufpb.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6852-8480
• Maria Aparecida Salci - Salci, M. A. - <masalci@uem.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6386-1962
• Mayckel da Silva Barreto - Barreto, M. S. - <msbarreto@uem.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2290-8418
• Gabriela Tavares Magnabosco - Magnabosco, G. T. - <gtmagnabosco@uem.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3318-6748
Resumo:
Este estudo objetivou apreender, na literatura científica, as vivências das pessoas em tratamento da coinfecção tuberculose-HIV, a partir de uma revisão sistemática com metassíntese (registro n.º CRD42023410141). Foram buscados artigos originais com dados qualitativos, publicados em português, inglês e/ou espanhol até 2022, em dez bases de dados e nas listas de referências. Os 11 estudos incluídos geraram um meta-tema, composto por quatro temas: (i) o diagnóstico e o tratamento da coinfecção tuberculose-HIV impactam a vida da pessoa acometida; (ii) a sobreposição de vulnerabilidades pessoais, sociais e econômicas em pessoas com coinfecção tuberculose-HIV; (iii) a carga medicamentosa e as debilidades programáticas prejudicam o tratamento da coinfecção tuberculose-HIV; e (iv) as redes de apoio e os fluxos de cuidado amparam o tratamento da coinfecção tuberculose-HIV. As pessoas com coinfecção tuberculose-HIV apresentam necessidades biopsicossociais devido ao diagnóstico, as quais, associadas a fragilidades dos serviços e profissionais da saúde, influenciam negativamente na qualidade de vida e na adesão. No entanto, desvelou-se a importância do suporte social, familiar e de saúde para estimular o (auto)cuidado e proporcionar o adequado tratamento.Palavras-chave:
HIV; Tuberculose; Coinfecção; Revisão sistemática; Pesquisa qualitativa.Abstract:
This study aimed to capture, in the scientific literature, the experiences of people undergoing treatment for tuberculosis-HIV coinfection, based on a systematic review with meta-synthesis (registration no. CRD42023410141). Original articles with qualitative data, published in Portuguese, English and/or Spanish until 2022, were sought in ten databases and reference lists. The 11 studies included generated a meta-theme, composed of four themes: (i) the diagnosis and treatment of tuberculosis-HIV coinfection impact the life of the affected person; (ii) the overlapping of personal, social and economic vulnerabilities in people with tuberculosis-HIV coinfection; (iii) the medication burden and programmatic weaknesses hinder the treatment of tuberculosis-HIV coinfection; and (iv) support networks and care flows facilitate treatment of tuberculosis-HIV coinfection. People with tuberculosis-HIV coinfection present biopsychosocial needs due to the diagnosis, which, associated with weaknesses in health services and professionals, negatively influence quality of life and adherence. However, the importance of social, family and health support to stimulate (self)care and provide adequate treatment was revealed.Keywords:
HIV; Tuberculosis; Coinfection; Systematic review; Qualitative research.Conteúdo:
Introdução
A tuberculose (TB) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV) perduram como infecções desafiadoras que impactam os sistemas de saúde, especialmente pela interação mútua na progressão de uma infecção sobre a outra1-3. As chances de adoecimento por TB em pessoas com HIV são cerca de 20 vezes maiores em comparação às pessoas não acometidas pelo vírus1,2. Além disso, as pessoas com HIV comumente apresentam desfechos malsucedidos do tratamento da TB, como óbito, falência e perda de seguimento4-6.
Globalmente, existe um movimento colaborativo para findar as epidemias de TB e HIV até 2030, conforme o postulado na terceira meta do quadro dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), da Organização das Nações Unidas (ONU)7. Nesse sentido, são inequívocos os progressos substanciais na detecção precoce, por meio da testagem concomitante para as infecções, e no tratamento oportuno, com a disponibilidade de emprego da terapia antirretroviral (TARV) associada ao regime terapêutico da TB1,3,8.
No Brasil, entre 2010 e 2021, foram notificados 122.211 casos novos de coinfecção TB-HIV na população com 18 a 59 anos; houve tendência de queda da incidência em -4,3% ao ano (intervalo de confiança de 95% [IC95%] -5,1 a -3,7) nesse período9. Todavia, a concomitância das infecções afeta desproporcionalmente o território brasileiro, uma vez que a existência de clusters de alta ocorrência é mais notável em municípios de grande porte, como as capitais, e em áreas de elevada prevalência do HIV e/ou incidência da TB10.
Cabe destacar que as pessoas acometidas pela coinfecção TB-HIV enfrentam barreiras econômicas, socioculturais e comportamentais para o tratamento efetivo das infecções, sobretudo em países com recursos limitados para controle e enfrentamento11,12. Tais entraves decorrem de aspectos relacionados à baixa alfabetização, ao aumento da pobreza, à desigualdade de gênero, à insegurança alimentar ou desnutrição, a estigmas sociais em relação às infecções e à fragilidade no acesso e na vinculação aos serviços de saúde11.
É premente pontuar que o tratamento da coinfecção TB-HIV envolve a adesão a duas terapias: a do HIV que acontece de maneira ininterrupta e a da TB que, em casos típicos da doença, dura pelo menos seis meses13. Embora complexa, a adesão ao tratamento do HIV e da TB é um importante determinante para os resultados bem-sucedidos da coinfecção TB-HIV, minimizando o surgimento de resistência aos medicamentos, de recaída e/ou progressão das infecções e, até mesmo, de morte associada aos agravos14.
Os cuidados centrados na pessoa têm se destacado na vinculação ao tratamento da TB15. Aponta-se que, ao compreender os fatores que interferem nesse seguimento — objeto já abordado por estudos quantitativos4-6 —, é particularmente relevante considerar que: não obstante os efeitos biológicos sejam similares, a experiência com o tratamento é particular e, portanto, deve ser apoiada por estratégias específicas16,17. Outrossim, compilar a literatura qualitativa pode ser útil para permitir que tais singularidades sejam contempladas no cuidado16.
Preliminarmente a este estudo, efetuou-se busca por eventuais revisões sistemáticas, conforme o recomendado18, nas bases: Joanna Briggs Institute (JBI) Evidence Synthesis, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Cochrane, Database of Abstracts of Reviews of Effects e International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), usando-se a estratégia: (“systematic review”) AND (tuberculosis OR coinfection OR “AIDS-related opportunistic infections”) AND (HIV OR “acquired immunodeficiency syndrome”).
As 2.324 publicações recuperadas em fevereiro de 2023 foram analisadas e, como não se tratavam de revisões com metassíntese, percebeu-se o ineditismo em mapear e compilar as evidências qualitativas. Sendo assim, objetivou-se apreender, na literatura científica, as vivências das pessoas em tratamento da coinfecção TB-HIV, visto que compreender esse fenômeno poderá auxiliar na elaboração e/ou na reformulação de planos de cuidados específicos e singulares para promover a melhor qualidade de vida dessa população.
Métodos
Desenho do estudo
Esta é uma revisão sistemática com metassíntese, que visa proporcionar recomendações para nortear políticas públicas a partir da aglutinação de descobertas qualitativas. Esta pesquisa foi elaborada de acordo com os critérios do JBI e relatada conforme as recomendações do checklist Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA)18,19. Ressalta-se que o protocolo foi registrado no PROSPERO (CRD42023410141) e o dataset com os materiais suplementares foi depositado no Mendeley Data20.
As revisões sistemáticas buscam fornecer uma síntese abrangente e imparcial de estudos relevantes, usando métodos rigorosos e transparentes de busca e seleção com intuito de mapear e compilar o conhecimento por meio das seguintes etapas18: (i) formulação da questão de pesquisa; (ii) definição de critérios de inclusão e exclusão; (iii) localização dos estudos; (iv) seleção dos estudos; (v) avaliação da qualidade dos estudos; (vi) extração dos dados; (vii) análise e síntese dos estudos; e (viii) apresentação e interpretação dos resultados.
Formulação da questão de pesquisa
Para estruturar a questão da revisão, empregou-se o mnemônico PICo: população (P), fenômeno de interesse (I) e contexto (Co)18. Neste caso, definiu-se o público adulto (pessoas com idade igual ou superior a 18 anos) como a P; as vivências no decorrer do tratamento para a TB como o I; e a singularidade do conviver com HIV como o Co. Dessa forma, a questão norteadora para as buscas da revisão foi: quais são as vivências de pessoas adultas que convivem com HIV no tratamento da coinfecção por TB?
Definição de critérios de inclusão e exclusão
Foram considerados artigos originais com dados qualitativos publicados nos idiomas português, inglês e/ou espanhol, considerando-se a fluência dos autores, em qualquer período anterior a 2023, tendo em vista que foi o ano de início da revisão. Foram excluídos os trabalhos repetidos, não disponíveis na íntegra e/ou não gratuitos, com resultados parciais e/ou não condizentes com a questão norteadora, incluindo aqueles centrados na perspectiva dos profissionais de saúde e na terapia preventiva da TB entre as pessoas com HIV.
Localização e seleção dos estudos
Inicialmente, localizaram-se Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e equivalentes na Medical Subject Headings (MeSH); e realizou-se busca na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na PubMed Central (PMC). Assim, foram considerados os termos: HIV, infecções oportunistas relacionadas com a aids (AIDS-related opportunistic infections), síndrome de imunodeficiência adquirida (acquired immunodeficiency syndrome), tuberculose (tuberculosis), coinfecção (coinfection) e pesquisa qualitativa (qualitative research).
