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Introdução
A população brasileira representa um contingente expressivo de mais de 30 milhões de indivíduos de 10 a 19 anos e quase 48 milhões de 10 a 24 anos¹. Adolescentes e jovens possuem níveis preocupantes de comportamentos sexuais de risco (CSR), como a não utilização de preservativo, associado ou não a múltiplos parceiros sexuais,² e início sexual precoce (ISP) em que a sexarca ocorreu antes dos 13 anos de idade³, podendo apresentar desfechos negativos em relação à saúde.
Os CSR podem ser definidos como práticas sexuais que podem causar prejuízos à saúde das pessoas, especialmente sexual e reprodutiva, pois as tornam mais vulneráveis a infecções sexualmente transmissíveis (IST) e a gravidez indesejada5. Em estudo4 realizado no Brasil, identificou-se que 18% dos 2.369 adolescentes e jovens inquiridos não utilizaram qualquer contracepção após a primeira relação sexual; que 83,5% destes tinham idade entre 14 e 19 anos e que ainda, dentre eles, 70% consideraram desnecessário o uso de métodos contraceptivos. Além das relações sexuais desprotegidas, o estudo identificou o consumo concomitante de álcool ou drogas, assim como mais relações não planejadas e maior busca pela contracepção de emergência4.
Entre estudos que investigaram a relação da saúde mental com CSR6,7,8, identificou-se que tais comportamentos estavam associados à ideação suicida9. Altos níveis de ansiedade, depressão e estresse em adolescentes espanhóis estavam relacionados à menor frequência do uso de preservativo6. A depressão foi associada a experiência de gravidez em meninas e alguns comportamentos sexualmente arriscados foram associados à depressão, em uma pesquisa com estudantes de 12 a 18 anos na Coréia do Sul7. E, em uma pesquisa realizada no Brasil com adolescentes de 12 a 17 anos, um dos preditores da ISP em meninas foi ter três ou mais transtornos mentais comuns8.
Verifica-se, porém, a necessidade de se incluir entre as investigações de fatores relacionados com o CSR aspectos relativos à saúde mental dos adolescentes, que considerem vivências positivas, a percepção sobre a vida e aspectos atinentes à percepção de si e da própria capacidade de alcançar eficácia em suas atividades. Nesta linha, considera-se que as pesquisas que propõem acessar o Bem-estar Subjetivo (BES) de adolescentes podem contribuir para a compreensão das relações de saúde mental com desfechos distintos. O BES representa a percepção da felicidade, da satisfação de vida e da síntese entre emoções prazerosas e desprazeres10. Contudo, ainda são poucos os estudos que enfocam este aspecto entre adolescentes11, embora, o BES constitui-se em uma das áreas prioritárias a serem mensuradas em levantamentos epidemiológicos acerca de indicadores de saúde dos adolescentes12.
Analisar dados acerca da autoestima dos adolescentes pode contribuir para explicar e representar a saúde mental e as habilidades sociais destes indivíduos e, consequentemente, pode estar inserida na relação com os CSR; também se mostra um construto comumente associado à satisfação de vida, níveis de depressão, ajustamento emocional e uso de estratégias de enfrentamento13. Em se tratando de autoeficácia geral, considera-se necessário incluí-la na análise dos fatores associados a CSR pois, caracteriza-se pela competência pessoal de lidar com situações estressoras e estaria implicada num estado motivacional geral, que é necessário para contribuir na explicação de determinados comportamentos em saúde14.
Ademais, cabe ainda analisar a associação entre saúde mental e CSR ajustada por outras variáveis que, potencialmente, podem atuar como interferentes nas relações a serem confirmadas, como aspectos sociodemográficos e de perfil de saúde e comportamental15.
Destaca-se que a lacuna do conhecimento reside na abordagem integrada sobre as relações entre distintos fatores de saúde mental dos adolescentes com diferentes CSR. Recente estudo realizado a nível nacional analisa variáveis de saúde mental como potenciais fatores associados, contudo, enfoca aspectos como bullying e percepção da autoimagem corporal16. A relação da automutilação com início da vida sexual e com comportamento sexual inseguro já foi estudada17. Com isso, o presente estudo propõe avançar no sentido investigar mais fatores de saúde mental como bem-estar subjetivo, autoestima e autoeficácia., além de autolesão, transtornos mentais, depressão, ansiedade, estresse, tentativa e ideação suicida.
