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INTRODUÇÃO
A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) é definida como o processo contínuo de monitoramento das condições de alimentação e nutrição da população, considerada estratégica para a organização do cuidado nutricional no nível primário de atenção à saúde1 e base prioritária de apoio aos profissionais de saúde e gestores para a tomada de decisões no campo da atenção nutricional2.
A VAN compõe uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), e deve ser organizada por meio do Ciclo de Gestão e Produção do Cuidado (CGPC) nas esferas individual ou coletiva3. Este Ciclo inicia a partir da coleta de dados antropométricos e de consumo alimentar, os quais devem ser registrados pelas equipes da Atenção Primária à Saúde (APS) preferencialmente nos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) do Ministério da Saúde. Estes permitem que as informações de VAN sejam validadas e integradas para o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan-Web), o qual gera informações que podem ser utilizadas para o diagnóstico da situação nutricional da população e estabelecimento de políticas públicas por meio de relatório públicos, conferindo a segunda etapa do CGPC, que é a análise e decisão2,3,4,5. Esta etapa leva em consideração os recursos humanos, materiais, físicos e financeiros para a realização da etapa subsequente (ação). A ação visa a realização de intervenções a partir dos resultados encontrados, e sua avaliação é fundamental para conhecer os efeitos do que foi realizado e para fornecer subsídios úteis ao planejamento dos próximos passos3.
Apesar da tendência de crescimento do registro dos dados nos SIS, as coberturas do estado nutricional e do consumo alimentar da população brasileira ainda se mantêm aquém do ideal em todas as regiões do país6,7,8,9,10. As informações não são utilizadas em seu potencial para o planejamento, gestão e avaliação de ações de alimentação e nutrição (AN) no âmbito da APS11,12, visto que os profissionais e gestores enfrentam barreiras para a consolidação do CGPC da VAN no cotidiano dos serviços. A fragmentação do trabalho ou retrabalho na coleta, digitação e inclusão de dados em diferentes plataformas, a falta de estrutura nas equipes de saúde e a não utilização das informações de VAN para planejamento do serviço11,13, bem como a baixa qualificação de profissionais e gestores para utilização desse sistema14 são alguns exemplos das barreiras descritas em alguns estudos primários.
Quando a revisão foi planejada, realizou-se uma busca preliminar no Publisher Medline (Pubmed), the Cochrane Database of Systematic Reviews, JBI Evidence Synthesis, International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) e Opens Science Framework (OSF), a qual resultou em um único protocolo de revisão de escopo a respeito da implementação dos sistemas de VAN infantil, que não aborda a operacionalização pelos profissionais15. Outras revisões analisaram aspectos da VAN nos sistemas de informação em saúde de outros países16,17,18,19.
Destaca-se a relevância do mapeamento de barreiras que impactam na organização da VAN no âmbito da APS como uma estratégia para auxiliar a gestão e profissionais a reconhecerem estas dificuldades no planejamento e operacionalização, fortalecendo não só o monitoramento da situação alimentar e nutricional, mas sobretudo a realização de ações que possibilitem a melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população. Diante destas constatações, esta revisão de escopo tem o objetivo de mapear as barreiras da organização da Vigilância Alimentar e Nutricional por profissionais de saúde nos serviços de Atenção Primária à Saúde no Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS
Esta revisão de escopo proposta foi conduzida de acordo com o método do JBI 20 e seguiu a recomendação para a qualidade e transparência do relatório (PRISMA-ScR) 21. O protocolo do estudo foi registrado no OSF Registries sob o DOI https://doi.org/10.17605/OSF.IO/KSWRT.
Os detalhamentos metodológicos foram depositados no repositório SciELO Data, sob o DOI https://doi.org/10.48331/scielodata.9GYMTG.

Critérios de Elegibilidade
Os critérios de elegibilidade seguiram a estrutura do acrônimo PCC (P=população; C=conceito; C=contexto). Para a população foram selecionados os estudos com equipe/profissionais de saúde (gestores de saúde, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas, médicos, agentes comunitários em saúde) envolvidos na organização da VAN. Para ser incluído, o estudo precisou ter informações sobre a prática destes profissionais na área citada. Estudos que apresentassem apenas dados secundários destes registros, como a cobertura do estado nutricional de um determinado local sem a descrição das particularidades destes registros, foram excluídos.