Para a localização dos estudos, foram elencadas dez bases de dados, possibilitando a construção de estratégias de busca específicas e o emprego de filtros para otimizar o processo de seleção (Quadro 1). Os descritores foram associados entre si pelos operadores booleanos “AND” e “OR”; e o descritor do tipo de abordagem foi utilizado somente nas bases em que a busca inicial na sua ausência resultava em um vasto quantitativo de publicações. Além do recorte temporal de publicações até 2022, utilizou-se o refinador de busca: artigo original.
A etapa de busca ocorreu entre abril e agosto de 2023 e foi conduzida por dois doutorandos (LVL e GP), de maneira independente, com auxílio do Rayyan, visando à fidedignidade da seleção. Com o propósito de assegurar maior abrangência no processo de recuperação de estudos, as bases de dados foram consultadas por meio do acesso da Comunidade Acadêmica Federada, disponibilizado no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior/Ministério da Educação – Brasil (Capes/MEC).
Os estudos foram selecionados em duas etapas, ilustradas em um fluxograma19. Na primeira, foram analisados os títulos e os resumos, pré-selecionando os potencialmente elegíveis; após, realizou-se a avaliação pela leitura na íntegra. Também foram analisadas, pelas mesmas etapas, as listas de referências dos artigos selecionados pela leitura na íntegra (busca reversa). Nesse momento, divergências entre os revisores em quatro artigos (incluídos) foram resolvidas em consenso com os demais pesquisadores (Material Suplementar 1)20.
Avaliação da qualidade dos estudos
Os estudos potencialmente elegíveis foram submetidos a um processo de avaliação pelo Critical Appraisal Checklist for Qualitative Research, proposto pelo JBI18, que se compõe em dez itens que visam analisar, criticamente, a qualidade e a credibilidade das evidências. A avaliação de cada critério se deu pelas alternativas: “sim”, “não”, “incerto” e “não se aplica”. Os artigos foram avaliados considerando-se a consistência de 70% (ao menos sete itens assinalados como “sim”) como parâmetro para inclusão (Material Suplementar 2)20.
Extração, análise e síntese dos dados
Foram extraídos: autores, título, ano e periódico de publicação, referencial teórico-metodológico (adotado e descrito pelos autores nos estudos), participantes, contexto, técnica(s) de coleta e análise, principais achados e considerações finais. Essas informações foram apresentadas por frequência absoluta (n) e relativa (%). Em seguida, procedeu-se à extração das descobertas da seção de resultados, retirando-se as interpretações (descrições e sínteses) e, pelo menos, uma ilustração que as sustentassem (dado primário proveniente da coleta)18.
Após, essas descobertas foram avaliadas quanto à congruência entre as interpretações e as ilustrações da seguinte forma18: as descobertas inequívocas foram aquelas que não geraram dúvidas quanto à coerência; as equívocas foram aquelas em que a associação entre o dado e a ilustração foi duvidosa; e as descobertas não suportadas foram aquelas em que a ilustração não correspondeu à interpretação. Esse processo foi conduzido por LVL e GP e discutido até a concordância entre os revisores (Material Suplementar 3)20.
A metassíntese qualitativa se deu em três momentos18: no primeiro, houve a extração das interpretações (n=90) com sua respectiva ilustração; o segundo se deu pela categorização das descobertas inequívocas (n=76) e equívocas (n=10) por semelhança teórico-conceitual, gerando achados primários (n=35), que foram agrupadas em subtemas (n=8); e no terceiro, a síntese das categorias originou os temas (n=4) e o meta-tema (n=1) da revisão, que contiveram uma descrição abrangente e explicativa em forma de recomendação.
Apresentação e interpretação dos resultados
A metassíntese se apresentou como uma progressão da concentração de dados de um número maior de achados até um número decrescente de categorias e resultados sintetizados. Dessa forma, para além da construção de um quadro-síntese contendo o percurso de agregação, optou-se por apresentar os achados da revisão por uma representação gráfica, na qual foram representadas, visualmente, as categorias temáticas oriundas dos estudos, contemplando suas interrelações para a compreensão e a explicação do fenômeno de interesse18.
Aspectos éticos
Para este estudo, os autores aderiram às responsabilidades éticas estabelecidas no Brasil por meio da Resolução n.º 466, de 12 de dezembro de 2012, e da Resolução n.º 674, de 6 de maio de 2022, do Conselho Nacional de Saúde. Essas normativas categorizam esta pesquisa como uma investigação isenta de risco por envolver dados anonimizados de domínio público e por não apresentar participantes diretos de pesquisa. Dessa forma, o estudo foi dispensado de apreciação por comitê de ética em pesquisa.
Resultados
O processo de seleção nas bases de dados e nas listas de referências foi ilustrado na Figura 1. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, esta revisão foi composta por 11 estudos21-31. Os anos de publicação dos artigos foram: 2010 (n=1; 9%), 2012 (n=1; 9%), 2015 (n=1; 9%), 2019 (n=1; 9%), 2020 (n=2; 19%), 2021 (n=2; 19%) e 2022 (n=3; 27%). A origem dos estudos foi predominantemente o Brasil (n=7; 64%), seguido da África do Sul (n=1; 9%), Angola (n=1; 9%), Etiópia (n=1; 9%) e Ucrânia (n=1; 9%) (Quadro 2).
Dentre as características dos estudos incluídos, destacaram-se os exploratórios (n=7; 64%), seguidos por estudos do tipo descritivo (n=3; 27%) e convergente-assistencial (n=1; 9%). Para a coleta de dados, as técnicas empregadas foram: entrevista individual (n=7; 64%), triangulação de métodos (n=3; 27%) e grupo focal (n=1; 9%). Os estudos incluídos tiveram as seguintes avaliações de qualidade: 70% (n=4; 36%), 80% (n=1; 9%), 90% (n=5; 45%) e 100% (n=1; 9%). As demais informações dos estudos foram apresentadas no Quadro 2.
A partir da extração e análise das descobertas emergiu um meta-tema, composto por quatro temas: (i) o diagnóstico e o tratamento da coinfecção TB-HIV impactam a vida da pessoa acometida; (ii) a sobreposição de vulnerabilidades pessoais, sociais e econômicas em pessoas com coinfecção TB-HIV; (iii) a carga medicamentosa e as debilidades programáticas prejudicam o tratamento da coinfecção TB-HIV; e (iv) as redes de apoio e os fluxos de cuidado amparam o tratamento da coinfecção TB-HIV (Quadro 3).
Apreendeu-se que as pessoas com coinfecção TB-HIV apresentam necessidades biopsicossociais que decorrem do impacto do diagnóstico e influenciam negativamente na adesão. Além disso, apresentam desconhecimento sobre o HIV e a TB, possuem práticas de exposição e de risco, dependem de uma carga elevada de medicamentos e vivenciam práticas profissionais inadequadas. No entanto, desvelou-se a importância do suporte social e de saúde para proporcionar o (auto)cuidado e o adequado seguimento ao tratamento (Figura 2).
Discussão
Os achados desta revisão sistemática revelaram uma realidade complexa de difícil gerenciamento do cuidado das pessoas acometidas pela coinfecção TB-HIV, a qual esteve associada à carga de diferentes esquemas terapêuticos, a más condições socioeconômicas e ao estigma social sobre ambas as infecções. Em contraposição, reafirmou-se a potencialidade das políticas públicas e ações que amparam a organização dos serviços de saúde e a vinculação com a rede profissional e social para o adequado seguimento ao tratamento.
A qualidade de vida consiste em um dos principais fatores para avaliar a saúde e o bem-estar das pessoas que vivem com HIV32. Alguns debates sugerem que esse constructo deveria ser compreendido à luz, até então, das metas 90-90-90 (90% das pessoas conheçam seu estado sorológico; 90% das pessoas diagnosticadas estejam em TARV; e 90% das pessoas em TARV tenham supressão viral), considerando-o como um “quarto 90”: 90% das pessoas com carga viral suprimida apresentem boa qualidade de vida33,34.
Todavia, estudo transversal que avaliou a qualidade de vida de pessoas que vivem com HIV na Holanda e na Inglaterra identificou que um terço dos holandeses (35%) e quase metade (47%) dos ingleses relataram ansiedade e/ou depressão34. Vale mencionar que vários fatores podem contribuir para esses sintomas, como a descoberta do diagnóstico de HIV, o impacto nos relacionamentos, a estigmatização, o isolamento social e a experiência de viver com uma doença crônica34, que também foram identificados nesta revisão.
Ainda, essa complexidade de fatores se acentua na presença da TB. Pesquisa realizada em uma cidade da Índia apontou que as pessoas com TB-HIV tiveram uma pontuação média significativamente mais baixa nos domínios relacionados à qualidade de vida em comparação àquelas apenas com HIV35. Nesse sentido, destaca-se a importância de estudos sobre as necessidades e as dificuldades na vivência do processo saúde-doença desse público, podendo colaborar na identificação de demandas e na promoção da qualidade de vida36.
A coinfecção por TB pode impactar, também, o contexto socioeconômico das pessoas com HIV. Estudo de métodos mistos desenvolvido com pessoas acometidas pela TB desvelou que, mesmo após o tratamento, houve recuperação limitada do rendimento e do emprego, dificuldades financeiras persistentes e interrupções escolares contínuas37. Esse cenário reforça a necessidade de programas de proteção social para pessoas com coinfecção, dado o potencial na melhoria das taxas de cura e de adesão ao tratamento38.
Outros aspectos que impactaram negativamente nas vivências de pessoas com TB-HIV foram o conhecimento frágil sobre as infecções e a adoção de hábitos de risco, como uso de álcool e drogas. Outrossim, nota-se que as estratégias de educação em saúde podem ser fundamentais para o seguimento, pois permitem a instrumentalização da pessoa acometida e colaboram para a disposição ao (auto)cuidado39,40. Essas ações podem, inclusive, motivar a mudança de práticas de risco, com vistas a fortalecer a adesão às terapias39,41.
