0013/2024 - BARREIRAS PARA A PRECEPTORIA NA EDUCAÇÃO INTERPROFISSIONAL: Uma Revisão Integrativa
BARRIERS TO PRECEPTORSHIP IN INTERPROFESSIONAL EDUCATION: An Integrative Review
Autor:
• Camila Mendes da Silva Souza - Souza, C. M. da S. - <camila_mendes@usp.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4708-0733
Coautor(es):
• Amanda Cristine Moraes de Oliveira - de Oliveira, A. C. M. - <amandacmo@usp.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2918-0626
• Valéria Marli Leonello - Leonello, V. M. - <valeria.leonello@usp.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0557-484X
Resumo:
A preceptoria na educação interprofissional (EIP) ocorre quando o preceptor facilita o aprendizado de estudantes de diferentes profissões sobre o cuidado na perspectiva interprofissional e colaborativa. Objetivou-se identificar as barreiras relacionadas à preceptoria na EIP. Esta revisão integrativa buscou artigos empíricos em busca sistemática compreensiva em oito bases de dados. Os dados foram extraídos em instrumento validado e a análise identificou barreiras dos níveis micro, meso e macro dos sistemas educacional e profissional. Nos 17 estudos, identificaram-se 10 barreiras no nível micro, como a falta de formação, resistência ao trabalho interprofissional e disponibilidade pessoal e profissional para EIP e PIC; 13 barreiras no nível meso, que inclui conciliar a demanda do serviço com a preceptoria, poucas oportunidades de trabalho interprofissional e sobrecarga de trabalho; e cinco barreiras no nível macro, envolvendo a falta de remuneração, o modelo de atenção centrado na doença e o predomínio da formação uniprofissional. As barreiras refletem a complexidade da preceptoria interprofissional que é fundamental para a formação dos estudantes para a EIP e a integração da PIC no trabalho.Palavras-chave:
Preceptoria, Educação interprofissional, Relações Interprofissionais, Sistema Único de Saúde.Abstract:
Preceptorship in interprofessional education (IPE) occurs when the preceptor facilitates the learning of studentsdifferent programs about carean interprofessional and collaborative perspective. The aim was to identify the barriers related to preceptorship in IPE. This integrative review searched for empirical articles in a comprehensive systematic search in eight databases. The data was extracted using a validated instrument and the analysis identified barriers at the micro, meso, and macro levels of the educational and professional systems. In the 17 studies, 10 barriers were identified at the micro level, such as lack of training, resistance to interprofessional work, and personal and professional availability for IPE and PIC; 13 barriers at the meso level, which include reconciling the demands of the service with preceptorship, few opportunities for interprofessional work and work overload; and five barriers at the macro level, involving lack of remuneration, the disease-centered care model and the predominance of uniprofessional education. The barriers reflect the complexity of interprofessional preceptorship, which is fundamental for training students for interprofessional education and integrating IPE into the workplace.Keywords:
Preceptorship, Interprofessional education, Interprofessional Relations, Unified Health System.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
O reconhecimento mundial do trabalho interprofissional e colaborativo para enfrentar as necessidades de saúde das populações tornou-se mais evidente após a pandemia da COVID-19 nos sistemas de saúde e educacional1. Estimula-se o fortalecimento da Prática Interprofissional Colaborativa (PIC) para um cuidado em saúde integral e centrado nos usuários2. A colaboração depende de fatores como identidade de equipe compartilhada, clarificação dos papéis profissionais, interdependência das ações, integração, responsabilidade e atividades definidas em equipe3. Para o desenvolvimento da PIC é crucial o apoio institucional, ambiente de trabalho e cultura favoráveis2.
A Educação interprofissional (EIP) é a abordagem de ensino que possibilita formar profissionais para a PIC2, portanto, há uma interdependência entre a PIC e a EIP4. A EIP ocorre quando "estudantes de duas ou mais profissões aprendem juntos, entre si, a partir e sobre o outro, visando aprimorar a colaboração e a qualidade do cuidado e dos serviços"5 (p.1). Difere da educação multiprofissional, na qual estudantes de diferentes profissões aprendem lado a lado, sem a articulação dos saberes e práticas6.
A prática nos serviços é essencial para desenvolver competências colaborativas1. No Brasil, as Diretrizes Curriculares (DCN) reforçam a necessidade de uma formação voltada para o trabalho em saúde, numa perspectiva colaborativa e interprofissional, e o fortalecimento da integração ensino-serviço-comunidade mediante a inserção do estudante no Sistema Único de Saúde (SUS)7.
A preceptoria é uma abordagem de ensino-aprendizagem que ocorre nos serviços, intermediada por um profissional de saúde vinculado ao serviço. O preceptor acompanha o estudante enquanto desempenha suas funções cotidianas, sendo o responsável por aproximá-los da realidade dos serviços e das necessidades dos usuários8.
A preceptoria é vista como complexa, pois envolve múltiplas funções, como orientação, apoio, compartilhamento de experiências, facilitação e avaliação do processo ensino aprendizagem8.
Possui impactos positivos na aprendizagem do estudante e pode fornecer contribuições importantes para o sistema de saúde a partir das experiências desenvolvidas junto a comunidade9,10. Em consonância, a EIP nos cenários de prática desenvolve competências para trabalhar em equipe, melhora a compreensão dos papéis profissionais e promove espaços de troca com os usuários11.
Como a formação em saúde é predominantemente uniprofissional, a preceptoria mais reconhecida é aquela na qual o preceptor acompanha estudantes de uma mesma área profissional. De forma distinta, a preceptoria interprofissional ocorre quando o preceptor atua intencionalmente com estudantes de diferentes profissões, integrando práticas e saberes das diferentes áreas profissionais em prol do cuidado integral12. O preceptor se torna um facilitador que oportuniza aos estudantes aprender a partir de sua própria experiência e de outras experiências do serviço. Ressalta-se que a EIP não substitui o ensino uniprofissional, mas o complementa2.
O preceptor interprofisional articula elementos da PIC e EIP13, ao propiciar que os estudantes aprendam juntos, entre si, a partir e sobre o outro, enquanto prestam o cuidado com foco nas necessidades dos usuários, podendo ser em conjunto com outros profissionais do serviço e das Redes de Atenção à Saúde (RAS). "Se reconhece na proposta de EIP a relação recíproca de mútua influência entre educação e atenção à saúde, sistema educacional e sistema de saúde" (p.200)14.
A literatura sobre a preceptoria na EIP enfatiza os estudantes em sala de aula ou simulação15,16. Há estudos que abordam as melhores práticas para os preceptores16, enquanto outros analisam propostas de formação para preceptores na EIP, demonstrando resultados positivos17. No entanto, os preceptores se sentem mais preparados para orientar estudantes de sua própria profissão do que de outras áreas de saúde18 tornando a preceptoria interprofissional desafiadora19. Ademais, poucos são os profissionais de saúde que foram expostos à EIP durante a sua formação20.
No Brasil, experiências de preceptoria na EIP foram estimuladas por políticas indutoras de mudanças na formação em saúde, promovidas pelo Ministério da Saúde (MS) no início dos anos 2000. Dentre elas, destaca-se o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) que fomentou 900 projetos baseados nos pressupostos teóricos-metodológicos da EIP e PIC. Participam de cada projeto graduandos; docentes das universidades com função de tutor, que orientam sobre as vivências no serviço e guiam a produção de conhecimento; e os preceptores21. Além disso, as residências multiprofissionais são reconhecidas na literatura por promoverem a EIP e PIC, embora muitos dos seus projetos político-pedagógicos não as explicitem22.
Neste estudo, objetivou-se identificar as barreiras relacionadas à preceptoria na EIP, evidenciadas pela literatura científica, com vistas a contribuir para o campo teórico e científico ao examinar a preceptoria na EIP como um fenômeno em constante interação com os sistemas educacional e profissional, sendo suscetível a diversas barreiras do cotidiano do serviço e do ensino, que obstaculizam a continuidade da preceptoria. O estudo objetiva identificar as barreiras relacionadas à preceptoria na EIP com a finalidade de contribuir para melhor compreensão da complexidade da preceptoria na EIP, que envolve a organização do trabalho e os modelos de atenção à saúde e de ensino.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa desenvolvida nas etapas23: (1) identificação do problema; (2) busca na literatura; (3) avaliação dos dados; (4) análise dos dados; e (5) apresentação. O protocolo foi registrado na plataforma Open Science Framework (OSF), com número de doi 10.17605/OSF.IO/7WG6U. O checklist Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020 e expansão PRISMA-literature search extension (PRISMA-S) contribuíram para a redação deste estudo.
A questão norteadora foi definida por meio da estratégia PICo, onde P (população) - preceptores; I (fenômeno de interesse) - barreiras; e, Co (contexto) - educação interprofissional; originando a questão: quais as barreiras dos preceptores na educação interprofissional?
