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INTRODUÇÃO
A partir da década de 70, constata-se um crescimento considerável do contingente populacional de brasileiros com mais de 60 anos. Segundo dados do Conselho Estadual do Idoso, atualmente há cerca de 17 milhões de idosos no Brasil e prevê-se que no ano de 2030 esse número aumentará para 35 milhões,1 sendo esse o segmento de maior crescimento populacional.2,3,5,6,7,8
A idade é uma variável preditora da terapia medicamentosa, e seu efeito se produz mesmo antes dos 60 anos, pois a chance de usar algum tipo de fármaco aumenta desde a quarta década de vida.9 Por causa da incidência de muitas patologias que acometem esta faixa etária, estes indivíduos tendem a ser maiores usuários de medicamentos. Segundo Flores et al., em Porto Alegre, 91% dos idosos fazem uso de algum fármaco, sendo que 27% dos idosos entrevistados utilizavam cinco ou mais medicamentos.6 As mudanças fisiológicas relacionadas ao envelhecimento podem alterar as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas no paciente idoso.2,5,9,10,11
Além disso, o quadro de declínio cognitivo, as limitações físicas e as múltiplas doenças crônicas associadas podem afetar a sua habilidade de usar adequadamente os medicamentos. O conjunto de todos estes fatores podem comprometer o seu seguimento fidedigno em relação à terapêutica prescrita, ou seja, sua aderência à prescrição médica.7,9,12,13,14,15,16,17 Frente a isso, na assistência à saúde do idoso, percebe-se uma intensa relação entre o uso correto dos medicamentos pelos pacientes e as atividades exercidas pelo farmacêutico na prática da Atenção Farmacêutica.6,10,18,19
A partir do exposto acima a presente pesquisa se propõe a investigar a freqüência de pacientes idosos aderentes à prescrição médica no município de Porto Alegre. Além disso, também objetiva avaliar se a polifarmácia interfere na adesão por estes pacientes. Para tanto, primeiramente será apresentada uma breve revisão acerca de aspectos relativos ao processo de envelhecimento e da adesão à prescrição médica por pessoas com mais de 60 anos.