A frágil aderência ao tratamento foi intrinsecamente relacionada à elevada carga de comprimidos. Pesquisas demonstraram que a ocorrência de potenciais interações entre os fármacos, toxicidades aditivas dos medicamentos e problemas de tolerabilidade podem prejudicar o processo de gestão do tratamento41-43. Não obstante, ressalta-se que a combinação atual dos medicamentos da TB com a TARV, na dosagem certa e com início correto, tem gerado uma resposta clínica adequada e uma segurança aceitável41.
Atualmente, diferentemente de diretrizes anteriores do Ministério da Saúde do Brasil, recomenda-se que as pessoas com diagnóstico concomitante das infecções sejam submetidas aos dois tratamentos, com vistas a reduzir a mortalidade associada aos agravos44. A depender da contagem de linfócitos T-CD4+, a TARV deve ser iniciada até a 2ª semana ou na 8ª semana de tratamento anti-TB; para as pessoas com HIV em TARV antes do diagnóstico da TB, o início do tratamento da doença do bacilo de Koch deve ser imediato44.
Além disso, viu-se que a desarticulação entre os níveis de atenção à saúde e a relação fragilizada com os profissionais da saúde também prejudicaram o tratamento da coinfecção TB-HIV. Estudo ecológico em um estado brasileiro identificou maior ocorrência da coinfecção em municípios com alta cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF)45. Os autores sugeriram que a assistência é fragmentada e reativa, com poucas perspectivas de integração do cuidado e de priorização das ações de prevenção e promoção às condições crônicas45.
No contexto nacional, sugere-se que o tratamento da TB seja descentralizado à Atenção Primária à Saúde (APS); em casos de coinfecção com HIV, a pessoa é encaminhada para o seguimento compartilhado, em tese, com os Serviços de Atenção Especializada (SAE)44. Todavia, os SAE assumem, por vezes, o tratamento de forma integral, contribuindo para a persistência de um cuidado pouco integrado sob a lógica de rede, no que pode dificultar o acesso e a vinculação ao tratamento das pessoas em regiões mais distantes e periféricas.
Nesse aspecto, é mister considerar a influência histórico-cultural do estigma e do preconceito, atribuídos às condições, na opção pelo serviço de seguimento e na possível desassistência por parte de profissionais e serviços, decorrente da insegurança em lidar com essa população. Esse contexto coaduna a relevância de fluxos bem estabelecidos entre as redes de atenção local e regional, tendo a vigilância epidemiológica como protagonista a fim de favorecer a troca de informações para o embasamento da assistência.
O estabelecimento de linhas de cuidado integradas e proativas deve ser uma prioridade para os programas de controle da TB e do HIV. Algumas políticas colaborativas de diagnóstico e tratamento, como a oferta da testagem simultânea para ambas as infecções e o fornecimento de terapias da TB e do HIV em serviços descentralizados, têm sido adotadas na América Latina e no Caribe, com bom desempenho na resposta às infecções46. Apesar disso, persiste a necessidade de se reforçar a articulação na prestação de serviços de saúde.
Nesta revisão, as pessoas em tratamento da coinfecção TB-HIV destacaram a importância dos fluxos de cuidado e da organização dos serviços. Pesquisa conduzida em serviço ambulatorial de um município brasileiro identificou que a oferta regular dos medicamentos, a realização periódica de exames para as infecções na própria unidade e a flexibilidade no agendamento de consultas foram fatores que, atrelados à relação e ao vínculo com a equipe multiprofissional, potencializaram a adesão ao tratamento para TB-HIV47.
É importante considerar o papel decisivo atribuído ao apoio social e familiar para o seguimento do cuidado na perspectiva das pessoas com a coinfecção. Estudo transversal realizado na capital do Peru identificou que o suporte social e a qualidade do cuidado influenciaram significativamente na educação em saúde das pessoas acometidas por TB48. Da mesma forma, os autores perceberam que a educação em saúde colaborou com o apoio social e a qualidade do cuidado, oportunizando a melhoria da adesão ao tratamento48.
Nesse contexto, os achados desta revisão ratificam a atuação multi e intersetorial como proposta prioritária para o enfrentamento das infecções, sobretudo da TB6,9,10,49. Essas reflexões convergem para o quadro de ação colaborativa e intersetorial sobre a TB da Organização Mundial da Saúde (OMS), que busca apoiar os países na introdução e na expansão de serviços holísticos centrados nas pessoas com TB, considerando suas comorbidades (como HIV) e seus fatores de risco à saúde, para acelerar a resposta de enfrentamento da doença50.
A exemplo, instituiu-se no Brasil, pelo Decreto n.º 11.494, de 17 de abril de 2023, o Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças Determinadas Socialmente (CIEDDS), visando propor políticas públicas estruturais e amplas, com foco, para além do tratamento adequado e universal, no acesso à saúde e em medidas de saneamento, inclusão social, educação, moradia, entre outras. As ações do CIEDDS deverão ser avaliadas e, se eficazes, poderão inspirar a atuação de países na eliminação da TB e do HIV até 2030.
Ante o exposto, presume-se o potencial de contribuição desta revisão sistemática para a proposição e a qualificação de políticas públicas, visto que trouxeram luz ao aprofundamento teórico acerca das vivências das pessoas em tratamento da coinfecção TB-HIV. Destarte, as estratégias de vinculação e adesão ao cuidado direcionadas a essa população devem considerar as experiências individuais, sociais e programáticas desveladas neste estudo, atentando-se, também, às particularidades geográficas e culturais entre as populações e os países.
Embora a metassíntese não precise de um mínimo de estudos18, aponta-se como uma limitação desta revisão o pequeno número de publicações, seja pela escassez de pesquisas ou pelo processo de inclusão percorrido. No segundo caso, essa situação pode decorrer da restrição linguística na busca e/ou na seleção; no entanto, não foram encontrados estudos potencialmente elegíveis em outro idioma. Ainda, menciona-se a possibilidade de não captação de estudos indexados em bases de dados não consideradas nesta revisão.
Considerações finais
Esta revisão sistemática apresentou insights sobre a ambivalência das vivências de pessoas em tratamento da coinfecção TB-HIV. Os achados corroboraram a necessidade de projetos terapêuticos individuais, com intuito de propor estratégias e intervenções singulares que visem oportunizar a vinculação e o acesso aos serviços e a adesão às terapias. Além disso, destacaram a necessidade de implementação e fortalecimento de fluxos de informações e de ações entre os serviços de saúde da rede de atenção.
Ressalta-se, ainda, a importância da atuação intersetorial na resposta de enfrentamento às condições, com parceiros envolvidos em todas as etapas da assistência à população, desde a elaboração do plano de cuidado à proposição de comitês e leis que resguardem os direitos a serviços básicos de saúde e bem-estar social. Desse modo, considerar as especificidades das experiências das pessoas em tratamento da TB e do HIV consiste em um dos degraus para acelerar a resposta de eliminação dessas infecções até 2030.
Finalmente, sugere-se que estudos qualitativos sejam desenvolvidos para ampliar a compreensão da coexistência TB-HIV para além da (não) adesão ao tratamento. Nesse sentido, seria oportuno considerar outros atores envolvidos nessas vivências, como familiares, amigos e profissionais de saúde. Além disso, é necessário que tais estudos avancem em termos de: (i) robustez teórica, elegendo referenciais que sustentem a interpretação dos dados; e (ii) robustez metodológica, substituindo o plano descritivo-exploratório para o explicativo-interpretativo.
Colaboradores
LV Lima e G Pavinati: concepção e delineamento do estudo, coleta de dados, levantamento de referências, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica e aprovação da versão final. AJR Barrêto, MA Salci, MS Barreto e GT Magnabosco: análise e interpretação dos dados, revisão crítica e aprovação da versão final do artigo.
Conflitos de interesse
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Financiamento
Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – Brasil (MCTI/CNPq) – Processo n.º 445760/2023-0.
Referências
1. Rewari BB, Kumar A, Mandal PP, Puri AK. HIV TB coinfection - perspectives from India. Expert Rev Respir Med 2021; 15(7):911-30.
2. Torpey K, Agyei-Nkansah A, Ogyiri L, Forson A, Lartey M, Ampofo W, Akamah J, Puplampu P. Management of TB/HIV co-infection: the state of the evidence. Ghana Med J 2020; 54(3):186-96.
3. Mangho DV, Mzinza DT, Jambo KC, Mwandumba HC. New management approaches to tuberculosis in people living with HIV. Curr Opin Infect Dis 2021; 34(1):25-33.
4. Selimin DS, Ismail A, Ahmad N, Ismail R, Azman NFM, Azman A. Tuberculosis treatment outcome in patients with TB-HIV coinfection in Kuala Lumpur, Malaysia. J Trop Med. 2021; 2021:9923378.
5. Magnabosco GT, Andrade RLP, Arakawa T, Monroe AA, Villa TCS. Tuberculosis cases outcome in people with HIV: intervention subsidies. Acta Paul Enferm 2019; 32(5):554-63.
6. Lima LV, Pavinati G, Palmieri IGS, Vieira JP, Blasque JC, Higarashi IH, Fernandes CAM, Magnabosco GT. Factors associated with loss to follow-up in tuberculosis treatment in Brazil: a retrospective cohort study. Rev Gaúcha Enferm 2023; 44:e20230077.
7. United Nations. Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development [Internet]. 2015 [acessado em 2023 dez 07]. Disponível em: https://sdgs.un.org/publications/transforming-our-world-2030-agenda-sustainable-development-17981
8. Yang Q, Han J, Shen J, Peng X, Zhou L, Yin X. Diagnosis and treatment of tuberculosis in adults with HIV. Medicine (Baltimore) 2022; 101(35):e30405.