Diante disso, o objetivo deste estudo é analisar a associação de saúde mental com CSR entre adolescentes e jovens escolares.

Método

Desenho e local do estudo
Estudo observacional, transversal, analítico, de abordagem quantitativa, realizado em duas unidades do Instituto Federal de Mato Grosso do Sul (IFMS), situadas nos municípios de Coxim e Corumbá, norte e noroeste do Estado de Mato Grosso do Sul, respectivamente, e centro-oeste do Brasil.

Participantes
A população alvo do estudo foi constituída por 1.330 adolescentes e jovens escolares e a amostragem se deu por conveniência. Como critérios de inclusão foram definidos: adolescentes e jovens com idade entre 14 e 24 anos, regularmente matriculados em um dos cursos das duas unidades do IFE participantes do estudo, independente do turno (manhã, tarde ou noite). A ausência às aulas nos dias destinados à coleta de dados representou o critério de exclusão.
Estimou-se um tamanho de amostra mínimo com base nos seguintes parâmetros: probabilidade de ocorrência do evento de interesse na presença do fator de exposição igual a 55%, probabilidade de ocorrência do evento de interesse na ausência do fator de exposição de 30%, erro do tipo de 1 de 5%, poder do teste de 80%, R2 igual 0,25 e a proporção de ocorrência do fator de exposição na amostra de 40%. O tamanho amostral mínimo resultou no valor de 171 participantes a serem incluídos no estudo. Foi utilizado o software G-Power, versão 3.1.9.7. A amostra final contou com acréscimo de 11,69%, totalizando em 191 participantes.

Instrumentos e medidas
O Questionário da Juventude Brasileira18 é composto por 77 questões objetivas. Do instrumento foram retiradas 35 questões que não estavam relacionadas com a pesquisa. Foram adicionadas outras 6 questões para a caracterização clínica, avaliação do sono e tempo de tela sedentário (computador, tablet, televisão, videogame, celular). Outras duas questões tiveram sua escrita alterada para atingir os objetivos da pesquisa, uma sobre a orientação sexual e a outra para investigar multiplicidade de parceiros. No total o instrumento ficou com 49 questões. O referido questionário18 foi aplicado a fim de permitir a obtenção de dados sobre CSR, a saúde sexual e reprodutiva, questões sociodemográficas, uso de álcool e outras drogas, autoestima, autoeficácia geral percebida, onde obtém informações sobre sexo, orientação sexual, identidade de gênero, pensamento suicida e tentativa de suicídio.
No presente estudo, a autoeficácia geral percebida foi tomada como a crença pessoal nas próprias capacidades de consolidar recursos cognitivos, comportamentais, afetivos e motivacionais que são requisitados para se alcançar determinados objetivos, lidar com situações específicas ou executar uma tarefa19. Os dados sobre a variável autoeficácia geral percebida foram obtidos por meio do Questionário da Juventude Brasileira (questão original nº 75)20, no qual empregou-se a Escala de Autoeficácia Geral Percebida21, que apresentou boa consistência interna (?=0,81)14.
Por sua vez, a autoestima foi concebida como uma percepção orientada a si mesmo que permite avaliar o autoconceito e representar o autovalor, a partir de percepções positivas (autoaprovação) e negativas (depreciação)13. Os dados sobre autoestima, que também foram obtidos por meio do Questionário da Juventude Brasileira (questão original nº 74) 20, que por sua vez, empregou a Escala de Autoestima de Rosenberg, com boa consistência interna (?=0,80) 22.
Para avaliar outras variáveis sociodemográficas, foi aplicado um questionário construído pelos pesquisadores, e inclui: trabalho, filhos, atividade física e de lazer, hábitos alimentares, contexto COVID-19 e dificuldade para dormir.
Para analisar a sexualidade dos adolescentes foi utilizada a Escala das Atitudes dos Alunos Adolescentes sobre a Sexualidade (E3AS), elaborado e validado em Portugal23. A escala é composta por 34 itens, com resposta tipo Likert de 5 pontos (varia de “Discordo totalmente” a “Concordo totalmente”), totalizando 170 pontos. A E3AS apresenta boa consistência interna, com alfa de Cronbach de 0,766. As pontuações obtidas por meio da E3AS foram categorizadas com base nos percentis 25 e 75: < 109,00 (até percentil 25) para nível “Baixo”; ? 109,00 a < 124,00 (entre percentis 25 e 75) para nível “Intermediário”; e ? 124,00 (percentil 75 e acima) para nível “Alto”.