O processo do envelhecimento

O envelhecimento do homem é um processo dinâmico e progressivo, no qual há alterações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, que determinam a perda progressiva da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maiores vulnerabilidade e incidência de processos patológicos, que terminam por levá-lo à morte.2 As expectativas específicas de cada idade e a influência cultural também conceituam o processo de envelhecimento,2,4 o qual está intimamente ligado à manutenção da autonomia em relação ao desempenho das atividades diárias.2,19,20
A farmacologia para os idosos apresenta peculiaridades. As mudanças fisiológicas, determinadas pelo envelhecimento, levam a modificações nas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos medicamentos. Com a idade, diminui a massa muscular e a água corporal. O metabolismo hepático, os mecanismos homeostáticos, assim como a capacidade de filtração e de excreção renal podem ficar comprometidos. Disso decorrem dificuldade de eliminação de metabólitos, acúmulo de substâncias tóxicas no organismo e a produção de reações adversas.5,7,9,10,11
Frente a estas alterações e, considerando a elevação da freqüência de doenças crônico-degenerativas que acomete os idosos, o processo de envelhecimento predispõe a um consumo aumentado de medicamentos6,7,9,11,19,21 e, conseqüentemente, à ocorrência de problemas relacionados aos mesmos.
Dentre os problemas relacionados ao uso de medicamentos e que contribuem à não adesão medicamentosa encontram-se: automedicação, polifarmácia, interações farmacológicas e aparecimento de reações adversas.5,8,22
A polifarmacoterapia conceituada como o uso concomitante de vários medicamentos, favorece sinergismos e antagonismos não desejados, descumprimento das prescrições dos fármacos clinicamente essenciais e gastos excedentes com os de uso supérfluo, contribuindo à não aderência medicamentosa.9,11
Adesão à Prescrição Médica
Diante de várias posições quanto à terminologia adequada para definir adesão ou aderência à prescrição médica, a Organização Mundial de Saúde a define como a magnitude com que o comportamento de um paciente coincide com o aconselhamento do seu médico.12,13,23,28,29 Os termos cumprimento, obediência, observância também são empregados na linguagem atual para definir o seguimento do paciente às instruções de seu médico.12,13,23,28,29
O termo aderência ou adesão expressa compreensão e cooperação, subentendendo um comportamento ativo por parte do doente e sugerindo um envolvimento colaborativo no processo de planejamento e implantação do seu tratamento.12,13,29
Ainda em termos de definição de nomenclatura é necessário que se faça a distinção entre descontinuar e não-aderir ao tratamento. Descontinuar é cessar a administração do medicamento. Já a não aderência pode permitir a continuação do tratamento, uma vez que o esquecimento de um determinado medicamento pode ser permanente ou temporário. Tanto a descontinuição do tratamento quanto a própria não aderência repercutem em um grande impacto para a saúde do paciente idoso, quando se considera o fármaco, a severidade da patologia e a sua comorbidade. Em determinadas situações, o que talvez ocorra com freqüência é que a incorreta aderência seja uma precursora da descontinuidade do tratamento.12,13,23,28,29
Fatores interferentes na adesão
O acometimento de reações adversas e as manifestações idiossincráticas podem interferir decisivamente na adesão medicamentosa. O medo do paciente em apresentar efeitos adversos dos medicamentos pode fazê-lo interromper o tratamento.7,20,25
O tipo de enfermidade tratada também reflete na aderência medicamentosa. Tratamentos crônicos ou de longa duração tem, em geral, menor adesão, visto que os esquemas terapêuticos exigem um grande empenho do paciente, que, em algumas circunstâncias necessitam mofidicar seus hábitos de vida para cumprir seu tratamento.23,27,29
A exposição a múltiplos medicamentos expõe o idoso a um tratamento mais complexo, exigindo maior atenção, memória e organização diante dos horários de administração dos fármacos.5,6,19 Segundo Teixeira et al,, as propriedades cognitivas encontram-se afetadas no paciente idoso, o que resulta em certa dificuldade para o seu entendimento e/ou para a recordação correta dos seus regimes terapêuticos prescritos.29,25
Métodos de Identificação da adesão
No que se refere à identificação do paciente não-aderente podem ser utilizados alguns recursos como: controle sérico dos fármacos, contagem de comprimidos, observações de aparecimento de reações adversas, avaliação das prescrições e os questionários.4,12,17,25,30
O controle sérico dos fármacos na corrente sangüínea e/ou urina é um método mais preciso, não fica sujeito à honestidade do doente; no entanto, é o mais dispendioso e de difícil alcance.12 As diferenças genéticas entre os indivíduos, segundo Midence et al., podem interferir na análise da sua adesão,12,22 já que elas refletem num comportament distinto na farmacocinética dos medicamentos. 22
A contagem de comprimidos, a percepção de reações adversas, avaliação das prescrições e o questionamento se enquadram como medidas indiretas de adesão. Estes métodos são mais práticos, mas servem como um indicativo, não podendo ser considerados medidas precisas, já que dependem do relato correto do paciente. Neste sentido, não devem ser empregadas isoladamente.4,5,12,25,27,28
A estimativa da aderência, por meio da contagem de comprimidos, se dá pela comparação entre a quantidade de medicamentos fornecidos na farmácia com a que o paciente leva na consulta.4,25,30 Em certos países, existem contadores de comprimidos, neste caso, cada vez que o paciente abre a embalagem e administra algum fármaco, este é registrado. No Brasil, são poucas as apresentações farmacêuticas que possuem estes marcadores, ficando restrito aos inaladores para afecções pulmonares e a alguns tipos de canetas de aplicação de insulina que registram as doses administradas. Além disso, pelo fato de não haver um sistema de atenção farmacêutica regular nas farmácias, as embalagens que não possuem este sistema, não permitem a realização de tal controle.17,25
A resposta do paciente, por meio do relato e /ou observação do aparecimento de reações adversas ou dos benefícios esperados da terapia também podem ser indicativos da adesão.12,20,25 A implantação de um plano de assistência farmacêutica ao paciente, no qual se proceda um controle das quantidades de medicamentos fornecidas e administradas previamente, pode também identificar o comportamento do paciente em relação ao seguimento da terapia prescrita pelo seu médico. Porém, esta medida se encontra implementada em apenas alguns serviços farmacêuticos.20.25
O método mais utilizado para detectar a falta de aderência é o questionamento direto ao paciente, devido a sua praticidade e baixo custo.4 Morisky realizou um estudo durante três anos, para validar um questionário de levantamento da adesão, em pacientes hipertensos. O instrumento era composto por quatro perguntas fechadas, para as quais os pacientes respondiam sim ou não. A partir do escore obtido, resultava a seguinte classificação: aderente, moderadamente aderente e não aderente. Os resultados mostraram que 75% dos pacientes classificados como aderentes por meio do questionário possuíam seus níveis pressóricos dentro dos limites da normalidade.12,13,25.
Num outro estudo, foram comparados os resultados de detecção de adesão por meio de diferentes técnicas, tais como: questionamento, contagem de comprimidos e avaliação de prescrição. As médias de freqüências de aderência encontradas pelos autores foram de 95,8&#61617;17,1; 74,0&#61617;41,5 e 107,6&#61617;40,3 (p<0,001), respectivamente.
Em suma, dependendo do estudo realizado, do grupo pesquisado e do método de detecção, as taxas de não-adesão podem variar de 13 a 93%.31
METODOLOGIA
Desenho do estudo
Desenvolveu-se um estudo transversal, exploratório, quantitativo e de base populacional, o qual fez parte do Projeto Idosos da Prefeitura do município de Porto Alegre em parceria com o Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Amostra
A pesquisa foi realizada com 466 pessoas, com idade a partir de 60 anos de ambos os sexos. O recrutamento dos idosos foi realizado a partir de dados fornecidos pela Prefeitura de Porto Alegre, conforme metodologia empregada no censo populacional do ano de 2000. O contato foi realizado por telefone com apoio do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS. Para participação desta pesquisa, foram considerados critérios de inclusão: não estar impossibilitado de se deslocar até o local da entrevista e fazer uso de medicamentos.