9. Lima LV, Pavinati G, Oliveira RR, Couto RM, Alves KBA, Magnabosco GT. Temporal trend in the incidence of tuberculosis-HIV coinfection in Brazil, by macro-region, Federative Unit, sex and age group, 2010-2021. Epidemiol Serv Saúde 2024; 33:e2023522.
10. Lima LV, Pavinati G, Bossonario PA, Monroe AA, Pelissari DM, Alves KBA, Magnabosco GT. Clusters of heterogeneity of tuberculosis-HIV coinfection in Brazil: a geospatial study. Rev Saude Publica 2024; 58:10.
11. Shah GH, Ewetola R, Etheredge G, Maluantesa L, Waterfield K, Engetele E, Kilundu A. Risk factors for TB/HIV coinfection and consequences for patient outcomes: evidence from 241 clinics in the Democratic Republic of Congo. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(10):5165.
12. Bonsu EO, Addo IY, Adjei BN, Alhassan MM, Nakua EK. Prevalence, treatment outcomes and determinants of TB–HIV coinfection: a 10-year retrospective review of TB registry in Kwabre East Municipality of Ghana. BMJ Open 2023; 13(3):e067613.
13. Bastos SH, Taminato M, Tancredi MV, Luppi CG, Nichiata LYI, Hino P. Tuberculosis/HIV co-infection: sociodemographic and health profile of users of a specialized center. Acta Paul Enferm. 2020; 33:eAPE20190051.
14. Mazinyo EW, Kim L, Masuku S, Lancaster JL, Odendaal R, Uys M, Podewlis LJ, Walt MLV. Adherence to concurrent tuberculosis treatment and antiretroviral treatment among co-infected persons in South Africa, 2008–2010. PLoS One 2016; 11(7):e0159317.
15. World Health Organization. A patient-centred approach to TB care [Internet]. 2018 [acessado em 2023 dez 07]. Disponível em: https://iris.who.int/handle/10665/272467?show=full
16. Nabisere-Arinaitwe R, Namatende-Sakwa L, Bayiga J, Nampala J, Alinaitwe L, Aber F, Otaalo B, Musaazi J, King R, Kesby M, Sloan DJ, Sekaggya-Wiltshire C. “It is not easy”: experiences of people living with HIV and tuberculosis on tuberculosis treatment in Uganda. J. Clin. Tuberc. Other Mycobact. Dis. 2023; 33:100385.
17. Addo J, Pearce D, Metcalf M, Lundquist C, Thomas G, Barros-Aguirre D, Koh GCKW, Strange M. Living with tuberculosis: a qualitative study of patients' experiences with disease and treatment. BMC Public Health 2022; 22(1):1717.
18. Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis: methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-aggregation. Int J Evid Based Health 2015; 13(3):179-87.
19. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Akl EA, Brennan SE, Chou R, Glaville J, Grimshaw JM, Hróbjartsson A, Lalu MM, Li T, Loder EW, Mayo-Wilson E, McDonald S, McGuinness LA, Stewart LA, Thomas J, Tricco AC, Welch VA, Whiting P, Moher D. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021; 372(71).
20. Lima LV, Pavinati G. Vivências ambivalentes das pessoas em tratamento da coinfecção tuberculose-HIV: uma metassíntese de estudos qualitativos. Mendeley Data 2023; 4.
21. Silva ARS, Hino P, Bertolozzi MR, Oliveira JC, Carvalho MVF, Fernandes H, Sakabe S. Perceptions of people with tuberculosis/HIV regarding treatment adherence. Acta Paul Enferm 2022; 35:eAPE03661.
22. Carvalho MVF, Silva ARS, Taminato M, Bertolozzi MR, Fernandes H, Sakabe S, Hino P. Tuberculosis/HIV coinfection focused on care and quality of life. Acta Paul Enferm 2022; 35:eAPE02811.
23. Cameia SS, Meirelles BHS, Costa VT, Souza SS. Challenges in tuberculosis coinfection treatment in people with HIV/AIDS in Angola. Texto contexto - enferm 2020; 29:e20180395.
24. Silva JB, Cardoso GCP, Ruffino Netto A, Kritski AL. Os significados da comorbidade para os pacientes vivendo com TB/HIV: repercussões no tratamento. Physis 2015; 25(1):209-29.
25. Sousa Filho MP, Luna IT, Silva KL, Pinheiro PNC. Pacientes vivendo com HIV/aids e coinfecção tuberculose: dificuldades associadas à adesão ou ao abandono do tratamento. Rev Gaúcha Enferm 2012; 33(2):139-45.
26. Aibana O, Dauria E, Kiriazova T, Makarenko O, Bachmaha M, Rybak N, Flanigan TP, Petrenko V, Becker AE, Murray MB. Patients’ perspectives of tuberculosis treatment challenges and barriers to treatment adherence in Ukraine: a qualitative study. BMJ Open 2020; 10:e032027.
27. Reis AA, Alecrim TFA, Zerbetto SR, Palha PF, Ruggiero CM, Protti-Zanatta ST. Live/cope with tuberculosis/HIV and the meanings represented by the illness process: a discourse analysis. Cienc Cuid Saude 2021; 20:e57184.
28. Daftary A, Mondal S, Zelnick J, Friedland G, Seepamore B, Boodhram R, Amico KR, Padayatchi N, O’Donnell MR. Dynamic needs and challenges of people with drug-resistant tuberculosis and HIV in South Africa: a qualitative study. Lancet Glob Health 2021; 9(4):e479-e488.
29. Resende NH, Martins UCM, Ramalho-de-Oliveira D, Silva DI, Miranda SS, Reis AMM, Carvalho WS, Mendonça SAM. The medication experience of TB/HIV coinfected patients: qualitative study. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(22):15153.
30. Rossetto M, Maffacciolli R, Rocha CMF, Oliveira DLLC, Serrant L. Tuberculosis/HIV/AIDS coinfection in Porto Alegre, RS/Brazil - invisibility and silencing of the most affected groups. Rev Gaúcha Enferm 2019; 40.
31. Gebremariam MK, Bjune GA, Frich JC. Barriers and facilitators of adherence to TB treatment in patients on concomitant TB and HIV treatment: a qualitative study. BMC Public Health 2010; 10:651.
32. Khademi N, Zanganeh A, Saeidi S, Teimouri R, Khezeli M, Jamshidi B, Yigitcanlar T, Salimi Y, Almasi A, Kiaee KG. Quality of life of HIV-infected individuals: insights from a study of patients in Kermanshah, Iran. BMC Infect Dis 2021; 21:203.
33. Lazarus JV, Safreed-Harmon K, Barton SE, Costagliola D, Dedes N, Valero JDA, Gatell JM, Baptista-Leite R, Mendão L, Porter K, Vella S, Rockstroh JK. Beyond viral suppression of HIV - the new quality of life frontier. BMC Med 2016; 14(1):94.
34. Popping S, Kall M, Nichols BE, Stempher E, Versteegh L, Vijver DAMC, Sighem A, Versteegh M, Boucher C, Delpech V, Verbon A. Quality of life among people living with HIV in England and the Netherlands: a population-based study. Lancet Reg. Health Eur. 2021; 8:100177.
35. Jha DK, Jha J, Jha AK, Achappa B, Holla B. Quality of life among HIV-tuberculosis co-infected patients. Perspect Clin Res 2019; 10(3):125-9.
36. Carvalho MVF, Taminato M, Bertolozzi MR, Nichiata LYI, Fernandes H, Hino P. Tuberculosis/HIV coinfection from the perspective of quality of life: scope review. Rev Bras Enferm 2021;74(3):e20200758.
37. Meghji J, Gregorious S, Madan J, Chitimbe F, Thomson R, Banda NPK, Gordon SB, Corbett EL, Mortimer K, Squire Sb. The long term effect of pulmonary tuberculosis on income and employment in a low income, urban setting. Thorax 2021; 76:387-95.
38. Aragão FBA, Arcêncio RA, Fuentealba-Torres M, Carneiro TSG, Souza LLL, Alves YM, Fiorati RC. Impact of social protection programs on adults diagnosed with tuberculosis: systematic review. Rev Bras Enferm 2021; 74(3):e20190906.
39. Zago PTN, Maffacciolli R, Mattioni FC, Dalla-Nora CR, Rocha CMF. Nursing actions promoting adherence to tuberculosis treatment: scoping review. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e20200300.
40. Silva EA, Hino P, Fernandes H, Bertolozi MR, Monroe AA, Fornari LF. Health care for people with tuberculosis/HIV co-infection from the multidisciplinary team’s perspective. Rev Bras Enferm 2023; 76(4):e20220733.
41. Pooranagangadevi N, Padmapriyadarsini C. Treatment of tuberculosis and the drug interactions associated with HIV-TB co-infection treatment. Front. Trop. Dis. 2022; 3.
42. Sahile Z, Yared A, Kaba M. Patients' experiences and perceptions on associates of TB treatment adherence: a qualitative study on DOTS service in public health centers in Addis Ababa, Ethiopia. BMC Public Health 2018; 18(1):462.
43. Piran CMG, Magalhães LG, Shibukawa BMC, Rissi GP, Merino MFGL, Furtado MD. Treatment non-adherence or abandonment among adolescents and young individuals living with HIV/AIDS: a scoping review. Aquichan 2023; 23(2):e2322.
44. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. 2ª edição. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019 [acessado em 2024 abr 03]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/manual-de-recomendacoes-e-controle-da-tuberculose-no-brasil-2a-ed.pdf/view
45. Campoy LT, Arroyo LH, Ramos AV, Berra TZ, Crispim JA, Yamamura M, Pinto IC, Monroe AA, Scholze AR, Andrade RLP, Alexander KA, Fiorati RC, Freitas GL, Arcêncio RA. The complexity of TB/HIV coinfection: an analysis of the social and health services context in the state of São Paulo, Brazil. J Infect Dev Ctries 2020; 14(10):1185-90.
46. Moreno R, Ravasi G, Avedillo P, Lopes R. Tuberculosis and HIV coinfection and related collaborative activities in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e43.
47. Costa PV, Machado MTC, Dutra de Oliveira LG. Adesão ao tratamento para Tuberculose Multidroga Resistente (TBMDR): estudo de caso em ambulatório de referência, Niterói (RJ), Brasil. Cad Saúde Colet 2019; 27(1):108-15.
48. Dilas D, Flores R, Morales-García WC, Calizaya-Milla YE, Morales-García M, Sairitupa-Sanchez L, Saintila J. Social support, quality of care, and patient adherence to tuberculosis treatment in Peru: the mediating role of nurse health education. Patient Prefer Adherence 2023; 17:175-86.
49. Pavinati G, Lima LV, Radovanovic CAT, Magnabosco GT. Geoprogrammatic disparities in the performance of tuberculosis indicators in the homeless population in Brazil: an ecological approach. Rev Bras Epidemiol 2023; 26:e230048.
50. World Health Organization. Framework for collaborative action on tuberculosis and comorbidities [Internet]. 2022 [acessado em 2023 dez 07]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240055056
A tuberculose (TB) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV) perduram como infecções desafiadoras que impactam os sistemas de saúde, especialmente pela interação mútua na progressão de uma infecção sobre a outra1-3. As chances de adoecimento por TB em pessoas com HIV são cerca de 20 vezes maiores em comparação às pessoas não acometidas pelo vírus1,2. Além disso, as pessoas com HIV comumente apresentam desfechos malsucedidos do tratamento da TB, como óbito, falência e perda de seguimento4-6.
Globalmente, existe um movimento colaborativo para findar as epidemias de TB e HIV até 2030, conforme o postulado na terceira meta do quadro dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), da Organização das Nações Unidas (ONU)7. Nesse sentido, são inequívocos os progressos substanciais na detecção precoce, por meio da testagem concomitante para as infecções, e no tratamento oportuno, com a disponibilidade de emprego da terapia antirretroviral (TARV) associada ao regime terapêutico da TB1,3,8.
No Brasil, entre 2010 e 2021, foram notificados 122.211 casos novos de coinfecção TB-HIV na população com 18 a 59 anos; houve tendência de queda da incidência em -4,3% ao ano (intervalo de confiança de 95% [IC95%] -5,1 a -3,7) nesse período9. Todavia, a concomitância das infecções afeta desproporcionalmente o território brasileiro, uma vez que a existência de clusters de alta ocorrência é mais notável em municípios de grande porte, como as capitais, e em áreas de elevada prevalência do HIV e/ou incidência da TB10.
Cabe destacar que as pessoas acometidas pela coinfecção TB-HIV enfrentam barreiras econômicas, socioculturais e comportamentais para o tratamento efetivo das infecções, sobretudo em países com recursos limitados para controle e enfrentamento11,12. Tais entraves decorrem de aspectos relacionados à baixa alfabetização, ao aumento da pobreza, à desigualdade de gênero, à insegurança alimentar ou desnutrição, a estigmas sociais em relação às infecções e à fragilidade no acesso e na vinculação aos serviços de saúde11.
É premente pontuar que o tratamento da coinfecção TB-HIV envolve a adesão a duas terapias: a do HIV que acontece de maneira ininterrupta e a da TB que, em casos típicos da doença, dura pelo menos seis meses13. Embora complexa, a adesão ao tratamento do HIV e da TB é um importante determinante para os resultados bem-sucedidos da coinfecção TB-HIV, minimizando o surgimento de resistência aos medicamentos, de recaída e/ou progressão das infecções e, até mesmo, de morte associada aos agravos14.
Os cuidados centrados na pessoa têm se destacado na vinculação ao tratamento da TB15. Aponta-se que, ao compreender os fatores que interferem nesse seguimento — objeto já abordado por estudos quantitativos4-6 —, é particularmente relevante considerar que: não obstante os efeitos biológicos sejam similares, a experiência com o tratamento é particular e, portanto, deve ser apoiada por estratégias específicas16,17. Outrossim, compilar a literatura qualitativa pode ser útil para permitir que tais singularidades sejam contempladas no cuidado16.
Preliminarmente a este estudo, efetuou-se busca por eventuais revisões sistemáticas, conforme o recomendado18, nas bases: Joanna Briggs Institute (JBI) Evidence Synthesis, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Cochrane, Database of Abstracts of Reviews of Effects e International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), usando-se a estratégia: (“systematic review”) AND (tuberculosis OR coinfection OR “AIDS-related opportunistic infections”) AND (HIV OR “acquired immunodeficiency syndrome”).
As 2.324 publicações recuperadas em fevereiro de 2023 foram analisadas e, como não se tratavam de revisões com metassíntese, percebeu-se o ineditismo em mapear e compilar as evidências qualitativas. Sendo assim, objetivou-se apreender, na literatura científica, as vivências das pessoas em tratamento da coinfecção TB-HIV, visto que compreender esse fenômeno poderá auxiliar na elaboração e/ou na reformulação de planos de cuidados específicos e singulares para promover a melhor qualidade de vida dessa população.
Métodos
Desenho do estudo
Esta é uma revisão sistemática com metassíntese, que visa proporcionar recomendações para nortear políticas públicas a partir da aglutinação de descobertas qualitativas. Esta pesquisa foi elaborada de acordo com os critérios do JBI e relatada conforme as recomendações do checklist Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA)18,19. Ressalta-se que o protocolo foi registrado no PROSPERO (CRD42023410141) e o dataset com os materiais suplementares foi depositado no Mendeley Data20.
As revisões sistemáticas buscam fornecer uma síntese abrangente e imparcial de estudos relevantes, usando métodos rigorosos e transparentes de busca e seleção com intuito de mapear e compilar o conhecimento por meio das seguintes etapas18: (i) formulação da questão de pesquisa; (ii) definição de critérios de inclusão e exclusão; (iii) localização dos estudos; (iv) seleção dos estudos; (v) avaliação da qualidade dos estudos; (vi) extração dos dados; (vii) análise e síntese dos estudos; e (viii) apresentação e interpretação dos resultados.
Formulação da questão de pesquisa
Para estruturar a questão da revisão, empregou-se o mnemônico PICo: população (P), fenômeno de interesse (I) e contexto (Co)18. Neste caso, definiu-se o público adulto (pessoas com idade igual ou superior a 18 anos) como a P; as vivências no decorrer do tratamento para a TB como o I; e a singularidade do conviver com HIV como o Co. Dessa forma, a questão norteadora para as buscas da revisão foi: quais são as vivências de pessoas adultas que convivem com HIV no tratamento da coinfecção por TB?
Definição de critérios de inclusão e exclusão
Foram considerados artigos originais com dados qualitativos publicados nos idiomas português, inglês e/ou espanhol, considerando-se a fluência dos autores, em qualquer período anterior a 2023, tendo em vista que foi o ano de início da revisão. Foram excluídos os trabalhos repetidos, não disponíveis na íntegra e/ou não gratuitos, com resultados parciais e/ou não condizentes com a questão norteadora, incluindo aqueles centrados na perspectiva dos profissionais de saúde e na terapia preventiva da TB entre as pessoas com HIV.
Localização e seleção dos estudos
Inicialmente, localizaram-se Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e equivalentes na Medical Subject Headings (MeSH); e realizou-se busca na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na PubMed Central (PMC). Assim, foram considerados os termos: HIV, infecções oportunistas relacionadas com a aids (AIDS-related opportunistic infections), síndrome de imunodeficiência adquirida (acquired immunodeficiency syndrome), tuberculose (tuberculosis), coinfecção (coinfection) e pesquisa qualitativa (qualitative research).
Para a localização dos estudos, foram elencadas dez bases de dados, possibilitando a construção de estratégias de busca específicas e o emprego de filtros para otimizar o processo de seleção (Quadro 1). Os descritores foram associados entre si pelos operadores booleanos “AND” e “OR”; e o descritor do tipo de abordagem foi utilizado somente nas bases em que a busca inicial na sua ausência resultava em um vasto quantitativo de publicações. Além do recorte temporal de publicações até 2022, utilizou-se o refinador de busca: artigo original.
A etapa de busca ocorreu entre abril e agosto de 2023 e foi conduzida por dois doutorandos (LVL e GP), de maneira independente, com auxílio do Rayyan, visando à fidedignidade da seleção. Com o propósito de assegurar maior abrangência no processo de recuperação de estudos, as bases de dados foram consultadas por meio do acesso da Comunidade Acadêmica Federada, disponibilizado no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior/Ministério da Educação – Brasil (Capes/MEC).
Os estudos foram selecionados em duas etapas, ilustradas em um fluxograma19. Na primeira, foram analisados os títulos e os resumos, pré-selecionando os potencialmente elegíveis; após, realizou-se a avaliação pela leitura na íntegra. Também foram analisadas, pelas mesmas etapas, as listas de referências dos artigos selecionados pela leitura na íntegra (busca reversa). Nesse momento, divergências entre os revisores em quatro artigos (incluídos) foram resolvidas em consenso com os demais pesquisadores (Material Suplementar 1)20.