Quanto ao conceito, o critério de inclusão foi que o estudo abordasse a VAN, que consiste na descrição contínua das condições de alimentação e nutrição (antropometria e consumo alimentar) da população. As barreiras para sua execução foram todos os fatores determinantes para sua organização de acordo com o CGPC 3,4. Isso incluiu estudos que descreveram informações sobre a organização dos profissionais na coleta, produção, análise e avaliação dos dados (de peso, altura e consumo alimentar) de usuários da APS e/ou de programas assistenciais, e desenvolvimento de ações atreladas ao CGPC, assim como os recursos humanos, materiais/físicos e financeiros necessários para esta organização. O conceito abrangeu um enfoque ampliado que incorporou a VAN nos serviços de saúde e a integração de informações derivadas de sistemas de informação em saúde 2.
Quanto ao contexto, ou seja, o local em que a VAN acontece, foram incluídos estudos desenvolvidos na APS do Brasil, abrangendo escolas, domicílios, grupos comunitários, academias de saúde, Unidades Básicas de Saúde, Estratégias de Saúde da Família.
Quanto ao tipo de estudo, foram incluídos delineamento observacional de abordagem quantitativa (descritivos, transversais e longitudinais), qualitativa, estudos de opinião, estudos de caso e relatos de experiência. A pesquisa não foi limitada por idioma e incluiu estudos publicados no período de 2008 até 2021, visto que 2008 foi o ano de lançamento do Sisvan-Web, com a incorporação das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS) e a inclusão de ferramentas para a avaliação de marcadores de consumo alimentar para todas as fases do curso da vida 3,4.

Coleta de dados
A busca foi desenvolvida nas fontes de informação: LILACS/BVS-BIREME, BDENF/BVS/BIREME, BVS Saúde Pública, MEDLINE/PUBMED, Scopus/ELSEVIER, Web of Science Core Collection/Clarivate Analytics, CINAHL/EBSCO, ScienceDirect/ELSEVIER, CAB Abstract/CABI, Embase (Elsevier) e literatura cinza (dissertações e teses da Capes). As referências dos estudos incluídos também foram pesquisadas. Não foi necessário entrar em contato com os autores.
A estratégia de busca foi desenvolvida em três etapas 20, por equipe composta por pesquisadora com expertise no tema, consultora (treinadora certificada pelo JBI), e duas revisoras (ambas com experiência no tema). A primeira etapa foi o mapeamento dos termos, de acordo com o acrônimo PCC, sendo que referente ao elemento P o mapeamento mostrou que os artigos sobre o tema não utilizam termos que informem os participantes da vigilância, nem nos descritores nem nas palavras (título/resumo), portanto não compuseram a estratégia para não a limitar. Na segunda etapa, os termos mapeados dos elementos conceito (C - Vigilância Alimentar e Nutricional) e contexto (C - Atenção Primária à Saúde) foram utilizados para desenvolver a estratégia de busca final aplicada ao MEDLINE/PUBMED e usada às demais bases de dados: ((((((("nutritional surveillance"[Text Word]) OR ("nutritional surveillance system"[Text Word])) OR ("nutritional surveillance systems"[Text Word])) OR (sisvan[Text Word])) OR ("sisvan web"[Text Word])) OR ("sisvanweb"[Text Word])) OR ("sisvan web coverage"[Text Word])) AND ((((((((("primary health care"[MeSH Terms])) OR ("primary health care"[Text Word])) OR ("primary healthcare"[Text Word])) OR ("primary care"[Text Word])) OR ("primary health care"[Text Word])) OR ("unified health system"[Text Word])) OR ("family health strategy"[Text Word])) OR ("brazilian unified national health system"[Text Word])). A estratégia utilizada na literatura cinza foi “vigilância alimentar e nutricional” OR “vigilância nutricional” OR “SISVAN”. A estratégia foi revisada pela bibliotecária do JBI com expertise na área da saúde e no método, em reunião ordinária do JBI Brasil, quando o protocolo desta revisão foi apresentado e arguido. Esta etapa ocorreu nas fontes de informação em 05 de agosto de 2021. Na terceira etapa verificou-se as listas de referência dos artigos incluídos para seleção de estudos adicionais.