Coleta de dados
Os dados foram coletados entre Janeiro e Setembro de 2006 por meio de entrevistas individuais no ginásio de esportes da PUCRS. Para tanto, foram utilizados os seguintes instrumentos: ficha para levantamento de dados sócio-demográficos, perfil farmacoterapêutico e um questionário auto-relatado para levantamento da aderência à terapêutica composto por quatro (04) perguntas fechadas seguidas de uma pergunta aberta para o caso de seguimento à prescrição. Esta pergunta tinha por finalidade identificar o medicamento implicado.
Para este questionário, as respostas eram pontuadas em sim ou não, sendo atribuído o valor de zero para cada resposta afirmativa (em relação à adesão) e um (em relação à não-adesão) para as negativas. Escore zero indicava máxima adesão, de 1 a 2, moderada e de 3 a 4, baixa adesão. Considerando-se que, no presente estudo, apenas 11,3% dos pacientes apresentaram escore relativo à baixa adesão, utilizou-se o critério também adotado por outros autores: escore zero indicando adesão e a partir de 1, não-adesão.32
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, conforme parecer número 0502935.

Análise Estatística
Os dados coletados foram tabulados e processados por meio do software SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 11.5 por meio de estatísticas descritiva e analítica.
Os medicamentos relatados pelos pacientes foram classificados segundo a Anatomical-Therapeutical-Chemical Classification System (ATC).
Para avaliar a adesão de acordo com o sexo e o número de medicamentos utilizados, foi utilizado o teste estatístico do qui-quadrado, sendo considerado como significante p < 0,05.