Avaliação da qualidade dos estudos
Os estudos potencialmente elegíveis foram submetidos a um processo de avaliação pelo Critical Appraisal Checklist for Qualitative Research, proposto pelo JBI18, que se compõe em dez itens que visam analisar, criticamente, a qualidade e a credibilidade das evidências. A avaliação de cada critério se deu pelas alternativas: “sim”, “não”, “incerto” e “não se aplica”. Os artigos foram avaliados considerando-se a consistência de 70% (ao menos sete itens assinalados como “sim”) como parâmetro para inclusão (Material Suplementar 2)20.
Extração, análise e síntese dos dados
Foram extraídos: autores, título, ano e periódico de publicação, referencial teórico-metodológico (adotado e descrito pelos autores nos estudos), participantes, contexto, técnica(s) de coleta e análise, principais achados e considerações finais. Essas informações foram apresentadas por frequência absoluta (n) e relativa (%). Em seguida, procedeu-se à extração das descobertas da seção de resultados, retirando-se as interpretações (descrições e sínteses) e, pelo menos, uma ilustração que as sustentassem (dado primário proveniente da coleta)18.
Após, essas descobertas foram avaliadas quanto à congruência entre as interpretações e as ilustrações da seguinte forma18: as descobertas inequívocas foram aquelas que não geraram dúvidas quanto à coerência; as equívocas foram aquelas em que a associação entre o dado e a ilustração foi duvidosa; e as descobertas não suportadas foram aquelas em que a ilustração não correspondeu à interpretação. Esse processo foi conduzido por LVL e GP e discutido até a concordância entre os revisores (Material Suplementar 3)20.
A metassíntese qualitativa se deu em três momentos18: no primeiro, houve a extração das interpretações (n=90) com sua respectiva ilustração; o segundo se deu pela categorização das descobertas inequívocas (n=76) e equívocas (n=10) por semelhança teórico-conceitual, gerando achados primários (n=35), que foram agrupadas em subtemas (n=8); e no terceiro, a síntese das categorias originou os temas (n=4) e o meta-tema (n=1) da revisão, que contiveram uma descrição abrangente e explicativa em forma de recomendação.
Apresentação e interpretação dos resultados
A metassíntese se apresentou como uma progressão da concentração de dados de um número maior de achados até um número decrescente de categorias e resultados sintetizados. Dessa forma, para além da construção de um quadro-síntese contendo o percurso de agregação, optou-se por apresentar os achados da revisão por uma representação gráfica, na qual foram representadas, visualmente, as categorias temáticas oriundas dos estudos, contemplando suas interrelações para a compreensão e a explicação do fenômeno de interesse18.
Aspectos éticos
Para este estudo, os autores aderiram às responsabilidades éticas estabelecidas no Brasil por meio da Resolução n.º 466, de 12 de dezembro de 2012, e da Resolução n.º 674, de 6 de maio de 2022, do Conselho Nacional de Saúde. Essas normativas categorizam esta pesquisa como uma investigação isenta de risco por envolver dados anonimizados de domínio público e por não apresentar participantes diretos de pesquisa. Dessa forma, o estudo foi dispensado de apreciação por comitê de ética em pesquisa.
Resultados
O processo de seleção nas bases de dados e nas listas de referências foi ilustrado na Figura 1. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, esta revisão foi composta por 11 estudos21-31. Os anos de publicação dos artigos foram: 2010 (n=1; 9%), 2012 (n=1; 9%), 2015 (n=1; 9%), 2019 (n=1; 9%), 2020 (n=2; 19%), 2021 (n=2; 19%) e 2022 (n=3; 27%). A origem dos estudos foi predominantemente o Brasil (n=7; 64%), seguido da África do Sul (n=1; 9%), Angola (n=1; 9%), Etiópia (n=1; 9%) e Ucrânia (n=1; 9%) (Quadro 2).
Dentre as características dos estudos incluídos, destacaram-se os exploratórios (n=7; 64%), seguidos por estudos do tipo descritivo (n=3; 27%) e convergente-assistencial (n=1; 9%). Para a coleta de dados, as técnicas empregadas foram: entrevista individual (n=7; 64%), triangulação de métodos (n=3; 27%) e grupo focal (n=1; 9%). Os estudos incluídos tiveram as seguintes avaliações de qualidade: 70% (n=4; 36%), 80% (n=1; 9%), 90% (n=5; 45%) e 100% (n=1; 9%). As demais informações dos estudos foram apresentadas no Quadro 2.
A partir da extração e análise das descobertas emergiu um meta-tema, composto por quatro temas: (i) o diagnóstico e o tratamento da coinfecção TB-HIV impactam a vida da pessoa acometida; (ii) a sobreposição de vulnerabilidades pessoais, sociais e econômicas em pessoas com coinfecção TB-HIV; (iii) a carga medicamentosa e as debilidades programáticas prejudicam o tratamento da coinfecção TB-HIV; e (iv) as redes de apoio e os fluxos de cuidado amparam o tratamento da coinfecção TB-HIV (Quadro 3).
Apreendeu-se que as pessoas com coinfecção TB-HIV apresentam necessidades biopsicossociais que decorrem do impacto do diagnóstico e influenciam negativamente na adesão. Além disso, apresentam desconhecimento sobre o HIV e a TB, possuem práticas de exposição e de risco, dependem de uma carga elevada de medicamentos e vivenciam práticas profissionais inadequadas. No entanto, desvelou-se a importância do suporte social e de saúde para proporcionar o (auto)cuidado e o adequado seguimento ao tratamento (Figura 2).
Discussão
Os achados desta revisão sistemática revelaram uma realidade complexa de difícil gerenciamento do cuidado das pessoas acometidas pela coinfecção TB-HIV, a qual esteve associada à carga de diferentes esquemas terapêuticos, a más condições socioeconômicas e ao estigma social sobre ambas as infecções. Em contraposição, reafirmou-se a potencialidade das políticas públicas e ações que amparam a organização dos serviços de saúde e a vinculação com a rede profissional e social para o adequado seguimento ao tratamento.
A qualidade de vida consiste em um dos principais fatores para avaliar a saúde e o bem-estar das pessoas que vivem com HIV32. Alguns debates sugerem que esse constructo deveria ser compreendido à luz, até então, das metas 90-90-90 (90% das pessoas conheçam seu estado sorológico; 90% das pessoas diagnosticadas estejam em TARV; e 90% das pessoas em TARV tenham supressão viral), considerando-o como um “quarto 90”: 90% das pessoas com carga viral suprimida apresentem boa qualidade de vida33,34.
Todavia, estudo transversal que avaliou a qualidade de vida de pessoas que vivem com HIV na Holanda e na Inglaterra identificou que um terço dos holandeses (35%) e quase metade (47%) dos ingleses relataram ansiedade e/ou depressão34. Vale mencionar que vários fatores podem contribuir para esses sintomas, como a descoberta do diagnóstico de HIV, o impacto nos relacionamentos, a estigmatização, o isolamento social e a experiência de viver com uma doença crônica34, que também foram identificados nesta revisão.
Ainda, essa complexidade de fatores se acentua na presença da TB. Pesquisa realizada em uma cidade da Índia apontou que as pessoas com TB-HIV tiveram uma pontuação média significativamente mais baixa nos domínios relacionados à qualidade de vida em comparação àquelas apenas com HIV35. Nesse sentido, destaca-se a importância de estudos sobre as necessidades e as dificuldades na vivência do processo saúde-doença desse público, podendo colaborar na identificação de demandas e na promoção da qualidade de vida36.
A coinfecção por TB pode impactar, também, o contexto socioeconômico das pessoas com HIV. Estudo de métodos mistos desenvolvido com pessoas acometidas pela TB desvelou que, mesmo após o tratamento, houve recuperação limitada do rendimento e do emprego, dificuldades financeiras persistentes e interrupções escolares contínuas37. Esse cenário reforça a necessidade de programas de proteção social para pessoas com coinfecção, dado o potencial na melhoria das taxas de cura e de adesão ao tratamento38.
Outros aspectos que impactaram negativamente nas vivências de pessoas com TB-HIV foram o conhecimento frágil sobre as infecções e a adoção de hábitos de risco, como uso de álcool e drogas. Outrossim, nota-se que as estratégias de educação em saúde podem ser fundamentais para o seguimento, pois permitem a instrumentalização da pessoa acometida e colaboram para a disposição ao (auto)cuidado39,40. Essas ações podem, inclusive, motivar a mudança de práticas de risco, com vistas a fortalecer a adesão às terapias39,41.
A frágil aderência ao tratamento foi intrinsecamente relacionada à elevada carga de comprimidos. Pesquisas demonstraram que a ocorrência de potenciais interações entre os fármacos, toxicidades aditivas dos medicamentos e problemas de tolerabilidade podem prejudicar o processo de gestão do tratamento41-43. Não obstante, ressalta-se que a combinação atual dos medicamentos da TB com a TARV, na dosagem certa e com início correto, tem gerado uma resposta clínica adequada e uma segurança aceitável41.
Atualmente, diferentemente de diretrizes anteriores do Ministério da Saúde do Brasil, recomenda-se que as pessoas com diagnóstico concomitante das infecções sejam submetidas aos dois tratamentos, com vistas a reduzir a mortalidade associada aos agravos44. A depender da contagem de linfócitos T-CD4+, a TARV deve ser iniciada até a 2ª semana ou na 8ª semana de tratamento anti-TB; para as pessoas com HIV em TARV antes do diagnóstico da TB, o início do tratamento da doença do bacilo de Koch deve ser imediato44.
Além disso, viu-se que a desarticulação entre os níveis de atenção à saúde e a relação fragilizada com os profissionais da saúde também prejudicaram o tratamento da coinfecção TB-HIV. Estudo ecológico em um estado brasileiro identificou maior ocorrência da coinfecção em municípios com alta cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF)45. Os autores sugeriram que a assistência é fragmentada e reativa, com poucas perspectivas de integração do cuidado e de priorização das ações de prevenção e promoção às condições crônicas45.