Após as buscas, todas as referências identificadas foram agrupadas e inseridas no software Mendeley Desktop versão 1.19.8 e verificadas as citações duplicadas. Realizou-se um estudo piloto com todos os pesquisadores durante a triagem dos primeiros 25 títulos e resumos para padronizar os critérios de elegibilidade. Após esta fase, os títulos e os resumos foram selecionados de acordo com os critérios estabelecidos previamente. A equipe discutiu as discrepâncias e ajustou os critérios de elegibilidade. Quando 75% (ou mais) de acordo foi alcançado, iniciou-se a triagem de modo duplo independente, sendo que os revisores 1 e 2, além de previamente treinados para esta revisão, possuíam experiência prévia no tema de VAN. Após a triagem, recuperou-se o texto completo dos estudos potencialmente elegíveis, os quais foram lidos na íntegra para determinar a elegibilidade, de forma pormenorizada, por dois revisores independentes. O terceiro revisor, com experiência prévia no tema de VAN e com consultoria de pesquisadora com experiência em revisão de escopo, resolveu quaisquer divergências que surgiram entre os revisores. Não foi necessário contato com os autores para recuperar informações adicionais.
Utilizou-se um instrumento padrão do JBI (Apêndice II), sendo a extração de dados multifásica. Este instrumento foi organizado em uma planilha no Excel composta por duas abas, uma para cada fase. A fase 1 contemplou os dados de caracterização: ano de publicação, local de produção de dados (município/estado), tipo de estudo e população. A fase 2 contemplou os dados: utilização de políticas públicas de alimentação e nutrição em diversas fases do curso da vida (crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes e/ou programas assistenciais); barreiras na coleta (peso, estatura e consumo alimentar), registro (sistemas de saúde utilizados e periodicidade), análise dos dados (do estado nutricional e do consumo alimentar) e ações atreladas ao CGPC; e demandas de recursos humanos (perfil do profissional), materiais/físicos e financeiros.
Testou-se o instrumento de extração de resultados nos primeiros cinco artigos, sendo o mesmo ajustado para objetividade da coleta de informações e coerência à questão de revisão, a fim de refinar o mapeamento. Os revisores (ambos com experiência no tema) foram treinados para a extração de dados pela consultora, e esta etapa ocorreu de maneira duplo-independente. A terceira revisora (com expertise no tema) resolveu os dissensos, e a versão de consenso foi revisada por um painel de pesquisadores composto pela terceira revisora, por outra pesquisadora com experiência no tema da revisão e pela consultora. Nesta etapa também não houve necessidade de contatar os autores.

Análise dos dados
Desenvolveu-se análise com estatística descritiva dos dados extraídos na fase 1 e os estudos foram caracterizados segundo tendência temporal, distribuição regional e tipo de estudo (Quadro 1). Na maior parte dos casos, não há necessidade de revisões de escopo irem além da análise descritiva básica, no entanto, por vezes, pode ser apropriado usar uma análise de conteúdo qualitativa básica, por exemplo, quando estiver identificando fatores relacionados a um conceito22. Neste sentido, foi desenvolvida esta abordagem descritiva de análise, que envolve um processo de codificação aberta para alocar características em categorias gerais, segundo uma abordagem dedutiva, considerando a predeterminação do quadro analítico pelas fases do CGPC da VAN: coleta de dados e produção de informações; análise e decisão; ação e avaliação. As revisoras desenvolveram a análise e, novamente, a versão de consenso foi revisada por um painel de pesquisadores composto pela terceira revisora e pela consultora.
Os dados extraídos foram agrupados e resumidos. Criou-se um resumo narrativo dos resultados e a apresentação dos dados da caracterização e do mapeamento das barreiras para a organização da VAN se deu de forma diagramática e tabular. Os achados foram discutidos no que se refere à organização da VAN na APS no Brasil. Identificou-se as lacunas e limitações da literatura atual.