Foram incluídos estudos revisados por pares quantitativos, qualitativos e de métodos mistos, publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, que abordaram barreiras para a preceptoria na EIP. Foram excluídos estudos indexados repetidamente nas bases de dados, literatura cinzenta e estudos que abordaram coach, mentores e instrutores clínicos, papéis diferentes de um preceptor. O período de publicação dos estudos não foi delimitado.
Uma busca compreensiva em oito bases de dados foi realizada no dia 07/12/22 e atualizada em 23/01/23. O detalhamento da busca, incluindo estratégias e bases de dados, pode ser verificado no protocolo.
Os estudos duplicados foram removidos e a triagem foi operacionalizada no Rayyan, por pares às cegas, de forma independente, pelas revisoras (CMSS e ACMO), sendo as discordâncias resolvidas com a terceira revisora (VML). Realizou-se leitura criteriosa completa do título e resumo, seguida da leitura do texto na íntegra.
Os dados foram coletados pelas revisoras CMSS e ACMO de forma independente, e armazenados em instrumento validado por duas juízas com expertise no campo da EIP e preceptoria no Brasil. Alterações e sugestões de aprimoramento identificadas pelas juízas foram incorporadas ao instrumento. As informações relacionadas no instrumento foram autores, ano, país, idioma, título, objetivo, tipo de estudo, categorias profissionais dos preceptores, categorias profissionais dos estudantes, nível educacional, barreiras para a preceptoria interprofissional e responsável (stakeholder) pela barreira. Os dados foram extraídos por pares pelas autoras CMSS e ACMO com discussão contínua ao longo do processo. Durante a leitura na íntegra, as barreiras que intervieram na preceptoria durante a EIP ou que retrataram uma dificuldade na sua continuidade, foram extraídas para a análise.
A avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi realizada a partir de instrumento24 formado por nove critérios que são avaliados em uma escala de 1 a 4, sendo: 4 - “ótimo”; 3 - “bom”; 2 - “pobre”; e 1 - “muito pobre”. A pontuação mínima total para cada estudo é 9 (muito pobre) e a máxima é 36 (ótimo). Uma pontuação igual ou inferior a 18 pontos (50% do total) indica uma qualidade pobre ou muito pobre.
A análise dos dados foi conduzida por meio da redução dos dados, exibição de dados, comparação de dados, desenho de conclusões e verificação para a análise23. O software Atlas.ti web foi utilizado para a organização dos dados e codificação das barreiras.
Cada barreira foi categorizada nos níveis micro, meso e macro do Interprofessional Education for Collaborative Patient-Centred Practice Framework (IECPCP)4, proposto para visualizar os fatores e suas relações existentes entre o mundo do trabalho e ensino, no âmbito da EIP e PIC. Os fatores podem atuar como barreiras ou catalisadores4, sendo que nesta revisão, optou-se por identificar apenas as barreiras, que foram categorizadas nos três níveis (Figura 1).
Figura 1 - Adaptação do Interprofessional education for collaborative patient-centred practice, proposto por D’Amour & Oandasan4.
Fig.1
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Do total de 508 estudos identificados nas bases de dados, 17 foram selecionados para esta revisão, conforme a Figura 2.
Figura 2 - Fluxograma PRISMA representando o processo de busca e seleção dos estudos.
Fig.2
Na Tabela 1 observa-se que a maioria dos estudos foram classificados com ótima e boa qualidade metodológica. A fim de se ter maior compreensão das barreiras, nenhum estudo foi excluído nesta etapa.
Tab.1
No Quadro 1 é possível observar os 17 estudos desta revisão publicados entre os anos de 2001 e 2022, conduzidos no Brasil, Estados Unidos (EUA), Canadá e Austrália, e publicados nos idiomas português e inglês.
Quadro 1
Características da preceptoria na EIP
Nos estudos identificados, a preceptoria ocorre com graduandos e residentes envolvendo 14 cursos e preceptores de 10 áreas profissionais. Os cursos mais prevalentes foram enfermagem, medicina, fisioterapia e serviço social; enquanto as áreas prevalentes de preceptores foram enfermagem, medicina, nutrição e serviço social. Enfermagem e medicina são as profissões mais engajadas na EIP, seguida pela fisioterapia, terapia ocupacional, farmácia, nutrição, serviço social, odontologia, parteira e fonoaudiologia40. A composição das equipes de estudantes e preceptores priorizaram a garantia da representatividade das profissões.
A preceptoria ocorreu em diversos cenários de saúde, sendo que a prevalência foi no âmbito da APS. A APS é reconhecida por favorecer o desenvolvimento da EIP em diversos países, incluindo o Brasil, por melhorar a integração entre as áreas profissionais41 e promover uma configuração de trabalho interprofissional42. A literatura respalda a sólida integração da EIP com a APS e o SUS14,42-43, pois os fundamentos da EIP subsidiam o conceito ampliado de saúde e integralidade no cuidado, por meio do cuidado holístico. Da mesma forma, os princípios e diretrizes do SUS são bases sólidas para a EIP e PIC43. Essa sinergia entre os fundamentos da EIP e os princípios norteadores do SUS cria um ambiente propício para a implementação bem-sucedida de práticas interprofissionais centradas no usuário, fortalecendo, assim, a qualidade dos serviços de saúde prestados.
Identificaram-se 28 barreiras para a preceptoria na EIP que podem ser observadas no Quadro 2.
Quadro 2
A falta de formação foi a barreira mais destacada pelos estudos científicos. Os preceptores sentem despreparo pedagógico para recepcionar os estudantes, conduzir as atividades no serviço25, ensinar conceitos interprofissionais38, elucidar o papel e contribuições de profissionais de outras áreas35, facilitar EIP com profissionais e estudantes, usar metodologias ativas, e planejar e avaliar as atividades educativas39.
Preceptores são 1,5x mais propensos a indicar que se sentem menos preparados para o ensino de EIP do que docentes38. Essa necessidade é resultante da falta de formação acadêmica, pós-graduação ou educação permanente que integre a EIP e preceptoria39. Os preceptores afirmam que sua formação curricular teve enfoque nas especialidades e no ensino fragmentado, e que têm pouca aproximação com o ambiente de ensino39. Ou seja, o modelo de formação uniprofissional (nível macro) afeta a formação de preceptores para a EIP. Com poucas oportunidades de formação, há preceptores com diferentes níveis de conhecimento e engajamento em uma mesma iniciativa de EIP, gerando discrepâncias no ensino entre os cenários de prática27.
No âmbito da avaliação, observa-se que ela ocorre de forma verticalizada, com pouca interação e diálogo com os estudantes. Essa avaliação também carece de estímulo à análise crítica e reflexiva do que foi vivenciado, bem como, ao reconhecimento dos aspectos que o estudante necessita de melhor desenvolvimento26,31.
Ao correlacionar a sobrecarga de trabalho no nível institucional (meso), decorrente da alta demanda dos atendimentos individuais ambulatoriais na Unidade Básica de Saúde (UBS)39, com a fragilidade formativa centrada na abordagem técnico-curativista (macro), emergem outras barreiras no nível micro: a resistência para o trabalho interprofissional; a frágil disponibilidade pessoal e profissional para EIP e PIC que influencia no cumprimento da carga horária das matrizes curriculares e continuidade da EIP27; O desconhecimento sobre os papéis dos demais profissionais29,32,35 e, consequentemente, o não reconhecimento dos estudantes enquanto integrantes da assistência32, uma vez que há a falta de compreensão sobre o papel do residente26; a dificuldade dos preceptores em mediar as relações interpessoais, elemento importante para a implementação da PIC por ser influenciada por fatores interativos, como a adesão aos seus princípios e o comprometimento com a prática cooperada28; e, por fim, o desconhecimento/dúvida sobre a atuação da preceptoria26,39 em decorrência das diferentes configurações assumidas pelo indivíduo (preceptor e profissional de saúde) e preceptoria em si (preceptor núcleo e preceptor campo).
Neste cenário de barreiras micro, há preceptores que não compreendem sua relevância, portanto, sentem-se desvalorizados39 e insatisfeitos com o trabalho27, assim como, desvalorizam a atuação dos estudantes, fazendo-os afirmar que estes atrasam consultas, que não contribuem para o andamento do serviço39 e que não são integrantes da assistência37, afetando a integração ensino-serviço39. Além disso, a interpretação equivocada de que o residente atua para suprir lacunas de pessoal limita a integração e o papel dos residentes nos serviços26. Isso reflete o observado em estudo com preceptores do internato médico, os quais demonstram a falta de compreensão sobre a relevância da EIP e PIC para o trabalho em equipe29.