No contexto nacional, sugere-se que o tratamento da TB seja descentralizado à Atenção Primária à Saúde (APS); em casos de coinfecção com HIV, a pessoa é encaminhada para o seguimento compartilhado, em tese, com os Serviços de Atenção Especializada (SAE)44. Todavia, os SAE assumem, por vezes, o tratamento de forma integral, contribuindo para a persistência de um cuidado pouco integrado sob a lógica de rede, no que pode dificultar o acesso e a vinculação ao tratamento das pessoas em regiões mais distantes e periféricas.
Nesse aspecto, é mister considerar a influência histórico-cultural do estigma e do preconceito, atribuídos às condições, na opção pelo serviço de seguimento e na possível desassistência por parte de profissionais e serviços, decorrente da insegurança em lidar com essa população. Esse contexto coaduna a relevância de fluxos bem estabelecidos entre as redes de atenção local e regional, tendo a vigilância epidemiológica como protagonista a fim de favorecer a troca de informações para o embasamento da assistência.
O estabelecimento de linhas de cuidado integradas e proativas deve ser uma prioridade para os programas de controle da TB e do HIV. Algumas políticas colaborativas de diagnóstico e tratamento, como a oferta da testagem simultânea para ambas as infecções e o fornecimento de terapias da TB e do HIV em serviços descentralizados, têm sido adotadas na América Latina e no Caribe, com bom desempenho na resposta às infecções46. Apesar disso, persiste a necessidade de se reforçar a articulação na prestação de serviços de saúde.
Nesta revisão, as pessoas em tratamento da coinfecção TB-HIV destacaram a importância dos fluxos de cuidado e da organização dos serviços. Pesquisa conduzida em serviço ambulatorial de um município brasileiro identificou que a oferta regular dos medicamentos, a realização periódica de exames para as infecções na própria unidade e a flexibilidade no agendamento de consultas foram fatores que, atrelados à relação e ao vínculo com a equipe multiprofissional, potencializaram a adesão ao tratamento para TB-HIV47.
É importante considerar o papel decisivo atribuído ao apoio social e familiar para o seguimento do cuidado na perspectiva das pessoas com a coinfecção. Estudo transversal realizado na capital do Peru identificou que o suporte social e a qualidade do cuidado influenciaram significativamente na educação em saúde das pessoas acometidas por TB48. Da mesma forma, os autores perceberam que a educação em saúde colaborou com o apoio social e a qualidade do cuidado, oportunizando a melhoria da adesão ao tratamento48.
Nesse contexto, os achados desta revisão ratificam a atuação multi e intersetorial como proposta prioritária para o enfrentamento das infecções, sobretudo da TB6,9,10,49. Essas reflexões convergem para o quadro de ação colaborativa e intersetorial sobre a TB da Organização Mundial da Saúde (OMS), que busca apoiar os países na introdução e na expansão de serviços holísticos centrados nas pessoas com TB, considerando suas comorbidades (como HIV) e seus fatores de risco à saúde, para acelerar a resposta de enfrentamento da doença50.
A exemplo, instituiu-se no Brasil, pelo Decreto n.º 11.494, de 17 de abril de 2023, o Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças Determinadas Socialmente (CIEDDS), visando propor políticas públicas estruturais e amplas, com foco, para além do tratamento adequado e universal, no acesso à saúde e em medidas de saneamento, inclusão social, educação, moradia, entre outras. As ações do CIEDDS deverão ser avaliadas e, se eficazes, poderão inspirar a atuação de países na eliminação da TB e do HIV até 2030.
Ante o exposto, presume-se o potencial de contribuição desta revisão sistemática para a proposição e a qualificação de políticas públicas, visto que trouxeram luz ao aprofundamento teórico acerca das vivências das pessoas em tratamento da coinfecção TB-HIV. Destarte, as estratégias de vinculação e adesão ao cuidado direcionadas a essa população devem considerar as experiências individuais, sociais e programáticas desveladas neste estudo, atentando-se, também, às particularidades geográficas e culturais entre as populações e os países.
Embora a metassíntese não precise de um mínimo de estudos18, aponta-se como uma limitação desta revisão o pequeno número de publicações, seja pela escassez de pesquisas ou pelo processo de inclusão percorrido. No segundo caso, essa situação pode decorrer da restrição linguística na busca e/ou na seleção; no entanto, não foram encontrados estudos potencialmente elegíveis em outro idioma. Ainda, menciona-se a possibilidade de não captação de estudos indexados em bases de dados não consideradas nesta revisão.
Considerações finais
Esta revisão sistemática apresentou insights sobre a ambivalência das vivências de pessoas em tratamento da coinfecção TB-HIV. Os achados corroboraram a necessidade de projetos terapêuticos individuais, com intuito de propor estratégias e intervenções singulares que visem oportunizar a vinculação e o acesso aos serviços e a adesão às terapias. Além disso, destacaram a necessidade de implementação e fortalecimento de fluxos de informações e de ações entre os serviços de saúde da rede de atenção.
Ressalta-se, ainda, a importância da atuação intersetorial na resposta de enfrentamento às condições, com parceiros envolvidos em todas as etapas da assistência à população, desde a elaboração do plano de cuidado à proposição de comitês e leis que resguardem os direitos a serviços básicos de saúde e bem-estar social. Desse modo, considerar as especificidades das experiências das pessoas em tratamento da TB e do HIV consiste em um dos degraus para acelerar a resposta de eliminação dessas infecções até 2030.
Finalmente, sugere-se que estudos qualitativos sejam desenvolvidos para ampliar a compreensão da coexistência TB-HIV para além da (não) adesão ao tratamento. Nesse sentido, seria oportuno considerar outros atores envolvidos nessas vivências, como familiares, amigos e profissionais de saúde. Além disso, é necessário que tais estudos avancem em termos de: (i) robustez teórica, elegendo referenciais que sustentem a interpretação dos dados; e (ii) robustez metodológica, substituindo o plano descritivo-exploratório para o explicativo-interpretativo.
Colaboradores
LV Lima e G Pavinati: concepção e delineamento do estudo, coleta de dados, levantamento de referências, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica e aprovação da versão final. AJR Barrêto, MA Salci, MS Barreto e GT Magnabosco: análise e interpretação dos dados, revisão crítica e aprovação da versão final do artigo.
Conflitos de interesse
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Financiamento
Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – Brasil (MCTI/CNPq) – Processo n.º 445760/2023-0.
Referências
1. Rewari BB, Kumar A, Mandal PP, Puri AK. HIV TB coinfection - perspectives from India. Expert Rev Respir Med 2021; 15(7):911-30.
2. Torpey K, Agyei-Nkansah A, Ogyiri L, Forson A, Lartey M, Ampofo W, Akamah J, Puplampu P. Management of TB/HIV co-infection: the state of the evidence. Ghana Med J 2020; 54(3):186-96.
3. Mangho DV, Mzinza DT, Jambo KC, Mwandumba HC. New management approaches to tuberculosis in people living with HIV. Curr Opin Infect Dis 2021; 34(1):25-33.
4. Selimin DS, Ismail A, Ahmad N, Ismail R, Azman NFM, Azman A. Tuberculosis treatment outcome in patients with TB-HIV coinfection in Kuala Lumpur, Malaysia. J Trop Med. 2021; 2021:9923378.
5. Magnabosco GT, Andrade RLP, Arakawa T, Monroe AA, Villa TCS. Tuberculosis cases outcome in people with HIV: intervention subsidies. Acta Paul Enferm 2019; 32(5):554-63.
6. Lima LV, Pavinati G, Palmieri IGS, Vieira JP, Blasque JC, Higarashi IH, Fernandes CAM, Magnabosco GT. Factors associated with loss to follow-up in tuberculosis treatment in Brazil: a retrospective cohort study. Rev Gaúcha Enferm 2023; 44:e20230077.
7. United Nations. Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development [Internet]. 2015 [acessado em 2023 dez 07]. Disponível em: https://sdgs.un.org/publications/transforming-our-world-2030-agenda-sustainable-development-17981
8. Yang Q, Han J, Shen J, Peng X, Zhou L, Yin X. Diagnosis and treatment of tuberculosis in adults with HIV. Medicine (Baltimore) 2022; 101(35):e30405.
9. Lima LV, Pavinati G, Oliveira RR, Couto RM, Alves KBA, Magnabosco GT. Temporal trend in the incidence of tuberculosis-HIV coinfection in Brazil, by macro-region, Federative Unit, sex and age group, 2010-2021. Epidemiol Serv Saúde 2024; 33:e2023522.
10. Lima LV, Pavinati G, Bossonario PA, Monroe AA, Pelissari DM, Alves KBA, Magnabosco GT. Clusters of heterogeneity of tuberculosis-HIV coinfection in Brazil: a geospatial study. Rev Saude Publica 2024; 58:10.
11. Shah GH, Ewetola R, Etheredge G, Maluantesa L, Waterfield K, Engetele E, Kilundu A. Risk factors for TB/HIV coinfection and consequences for patient outcomes: evidence from 241 clinics in the Democratic Republic of Congo. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(10):5165.
12. Bonsu EO, Addo IY, Adjei BN, Alhassan MM, Nakua EK. Prevalence, treatment outcomes and determinants of TB–HIV coinfection: a 10-year retrospective review of TB registry in Kwabre East Municipality of Ghana. BMJ Open 2023; 13(3):e067613.
13. Bastos SH, Taminato M, Tancredi MV, Luppi CG, Nichiata LYI, Hino P. Tuberculosis/HIV co-infection: sociodemographic and health profile of users of a specialized center. Acta Paul Enferm. 2020; 33:eAPE20190051.