Para acessar dados sobre saúde mental foram aplicadas três escalas. Uma delas é a Escala de Bem-Estar Subjetivo (EBES). A escala adaptada à população brasileira busca compreender como os sujeitos avaliam suas vidas, e apresentou por ocasião de sua validação índice de fidedignidade geral igual a 0,86, com alfa de Cronbach específicos de 0,95, 0,95 e 0,90 para afeto positivo, afeto negativo e satisfação com a vida. O total de pontos alcançado por cada indivíduo foi dividido pelo número de itens, sendo considerado escore alto quando igual ou maior que quatro e baixo quando inferior a quatro, nas três sub-escalas.
A segunda escala é a Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS-21), adaptada e validada para o português do Brasil. Conta com 21 itens (versão reduzida), distribuídos em 3 subescalas de 7 itens cada, para avaliar sintomas de depressão, ansiedade e estresse. As pontuações foram categorizadas em 5 grupos: normal, leve, moderado, severo e extremamente severo. As variáveis de exposição foram dicotomizadas em “Presente” (agrupando-se os níveis de leve a extremamente severo) e “Ausente” (nível normal)24. Em sua validação, a adequação do modelo foi considerada alta; o alfa de Cronbach foi de 0,92, 0,90 e 0,86 para depressão, estresse e ansiedade, respectivamente, indicando boa consistência interna24.
Utilizou-se ainda a Escala de Comportamento de Autolesão - ECA, traduzida e adaptada para o Brasil25 e que busca avaliar as formas, os meios utilizados, a frequência e as razões da autolesão. A ECA considera como critério para o comportamento autolesivo a ocorrência da prática pelo menos uma vez no ano anterior.

Variáveis
As variáveis desfecho foram: ISP (“sim” para 14 anos ou menos e “não ou não iniciou” para aqueles iniciaram relações sexuais com 15 anos ou mais), múltiplos parceiros (“2 ou mais parceiros” e “até 1 parceiro ou não iniciou relações sexuais” considerando-se os últimos 3 meses), Não uso de preservativo no último ano (“Nunca / poucas vezes” e “Sempre / muitas vezes / não iniciou relações”), Não uso de preservativo na última relação sexual (“Não usa / não lembra” e “Usou / não iniciou relações”) e Não uso de Método anticoncepcional (agrupamento em “eficaz/não iniciou relações” e “ineficaz/não usa”). Os dados referentes a estas cinco variáveis foram cruzados para formar a variável “Risco Global de Comportamento Sexual” (“risco alto”, quando na presença de algum dos cinco CSR analisados, e “risco baixo” quando na ausência de CSR). Para análise do desfecho, foram considerados os dados de todos os respondentes, incluindo aqueles que referiram não ter tido relações sexuais, que foram agrupados nas categorias referentes à ausência de cada CSR e do risco global (“risco baixo”).
Quanto às variáveis de exposição (saúde mental), foram analisadas as seguintes: afetos positivos (“alto” e “baixo”), afetos negativos (“alto” e “baixo”) e satisfação com a vida (“alta” e “baixa”), autoeficácia geral percebida (“alta” para 33 pontos ou mais, e “baixa” para menos de 33 pontos, ponto de corte baseado na mediana/percentil 50%=33 pontos), autoestima (“alta” para 30 pontos ou mais e “baixa” para menos de 30 pontos, ponto de corte baseado na mediana/percentil 50%=33 pontos), transtorno mental (“sim” e “não”), sintomas de depressão, ansiedade e estresse, em separado (“presentes” e “ausentes”), pensou em suicídio (“sim” e “não”), tentou suicídio (“sim” e “não”) e autolesão no último ano (“sim” e “não” para qualquer tipo de autolesão).
As variáveis consideradas como potenciais interferentes na relação entre fatores de saúde mental e CSR foram as sociodemográficas, clínicas e comportamentais/atitudinais.
Definiu-se como variáveis sociodemográficas: sexo, faixa etária, cor da pele, orientação sexual, religião, religiosidade, renda familiar, trabalho, grau de instrução da mãe e do pai. As variáveis clínicas e de saúde sexual e reprodutiva analisadas foram: doença crônica, infecção sexualmente transmissível, e histórico de gravidez. As variáveis comportamentais/atitudinais foram: atividades de lazer, atividade física, horas de sono por noite, dificuldade para dormir, uso de drogas no último ano e no último mês, atitude frente à sexualidade, expectativas quanto ao futuro e vivência de eventos ruins.