Especificamente, a insatisfação com o trabalho15 é reflexo das barreiras do nível meso. Preceptores se vêem num contexto de desalinhamento entre a carga horária disponibilizada para a preceptoria pelo serviço e a carga horária exigida pelo programa de residência, agravado pelas condições precárias de trabalho, como acúmulo de contratos e contratos temporários27.
As barreiras identificadas no nível micro refletem desafios no âmbito formativo-individual, profissional, do contexto de ensino e nas interações entre profissionais de saúde e estudantes. Tais barreiras requerem estratégias como programas de formação e sensibilização para melhorar o engajamento dos profissionais nas práticas interprofissionais. O engajamento dos preceptores é crucial para a participação estudantil35. É indicado que a preparação pedagógica inclua o planejamento e desenvolvimento das ações de ensino-aprendizagem em EIP nos cenários de prática, alinhadas aos objetivos de aprendizagem e avaliação que fomente um processo de ensino-aprendizagem que vá além da mera transmissão do conhecimento com estímulo ao protagonismo e reflexão dos estudantes sobre o processo de trabalho em saúde, colocando-os na centralidade do ensino, e promovendo a problematização das demandas sociais e de saúde dos usuários e comunidade4,32.
Na formação, a socialização de informações sobre o que é a residência e qual é o papel dos residentes e estudantes26, contribui para a inserção destes no cenário de prática e vínculo com os profissionais. É importante que a iniciativa em EIP alinhe preceptores com diferentes níveis de experiência, dedicação e engajamento, uma vez que preceptores com formação em EIP ainda não é comum31.
Em estudo40, aproximadamente 50% dos entrevistados indicaram que possuem formação para a facilitação em EIP, e expressaram a necessidade de profissionais e estudantes proativos e engajados que sejam preparados em EIP. A formação profissional e sistemas de recompensa e reconhecimento foram essenciais para o sucesso da EIP. Aqueles formados e preparados para a facilitação em EIP são sujeitos-chave que podem promover soluções locais sobre as barreiras e impulsionar a mudança cultural nos níveis meso e macro40.
Barreiras da preceptoria na EIP: nível meso
No nível meso, preceptores estão diante da incompatibilidade de agenda entre atividades curriculares e os serviços de saúde, gerando a dificuldade de conciliar a demanda do serviço com a preceptoria. Estudo38 evidenciou que, ao serem perguntados sobre a intencionalidade em ensinar EIP, 62% (n=50) dos preceptores indicaram como principal barreira o tempo, e ainda, observou-se que preceptores tinham quase o dobro de probabilidade em relação aos docentes de citar o tempo como principal barreira para a EIP. O preceptor se vê diante de matrizes curriculares com horários e estruturas de diferentes cursos de graduação que não dialogam entre si, dificultando a organização de atividades interprofissionais.
Somadas a essa realidade com a alta demanda de atendimentos individuais e produtividade, reflexo do modelo de atenção centrado na doença (nível macro), com a ausência de remuneração (nível macro), os contratos e vínculos precários e a sobrecarga de trabalho, emerge a barreira integração ativa dos preceptores com a EIP, e entre os profissionais e estudantes. Estudo33 que avaliou uma formação demonstrou uma redução da percepção dos preceptores sobre quatro barreiras, mas a sobrecarga de trabalho e a demanda por produtividade permaneceram inalteradas. Profissionais ficam relutantes em aceitar responsabilidades adicionais, como a preceptoria37. O vínculo empregatício frágil27,31 faz com que os profissionais enxerguem a preceptoria como uma atividade "obrigatória" quando a mesma é indicada pelo gestor27. Tal realidade pode contribuir para a alta rotatividade dos profissionais, fato que compromete a continuidade e qualidade da formação em serviço27.
Outra realidade que precisa ser mencionada é a distinção entre os contratos dos preceptores de diferentes profissões. Enquanto o preceptor de medicina tinha vínculo direto com a universidade, preceptores de enfermagem, farmácia, serviço social e nutrição tinham acordos contratuais entre a universidade e o serviço de saúde31, tornando estes últimos mais propensos à precarização do trabalho.
Observa-se também a rotatividade de docentes e gestores. Em estudo35, gestores envolvidos nas iniciativas interprofissionais foram substituídos por outros que não apoiavam a equipe, resultando na perda de trabalhadores importantes para a EIP. No Brasil, a alta rotatividade de gestores pode ser relacionada ao cenário político imprevisível27, gerando preocupações quanto à perda de conhecimento especializado e fragilizando os vínculos com as universidades37. Assim, observa-se a fragilidade na sustentabilidade das estratégias de EIP, pois sua concretização depende do entusiasmo da gestão e liderança, da condução pedagógica e dos interesses pessoais, profissionais e institucionais envolvidos em sua implementação27,37.
A precariedade da infraestrutura nos serviços e nas instituições de ensino, foi identificada como barreira, expressa pela falta de transporte, difícil acesso25,28, com recursos e estrutura física deficientes para ações de promoção e educação em saúde, associados com a falta de apoio institucional26-27,32. Preceptores frequentemente se ausentam de encontros programados devido à falta de liberação ou autorização para as atividades planejadas27.
Em consonância, estudo44 identificou como principais desafios ao nível meso, a fragilidade do apoio institucional. Muitas vezes, as iniciativas existentes são esforços isolados de docentes, comprometendo sua visibilidade e sustentabilidade. O suporte institucional requer esforços de transformação nos aspectos relacionais e processuais que precisam estar inseridos no contexto de um compromisso com a mudança da formação em saúde e da cultura de trabalho. A sustentabilidade da EIP é um aspecto complexo, pois requer coordenação entre esses aspectos e diferentes fatores que interferem na EIP45. A falta de coordenação e suporte institucional se reflete nas práticas isoladas de preceptores, comprometendo não apenas a sustentabilidade dessas iniciativas, mas a eficácia da colaboração entre diferentes profissões40,44-45.
A estrutura física debilitada associada ao modelo de atenção e demanda por produtividade (macro), resistência e pouca disponibilidade para a EIP e PIC (micro), refletem as poucas oportunidades de trabalho interprofissional. Há uma justaposição das práticas profissionais com ênfase na abordagem do encaminhamento, configurando-se mais na proposta de multiprofissionalidade do que na interprofissionalidade26. A atual configuração da organização de trabalho não tem favorecido encontros interprofissionais26,28, mas sim, o isolamento profissional37. Mesmo com bons exemplos de colaboração no cotidiano do trabalho, e mesmo que os preceptores entendam o conceito de EIP e PIC e reconheçam a relevância de trabalhar em equipe, eles não conseguem fazê-lo26,28,37.
Outras duas barreiras se referem ao número insuficiente de docentes e preceptores15,35,37 e as diferentes formas de inserção dos estudantes na mesma proposta de EIP: formato obrigatório e não obrigatório37. Alguns estudantes estão realizando o programa de EIP e seus estágios como atividades extracurriculares, enquanto outros podem utilizar a experiência como créditos para o curso. Isso cria uma situação desafiadora de "duplo status": os estudantes para quem o estágio é extracurricular podem não se sentir tão comprometidos em concluir as atividades de aprendizagem obrigatórias ou outras37. Essa mesma configuração foi ressaltada em estudo como um desafio ao nível meso44 e essa variação na implementação curricular da EIP impacta no engajamento dos estudantes. Recomenda-se a inclusão curricular da EIP em ambos os formatos, obrigatória e optativa, para garantir o comparecimento e participação dos estudantes, e o envolvimento dos interessados na EIP46.
As barreiras identificadas representam desafios intermediários que estabelecem conexão entre as características do ensino e interacionais (nível micro) e os amplos fatores políticos, educacionais e sociais (nível macro). Refletem a complexa interação entre as estruturas organizacionais, a dinâmica trabalhista e os processos administrativos que influenciam a eficácia da EIP. Os desafios requerem intervenções estratégicas que transcendam o nível individual, buscando melhorar as estruturas, práticas e colaborações nas instituições de saúde e educação.
Barreiras da preceptoria na EIP: nível macro
O modelo de atenção centrado na doença e no cuidado individual e curativo é uma barreira, pois a integração de profissionais comprometidos com a EIP entra em conflito com o modelo de atenção à saúde dominante, que favorece o cuidado individual35,37. Como evidenciado no nível meso, esse modelo não favorece a organização e o processo de trabalho para a PIC13,28. Assim, o modelo de produtividade é uma barreira para a EIP e PIC28.