RESULTADOS.
A partir da análise dos dados verificou-se que a amostra era composta em sua maioria por idosos do sexo feminino 356 (69,1%). Dentre os indivíduos estudados, 270 (57,9%) administravam de 1 a 3 fármacos e 196 (42,1%) administravam a partir de 4 medicamentos. O consumo médio de medicamentos por idoso foi de 3,3 (DP=2,62).
Em relação à classificação da adesão, 173 (37,1%) dos idosos se auto-relataram aderentes e 293 (62,9%) não-aderentes. As freqüências de pacientes aderentes por sexo encontram-se descritas na Tabela 1. Como pode ser observado, não foram encontradas diferenças significativas entre os sexos (p>0,05).

Entra Tabela 1

Ao comparar-se a classificação da adesão segundo o número de medicamentos utilizados a freqüência de pacientes foi maior entre os que utilizavam um menor número de medicamentos. Estes resultados foram estatisticamente significativos (&#61539;2=3,95; p=0,047), e encontram-se descritos na Tabela 2.

Entra Tabela 2

As respostas obtidas para cada pergunta da Escala de Morisky foram examinadas individualmente e encontram-se descritas na Tabela 3. De acordo com os dados ali descritos, verifica-se que a falta de adesão da maioria dos idosos, se deve ao fato de se esquecerem de tomarem seus medicamentos.

Entra Tabela 3

Em caso de resposta negativa às questões da Escala de Morisky, os pacientes foram questionados sobre os medicamentos implicados. A classe terapêutica mais mencionada foi a dos medicamentos do aparelho cardiovascular, seguido pelos fármacos do sistema músculo esquelético. As freqüências encontradas para as quatro perguntas foram de 10,9%, 9,7%, 7,6% e 7,4% respectivamente, para os fármacos do aparelho cardiovascular e 5,2%, 3,7%, 6,4% e 7,0%, respectivamente, para aqueles pertencentes ao sistema do músculo esquelético.