Coleta de dados
Para a coleta de dados, foram realizados encontros definidos pelas direções das unidades. Foram apresentados aos adolescentes e jovens os objetivos do estudo, as questões éticas e os procedimentos de coleta de dados. Após isso, realizado o convite e entrega dos Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os termos foram entregues presencialmente em sala de aula para todos os estudantes que aceitaram participar e solicitado que entregassem o TCLE aos pais ou responsáveis e assinatura do TALE.
Para os adolescentes que aceitaram participar e junto à concordância de seus responsáveis legais, a partir da entrega dos termos preenchidos e assinados, foi agendado outro encontro para possibilitar o preenchimento presencial dos instrumentos por meio eletrônico, nos laboratórios de informática da instituição, na presença dos pesquisadores. O tempo médio de preenchimento foi de 40 minutos. Nos casos em que o preenchimento não foi possível de forma eletrônica, uma via impressa foi disponibilizada.

Análise de dados
A análise descritiva, por meio de medidas de tendência central e de dispersão, frequências absolutas e relativas, foi empregada a fim de permitir a caracterização da amostra, assim como, de apresentar a frequência com que os eventos de interesse ocorreram.
Realizada análise bivariada (qui-quadrado de Pearson) para identificar variáveis sociodemográficas, clínicas e comportamentais potencialmente interferentes na relação entre saúde mental e CSR. Associações com p-valor ? 0,05 indicaram variáveis potencialmente interferentes
O teste de qui-quadrado de Pearson e a Regressão de Poisson simples com estimador de variância robusta foram empregados para identificar variáveis elegíveis para a análise múltipla, ou seja, aquelas que apresentassem p-valor ? 0,20.
Realizou-se análise de associações usando Regressão de Poisson múltipla com estimador de variância robusta, visto que em estudos transversais com desfechos binários, modelos de Poisson robusta permitem estimar com maior exatidão as Razões de Prevalência e minimiza o risco de superestimar a magnitude das associações, principalmente, quando a frequência do evento de interesse é superior à 10%26. No presente estudo, optou-se por aplicar a Regressão de Poisson para desfechos com prevalência maior ou menor do que 10%.
Foram observados valores de p do teste de Omnibus e do Critério de Informações de Akaike, juntamente com p-valores para cada variável, para decidir sobre a permanência ou remoção das variáveis. Foram estimadas Razões de Prevalência ajustadas, com intervalos de confiança de 95%, para identificar a magnitude da associação.
Os dados foram codificados em planilha do Excel e posteriormente, recategorizados e efetivamente analisados no SPSS versão 20.

Aspectos éticos
Esta pesquisa foi submetida à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos e aprovado sob parecer n. 5.941.387.

Resultados
Em relação a caracterização sociodemográfica, predominaram participantes do sexo feminino (n=117; 61,6%), das faixas etárias de 14 a 16 anos (n=87; 45,5%) e 17 a 20 anos (n=87; 45,5%), com cor de pele parda (n=91; 47,9%), heterossexuais (n=126; 67,0%) com renda familiar entre 1 e 2 salários mínimos (n=40; 21,2%), com religião (n=114; 59,7%), que nunca ou quase nunca procuram pela religião (n=96; 50,3%), que não trabalham (n=166; 87,4%), que referiram, respectivamente, grau de instrução ensino médio completo e superior incompleto do pai (n=72; 40,2%) e da mãe (n=77; 41,0%). A média de idade observada para os participantes foi de 17,17 anos (Mínimo = 14; Máximo = 24; DP = 2,12).
Do ponto de vista de saúde mental, 39,3% (n=75) referiram autoestima baixa, 59,7% (n=114) foram classificados como tendo autoeficácia baixa, 60,2% (n=115) alto nível de afetos positivos, 51% (n=98) alto nível de afetos negativos, 44,0% (n=84) baixo nível de satisfação com a vida, 68,6% (n=131) tinham sintomas de depressão, 63,9% (n=122) de ansiedade, 68,6% (n=131) de estresse e 18,4% (n=34) alegaram ter algum transtorno mental. Tiveram pelo menos um episódio de algum tipo de autolesão 67,0% (n=128), pensaram em suicídio 49,7% (n=94) dos adolescentes e tentaram suicídio 21,3% (n=40).