As atividades interprofissionais no SUS enfrentam o desafio significativo de contrapor a influência do modelo fragmentado de organização do trabalho, no qual cada profissional desempenha seu trabalho de forma isolada sem uma integração com as demais profissões, para atender as demandas individuais e especializadas47. No Brasil, o SUS foi concebido com base na oferta de uma assistência a saúde integral, equânime e universal e, em meio aos desafios de sustentabilidade enfrentados ao longo desses 30 anos, o SUS se movimenta entre um sistema fragmentado, redes poliarquias, e produção de conexões nos espaços do cuidado na tentativa de reorientar o sistema no modelo das RAS. As RAS têm como características a comunicação centrada na APS, serviços de saúde com diferentes níveis de atenção que se articulam de forma horizontal e a assistência interprofissional48.
A falta ou ausência de remuneração aos preceptores é um grande problema que retrata a precarização do trabalho e contribui para as barreiras observadas nos níveis meso e micro. Quando há, o financiamento dos preceptores é variável a depender do ente responsável vinculado ao programa e acordos realizados. Em estudo27, o programa de residência é viabilizado por uma articulação tripartite, onde o Ministério da Saúde (MS) financia as bolsas dos residentes, a Secretaria Estadual/Universidade assume a condução pedagógica e contratação de parte do corpo docente, e as secretarias municipais fornecem os cenários de prática e preceptores, muitas vezes, sem alinhamento adequado com as demandas de trabalho e a carga horária exigida pelo programa de residência, ocasionando a sobrecarga com o trabalho e ensino36 (meso). Isso contribui para a desvalorização e a falta de colaboração com a preceptoria39 ( micro).
O Brasil tem avançado no reconhecimento e financiamento da preceptoria na EIP, por meio de propostas de mudanças na formação em saúde, dentre elas, o PET-Saúde disponibilizando bolsas para preceptores, tutores e estudantes21. Além do PET-Saúde, em 2021, o Plano de Fortalecimento das Residências em Saúde49 concede bolsas para os preceptores que atuam nos programas de residências multiprofissionais. Entretanto, cabe ressaltar que o modelo de financiamento da APS vigente (Previne Brasil) tem fortalecido a concepção de produção de cuidado em saúde atrelada ao desempenho dos profissionais nas equipes apoiado em indicadores de produtividade assistencial individual. As unidades e equipes que não alcançarem as metas podem ser penalizadas com diminuição de recursos. Esse modelo de financiamento não favorece a interprofissionalidade entre os profissionais e entre as equipes, gerando maior isolamento profissional e até mesmo a competição50. Acrescenta-se a isso o fato de que os avanços obtidos durante a pandemia com maior colaboração entre as equipes podem retroceder frente a nova lógica de financiamento e de produtividade individual que reforça o isolamento e a competição dos profissionais e os distanciam do cuidado integral, longitudinal, numa perspectiva interprofissional.
Assim como o modelo de atenção à saúde deve redirecionar o seu enfoque para o usuário, família e comunidade, a formação dos profissionais de saúde deve ser reestruturada a fim de repensar os currículos e o ensino fragmentado. O predomínio da formação uniprofissional na área de saúde também é visto como uma barreira para a EIP e PIC, pois estas compõem um processo social que depende das interações e receptividade dos envolvidos28. Tal formação é responsável pelo despreparo pedagógico do preceptor (micro), formado numa matriz curricular que apoia a fragmentação e desarticulação do fazer saúde39 e que se formata a partir das exigências do mercado27, modus que vai em desencontro com os princípios da EIP e PIC.
A formação dos preceptores ainda predominantemente uniprofissional ocasiona o desenvolvimento de uma identidade profissional, porém frágil ou inexistente identidade de equipe. Os preceptores, embora reconheçam a importância da prática interprofissional, enfrentam barreiras decorrentes de sua formação uniprofissional, que muitas vezes é fragmentada e desconectada das necessidades reais de saúde da população39,47. Essa formação limitada prejudica sua atuação quanto a teoria e prática da EIP em sua preceptoria, podendo levar ao desconhecimento das diferentes áreas, hierarquia, o reforço de estereótipos profissionais, falta de confiança, erros de comunicação e dificuldade de desenvolver ações colaborativas. Em consonância, a hierarquia profissional e as relações de poder destacam-se como barreira, com preceptores inseridos em um contexto de trabalho permeado pelas assimetrias nas relações de poder entre os profissionais27, o que pode gerar maior resistência às iniciativas de EIP, resultando em atitudes negativas em relação ao ensino e trabalho interprofissionais51. Intervir nas questões de poder nas relações interprofissionais é uma premissa para o desenvolvimento de profissionais comprometidos com a colaboração e trabalho em equipe efetivos45.
Por fim, a pandemia foi identificada nos estudos como uma barreira para EIP. Apesar dos esforços dos preceptores em incorporar métodos remotos e teleatendimento para o ensino e trabalho30, a falta de financiamento institucional afetou negativamente a qualidade da assistência e da formação. A transição para o trabalho remoto, a rápida adaptação a habilidades tecnológicas e o impacto na saúde mental dos preceptores foram desafios adicionais. Os encontros remotos de preceptoria passaram a servir não apenas como espaços educativos, mas também como locais de apoio emocional para esses profissionais30,34.
O nível macro refere-se a fatores sistêmicos e estruturais que moldam a formação e práticas de saúde em ampla escala, influenciando múltiplos aspectos do ambiente de trabalho e do ensino profissional. As barreiras apontam para fatores estruturais e culturais que permeiam as práticas de saúde e educação. Essas barreiras, portanto, exigem abordagens e políticas ao nível sistêmico, envolvendo mudanças estruturais, revisão de políticas de remuneração, reformulação de modelos de atenção à saúde e iniciativas educacionais abrangentes para promover efetivamente a EIP em um contexto mais amplo.
Integração dos responsáveis pelos níveis micro, meso e macro
A integração dos sujeitos nos três níveis é decisiva para a preceptoria na EIP. O programa educacional que a envolve deve ser planejado, desenvolvido e avaliado entre docentes e preceptores, com o envolvimento dos gestores do serviço e da universidade26.
Os gestores dos serviços são responsáveis por fornecer recursos materiais e estrutura física para a EIP e promover uma cultura que valorize a PIC, a preceptoria e a EIP27,31. Recomenda-se o reconhecimento formal nos sistemas de saúde e educacional para os facilitadores da EIP, com um título formal e tempo dedicado à EIP31,35.
A universidade deve fornecer condução pedagógica e apoio ao preceptor27. Diante da sobrecarga dos trabalhadores, a cooperação e diálogo constantes entre docente-discente-preceptor podem contribuir para o desenvolvimento das iniciativas interprofissionais.
A literatura aponta como responsáveis pelo financiamento de bolsas ou auxílios aos preceptores, os idealizadores do programa educacional, podendo ser o MS e/ou Educação em casos como o PET-Saúde, Residências médicas, em áreas profissionais ou multiprofissionais; universidade ao necessitar dos preceptores para disciplinas ou projetos institucionais; ou os serviços ao contratar preceptores, ou disponibilizar tempo para os trabalhadores se dedicarem a preceptoria, promovendo uma qualificação da assistência e desenvolvimento profissional dos trabalhadores27.
A formação pedagógica dos preceptores deve ser articulada entre instituições de ensino e saúde, sendo a primeira responsável pelo conteúdo pedagógico, embasamento teórico-científico relacionado a EIP e PIC, e formação integral do estudante da saúde; e a segunda ao ofertar espaço, tempo e incentivo aos preceptores, a compreensão do cenário clínico-epidemiológico ao qual aquele serviço está inserido e das necessidades da comunidade. O direcionamento explícito pelas instituições de ensino e saúde para a PIC e EIP tem forte influência para o sucesso de ambas28,31.
Apoia-se aqui que o desenvolvimento exclusivo de competências colaborativas para o trabalho em equipe não conduz, necessariamente, ao aprimoramento na qualidade do cuidado aos usuários, organizações e sistemas, a menos que haja alinhamento com os princípios da interprofissionalidade nos níveis micro, meso e macro nos ambientes de prática. Apresentam-se barreiras essenciais tanto para o âmbito educacional quanto para o de saúde, com o intuito de contribuir para estratégias de superação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão identificou 17 estudos que apresentaram 10 barreiras no nível micro, 13 no nível meso e cinco no nível macro para a preceptoria na EIP. As barreiras perpassam os sistemas educacional e profissional, e refletem a complexidade e singularidade da preceptoria interprofissional que influencia de forma significativa a preparação dos estudantes para a EIP e a integração da PIC no ambiente de trabalho.
O modelo de atenção à saúde e o predomínio do ensino uniprofissional são aspectos centrais estruturantes que impactam diretamente nas demais barreiras. Os sistemas de saúde e educação precisam colaborar de forma conjunta para coordenar as estratégias relacionadas à força de trabalho na área da saúde. Estratégias de gestão precisam ser exploradas de modo a promover alterações sistêmicas ao nível macro. Essas iniciativas englobariam o estabelecimento de uma visão compartilhada para os sistemas de saúde e educação, em sintonia com a interprofissionalidade. Políticas elaboradas por diferentes níveis governamentais podem apoiar a EIP e PIC centradas no usuário.