DISCUSSÃO
De acordo com os dados encontrados no presente estudo, verificou-se uma maior freqüência das mulheres no uso de medicamentos. Este resultado é semelhante a achados de estudos prévios. Segundo Brand et al., em sua pesquisa 67% dos idosos eram do sexo feminino, assim como no estudo de Flores et al. o gênero feminino prevalecia. Na pesquisa de Teixeira et al., apenas 23% dos idosos eram do sexo masculino. Este dado pode ser justificado pela maior expectativa de vida da mulher, em relação ao homem, no Brasil. A proteção cardiovascular dada pelos hormônios femininos, o menor consumo de tabaco e álcool, além da maior procura por assistência médica são hipóteses levantadas por alguns autores para explicar essa diferença populacional entre os sexos na terceira idade.6,19,33
Com relação à freqüência de adesão ao tratamento pelo sexo dos pacientes, no presente estudo, o sexo não interfere na adesão. Este dado encontrado contradiz com pesquisas prévias. Segundo Ribeiro et al.,os pacientes do sexo feminino abandonaram menos o tratamento farmacológico que os do sexo masculino, cujas freqüências observadas foram de 12% e 26% respectivamente. A maior taxa de pacientes aderentes do sexo feminino pode ser atribuída a atenção atribuída pelas mulheres quanto ao aparecimento de problemas de saúde, com conseqüente aumento na utilização dos serviços médicos.6,19,36,37
A quantidade média de medicamentos observada no presente estudo assemelha-se com estudos já realizados. Segundo Flores et al. a média de fármacos por pessoa foi de 3,2 (DP=2,5), assim como aquela de 3,24 encontrada no estudo de Rozenfeld (2003). Na pesquisa de Blanski a média de consumo de medicamentos por idosos foi de 4,0 fármacos. Segundo Teixeira et al., mais de 80% dos idosos tomam no mínimo um medicamento diariamente e apenas 4% a 10% dessa faixa etária não faz uso de qualquer fármaco.7 Segundo Rozenfeld, o fácil acesso a medicamentos e a baixa freqüência do uso de recursos não farmacológicos para o manejo de problemas médicos contribuem para este perfil.9
Em relação à classe terapêutica cardiovascular ser a mais utilizada pelos idosos, neste estudo, os resultados foram similares aos já descritos na literatura. Segundo Blanski et al. 53,3% dos idosos faziam uso de anti-hipertensivos, já na pesquisa de Filho et al. as categorias terapêuticas mais freqüentes incluiram medicamentos com ação no sistema cardiovascular (29,3%), sistema nervoso central (13,5%), metabolismo (12,6%) e trato digestivo (12,3%). Também no estudo de Flores et al. realizado numa região Sul do Brasil, os medicamentos cardiovasculares foram os mais utilizados. Tal perfil de consumo pode ser justificado pelo fato das doenças cardiovasculares, que lideram as causas de morbi-mortalidade em indivíduos com idade acima de 65 anos, acarretarem maior consumo de fármacos.
Com relação à polifarmácia, no presente estudo o uso de vários medicamentos é um fator prejudicial na adesão, resultado que se assemelha a estudos prévios. Segundo Blanski et al., o motivo primeiro que interfere na adesão ao tratamento medicamentoso foi o uso concomitante de vários medicamentos, o que foi verificado em 15 (33,3%) pacientes. Conforme Flores et al., a polifarmácia aumenta com a progressão da idade, fenômeno que pode ser explicado por uma série de fatores, incluindo aumento da morbidade; além disso, estima-se que 23% da população brasileira consome 60% da produção nacional de medicamentos, principalmente as pessoas acima de 60 anos.9 No estudo de Rozenfeld (2003), verifica-se indícios de aumento de “multiuso” em idosos. Nesta faixa etária, as doenças são mais graves, o uso de serviços médicos é mais intenso e há dificuldade de discutir os complexos problemas, sendo assim medicalizados.9
No estudo de Cramer (1991) para avaliar as razões de não-adesão citados pelos pacientes, 30% dos indivíduos não administraram o seu medicamento por esquecimento, 11% optaram por uma dose menor do que a prescrita, 9% alegaram falta de informações e 7% mencionaram fatores emocionais. Esse mesmo estudo mostrou que 27% dos indivíduos avaliados não souberam dar uma razão para a baixa adesão ao tratamento.29 Já no estudo realizado por Rozenfeld (2003) com pacientes hipertensos, 89% dos indivíduos referiram baixa adesão devido ao alto custo do tratamento prescrito, 67% pelo elevado número de doses a serem administradas diariamente e 54% pelos efeitos indesejáveis causados pelos medicamentos.19 Estes dados reforçam os resultados encontrados. No presente estudo, dentre os pacientes entrevistados, 33,4% deixaram de seguir sua prescrição pelo esquecimento, 25% por descuido com os horários de administração, 23,3% interrompiam o seu tratamento pela melhora dos sintomas e 26,4% aumentavam a quantidade de fármacos pela piora dos sintomas.
A não conscientização por parte do paciente na questão do seguimento da terapia é um dos problemas comumente verificados entre os idosos.4,5,9 Este fato pode ser observado no presente estudo, quando 23,3% dos idosos afirmaram que paravam de administrar seus medicamentos quando se sentiam melhor, e também quando 26,4% dos entrevistados mencionaram que aumentavam a dose prescrita quando sentiam piora dos sintomas que estavam sendo tratados. Em ambas as situações de não-adesão, os fármacos mais mencionados foram os do sistema cardiovascular.
A ausência de sintomas em algumas fases do processo de adoecimento levam em certas patologias, os pacientes a não aderirem aos seus tratamentos.27 Além disso, o aumento da dose dos seus fármacos pode trazer sérios riscos a sua saúde, principalmente quando os medicamentos mais implicados nesta questão foram os cardiovasculares.5 Sendo assim, a orientação dos profissionais de saúde aos pacientes torna-se fundamental na adesão ao tratamento.