14. Mazinyo EW, Kim L, Masuku S, Lancaster JL, Odendaal R, Uys M, Podewlis LJ, Walt MLV. Adherence to concurrent tuberculosis treatment and antiretroviral treatment among co-infected persons in South Africa, 2008–2010. PLoS One 2016; 11(7):e0159317.
15. World Health Organization. A patient-centred approach to TB care [Internet]. 2018 [acessado em 2023 dez 07]. Disponível em: https://iris.who.int/handle/10665/272467?show=full
16. Nabisere-Arinaitwe R, Namatende-Sakwa L, Bayiga J, Nampala J, Alinaitwe L, Aber F, Otaalo B, Musaazi J, King R, Kesby M, Sloan DJ, Sekaggya-Wiltshire C. “It is not easy”: experiences of people living with HIV and tuberculosis on tuberculosis treatment in Uganda. J. Clin. Tuberc. Other Mycobact. Dis. 2023; 33:100385.
17. Addo J, Pearce D, Metcalf M, Lundquist C, Thomas G, Barros-Aguirre D, Koh GCKW, Strange M. Living with tuberculosis: a qualitative study of patients' experiences with disease and treatment. BMC Public Health 2022; 22(1):1717.
18. Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis: methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-aggregation. Int J Evid Based Health 2015; 13(3):179-87.
19. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Akl EA, Brennan SE, Chou R, Glaville J, Grimshaw JM, Hróbjartsson A, Lalu MM, Li T, Loder EW, Mayo-Wilson E, McDonald S, McGuinness LA, Stewart LA, Thomas J, Tricco AC, Welch VA, Whiting P, Moher D. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021; 372(71).
20. Lima LV, Pavinati G. Vivências ambivalentes das pessoas em tratamento da coinfecção tuberculose-HIV: uma metassíntese de estudos qualitativos. Mendeley Data 2023; 4.
21. Silva ARS, Hino P, Bertolozzi MR, Oliveira JC, Carvalho MVF, Fernandes H, Sakabe S. Perceptions of people with tuberculosis/HIV regarding treatment adherence. Acta Paul Enferm 2022; 35:eAPE03661.
22. Carvalho MVF, Silva ARS, Taminato M, Bertolozzi MR, Fernandes H, Sakabe S, Hino P. Tuberculosis/HIV coinfection focused on care and quality of life. Acta Paul Enferm 2022; 35:eAPE02811.
23. Cameia SS, Meirelles BHS, Costa VT, Souza SS. Challenges in tuberculosis coinfection treatment in people with HIV/AIDS in Angola. Texto contexto - enferm 2020; 29:e20180395.
24. Silva JB, Cardoso GCP, Ruffino Netto A, Kritski AL. Os significados da comorbidade para os pacientes vivendo com TB/HIV: repercussões no tratamento. Physis 2015; 25(1):209-29.
25. Sousa Filho MP, Luna IT, Silva KL, Pinheiro PNC. Pacientes vivendo com HIV/aids e coinfecção tuberculose: dificuldades associadas à adesão ou ao abandono do tratamento. Rev Gaúcha Enferm 2012; 33(2):139-45.
26. Aibana O, Dauria E, Kiriazova T, Makarenko O, Bachmaha M, Rybak N, Flanigan TP, Petrenko V, Becker AE, Murray MB. Patients’ perspectives of tuberculosis treatment challenges and barriers to treatment adherence in Ukraine: a qualitative study. BMJ Open 2020; 10:e032027.
27. Reis AA, Alecrim TFA, Zerbetto SR, Palha PF, Ruggiero CM, Protti-Zanatta ST. Live/cope with tuberculosis/HIV and the meanings represented by the illness process: a discourse analysis. Cienc Cuid Saude 2021; 20:e57184.
28. Daftary A, Mondal S, Zelnick J, Friedland G, Seepamore B, Boodhram R, Amico KR, Padayatchi N, O’Donnell MR. Dynamic needs and challenges of people with drug-resistant tuberculosis and HIV in South Africa: a qualitative study. Lancet Glob Health 2021; 9(4):e479-e488.
29. Resende NH, Martins UCM, Ramalho-de-Oliveira D, Silva DI, Miranda SS, Reis AMM, Carvalho WS, Mendonça SAM. The medication experience of TB/HIV coinfected patients: qualitative study. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(22):15153.
30. Rossetto M, Maffacciolli R, Rocha CMF, Oliveira DLLC, Serrant L. Tuberculosis/HIV/AIDS coinfection in Porto Alegre, RS/Brazil - invisibility and silencing of the most affected groups. Rev Gaúcha Enferm 2019; 40.
31. Gebremariam MK, Bjune GA, Frich JC. Barriers and facilitators of adherence to TB treatment in patients on concomitant TB and HIV treatment: a qualitative study. BMC Public Health 2010; 10:651.
32. Khademi N, Zanganeh A, Saeidi S, Teimouri R, Khezeli M, Jamshidi B, Yigitcanlar T, Salimi Y, Almasi A, Kiaee KG. Quality of life of HIV-infected individuals: insights from a study of patients in Kermanshah, Iran. BMC Infect Dis 2021; 21:203.
33. Lazarus JV, Safreed-Harmon K, Barton SE, Costagliola D, Dedes N, Valero JDA, Gatell JM, Baptista-Leite R, Mendão L, Porter K, Vella S, Rockstroh JK. Beyond viral suppression of HIV - the new quality of life frontier. BMC Med 2016; 14(1):94.
34. Popping S, Kall M, Nichols BE, Stempher E, Versteegh L, Vijver DAMC, Sighem A, Versteegh M, Boucher C, Delpech V, Verbon A. Quality of life among people living with HIV in England and the Netherlands: a population-based study. Lancet Reg. Health Eur. 2021; 8:100177.
35. Jha DK, Jha J, Jha AK, Achappa B, Holla B. Quality of life among HIV-tuberculosis co-infected patients. Perspect Clin Res 2019; 10(3):125-9.
36. Carvalho MVF, Taminato M, Bertolozzi MR, Nichiata LYI, Fernandes H, Hino P. Tuberculosis/HIV coinfection from the perspective of quality of life: scope review. Rev Bras Enferm 2021;74(3):e20200758.
37. Meghji J, Gregorious S, Madan J, Chitimbe F, Thomson R, Banda NPK, Gordon SB, Corbett EL, Mortimer K, Squire Sb. The long term effect of pulmonary tuberculosis on income and employment in a low income, urban setting. Thorax 2021; 76:387-95.
38. Aragão FBA, Arcêncio RA, Fuentealba-Torres M, Carneiro TSG, Souza LLL, Alves YM, Fiorati RC. Impact of social protection programs on adults diagnosed with tuberculosis: systematic review. Rev Bras Enferm 2021; 74(3):e20190906.
39. Zago PTN, Maffacciolli R, Mattioni FC, Dalla-Nora CR, Rocha CMF. Nursing actions promoting adherence to tuberculosis treatment: scoping review. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e20200300.
40. Silva EA, Hino P, Fernandes H, Bertolozi MR, Monroe AA, Fornari LF. Health care for people with tuberculosis/HIV co-infection from the multidisciplinary team’s perspective. Rev Bras Enferm 2023; 76(4):e20220733.
41. Pooranagangadevi N, Padmapriyadarsini C. Treatment of tuberculosis and the drug interactions associated with HIV-TB co-infection treatment. Front. Trop. Dis. 2022; 3.
42. Sahile Z, Yared A, Kaba M. Patients' experiences and perceptions on associates of TB treatment adherence: a qualitative study on DOTS service in public health centers in Addis Ababa, Ethiopia. BMC Public Health 2018; 18(1):462.
43. Piran CMG, Magalhães LG, Shibukawa BMC, Rissi GP, Merino MFGL, Furtado MD. Treatment non-adherence or abandonment among adolescents and young individuals living with HIV/AIDS: a scoping review. Aquichan 2023; 23(2):e2322.
44. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. 2ª edição. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019 [acessado em 2024 abr 03]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/manual-de-recomendacoes-e-controle-da-tuberculose-no-brasil-2a-ed.pdf/view
45. Campoy LT, Arroyo LH, Ramos AV, Berra TZ, Crispim JA, Yamamura M, Pinto IC, Monroe AA, Scholze AR, Andrade RLP, Alexander KA, Fiorati RC, Freitas GL, Arcêncio RA. The complexity of TB/HIV coinfection: an analysis of the social and health services context in the state of São Paulo, Brazil. J Infect Dev Ctries 2020; 14(10):1185-90.
46. Moreno R, Ravasi G, Avedillo P, Lopes R. Tuberculosis and HIV coinfection and related collaborative activities in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e43.
47. Costa PV, Machado MTC, Dutra de Oliveira LG. Adesão ao tratamento para Tuberculose Multidroga Resistente (TBMDR): estudo de caso em ambulatório de referência, Niterói (RJ), Brasil. Cad Saúde Colet 2019; 27(1):108-15.
48. Dilas D, Flores R, Morales-García WC, Calizaya-Milla YE, Morales-García M, Sairitupa-Sanchez L, Saintila J. Social support, quality of care, and patient adherence to tuberculosis treatment in Peru: the mediating role of nurse health education. Patient Prefer Adherence 2023; 17:175-86.
49. Pavinati G, Lima LV, Radovanovic CAT, Magnabosco GT. Geoprogrammatic disparities in the performance of tuberculosis indicators in the homeless population in Brazil: an ecological approach. Rev Bras Epidemiol 2023; 26:e230048.
50. World Health Organization. Framework for collaborative action on tuberculosis and comorbidities [Internet]. 2022 [acessado em 2023 dez 07]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240055056