Fortalecer a preceptoria requer abordagem em diferentes níveis e estruturas de poder, aproximando sujeitos das instituições de ensino e saúde para a efetivação da EIP nos serviços, considerando a realidade que o preceptor vivencia na dualidade entre as exigências contratuais do seu trabalho para o atingimento das metas, e as exigências para o ensino dos estudantes.
A partir do SUS e, especialmente, do provimento de políticas indutoras para mudanças na formação em saúde, mediante esforços coletivos de docentes, estudantes, gestores, usuários e demais representantes, foi possível fortalecer o ensino e as práticas interprofissionais, viabilizando que a preceptoria seja espaço potente para a EIP e desenvolvimento profissional dos trabalhadores. É reconhecido o progresso realizado até o momento e a identificação dessas barreiras pode colaborar na indicação dos pontos críticos para aprimorar a preceptoria, favorecendo o apoio e a valorização dos preceptores para a educação e prática interprofissional em saúde. Reconhecer as barreiras é uma necessidade para avançar em prol da construção de um SUS mais forte, coletivo, e integrado à formação em saúde.
Enquanto limitação da presente revisão, o recorte escolhido do objeto de investigação em uma única perspectiva (nas barreiras, como obstáculos) sem a problematização ou menção de outras perspectivas, impossibilita a análise dos respectivos contextos ou da significação atribuída a essas barreiras.
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O reconhecimento mundial do trabalho interprofissional e colaborativo para enfrentar as necessidades de saúde das populações tornou-se mais evidente após a pandemia da COVID-19 nos sistemas de saúde e educacional1. Estimula-se o fortalecimento da Prática Interprofissional Colaborativa (PIC) para um cuidado em saúde integral e centrado nos usuários2. A colaboração depende de fatores como identidade de equipe compartilhada, clarificação dos papéis profissionais, interdependência das ações, integração, responsabilidade e atividades definidas em equipe3. Para o desenvolvimento da PIC é crucial o apoio institucional, ambiente de trabalho e cultura favoráveis2.
A Educação interprofissional (EIP) é a abordagem de ensino que possibilita formar profissionais para a PIC2, portanto, há uma interdependência entre a PIC e a EIP4. A EIP ocorre quando "estudantes de duas ou mais profissões aprendem juntos, entre si, a partir e sobre o outro, visando aprimorar a colaboração e a qualidade do cuidado e dos serviços"5 (p.1). Difere da educação multiprofissional, na qual estudantes de diferentes profissões aprendem lado a lado, sem a articulação dos saberes e práticas6.
A prática nos serviços é essencial para desenvolver competências colaborativas1. No Brasil, as Diretrizes Curriculares (DCN) reforçam a necessidade de uma formação voltada para o trabalho em saúde, numa perspectiva colaborativa e interprofissional, e o fortalecimento da integração ensino-serviço-comunidade mediante a inserção do estudante no Sistema Único de Saúde (SUS)7.
A preceptoria é uma abordagem de ensino-aprendizagem que ocorre nos serviços, intermediada por um profissional de saúde vinculado ao serviço. O preceptor acompanha o estudante enquanto desempenha suas funções cotidianas, sendo o responsável por aproximá-los da realidade dos serviços e das necessidades dos usuários8.
A preceptoria é vista como complexa, pois envolve múltiplas funções, como orientação, apoio, compartilhamento de experiências, facilitação e avaliação do processo ensino aprendizagem8.
Possui impactos positivos na aprendizagem do estudante e pode fornecer contribuições importantes para o sistema de saúde a partir das experiências desenvolvidas junto a comunidade9,10. Em consonância, a EIP nos cenários de prática desenvolve competências para trabalhar em equipe, melhora a compreensão dos papéis profissionais e promove espaços de troca com os usuários11.
Como a formação em saúde é predominantemente uniprofissional, a preceptoria mais reconhecida é aquela na qual o preceptor acompanha estudantes de uma mesma área profissional. De forma distinta, a preceptoria interprofissional ocorre quando o preceptor atua intencionalmente com estudantes de diferentes profissões, integrando práticas e saberes das diferentes áreas profissionais em prol do cuidado integral12. O preceptor se torna um facilitador que oportuniza aos estudantes aprender a partir de sua própria experiência e de outras experiências do serviço. Ressalta-se que a EIP não substitui o ensino uniprofissional, mas o complementa2.
O preceptor interprofisional articula elementos da PIC e EIP13, ao propiciar que os estudantes aprendam juntos, entre si, a partir e sobre o outro, enquanto prestam o cuidado com foco nas necessidades dos usuários, podendo ser em conjunto com outros profissionais do serviço e das Redes de Atenção à Saúde (RAS). "Se reconhece na proposta de EIP a relação recíproca de mútua influência entre educação e atenção à saúde, sistema educacional e sistema de saúde" (p.200)14.
A literatura sobre a preceptoria na EIP enfatiza os estudantes em sala de aula ou simulação15,16. Há estudos que abordam as melhores práticas para os preceptores16, enquanto outros analisam propostas de formação para preceptores na EIP, demonstrando resultados positivos17. No entanto, os preceptores se sentem mais preparados para orientar estudantes de sua própria profissão do que de outras áreas de saúde18 tornando a preceptoria interprofissional desafiadora19. Ademais, poucos são os profissionais de saúde que foram expostos à EIP durante a sua formação20.
No Brasil, experiências de preceptoria na EIP foram estimuladas por políticas indutoras de mudanças na formação em saúde, promovidas pelo Ministério da Saúde (MS) no início dos anos 2000. Dentre elas, destaca-se o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) que fomentou 900 projetos baseados nos pressupostos teóricos-metodológicos da EIP e PIC. Participam de cada projeto graduandos; docentes das universidades com função de tutor, que orientam sobre as vivências no serviço e guiam a produção de conhecimento; e os preceptores21. Além disso, as residências multiprofissionais são reconhecidas na literatura por promoverem a EIP e PIC, embora muitos dos seus projetos político-pedagógicos não as explicitem22.
Neste estudo, objetivou-se identificar as barreiras relacionadas à preceptoria na EIP, evidenciadas pela literatura científica, com vistas a contribuir para o campo teórico e científico ao examinar a preceptoria na EIP como um fenômeno em constante interação com os sistemas educacional e profissional, sendo suscetível a diversas barreiras do cotidiano do serviço e do ensino, que obstaculizam a continuidade da preceptoria. O estudo objetiva identificar as barreiras relacionadas à preceptoria na EIP com a finalidade de contribuir para melhor compreensão da complexidade da preceptoria na EIP, que envolve a organização do trabalho e os modelos de atenção à saúde e de ensino.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa desenvolvida nas etapas23: (1) identificação do problema; (2) busca na literatura; (3) avaliação dos dados; (4) análise dos dados; e (5) apresentação. O protocolo foi registrado na plataforma Open Science Framework (OSF), com número de doi 10.17605/OSF.IO/7WG6U. O checklist Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020 e expansão PRISMA-literature search extension (PRISMA-S) contribuíram para a redação deste estudo.
A questão norteadora foi definida por meio da estratégia PICo, onde P (população) - preceptores; I (fenômeno de interesse) - barreiras; e, Co (contexto) - educação interprofissional; originando a questão: quais as barreiras dos preceptores na educação interprofissional?
Foram incluídos estudos revisados por pares quantitativos, qualitativos e de métodos mistos, publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, que abordaram barreiras para a preceptoria na EIP. Foram excluídos estudos indexados repetidamente nas bases de dados, literatura cinzenta e estudos que abordaram coach, mentores e instrutores clínicos, papéis diferentes de um preceptor. O período de publicação dos estudos não foi delimitado.
Uma busca compreensiva em oito bases de dados foi realizada no dia 07/12/22 e atualizada em 23/01/23. O detalhamento da busca, incluindo estratégias e bases de dados, pode ser verificado no protocolo.
Os estudos duplicados foram removidos e a triagem foi operacionalizada no Rayyan, por pares às cegas, de forma independente, pelas revisoras (CMSS e ACMO), sendo as discordâncias resolvidas com a terceira revisora (VML). Realizou-se leitura criteriosa completa do título e resumo, seguida da leitura do texto na íntegra.
Os dados foram coletados pelas revisoras CMSS e ACMO de forma independente, e armazenados em instrumento validado por duas juízas com expertise no campo da EIP e preceptoria no Brasil. Alterações e sugestões de aprimoramento identificadas pelas juízas foram incorporadas ao instrumento. As informações relacionadas no instrumento foram autores, ano, país, idioma, título, objetivo, tipo de estudo, categorias profissionais dos preceptores, categorias profissionais dos estudantes, nível educacional, barreiras para a preceptoria interprofissional e responsável (stakeholder) pela barreira. Os dados foram extraídos por pares pelas autoras CMSS e ACMO com discussão contínua ao longo do processo. Durante a leitura na íntegra, as barreiras que intervieram na preceptoria durante a EIP ou que retrataram uma dificuldade na sua continuidade, foram extraídas para a análise.
A avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi realizada a partir de instrumento24 formado por nove critérios que são avaliados em uma escala de 1 a 4, sendo: 4 - “ótimo”; 3 - “bom”; 2 - “pobre”; e 1 - “muito pobre”. A pontuação mínima total para cada estudo é 9 (muito pobre) e a máxima é 36 (ótimo). Uma pontuação igual ou inferior a 18 pontos (50% do total) indica uma qualidade pobre ou muito pobre.
A análise dos dados foi conduzida por meio da redução dos dados, exibição de dados, comparação de dados, desenho de conclusões e verificação para a análise23. O software Atlas.ti web foi utilizado para a organização dos dados e codificação das barreiras.
Cada barreira foi categorizada nos níveis micro, meso e macro do Interprofessional Education for Collaborative Patient-Centred Practice Framework (IECPCP)4, proposto para visualizar os fatores e suas relações existentes entre o mundo do trabalho e ensino, no âmbito da EIP e PIC. Os fatores podem atuar como barreiras ou catalisadores4, sendo que nesta revisão, optou-se por identificar apenas as barreiras, que foram categorizadas nos três níveis (Figura 1).
Figura 1 - Adaptação do Interprofessional education for collaborative patient-centred practice, proposto por D’Amour & Oandasan4.
Fig.1
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Do total de 508 estudos identificados nas bases de dados, 17 foram selecionados para esta revisão, conforme a Figura 2.
Figura 2 - Fluxograma PRISMA representando o processo de busca e seleção dos estudos.
Fig.2
Na Tabela 1 observa-se que a maioria dos estudos foram classificados com ótima e boa qualidade metodológica. A fim de se ter maior compreensão das barreiras, nenhum estudo foi excluído nesta etapa.
Tab.1
No Quadro 1 é possível observar os 17 estudos desta revisão publicados entre os anos de 2001 e 2022, conduzidos no Brasil, Estados Unidos (EUA), Canadá e Austrália, e publicados nos idiomas português e inglês.
Quadro 1
Características da preceptoria na EIP
Nos estudos identificados, a preceptoria ocorre com graduandos e residentes envolvendo 14 cursos e preceptores de 10 áreas profissionais. Os cursos mais prevalentes foram enfermagem, medicina, fisioterapia e serviço social; enquanto as áreas prevalentes de preceptores foram enfermagem, medicina, nutrição e serviço social. Enfermagem e medicina são as profissões mais engajadas na EIP, seguida pela fisioterapia, terapia ocupacional, farmácia, nutrição, serviço social, odontologia, parteira e fonoaudiologia40. A composição das equipes de estudantes e preceptores priorizaram a garantia da representatividade das profissões.
A preceptoria ocorreu em diversos cenários de saúde, sendo que a prevalência foi no âmbito da APS. A APS é reconhecida por favorecer o desenvolvimento da EIP em diversos países, incluindo o Brasil, por melhorar a integração entre as áreas profissionais41 e promover uma configuração de trabalho interprofissional42. A literatura respalda a sólida integração da EIP com a APS e o SUS14,42-43, pois os fundamentos da EIP subsidiam o conceito ampliado de saúde e integralidade no cuidado, por meio do cuidado holístico. Da mesma forma, os princípios e diretrizes do SUS são bases sólidas para a EIP e PIC43. Essa sinergia entre os fundamentos da EIP e os princípios norteadores do SUS cria um ambiente propício para a implementação bem-sucedida de práticas interprofissionais centradas no usuário, fortalecendo, assim, a qualidade dos serviços de saúde prestados.
Identificaram-se 28 barreiras para a preceptoria na EIP que podem ser observadas no Quadro 2.
Quadro 2
A falta de formação foi a barreira mais destacada pelos estudos científicos. Os preceptores sentem despreparo pedagógico para recepcionar os estudantes, conduzir as atividades no serviço25, ensinar conceitos interprofissionais38, elucidar o papel e contribuições de profissionais de outras áreas35, facilitar EIP com profissionais e estudantes, usar metodologias ativas, e planejar e avaliar as atividades educativas39.
Preceptores são 1,5x mais propensos a indicar que se sentem menos preparados para o ensino de EIP do que docentes38. Essa necessidade é resultante da falta de formação acadêmica, pós-graduação ou educação permanente que integre a EIP e preceptoria39. Os preceptores afirmam que sua formação curricular teve enfoque nas especialidades e no ensino fragmentado, e que têm pouca aproximação com o ambiente de ensino39. Ou seja, o modelo de formação uniprofissional (nível macro) afeta a formação de preceptores para a EIP. Com poucas oportunidades de formação, há preceptores com diferentes níveis de conhecimento e engajamento em uma mesma iniciativa de EIP, gerando discrepâncias no ensino entre os cenários de prática27.
No âmbito da avaliação, observa-se que ela ocorre de forma verticalizada, com pouca interação e diálogo com os estudantes. Essa avaliação também carece de estímulo à análise crítica e reflexiva do que foi vivenciado, bem como, ao reconhecimento dos aspectos que o estudante necessita de melhor desenvolvimento26,31.
Ao correlacionar a sobrecarga de trabalho no nível institucional (meso), decorrente da alta demanda dos atendimentos individuais ambulatoriais na Unidade Básica de Saúde (UBS)39, com a fragilidade formativa centrada na abordagem técnico-curativista (macro), emergem outras barreiras no nível micro: a resistência para o trabalho interprofissional; a frágil disponibilidade pessoal e profissional para EIP e PIC que influencia no cumprimento da carga horária das matrizes curriculares e continuidade da EIP27; O desconhecimento sobre os papéis dos demais profissionais29,32,35 e, consequentemente, o não reconhecimento dos estudantes enquanto integrantes da assistência32, uma vez que há a falta de compreensão sobre o papel do residente26; a dificuldade dos preceptores em mediar as relações interpessoais, elemento importante para a implementação da PIC por ser influenciada por fatores interativos, como a adesão aos seus princípios e o comprometimento com a prática cooperada28; e, por fim, o desconhecimento/dúvida sobre a atuação da preceptoria26,39 em decorrência das diferentes configurações assumidas pelo indivíduo (preceptor e profissional de saúde) e preceptoria em si (preceptor núcleo e preceptor campo).
Neste cenário de barreiras micro, há preceptores que não compreendem sua relevância, portanto, sentem-se desvalorizados39 e insatisfeitos com o trabalho27, assim como, desvalorizam a atuação dos estudantes, fazendo-os afirmar que estes atrasam consultas, que não contribuem para o andamento do serviço39 e que não são integrantes da assistência37, afetando a integração ensino-serviço39. Além disso, a interpretação equivocada de que o residente atua para suprir lacunas de pessoal limita a integração e o papel dos residentes nos serviços26. Isso reflete o observado em estudo com preceptores do internato médico, os quais demonstram a falta de compreensão sobre a relevância da EIP e PIC para o trabalho em equipe29.
Especificamente, a insatisfação com o trabalho15 é reflexo das barreiras do nível meso. Preceptores se vêem num contexto de desalinhamento entre a carga horária disponibilizada para a preceptoria pelo serviço e a carga horária exigida pelo programa de residência, agravado pelas condições precárias de trabalho, como acúmulo de contratos e contratos temporários27.
As barreiras identificadas no nível micro refletem desafios no âmbito formativo-individual, profissional, do contexto de ensino e nas interações entre profissionais de saúde e estudantes. Tais barreiras requerem estratégias como programas de formação e sensibilização para melhorar o engajamento dos profissionais nas práticas interprofissionais. O engajamento dos preceptores é crucial para a participação estudantil35. É indicado que a preparação pedagógica inclua o planejamento e desenvolvimento das ações de ensino-aprendizagem em EIP nos cenários de prática, alinhadas aos objetivos de aprendizagem e avaliação que fomente um processo de ensino-aprendizagem que vá além da mera transmissão do conhecimento com estímulo ao protagonismo e reflexão dos estudantes sobre o processo de trabalho em saúde, colocando-os na centralidade do ensino, e promovendo a problematização das demandas sociais e de saúde dos usuários e comunidade4,32.
Na formação, a socialização de informações sobre o que é a residência e qual é o papel dos residentes e estudantes26, contribui para a inserção destes no cenário de prática e vínculo com os profissionais. É importante que a iniciativa em EIP alinhe preceptores com diferentes níveis de experiência, dedicação e engajamento, uma vez que preceptores com formação em EIP ainda não é comum31.