Quanto ao comportamento sexual, 40,7% (n=77) dos adolescentes referiram já ter tido relações sexuais sendo que, destes 79,2% (n=61) relataram algum CSR. Analisando-se a partir do total de respondentes, 13,8% (n=26) iniciaram a vida sexual precocemente, 5,8% (n=11) tiveram 2 ou mais parceiros sexuais nos 3 meses anteriores, 14,3% (n=27) nunca usaram ou usaram poucas vezes o preservativo no último ano, 22,2% (n=42) não usaram preservativo na última relação sexual ou não lembram se usaram, 19,4% (n=36) nunca usaram ou usaram métodos anticoncepcionais ineficazes e 32,3% (n=61) foram classificados como tendo comportamento sexual de alto risco.
A autoeficácia e a tentativa de suicídio foram inseridas na análise múltipla do ISP. Na mesma tabela, no que tange à referência a múltiplos parceiros, autoestima e autolesão no último ano foram elegíveis para a análise múltipla (Tabela 1).
(Tabela 1 aqui)
Autolesão no último ano e tentativa de suicídio foram variáveis direcionadas para análise ajustada referente ao não uso de preservativo no último ano e na última relação sexual, além de, adicionalmente, afetos negativos que foram inseridos na análise atinente ao não uso do preservativo na última relação (Tabela 2).
(Tabela 2 aqui)
À análise bivariada do não uso de métodos anticoncepcionais, verificou-se que satisfação com a vida, sintomas de ansiedade e estresse, autolesão no último ano e tentativa de suicídio foram encaminhadas para o processo de modelagem estatística (Tabela 3).
Em relação ao risco global do comportamento sexual, observou-se que afetos positivos, sintomas de estresse, autolesão no último ano e tentativa de suicídio também foram considerados para a análise múltipla (Tabela 3).
(Tabela 3 aqui)
Por meio da análise múltipla, identificou-se que a autolesão no último ano foi a única variável de saúde mental associada aos seguintes CSR: múltiplos parceiros sexuais, não uso de preservativo no último ano e na última relação sexual, e risco global alto. Dentre estes desfechos, observou-se maior RPaj para a associação com o risco global, o que indicou que a prevalência ajustada de risco global alto entre os indivíduos com autolesão no último ano foi 18,6% maior que a prevalência ajustada de risco global alto observada nos adolescentes que negaram autolesão no último ano (Tabela 4). A autoeficácia geral percebida se mostrou associada ao ISP, em que a prevalência ajustada de ISP entre os adolescentes com autoeficácia alta foi superior em 15,3%, em relação à prevalência ajustada para os adolescentes com autoeficácia baixa (Tabela 4).
A associação entre estresse e não uso de método anticoncepcional (ineficácia) apresentou o maior valor de RPaj entre todas as associações, visto que a prevalência do desfecho em questão foi 18,7% maior nos adolescentes com estresse presente, em comparação com os com estresse ausente. Verificou-se ainda que a prevalência desse desfecho foi significativamente menor (em 13,4%) nos adolescentes com satisfação com a vida baixa, quando comparados aqueles com satisfação com a vida alta.
(Tabela 4 aqui)

Discussão
Em estudos anteriores a amostra foi igualmente composta, em sua maioria, pelo sexo feminino 27, 28, a maior parte dos participantes com média de idade de 16 anos 27,29, sendo da cor parda/preta 27,29; que não trabalhavam 27,30, renda familiar de até 2 salários mínimos27, com escolaridade da mãe e do pai entre 10 a 12 anos de estudo de ambos 31. A maioria da amostra de um estudo 5 eram de heterossexuais e possuíam alguma religião 30,31.
Um estudo de abrangência nacional16, que abordou adolescentes do 7º ano do ensino fundamental ao 3º ano do ensino médio, de instituições públicas e privadas, residentes em grandes regiões e capitais brasileiras, revelou que a prevalência de CSR entre os participantes foi de 40,3%, superior ao que foi observado no presente estudo, considerando-se a presença de algum dos cinco CSR analisados na amostra total. É importante destacar que o referido estudo tomou para o cálculo da prevalência de CSR (não uso de preservativo na última relação sexual) o número de adolescentes que referiram iniciação sexual (33,8%)16. Ponderando-se por essa diferença metodológica, as prevalências de iniciação sexual (40,7%) e CSR (79,2%) entre os que já tinham iniciado relações sexuais foram maiores no presente estudo.
