0303/2006 - Análise do modelo de atenção à saúde bucal em municípios do estado de Pernambuco
Attention model analysis of the oral health in the cities in the state of Pernambuco
Autor:
• Fernando Castim Pimentel - Pimentel, F.C. - Recife, Pernambuco - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - <nandocastim@yahoo.com.br>Área Temática:
Não CategorizadoResumo:
O presente estudo teve como objetivo analisar o modelo de atenção à saúde bucal em nove municípios do estado de Pernambuco, a partir do relato dos seus Coordenadores de Saúde Bucal. Realizou-se uma entrevista semi-estruturada com cada um dos coordenadores sobre o modelo de saúde bucal adotado pelo município, suas atividades como coordenador, formação e práticas desenvolvidas pelo Cirurgião-Dentista inserido na Equipe de Saúde da Família, procedimentos de atenção básica e rede de referência e contra-referência. O estudo utilizou uma metodologia qualitativa para avaliar os dados obtidos nas entrevistas e foi criada uma Matriz de Qualificação dos Municípios, em que os mesmos foram classificados, de acordo com o perfil dos profissionais e das ações e serviços oferecidos pelo município. Os resultados mostraram que dos municípios analisados, 3 enquadram-se na categoria “estruturado”, 5 na categoria “semi-estruturado” e apenas 1 como “não-estruturado”, demonstrando que a maioria dos municípios apresenta dificuldades na estruturação da saúde bucal, principalmente nas questões relacionadas à incorporação de novas práticas assistenciais e à qualificação profissional dos Cirurgiões-Dentistas e dos Coordenadores de Saúde Bucal.Descritores: Saúde bucal; Programa Saúde da Família; Política de saúde.
Abstract:
This study had as objective to analyze the model of attention to the oral health in nine municipal districts of the state of Pernambuco, starting from the report of the Coordinators of Oral Health. It was carried through an interview semi-structured with each one of the coordinators about the model of oral health adapted by the municipal district, their activities as coordinator, formation and practices developed by the Surgeon-Dentist REPLACEed in the Team of Health of the Family, procedures of basic attention and reference net and against-reference. Then a qualitative methodology was used to evaluate the data obtained in the interviews and a Head office of Qualification of the Municipal districts was created, in which the same ones were classified, in agreement with the professionals profile and of the actions and services offered by the municipal district. The results showed that among the analyzed municipal districts, 3 are framed in the category "structured", 5 in the category "semi-structured" and only 1 as "no-structured", demonstrating that majority of the municipal districts presents difficulties in the structuring of the oral health, mainly in the subjects related to the incorporation of new aid medical practices and the professional qualification of the Surgeon-Dentists and Coordinators of Oral Health.Key words: Oral health; Family Health Program; Health policy
Conteúdo:
INTRODUÇÃO
A incorporação da saúde bucal à Equipe de Saúde da Família (ESF) ocorreu no final do ano 2000, quando o Ministério da Saúde (MS) normatizou e passou a incentivar financeiramente a constituição de Equipes de Saúde Bucal (ESB) 1, criando-se a possibilidade de se instituir um novo paradigma de planejamento e programação da atenção básica, representando a mais importante iniciativa de assistência pública, expandindo e reorganizando as atividades de saúde bucal de acordo com os princípios e diretrizes do SUS 2.
Oliveira et al 3 destacaram que as experiências de introdução da saúde bucal na ESF não apenas transferiram linearmente o espaço de trabalho do Cirurgião-Dentista (CD) para além do consultório, mas produziram um ganho no sentido de reordenamento da prática odontológica.
Em Pernambuco, percebe-se uma evolução quantitativa das Equipes de Saúde Bucal, passando de 237 em 2002 para 721 equipes implantadas em 2005 4. Entretanto, também é fundamental para o sucesso do modelo o aumento da cobertura odontológica, uma melhor qualificação profissional, uma rede de referência e contra-referência estruturada, além da participação da comunidade, o que tornaria os municípios mais adequados a desenvolver a atenção à saúde bucal de forma ampla, conforme os princípios do SUS.
A escolha do Programa Saúde da Família (PSF) como estratégia de reorientação do modelo assistencial vigente desencadeia mudanças profundas de ordem conceitual, metodológica e operacional na prática profissional dos envolvidos. Com isso, a tônica desse processo tem sido dada a partir de novos papéis sociais e profissionais, nova organização do processo de trabalho e novos conhecimentos, proporcionando o desenvolvimento de ações humanizadas, intersetorialmente articuladas e socialmente apropriadas 5, 6.