Em estudo40, aproximadamente 50% dos entrevistados indicaram que possuem formação para a facilitação em EIP, e expressaram a necessidade de profissionais e estudantes proativos e engajados que sejam preparados em EIP. A formação profissional e sistemas de recompensa e reconhecimento foram essenciais para o sucesso da EIP. Aqueles formados e preparados para a facilitação em EIP são sujeitos-chave que podem promover soluções locais sobre as barreiras e impulsionar a mudança cultural nos níveis meso e macro40.
Barreiras da preceptoria na EIP: nível meso
No nível meso, preceptores estão diante da incompatibilidade de agenda entre atividades curriculares e os serviços de saúde, gerando a dificuldade de conciliar a demanda do serviço com a preceptoria. Estudo38 evidenciou que, ao serem perguntados sobre a intencionalidade em ensinar EIP, 62% (n=50) dos preceptores indicaram como principal barreira o tempo, e ainda, observou-se que preceptores tinham quase o dobro de probabilidade em relação aos docentes de citar o tempo como principal barreira para a EIP. O preceptor se vê diante de matrizes curriculares com horários e estruturas de diferentes cursos de graduação que não dialogam entre si, dificultando a organização de atividades interprofissionais.
Somadas a essa realidade com a alta demanda de atendimentos individuais e produtividade, reflexo do modelo de atenção centrado na doença (nível macro), com a ausência de remuneração (nível macro), os contratos e vínculos precários e a sobrecarga de trabalho, emerge a barreira integração ativa dos preceptores com a EIP, e entre os profissionais e estudantes. Estudo33 que avaliou uma formação demonstrou uma redução da percepção dos preceptores sobre quatro barreiras, mas a sobrecarga de trabalho e a demanda por produtividade permaneceram inalteradas. Profissionais ficam relutantes em aceitar responsabilidades adicionais, como a preceptoria37. O vínculo empregatício frágil27,31 faz com que os profissionais enxerguem a preceptoria como uma atividade "obrigatória" quando a mesma é indicada pelo gestor27. Tal realidade pode contribuir para a alta rotatividade dos profissionais, fato que compromete a continuidade e qualidade da formação em serviço27.
Outra realidade que precisa ser mencionada é a distinção entre os contratos dos preceptores de diferentes profissões. Enquanto o preceptor de medicina tinha vínculo direto com a universidade, preceptores de enfermagem, farmácia, serviço social e nutrição tinham acordos contratuais entre a universidade e o serviço de saúde31, tornando estes últimos mais propensos à precarização do trabalho.
Observa-se também a rotatividade de docentes e gestores. Em estudo35, gestores envolvidos nas iniciativas interprofissionais foram substituídos por outros que não apoiavam a equipe, resultando na perda de trabalhadores importantes para a EIP. No Brasil, a alta rotatividade de gestores pode ser relacionada ao cenário político imprevisível27, gerando preocupações quanto à perda de conhecimento especializado e fragilizando os vínculos com as universidades37. Assim, observa-se a fragilidade na sustentabilidade das estratégias de EIP, pois sua concretização depende do entusiasmo da gestão e liderança, da condução pedagógica e dos interesses pessoais, profissionais e institucionais envolvidos em sua implementação27,37.
A precariedade da infraestrutura nos serviços e nas instituições de ensino, foi identificada como barreira, expressa pela falta de transporte, difícil acesso25,28, com recursos e estrutura física deficientes para ações de promoção e educação em saúde, associados com a falta de apoio institucional26-27,32. Preceptores frequentemente se ausentam de encontros programados devido à falta de liberação ou autorização para as atividades planejadas27.
Em consonância, estudo44 identificou como principais desafios ao nível meso, a fragilidade do apoio institucional. Muitas vezes, as iniciativas existentes são esforços isolados de docentes, comprometendo sua visibilidade e sustentabilidade. O suporte institucional requer esforços de transformação nos aspectos relacionais e processuais que precisam estar inseridos no contexto de um compromisso com a mudança da formação em saúde e da cultura de trabalho. A sustentabilidade da EIP é um aspecto complexo, pois requer coordenação entre esses aspectos e diferentes fatores que interferem na EIP45. A falta de coordenação e suporte institucional se reflete nas práticas isoladas de preceptores, comprometendo não apenas a sustentabilidade dessas iniciativas, mas a eficácia da colaboração entre diferentes profissões40,44-45.
A estrutura física debilitada associada ao modelo de atenção e demanda por produtividade (macro), resistência e pouca disponibilidade para a EIP e PIC (micro), refletem as poucas oportunidades de trabalho interprofissional. Há uma justaposição das práticas profissionais com ênfase na abordagem do encaminhamento, configurando-se mais na proposta de multiprofissionalidade do que na interprofissionalidade26. A atual configuração da organização de trabalho não tem favorecido encontros interprofissionais26,28, mas sim, o isolamento profissional37. Mesmo com bons exemplos de colaboração no cotidiano do trabalho, e mesmo que os preceptores entendam o conceito de EIP e PIC e reconheçam a relevância de trabalhar em equipe, eles não conseguem fazê-lo26,28,37.
Outras duas barreiras se referem ao número insuficiente de docentes e preceptores15,35,37 e as diferentes formas de inserção dos estudantes na mesma proposta de EIP: formato obrigatório e não obrigatório37. Alguns estudantes estão realizando o programa de EIP e seus estágios como atividades extracurriculares, enquanto outros podem utilizar a experiência como créditos para o curso. Isso cria uma situação desafiadora de "duplo status": os estudantes para quem o estágio é extracurricular podem não se sentir tão comprometidos em concluir as atividades de aprendizagem obrigatórias ou outras37. Essa mesma configuração foi ressaltada em estudo como um desafio ao nível meso44 e essa variação na implementação curricular da EIP impacta no engajamento dos estudantes. Recomenda-se a inclusão curricular da EIP em ambos os formatos, obrigatória e optativa, para garantir o comparecimento e participação dos estudantes, e o envolvimento dos interessados na EIP46.
As barreiras identificadas representam desafios intermediários que estabelecem conexão entre as características do ensino e interacionais (nível micro) e os amplos fatores políticos, educacionais e sociais (nível macro). Refletem a complexa interação entre as estruturas organizacionais, a dinâmica trabalhista e os processos administrativos que influenciam a eficácia da EIP. Os desafios requerem intervenções estratégicas que transcendam o nível individual, buscando melhorar as estruturas, práticas e colaborações nas instituições de saúde e educação.
Barreiras da preceptoria na EIP: nível macro
O modelo de atenção centrado na doença e no cuidado individual e curativo é uma barreira, pois a integração de profissionais comprometidos com a EIP entra em conflito com o modelo de atenção à saúde dominante, que favorece o cuidado individual35,37. Como evidenciado no nível meso, esse modelo não favorece a organização e o processo de trabalho para a PIC13,28. Assim, o modelo de produtividade é uma barreira para a EIP e PIC28.
As atividades interprofissionais no SUS enfrentam o desafio significativo de contrapor a influência do modelo fragmentado de organização do trabalho, no qual cada profissional desempenha seu trabalho de forma isolada sem uma integração com as demais profissões, para atender as demandas individuais e especializadas47. No Brasil, o SUS foi concebido com base na oferta de uma assistência a saúde integral, equânime e universal e, em meio aos desafios de sustentabilidade enfrentados ao longo desses 30 anos, o SUS se movimenta entre um sistema fragmentado, redes poliarquias, e produção de conexões nos espaços do cuidado na tentativa de reorientar o sistema no modelo das RAS. As RAS têm como características a comunicação centrada na APS, serviços de saúde com diferentes níveis de atenção que se articulam de forma horizontal e a assistência interprofissional48.
A falta ou ausência de remuneração aos preceptores é um grande problema que retrata a precarização do trabalho e contribui para as barreiras observadas nos níveis meso e micro. Quando há, o financiamento dos preceptores é variável a depender do ente responsável vinculado ao programa e acordos realizados. Em estudo27, o programa de residência é viabilizado por uma articulação tripartite, onde o Ministério da Saúde (MS) financia as bolsas dos residentes, a Secretaria Estadual/Universidade assume a condução pedagógica e contratação de parte do corpo docente, e as secretarias municipais fornecem os cenários de prática e preceptores, muitas vezes, sem alinhamento adequado com as demandas de trabalho e a carga horária exigida pelo programa de residência, ocasionando a sobrecarga com o trabalho e ensino36 (meso). Isso contribui para a desvalorização e a falta de colaboração com a preceptoria39 ( micro).