Neste estudo foi encontrada relação entre autoeficácia geral percebida alta e início sexual precoce na população pesquisada, corroborando com um estudo 28 com participantes de 13 a 19 anos, que demonstrou que adolescentes com maiores níveis de autoeficácia tiveram maior probabilidade de ter relatado prática sexual. Em contrapartida, em outro estudo 35, a autoeficácia funcionou como fator de proteção para evitar comportamentos de risco à saúde, como o ISP, numa população de adolescentes entre 14 e 18 anos.
Como a causalidade não pode ser inferida a partir do desenho deste estudo, não é possível identificar se os adolescentes que iniciaram a vida sexual têm maior percepção de eficácia, pois possuem maior conhecimento e maior prática em relação ao comportamento sexual 36, ou se o início sexual ocorreu, em parte, devido à sua maior autoeficácia e possíveis sentimentos de confiança e segurança para o início da vida sexual 28.
A autolesão foi a variável que mais se relacionou com os CSR, expressando diferentes magnitudes de associação, que foram de 7,1% (IC95% = 0,9% – 13,7%) para múltiplos parceiros sexuais a 18,6% (IC95% = 6,7% a 31,9%) para o risco global de CSR. O comportamento de autolesão é um tipo de violência autoprovocada, com ou sem a intenção de suicídio, que consiste na realização de agressão contra seu próprio corpo e é considerado um problema de saúde pública 17. Acredita-se que a as associações com CSR evidenciadas são permeadas por aspectos determinantes para comportamento de autolesão como emoções negativas e dificuldades em regular emoções, a autodepreciação e maiores níveis de impulsividade. Por vezes, o comportamento de autolesão pode ser motivado pelas relações sociais e emergir como resposta para o alívio do sofrimento.
Muitos comportamentos autolesivos começam na adolescência, entre os 12 e os 14 anos de idade 37. A autolesão entre este público pode ter relação com o período da vida em que se encontram, marcado por vulnerabilidades, descobertas e conflitos que fazem parte do desenvolvimento biopsicossocial do indivíduo e se constituem em uma fase bem determinada e com especificidades 31.
Uma revisão sistemática 17 revelou que a autolesão é comum entre adolescentes, com taxas variando de 1% na Argentina e Portugal a 85% nos Estados Unidos. Fatores como aspectos socioeconômicos, familiares, comportamentais e escolares influenciam a autolesão, incluindo sexo, faixa etária, renda, baixa escolaridade dos pais e uso de substâncias, dos quais, alguns foram analisados no presente estudo como variáveis interferentes na relação entre autolesão e CSR. Além disso, a revisão indicou que o início da vida sexual (sem considerar precocidade) e comportamentos sexuais forçados ou inseguros foram associados à autolesão. Em consonância, estudo realizado junto a jovens australianos evidenciou que a automutilação esteve associada ao início das relações sexuais antes dos 15 anos entre indivíduos do sexo feminino (Odds Ratio=2,39) 38. Em contrapartida, outro estudo de revisão sistemática não elencou fatores sexuais como preditores proximais para a autolesão 39.
Diante do fato de o comportamento de autolesão ter se sobressaído como fator de saúde mental associado a mais CSR e ao risco global, faz-se importante considerar a publicação de documentos que atuam como dispositivos para qualificar as notificações de lesão autoprovocada como, por exemplo, a Lei 13.819 de abril de 2019 40, que determina que casos suspeitos ou confirmados de violência autoprovocada sejam considerados de notificação compulsória, não só por estabelecimentos de saúde, como também por estabelecimentos de ensino.
Revisão sistemática de estudos de coorte identificou associação indireta do BES com o ISP em adolescentes, visto que fatores como o arranjo familiar poderiam conferir vidas mais estáveis, melhorando a percepção do próprio BES e, consequentemente, o comportamento sexual 41. Por outro lado, em outro estudo que analisou a variável “bem-estar psicológico” em adolescentes participantes de coorte de nascimentos britânica, verificou-se que o “bem-estar” deixa de ser significativamente associado com os CSR quando se insere na análise as adversidades vivenciadas no início da vida 42.