RESULTADOS
Aplicou-se a estratégia PCC em 8 bases de dados, o que resultou na identificação de 306 registros. Destes, 91 foram removidos por estarem duplicados. Ao todo, 215 registros foram elegíveis para o processo de triagem através da leitura do título/resumo dos artigos. Inicialmente, conduziu-se um teste piloto com os primeiros 25 artigos, cujos títulos/resumos não atenderam aos critérios de elegibilidade, resultando na exclusão dos mesmos. A seguir, realizou-se a triagem dos artigos elegíveis restantes (190), e destes, 37 foram excluídos por não atenderem aos critérios de elegibilidade. No total, a triagem dos títulos/resumos resultou em 153 artigos lidos na íntegra, com inclusão de 23 estudos. O processo de seleção dos estudos desta revisão está apresentado no Fluxograma Prisma (Figura 1).
Os estudos incluídos foram desenvolvidos em todas as regiões geográficas do país. O Sudeste forneceu 11 de 23 publicações, com destaque para Minas Gerais e São Paulo (6 e 5 publicações, respectivamente) 11,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32. O pico de publicações ocorreu no período entre 2017 e 2021 (n=9) 30,31,,32,33,34,35,36,37,38. Predominaram relatos de experiência (n=5), estudos transversais (n=4) e descritivos (n=4)23,26,28,29,34,35,39,40,41(Quadro 1).
Quanto à atividade de profissionais no contexto da VAN (n=20), os estudos identificaram 13 categorias, sobressaindo-se enfermeiros11,23,26,28,30,33,35,37,39,42,41, auxiliares de enfermagem23,30,43, técnicos de enfermagem11,23,39, agentes comunitários de saúde23,26,30,37,39,44, médicos11,23,30,37,4,, nutricionistas11,31,32,37 e gestores 27,30,35,38. As publicações abrangeram majoritariamente o público materno-infantil27,29,31,33,34,35,38,40,41,43,44, e os programas e políticas contemplados nas ações de vigilância concentraram-se no nível federal11,28,29,31,35,37,38,40,40,42,43.
As barreiras para “coleta de dados e produção de informações” de VAN foram abordadas em 14 publicações. Dentre estas, destacaram-se a priorização da coleta de dados antropométricos de beneficiários do Programa Bolsa Família (PBF) e do ciclo de vida materno infantil11,31,34, falta de padronização de técnicas antropométricas relativa a técnicas de aferição do peso e altura de acordo com normas oficiais do MS 23,32,43 e a ocorrência de erros técnicos na aferição dessas medidas24,30,35,43 (Quadro 2).
Sobre “a produção de informações” de VAN, as publicações revelaram que o registro de dados (antropométricos) ocorre em documentos impressos como Ficha de VAN, Caderneta da Criança e prontuários físicos24,25,30,33,36,38. Assim como na coleta de dados, os estudos destacaram a priorização de registros de informações inerentes a Programas Sociais e ao ciclo de vida materno infantil30,35,40 (Quadro 2).
Doze publicações forneceram informações a respeito da “análise e decisão” de VAN e apontaram que a análise do estado nutricional não é realizada ou está aquém do recomendado nos serviços de APS11,23,28,30,36,37,38,41 devido a fatores como subutilização dos relatórios do Sisvan-Web28,34,38 e baixa conformidade em relação à análise27,35,43,44 (Quadro 2). A etapa “ação” foi abordada em 9 publicações. Observou-se a insuficiência de ações voltadas para o acompanhamento individualizado (aconselhamento nutricional)11,33,38,41 e coletivo27,35,36,38 (Quadro 2). Nenhum estudo mencionou a avaliação das ações.