O Brasil tem avançado no reconhecimento e financiamento da preceptoria na EIP, por meio de propostas de mudanças na formação em saúde, dentre elas, o PET-Saúde disponibilizando bolsas para preceptores, tutores e estudantes21. Além do PET-Saúde, em 2021, o Plano de Fortalecimento das Residências em Saúde49 concede bolsas para os preceptores que atuam nos programas de residências multiprofissionais. Entretanto, cabe ressaltar que o modelo de financiamento da APS vigente (Previne Brasil) tem fortalecido a concepção de produção de cuidado em saúde atrelada ao desempenho dos profissionais nas equipes apoiado em indicadores de produtividade assistencial individual. As unidades e equipes que não alcançarem as metas podem ser penalizadas com diminuição de recursos. Esse modelo de financiamento não favorece a interprofissionalidade entre os profissionais e entre as equipes, gerando maior isolamento profissional e até mesmo a competição50. Acrescenta-se a isso o fato de que os avanços obtidos durante a pandemia com maior colaboração entre as equipes podem retroceder frente a nova lógica de financiamento e de produtividade individual que reforça o isolamento e a competição dos profissionais e os distanciam do cuidado integral, longitudinal, numa perspectiva interprofissional.
Assim como o modelo de atenção à saúde deve redirecionar o seu enfoque para o usuário, família e comunidade, a formação dos profissionais de saúde deve ser reestruturada a fim de repensar os currículos e o ensino fragmentado. O predomínio da formação uniprofissional na área de saúde também é visto como uma barreira para a EIP e PIC, pois estas compõem um processo social que depende das interações e receptividade dos envolvidos28. Tal formação é responsável pelo despreparo pedagógico do preceptor (micro), formado numa matriz curricular que apoia a fragmentação e desarticulação do fazer saúde39 e que se formata a partir das exigências do mercado27, modus que vai em desencontro com os princípios da EIP e PIC.
A formação dos preceptores ainda predominantemente uniprofissional ocasiona o desenvolvimento de uma identidade profissional, porém frágil ou inexistente identidade de equipe. Os preceptores, embora reconheçam a importância da prática interprofissional, enfrentam barreiras decorrentes de sua formação uniprofissional, que muitas vezes é fragmentada e desconectada das necessidades reais de saúde da população39,47. Essa formação limitada prejudica sua atuação quanto a teoria e prática da EIP em sua preceptoria, podendo levar ao desconhecimento das diferentes áreas, hierarquia, o reforço de estereótipos profissionais, falta de confiança, erros de comunicação e dificuldade de desenvolver ações colaborativas. Em consonância, a hierarquia profissional e as relações de poder destacam-se como barreira, com preceptores inseridos em um contexto de trabalho permeado pelas assimetrias nas relações de poder entre os profissionais27, o que pode gerar maior resistência às iniciativas de EIP, resultando em atitudes negativas em relação ao ensino e trabalho interprofissionais51. Intervir nas questões de poder nas relações interprofissionais é uma premissa para o desenvolvimento de profissionais comprometidos com a colaboração e trabalho em equipe efetivos45.
Por fim, a pandemia foi identificada nos estudos como uma barreira para EIP. Apesar dos esforços dos preceptores em incorporar métodos remotos e teleatendimento para o ensino e trabalho30, a falta de financiamento institucional afetou negativamente a qualidade da assistência e da formação. A transição para o trabalho remoto, a rápida adaptação a habilidades tecnológicas e o impacto na saúde mental dos preceptores foram desafios adicionais. Os encontros remotos de preceptoria passaram a servir não apenas como espaços educativos, mas também como locais de apoio emocional para esses profissionais30,34.
O nível macro refere-se a fatores sistêmicos e estruturais que moldam a formação e práticas de saúde em ampla escala, influenciando múltiplos aspectos do ambiente de trabalho e do ensino profissional. As barreiras apontam para fatores estruturais e culturais que permeiam as práticas de saúde e educação. Essas barreiras, portanto, exigem abordagens e políticas ao nível sistêmico, envolvendo mudanças estruturais, revisão de políticas de remuneração, reformulação de modelos de atenção à saúde e iniciativas educacionais abrangentes para promover efetivamente a EIP em um contexto mais amplo.
Integração dos responsáveis pelos níveis micro, meso e macro
A integração dos sujeitos nos três níveis é decisiva para a preceptoria na EIP. O programa educacional que a envolve deve ser planejado, desenvolvido e avaliado entre docentes e preceptores, com o envolvimento dos gestores do serviço e da universidade26.
Os gestores dos serviços são responsáveis por fornecer recursos materiais e estrutura física para a EIP e promover uma cultura que valorize a PIC, a preceptoria e a EIP27,31. Recomenda-se o reconhecimento formal nos sistemas de saúde e educacional para os facilitadores da EIP, com um título formal e tempo dedicado à EIP31,35.
A universidade deve fornecer condução pedagógica e apoio ao preceptor27. Diante da sobrecarga dos trabalhadores, a cooperação e diálogo constantes entre docente-discente-preceptor podem contribuir para o desenvolvimento das iniciativas interprofissionais.
A literatura aponta como responsáveis pelo financiamento de bolsas ou auxílios aos preceptores, os idealizadores do programa educacional, podendo ser o MS e/ou Educação em casos como o PET-Saúde, Residências médicas, em áreas profissionais ou multiprofissionais; universidade ao necessitar dos preceptores para disciplinas ou projetos institucionais; ou os serviços ao contratar preceptores, ou disponibilizar tempo para os trabalhadores se dedicarem a preceptoria, promovendo uma qualificação da assistência e desenvolvimento profissional dos trabalhadores27.
A formação pedagógica dos preceptores deve ser articulada entre instituições de ensino e saúde, sendo a primeira responsável pelo conteúdo pedagógico, embasamento teórico-científico relacionado a EIP e PIC, e formação integral do estudante da saúde; e a segunda ao ofertar espaço, tempo e incentivo aos preceptores, a compreensão do cenário clínico-epidemiológico ao qual aquele serviço está inserido e das necessidades da comunidade. O direcionamento explícito pelas instituições de ensino e saúde para a PIC e EIP tem forte influência para o sucesso de ambas28,31.
Apoia-se aqui que o desenvolvimento exclusivo de competências colaborativas para o trabalho em equipe não conduz, necessariamente, ao aprimoramento na qualidade do cuidado aos usuários, organizações e sistemas, a menos que haja alinhamento com os princípios da interprofissionalidade nos níveis micro, meso e macro nos ambientes de prática. Apresentam-se barreiras essenciais tanto para o âmbito educacional quanto para o de saúde, com o intuito de contribuir para estratégias de superação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão identificou 17 estudos que apresentaram 10 barreiras no nível micro, 13 no nível meso e cinco no nível macro para a preceptoria na EIP. As barreiras perpassam os sistemas educacional e profissional, e refletem a complexidade e singularidade da preceptoria interprofissional que influencia de forma significativa a preparação dos estudantes para a EIP e a integração da PIC no ambiente de trabalho.
O modelo de atenção à saúde e o predomínio do ensino uniprofissional são aspectos centrais estruturantes que impactam diretamente nas demais barreiras. Os sistemas de saúde e educação precisam colaborar de forma conjunta para coordenar as estratégias relacionadas à força de trabalho na área da saúde. Estratégias de gestão precisam ser exploradas de modo a promover alterações sistêmicas ao nível macro. Essas iniciativas englobariam o estabelecimento de uma visão compartilhada para os sistemas de saúde e educação, em sintonia com a interprofissionalidade. Políticas elaboradas por diferentes níveis governamentais podem apoiar a EIP e PIC centradas no usuário.
Fortalecer a preceptoria requer abordagem em diferentes níveis e estruturas de poder, aproximando sujeitos das instituições de ensino e saúde para a efetivação da EIP nos serviços, considerando a realidade que o preceptor vivencia na dualidade entre as exigências contratuais do seu trabalho para o atingimento das metas, e as exigências para o ensino dos estudantes.
A partir do SUS e, especialmente, do provimento de políticas indutoras para mudanças na formação em saúde, mediante esforços coletivos de docentes, estudantes, gestores, usuários e demais representantes, foi possível fortalecer o ensino e as práticas interprofissionais, viabilizando que a preceptoria seja espaço potente para a EIP e desenvolvimento profissional dos trabalhadores. É reconhecido o progresso realizado até o momento e a identificação dessas barreiras pode colaborar na indicação dos pontos críticos para aprimorar a preceptoria, favorecendo o apoio e a valorização dos preceptores para a educação e prática interprofissional em saúde. Reconhecer as barreiras é uma necessidade para avançar em prol da construção de um SUS mais forte, coletivo, e integrado à formação em saúde.
Enquanto limitação da presente revisão, o recorte escolhido do objeto de investigação em uma única perspectiva (nas barreiras, como obstáculos) sem a problematização ou menção de outras perspectivas, impossibilita a análise dos respectivos contextos ou da significação atribuída a essas barreiras.
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