Dentro do conceito de BES, o componente de satisfação com a vida corresponde a um processo de julgamento geral acerca da própria vida conforme critérios próprios, gerando uma comparação entre as circunstâncias de vida da pessoa e uma referência definida por ela43. A razão de prevalência observada no presente estudo indica que, entre os adolescentes que tiveram baixos níveis de satisfação com a vida, ocorreu uma menor prevalência do não uso de métodos anticoncepcionais ou do uso de métodos ineficazes. Embora, do ponto de vista estatístico, a baixa satisfação com a vida poderia ser abordada como eventual fator de proteção, acredita-se que seria necessário considerar outros aspectos.
Entende-se que a percepção da satisfação com a vida pode ser influenciada pelo próprio humor no momento da autoavaliação, por níveis de autoestima ou autoeficácia, ou mesmo o aspecto da causalidade reversa poderia estar implicado na associação observada.
Uma pesquisa 15 observou, em sua revisão de literatura, que os fatores de saúde mental prejudicada associados aos CSR (não uso de preservativo, ISP e múltiplos parceiros sexuais) em adolescentes foram o estado depressivo, a tristeza e a ideação suicida, diferentemente do que foi encontrado no presente estudo, que apontou para relações de sintomas de estresse com o não uso dos métodos anticoncepcionais ou com o uso de métodos ineficazes, bem como as relações com autolesão, e não com a ideação suicida.
O achado referente à relação entre sintomas de estresse e não uso de métodos contraceptivos ou com o uso de métodos ineficazes encontra coincidência com os achados de outro estudo 44, em que entre os adolescentes pesquisados, de 14 a 18 anos, que não usaram preservativo na última relação sexual, apresentaram maior prevalência de estresse do que aqueles que usaram. No referido estudo, porém, a razão de prevalência não ajustada permite evidenciar que a prevalência de não uso do preservativo na última relação foi 95,1% maior nos adolescentes com estresse do que a prevalência entre adolescentes sem estresse 44; o referido valor de efeito foi consideravelmente superior ao observado no presente estudo, que foi de 18,7%, embora, este valor esteja ajustado pela satisfação com vida (fator associado) e por demais variáveis interferentes.
É necessário destacar que o construto de estresse adotado no presente estudo é representado por um quadro de excitação crônica não específica, que abrange características como apresentar-se tenso, incapaz de relaxar, mostrar-se sensível e irritável, facilmente assustado, nervoso, agitado ou inquieto, impaciente, intolerante a interrupções ou atrasos45. Infere-se, portanto, que a presença do estresse pode predispor à ocorrência de CSR com base na relação com atitudes e comportamentos movidos, principalmente, pela agitação e impaciência.
Apesar de no presente estudo não ter encontrado relação entre depressão e CSR, outro estudo 7 encontrou associação entre as duas variáveis.
Destacam-se as seguintes limitações do presente estudo: a amostragem não probabilística e a capacidade insuficiente de determinar o sentido das associações, visto que há chance de bidirecionalidade nas relações observadas. Viés de informação pode ter ocorrido devido à extensão dos instrumentos aplicados e consequente desgaste de energia por parte dos participantes. Por outro lado, considera-se que o uso de instrumentos autoaplicados facilitou a aplicação e garantiu maior privacidade aos participantes.
Os resultados da presente investigação destacam a importância de considerar não apenas os comportamentos isolados, mas também o contexto mais amplo em que os adolescentes estão inseridos. A relação entre saúde mental e CSR demonstra a necessidade de abordagens integradas, multidisciplinares e intersetoriais para a promoção da saúde e prevenção de problemas nessa fase crucial do desenvolvimento. Estudos futuros, mais abrangentes e representativos, podem permitir uma análise mais precisa dessas interações. Os achados podem fornecer insights valiosos para o desenvolvimento de estratégias de intervenção e políticas públicas voltadas para a promoção da saúde e bem-estar dos adolescentes e jovens.

Agradecimentos
O presente trabalho foi realizado com apoio da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS/MEC – Brasil e com apoio da Coordenac?a?o de Aperfeic?oamento de Pessoal de Ni?vel Superior – Brasil (Capes) – Co?digo de Financiamento 001. Além disso, contou com apoio da Fundação de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, Ciência e Tecnologia do Estado de Mato Grosso do Sul (Fundect), por meio de bolsa de iniciação científica para uma das autoras.

Referências
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