A baixa oferta/ausência de formações no campo teórico da VAN 11,27,28,32,38,41,43,44 e a sobrecarga de profissionais e gestores das UBS/ESF (enfermeiro, nutricionista e digitador), os quais são responsáveis pela execução/gestão de múltiplos programas e atividades nos serviços de saúde 11,25,28,31,37,40,44, foram as barreiras mais citadas sobre os recursos humanos em um total de 20 publicações (Quadro 3). Foi identificado o baixo conhecimento de profissionais e gestores sobre temas relacionados à VAN, inclusive a respeito do cuidado nutricional e o próprio sistema de informação23,29,34,32,44. A ausência de quadro completo de profissionais, contratações temporárias, profissionais com vínculos trabalhistas instáveis e elevada rotatividade dos membros11,28,33,34,44 também foram informações recorrentes. A ausência do nutricionista nas equipes de UBS/ESF foi percebida como um entrave importante para a organização da VAN11,26,27,39,41(Quadro 3).
As barreiras relativas aos recursos materiais e físicos foram abordadas em 18 publicações, com destaque para insuficiência, indisponibilidade e/ou falta de manutenção adequada de equipamentos antropométricos (balanças e estadiômetros) 11,24,27,28,30,31,32,33,34,36,38,41,43,44, falta de computadores e dificuldades de acesso à internet 11,25,28,31,42 e a falta de local adequado para a prática da antropometria e realização de atividades em grupo27,32,43 (Quadro 4).
Em 5 publicações foram mencionadas barreiras referentes ao entendimento de que há falta de recursos para ações de VAN11,28,31. Ainda nessa lógica dos recursos financeiros, um dos estudos apontou elevado grau de desconhecimento entre profissionais de UBS e gestores responsáveis pelo Sisvan-Web sobre a existência de financiamento federal para as ações de VAN 11(Quadro 4).
DISCUSSÃO
Os resultados evidenciam que o CGPC não é realizado na sua integralidade, visto que há priorização das fases de coleta e registro de dados. Além disso, os estudos avaliados nesta revisão demonstraram predomínio do registro de dados antropométricos (peso e altura), em detrimento do registro de dados do consumo alimentar. Isso pode ser justificado pelo fato da avaliação do estado nutricional ser um critério para o cumprimento de condicionalidades ou ações em saúde previstas no PBF e no Programa Saúde na Escola (PSE), o que não é observado para a avaliação do consumo alimentar, recomendada, atualmente, apenas no âmbito do Programa Crescer Saudável 45,46,47. Além disso, observou-se que a coleta de dados e registro de informações está atrelada ao público materno-infantil, enquanto os documentos oficiais orientam sua execução para todos os ciclos de vida 3,4.
Poucos estudos citaram a utilização da estratégia e-SUS para o registro das informações, o qual é definido como o sistema prioritário para o registro das informações de VAN. É importante ressaltar que o baixo registro dos dados inviabiliza o aumento da cobertura, limitando a representatividade dos relatórios do Sisvan-Web no que diz respeito à interpretação do estado nutricional gerado 2,3.
A realização das etapas iniciais do ciclo são objetivos estratégicos da VAN para detectar e prever situações de risco alimentar e nutricional, bem como suas tendências temporais, e assim possibilitar a intervenção imediata nos agravos nutricionais da população3,48. São consideradas ferramentas estratégicas para a gestão em todos os níveis, contribuindo para o planejamento de ações, programas e políticas condizentes com o perfil da população adscrita ao território48.
Os resultados deste estudo indicam que a utilização dos relatórios do Sisvan-Web no subsídio das ações de cuidado nutricional para fins de planejamento, gestão e avaliação de ações de alimentação e nutrição no âmbito individual e coletivo dos territórios e municípios não é uma prática nos serviços de saúde, comprometendo a análise dos dados e decisão49,50. Isto traz uma grande chance das ações (atreladas à penúltima etapa do CGPC) realizadas não trazerem resolutividades aos problemas encontrados no território.
As ações são mencionadas em um baixo número de publicações, voltadas em especial para a falta de acompanhamento de usuários com desvios nutricionais e sem destaque sobre os temas de educação em saúde que deveriam ser priorizados51. Convém destacar que a Promoção da Alimentação Adequada e Saudável (PAAS) é uma diretriz da PNAN transversal a diversas políticas e programas de saúde e/ou intersetoriais3,2 e se insere como um eixo estratégico da promoção da saúde que deveria ser realizada pelas equipes. Em 2019, apenas 26,9% das atividades coletivas realizadas na APS e registradas no e-SUS AB abordaram a temática de AN47.