“No campo da Atenção à Saúde, todos os profissionais devem estar aptos a desenvolver ações de promoção, prevenção, proteção e reabilitação em nível individual e coletivo; assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do sistema de saúde; realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da bioética (ética da vida); ter em conta que a responsabilidade da atenção à saúde somente se encerra com a resolução do problema de saúde, tanto ao nível individual quanto coletivo” 7.
No setor saúde, a falência do perfil profissional e a inadequação às novas modalidades de organização e prestação de serviços nunca foi tão visível. A formação de profissionais capazes de responder às necessidades do sistema, às de saúde da família e tantas outras é urgente nesse setor 8.
Assim, o estudo do perfil dos CDs inseridos nas ESB e a atuação dos Coordenadores de Saúde Bucal (CSB) têm um importante papel na estratégia de reorganização do modelo de atenção à saúde, pois esses profissionais têm a tarefa de compreender as realidades social, cultural e econômica do seu meio e direcionar suas ações para mudar esses aspectos em benefício da população. Diante disso, o presente trabalho teve como objetivo analisar o perfil do CD e do CSB inseridos na ESF, assim como as características do modelo de atenção em saúde bucal em nove municípios do estado de Pernambuco, sob o ponto de vista dos CSB.
METODOLOGIA
O presente estudo originou-se como parte do projeto de pesquisa intitulado “Modelo de atenção em saúde bucal e formação do cirurgião dentista na Estratégia de Saúde da Família do estado de Pernambuco”, desenvolvido no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM) em parceria com a Associação Caruaruense de Ensino Superior e financiado pela Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE). Consiste em um estudo descritivo com abordagem qualitativa, analisando a possível mudança da prática hegemônica do CD, com a sua incorporação na ESF, além de verificar que características essa estratégia vem adquirindo após a sua incorporação.
Para a amostra, foram tipificados, com intencionalidade, 10 municípios, levando-se em conta critérios primários (tamanho populacional do município, possuir ESB) e critérios secundários (condição de gestão, sede de GERES, sede de Módulo, possuir CEO, critérios regionais, cobertura da atenção básica em saúde bucal). Entretanto, participaram da amostra apenas os CSB de nove municípios, sendo estes: Arcoverde, Caetés, Caruaru, Chã Grande, Palmares, Petrolina, Recife, São José da Coroa Grande e São José do Egito.
O objetivo do estudo foi exposto a todos os envolvidos que assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados foram coletados por intermédio de uma entrevista semi-estruturada com o CSB, gravada e transcrita pormenorizadamente após sua autorização e referiam-se ao modelo de atenção em saúde bucal adotado pelo município, às suas atividades como CSB, à formação dos CDs que trabalham na atenção básica, à mudança na prática dos CDs inseridos na ESF, ao perfil da clientela atendida, à oferta de serviços e à rede de referência e contra-referência.
Para a análise dos dados, criou-se uma escala de mensuração, ou seja, questões de interesse deste trabalho foram elaboradas, formando um conjunto de categorias. Em seguida, os trechos mais relevantes de cada entrevista foram “recortados” e agrupados em cada uma das categorias, obedecendo a alguns critérios e recebendo uma pontuação específica (Quadro 1).
Assim, de acordo com essa escala, construiu-se uma Matriz de Qualificação dos Municípios, em que puderam ser classificados da seguinte forma: “estruturado”, quando atingisse de 9 a 14 pontos; “semi-estruturado”, quando atingisse de 15 a 20 pontos e “não estruturado”, quando atingisse a pontuação entre 21 e 27.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da ASCES (processo 145/05, aprovado em 16/02/2005).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com a classificação metodológica adotada, três municípios enquadraram-se na categoria “estruturado” em relação ao modelo de atenção em saúde bucal implantado, cinco na categoria “semi-estruturado” e um como “não estruturado”, o que mostra que a maioria dos municípios analisados (seis) ainda encontra dificuldades em estruturar a saúde bucal da sua população (Tabela 1).
Apesar da incorporação do CD à ESF, verifica-se ainda nessa Tabela que a maior parte dos municípios da amostra apresentam poucos profissionais adequadamente qualificados no campo da saúde coletiva, pois dos nove municípios, quatro receberam o critério 3 (muitos CDs qualificados), três municípios receberam o critério 2 (poucos CDs qualificados) e 2 municípios receberam a pontuação 1 (nenhum CD qualificado), o que reproduz, além de uma prática pouco fundamentada nos princípios do SUS, um modelo ineficaz e de baixo impacto na saúde da população. Narvai 9 afirma que os CDs continuam sendo formados de maneira desvinculada das reais necessidades do país, dissociados das características dos serviços nos quais irão atuar. Segundo Pedrosa & Teles 10, as dificuldades de atuação desses profissionais na rede pública se devem à sua formação tecnicista e hospitalocêntrica, o que pode ser confirmado através dos estudos de Funk et al 11, realizados no Rio Grande do Sul, onde 44,4% dos CDs entrevistados já fizeram uma pós-graduação e as áreas mais cursadas foram: endodontia, periodontia, prótese, odontopediatria e ortodontia.