Nenhum artigo mencionou a avaliação das ações, última fase do CGPC. As avaliações de programas e ações de alimentação e nutrição, historicamente são menos frequentes, comparadas a outros tipos de pesquisas. E quando acontecem, são voltadas para efetividade e impacto e não sobre o processo de trabalho53. No entanto, esta fase é de suma importância, pois possibilita a todos que estão inseridos no planejamento a identificação de quais efeitos estão sendo produzidos, quais resultados estão sendo utilizados e quais mudanças podem ser efetivas para a melhoria da saúde das pessoas, comunidade e sociedade.
As barreiras inerentes aos recursos humanos interferem em todas as fases do CGPC, visto que relacionam-se não apenas à execução da VAN, mas também à sua gestão, e chamam a atenção especialmente para o baixo nível de conhecimento e/ou falta de capacitações sobre esta diretriz da PNAN. Percebe-se, a importância do tema VAN inserir-se no contexto da Educação Permanente em Saúde (EPS)54,55, sendo o investimento em processos de educação permanente em temas de Alimentação e Nutrição (AN) para profissionais da assistência e da gestão uma das recomendações para fortalecimento das diretrizes de AN no SUS. Um curso de especialização contribuiu para a atuação de enfermeiros no cuidado de pessoas com excesso de peso na atenção primária, instrumentalizando-os para prática de vigilância alimentar e nutricional, uso dos sistemas de informação em saúde, realização de atividades individuais, coletivas e intersetoriais56. Além disso, a baixa presença de nutricionistas na APS foi tida como um entrave para a operacionalização da VAN, pois apesar de ser uma atribuição comum a todos os profissionais de APS, o nutricionista deve ser o responsável pela sua coordenação2,57.
Na mesma lógica, as barreiras referentes aos recursos físicos/materiais parecem estar associadas à falta de conhecimento ou não utilização do financiamento federal para estruturação da VAN, como a garantia de repasse para a aquisição de equipamentos antropométricos58 e para a organização da VAN através do Financiamento das Ações de Alimentação e Nutrição (FAN)59,60.

CONCLUSÃO
O mapeamento desenvolvido neste estudo de revisão respondeu a uma lacuna da literatura até então existente, visto que evidenciou barreiras para a organização da VAN relativas a todas etapas do CGPC, principalmente às suas fases iniciais (coleta e registro de dados), as quais tendem a ser priorizadas nos serviços de APS por atrelarem-se a condicionalidades de políticas e programas intersetoriais. As barreiras mapeadas foram priorização do público infantil e de programas sociais, falta de padronização das técnicas, erro na leitura de medidas e no uso de equipamentos. As fases de avaliação e ação demarcaram lacunas da literatura.
As barreiras relacionadas aos recursos humanos evidenciaram baixo conhecimento e formação sobre o tema, sobrecargas dos profissionais e ausência do nutricionista na equipe. As barreiras de materiais evidenciaram insuficiência de manutenção dos equipamentos antropométricos e computadores e ausência de locais adequados para a antropometria. As barreiras financeiras também demarcaram lacunas da literatura.

AGRADECIMENTOS
Ao Centro Brasileiro para o Cuidado à Saúde Baseado em Evidências: Centro de Excelência do JBI Brasil pela capacitação oferecida no Curso CSRTP e pela análise do Protocolo de revisão de escopo na Reunião Científica Ordinária. À bibliotecária Juliana Takahashi pelo apoio na elaboração da estratégia de busca e definição das fontes de busca.

FINANCIAMENTO
À Fundação de Amparo à Pesquisa no Rio Grande do Sul - Edital PPSUS (Processo 21/2551-0000127-5) e à Coordenação de Aperfeiçoamento à Pesquisa pelo financiamento do Projeto de Pesquisa “Qualificação da Vigilância Alimentar e Nutricional: uma proposta de educação permanente para melhoria da qualidade da atenção à saúde nos municípios do RS”.

CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse.




REFERÊNCIAS

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