A questão da baixa qualificação profissional também se estende aos CSB, pelo fato de apenas um município apresentar seu coordenador com qualificação estruturada (com pós-graduação na área de Saúde Pública e consciente do modelo de atenção à saúde que coordena). Em três municípios, os coordenadores receberam a pontuação 1, ou seja, Formação não formal e não instruído, conforme descrito na Tabela 1. Resultados semelhantes foram encontrados por Funk et al 11 os quais, estudando o perfil dos gestores da Odontologia de 10 cidades do RS, observaram que nove dos gestores entrevistados não tinham formação específica na área de Saúde Pública ou Saúde Bucal Coletiva. Encontraram também que a idéia de atenção básica da maioria dos entrevistados vincula-se à restauração, profilaxia, extração, urgência, e apenas um dos gestores referiu-se a questões de atenção integral e promoção da saúde, concluindo que a capacitação dos gestores é uma das soluções para superar o modelo hegemônico de atenção à saúde.
Dos nove CSB municipais entrevistados, oito não foram capazes de quantificar o aumento dos procedimentos da atenção básica, após incorporação do CD na ESF, e sete não conseguiram explicitar com clareza o modelo de atenção em saúde bucal que coordenam (Tabela 1). Esses resultados apontam como um indicativo de que alguns profissionais não procuram planejar, avaliar e controlar suas atividades enquanto CSB, além de não compreenderem o modelo de atenção e a filosofia da ESF, o que resulta em práticas pouco efetivas e não condizentes às reais necessidades de saúde da população.
Em relação à política nacional de saúde bucal, percebe-se, com clareza, a preocupação com a reorganização da atenção à saúde bucal, adotando-se como eixo de reorientação do modelo o conceito do cuidado, compreendido como capaz de promover boa qualidade de vida e de intervir nos fatores que a colocam em risco 12.
Enquanto a relação CD/Equipe apresentou-se estruturada para todos os municípios, o mesmo não ocorreu com a relação CSB/CD, em que três municípios apresentaram situação não estruturada, o que demonstra que, em alguns municípios, ainda há concentração de responsabilidades e informações, e dificuldade para se trabalhar em equipe, impedindo a efetivação de um modelo condizente com a reorientação das práticas em saúde. Pedrosa e Teles 10 observaram em um estudo sobre o PSF em Teresina, Piauí, que o relacionamento interno da equipe analisada revelou a inexistência de responsabilidade coletiva pelos resultados do trabalho, levando à descontinuidade entre as ações específicas de cada profissional, observando-se desarticulação entre ações curativas, educativas e administrativas, bem como um baixo grau de interação entre os membros da equipe.
Também chama a atenção a falta de uma rede de referência e contra-referência oficializada para a saúde bucal, verificada em quatro dos municípios, o que compromete a qualidade da assistência prestada e não assegura à população assistência nos demais níveis de complexidade.
Como a ESF caracteriza o primeiro contato da população com o serviço de saúde municipal, deve-se garantir resolutividade dos casos, assegurando-se referência e contra-referência com os diferentes níveis do SUS, de modo a “reverter” a lógica do modelo vigente” 13.
A incorporação da saúde bucal à Equipe de Saúde da Família (ESF) ocorreu no final do ano 2000, quando o Ministério da Saúde (MS) normatizou e passou a incentivar financeiramente a constituição de Equipes de Saúde Bucal (ESB) 1, criando-se a possibilidade de se instituir um novo paradigma de planejamento e programação da atenção básica, representando a mais importante iniciativa de assistência pública, expandindo e reorganizando as atividades de saúde bucal de acordo com os princípios e diretrizes do SUS 2.
Oliveira et al 3 destacaram que as experiências de introdução da saúde bucal na ESF não apenas transferiram linearmente o espaço de trabalho do Cirurgião-Dentista (CD) para além do consultório, mas produziram um ganho no sentido de reordenamento da prática odontológica.
Em Pernambuco, percebe-se uma evolução quantitativa das Equipes de Saúde Bucal, passando de 237 em 2002 para 721 equipes implantadas em 2005 4. Entretanto, também é fundamental para o sucesso do modelo o aumento da cobertura odontológica, uma melhor qualificação profissional, uma rede de referência e contra-referência estruturada, além da participação da comunidade, o que tornaria os municípios mais adequados a desenvolver a atenção à saúde bucal de forma ampla, conforme os princípios do SUS.
A escolha do Programa Saúde da Família (PSF) como estratégia de reorientação do modelo assistencial vigente desencadeia mudanças profundas de ordem conceitual, metodológica e operacional na prática profissional dos envolvidos. Com isso, a tônica desse processo tem sido dada a partir de novos papéis sociais e profissionais, nova organização do processo de trabalho e novos conhecimentos, proporcionando o desenvolvimento de ações humanizadas, intersetorialmente articuladas e socialmente apropriadas 5, 6.
“No campo da Atenção à Saúde, todos os profissionais devem estar aptos a desenvolver ações de promoção, prevenção, proteção e reabilitação em nível individual e coletivo; assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do sistema de saúde; realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da bioética (ética da vida); ter em conta que a responsabilidade da atenção à saúde somente se encerra com a resolução do problema de saúde, tanto ao nível individual quanto coletivo” 7.
No setor saúde, a falência do perfil profissional e a inadequação às novas modalidades de organização e prestação de serviços nunca foi tão visível. A formação de profissionais capazes de responder às necessidades do sistema, às de saúde da família e tantas outras é urgente nesse setor 8.
Assim, o estudo do perfil dos CDs inseridos nas ESB e a atuação dos Coordenadores de Saúde Bucal (CSB) têm um importante papel na estratégia de reorganização do modelo de atenção à saúde, pois esses profissionais têm a tarefa de compreender as realidades social, cultural e econômica do seu meio e direcionar suas ações para mudar esses aspectos em benefício da população. Diante disso, o presente trabalho teve como objetivo analisar o perfil do CD e do CSB inseridos na ESF, assim como as características do modelo de atenção em saúde bucal em nove municípios do estado de Pernambuco, sob o ponto de vista dos CSB.
METODOLOGIA
O presente estudo originou-se como parte do projeto de pesquisa intitulado “Modelo de atenção em saúde bucal e formação do cirurgião dentista na Estratégia de Saúde da Família do estado de Pernambuco”, desenvolvido no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM) em parceria com a Associação Caruaruense de Ensino Superior e financiado pela Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE). Consiste em um estudo descritivo com abordagem qualitativa, analisando a possível mudança da prática hegemônica do CD, com a sua incorporação na ESF, além de verificar que características essa estratégia vem adquirindo após a sua incorporação.
Para a amostra, foram tipificados, com intencionalidade, 10 municípios, levando-se em conta critérios primários (tamanho populacional do município, possuir ESB) e critérios secundários (condição de gestão, sede de GERES, sede de Módulo, possuir CEO, critérios regionais, cobertura da atenção básica em saúde bucal). Entretanto, participaram da amostra apenas os CSB de nove municípios, sendo estes: Arcoverde, Caetés, Caruaru, Chã Grande, Palmares, Petrolina, Recife, São José da Coroa Grande e São José do Egito.
O objetivo do estudo foi exposto a todos os envolvidos que assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados foram coletados por intermédio de uma entrevista semi-estruturada com o CSB, gravada e transcrita pormenorizadamente após sua autorização e referiam-se ao modelo de atenção em saúde bucal adotado pelo município, às suas atividades como CSB, à formação dos CDs que trabalham na atenção básica, à mudança na prática dos CDs inseridos na ESF, ao perfil da clientela atendida, à oferta de serviços e à rede de referência e contra-referência.
Para a análise dos dados, criou-se uma escala de mensuração, ou seja, questões de interesse deste trabalho foram elaboradas, formando um conjunto de categorias. Em seguida, os trechos mais relevantes de cada entrevista foram “recortados” e agrupados em cada uma das categorias, obedecendo a alguns critérios e recebendo uma pontuação específica (Quadro 1).
Assim, de acordo com essa escala, construiu-se uma Matriz de Qualificação dos Municípios, em que puderam ser classificados da seguinte forma: “estruturado”, quando atingisse de 9 a 14 pontos; “semi-estruturado”, quando atingisse de 15 a 20 pontos e “não estruturado”, quando atingisse a pontuação entre 21 e 27.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da ASCES (processo 145/05, aprovado em 16/02/2005).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com a classificação metodológica adotada, três municípios enquadraram-se na categoria “estruturado” em relação ao modelo de atenção em saúde bucal implantado, cinco na categoria “semi-estruturado” e um como “não estruturado”, o que mostra que a maioria dos municípios analisados (seis) ainda encontra dificuldades em estruturar a saúde bucal da sua população (Tabela 1).
Apesar da incorporação do CD à ESF, verifica-se ainda nessa Tabela que a maior parte dos municípios da amostra apresentam poucos profissionais adequadamente qualificados no campo da saúde coletiva, pois dos nove municípios, quatro receberam o critério 3 (muitos CDs qualificados), três municípios receberam o critério 2 (poucos CDs qualificados) e 2 municípios receberam a pontuação 1 (nenhum CD qualificado), o que reproduz, além de uma prática pouco fundamentada nos princípios do SUS, um modelo ineficaz e de baixo impacto na saúde da população. Narvai 9 afirma que os CDs continuam sendo formados de maneira desvinculada das reais necessidades do país, dissociados das características dos serviços nos quais irão atuar. Segundo Pedrosa & Teles 10, as dificuldades de atuação desses profissionais na rede pública se devem à sua formação tecnicista e hospitalocêntrica, o que pode ser confirmado através dos estudos de Funk et al 11, realizados no Rio Grande do Sul, onde 44,4% dos CDs entrevistados já fizeram uma pós-graduação e as áreas mais cursadas foram: endodontia, periodontia, prótese, odontopediatria e ortodontia.
A questão da baixa qualificação profissional também se estende aos CSB, pelo fato de apenas um município apresentar seu coordenador com qualificação estruturada (com pós-graduação na área de Saúde Pública e consciente do modelo de atenção à saúde que coordena). Em três municípios, os coordenadores receberam a pontuação 1, ou seja, Formação não formal e não instruído, conforme descrito na Tabela 1. Resultados semelhantes foram encontrados por Funk et al 11 os quais, estudando o perfil dos gestores da Odontologia de 10 cidades do RS, observaram que nove dos gestores entrevistados não tinham formação específica na área de Saúde Pública ou Saúde Bucal Coletiva. Encontraram também que a idéia de atenção básica da maioria dos entrevistados vincula-se à restauração, profilaxia, extração, urgência, e apenas um dos gestores referiu-se a questões de atenção integral e promoção da saúde, concluindo que a capacitação dos gestores é uma das soluções para superar o modelo hegemônico de atenção à saúde.
Dos nove CSB municipais entrevistados, oito não foram capazes de quantificar o aumento dos procedimentos da atenção básica, após incorporação do CD na ESF, e sete não conseguiram explicitar com clareza o modelo de atenção em saúde bucal que coordenam (Tabela 1). Esses resultados apontam como um indicativo de que alguns profissionais não procuram planejar, avaliar e controlar suas atividades enquanto CSB, além de não compreenderem o modelo de atenção e a filosofia da ESF, o que resulta em práticas pouco efetivas e não condizentes às reais necessidades de saúde da população.
Em relação à política nacional de saúde bucal, percebe-se, com clareza, a preocupação com a reorganização da atenção à saúde bucal, adotando-se como eixo de reorientação do modelo o conceito do cuidado, compreendido como capaz de promover boa qualidade de vida e de intervir nos fatores que a colocam em risco 12.
Enquanto a relação CD/Equipe apresentou-se estruturada para todos os municípios, o mesmo não ocorreu com a relação CSB/CD, em que três municípios apresentaram situação não estruturada, o que demonstra que, em alguns municípios, ainda há concentração de responsabilidades e informações, e dificuldade para se trabalhar em equipe, impedindo a efetivação de um modelo condizente com a reorientação das práticas em saúde. Pedrosa e Teles 10 observaram em um estudo sobre o PSF em Teresina, Piauí, que o relacionamento interno da equipe analisada revelou a inexistência de responsabilidade coletiva pelos resultados do trabalho, levando à descontinuidade entre as ações específicas de cada profissional, observando-se desarticulação entre ações curativas, educativas e administrativas, bem como um baixo grau de interação entre os membros da equipe.
Também chama a atenção a falta de uma rede de referência e contra-referência oficializada para a saúde bucal, verificada em quatro dos municípios, o que compromete a qualidade da assistência prestada e não assegura à população assistência nos demais níveis de complexidade.
Como a ESF caracteriza o primeiro contato da população com o serviço de saúde municipal, deve-se garantir resolutividade dos casos, assegurando-se referência e contra-referência com os diferentes níveis do SUS, de modo a “reverter” a lógica do modelo vigente” 13.
