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Introdução
Nos últimos anos, tem-se observado uma transição demográfica em nível global, e a projeção é que esse fenômeno continue progredindo1. O Brasil, assim como outros países em desenvolvimento, está imerso nesse processo, que coincide com uma transição epidemiológica. No contexto brasileiro, essa transição epidemiológica se manifesta em um fenômeno chamado tripla carga de doenças, caracterizado pela presença hegemônica de doenças crônicas, coexistindo com desafios não resolvidos relacionados a doenças infecciosas, além de uma considerável carga de causas externas2. Esta tripla carga de doenças no Brasil está intrinsecamente ligada aos determinantes sociais de saúde, que segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)3, compreendem as condições estruturais, socioeconômicas e culturais que influenciam o processo saúde-doença-cuidado, e que no caso brasileiro são marcados por profundas iniquidades. Neste estudo, porém, utilizaremos o conceito de determinação social da saúde, que propõe transcender a análise de fatores isolados, integrando as dimensões biológicas e sociais de forma articulada, com destaque para o seu caráter histórico e coletivo, considerado a partir de um nível mais abrangente, para além das relações econômicas e macrossociais, definidas pelas agendas internacionais4,5. Essa perspectiva destaca a inter-relação entre as condições sociais e o estado de saúde da população, evidenciando a complexidade dos fatores que influenciam a saúde pública e reforçando a necessidade de abordagens integradas no enfrentamento dos desafios demográficos e epidemiológicos contemporâneos6.
As condições que caracterizam a determinação social da saúde afetam grupos específicos de maneiras distintas, fenômeno conhecido como interseccionalidade7.
A abordagem da interseccionalidade introduz uma perspectiva que visa analisar a complexidade e a indissociabilidade de um marcador social em relação a outro. Esses marcadores são entendidos como construções sociais que precedem a existência dos indivíduos e se interconectam, resultando em maiores ou menores graus de inclusão ou exclusão, permeado por diversos fatores sociais8,9.
Ao incorporarmos a interseccionalidade à determinação social da saúde, reconhecemos que as pessoas possuem diversas dimensões que se entrelaçam, influenciando suas experiências de saúde e o acesso a recursos10, conforme evidenciado no contexto da população em estudo.
Considerar a determinação social da saúde e a interseccionalidade é essencial para garantir equidade. A Atenção Primária à Saúde (APS) é central nesse cuidado11, com o enfermeiro como articulador-chave. Segundo a OMS, seu papel é ampliar acesso e cobertura com qualidade, promovendo um modelo centrado na pessoa, família e comunidade, além de fortalecer a atenção primária e as redes integradas de saúde12,13.
Pensando no cuidado integral, a saúde mental é uma das inúmeras expressões das iniquidades em saúde e seu manejo na APS se mostra estratégico uma vez que propicia: aumento do acesso, promoção dos direitos humanos neste campo; disponibilidade e custo-efetividade, além de bons resultados clínicos. Por isso, a integração da saúde mental na APS tem sido amplamente discutida pela Saúde Mental Global (Global Mental Health- GMH)14.
Diante desse contexto, torna-se imperativo realizar uma análise crítica da prestação de cuidados em saúde mental ofertado por enfermeiras/os na APS do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, especialmente no contexto da pessoa idosa com hipertensão arterial sistêmica (HAS), cenário que já foi descrito na literatura internacional, sendo uma importante situação em saúde pública15.
Esta investigação busca compreender hiatos no entendimento das dinâmicas complexas que moldam a prestação de cuidados de enfermeiros frente à saúde mental da pessoa idosa com HAS no contexto da APS. Sendo assim, o objetivo do presente estudo é compreender a perspectiva dos enfermeiros da APS sobre o cuidado à saúde mental da pessoa idosa com HAS.

Métodos
Foi realizada uma pesquisa de campo, com desenho qualitativo16, ancorado nos referenciais teóricos de perspectiva social e das políticas neoliberais para discussão sobre a perspectiva dos enfermeiros da APS das cinco cidades com maior número de idosos do Brasil, sendo elas respectivamente: Santos, Niterói, Pelotas, Porto Alegre e Rio de Janeiro17.
O referencial teórico metodológico adotado foi a Teoria das Representações Sociais (TRS), que se caracteriza por sua natureza coletiva cujo objetivo é interpretar e construir a realidade18. Nesse aspecto, justifica-se essa escolha pelo objeto do estudo, no olhar para o coletivo, por meio dos processos de trabalho da enfermagem na APS.
Desenvolvida pelo psicólogo social Serge Moscovici, a TRS tem seus pilares em duas dimensões fundamentais: o sujeito e a sociedade. Por meio dessa perspectiva busca-se compreender como as representações sociais (RS) são construídas e compartilhadas dentro de determinados contextos sociais, reconhecendo a dinâmica complexa entre as percepções individuais e as influências sociais18. Na lógica de compreender o cuidado de enfermagem à saúde mental da pessoa idosa com HAS no contexto da comunidade, na APS, o referencial potencializa a interpretação dos resultados. Enquanto no processo de sua construção, as percepções individuais fundem-se com as coletivas, e dentro desta dinâmica complexa edificam resultados em um paradigma crítico-reflexivo.
A amostra deste estudo foi composta por intencionalidade, não-probabilística, utilizando a estratégia de bola de neve para recrutar os participantes, técnica que envolve a formação da amostra por meio de uma rede de contatos fornecida por informantes-chave, com o propósito de identificar pessoas com perfil necessário para a pesquisa19. Além disso, a determinação do tamanho da amostra foi realizada com base na saturação teórica, garantindo que novos participantes não agregariam informações substanciais ao entendimento do fenômeno em estudo20.
No processo de coleta de dados, o pesquisador principal enviou convites por e-mail aos possíveis participantes, cujos contatos foram fornecidos por informantes-chave da rede. Após aceitarem o convite, os participantes acessaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por meio da plataforma Google Forms®.
Os critérios de inclusão estabelecidos compreenderam a condição de ser enfermeira (o), desempenhando suas funções em equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), em um dos municípios elencados, com um mínimo de dois anos de experiência profissional no cargo, e estar envolvido em atividades assistenciais diretas. Foram excluídos da amostra aqueles que estavam em afastamento do trabalho durante o período da coleta de dados.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas e para garantir a triangulação dos dados foi também realizado um grupo focal (GF), as entrevistas foram conduzidas pela pesquisadora principal que também é enfermeira e atua na ESF.
Uma entrevista piloto foi conduzida com o propósito de adequar o instrumento de coleta de dados utilizado no estudo. Após realização dessa entrevista piloto, duas pesquisadoras independentes realizaram audição e análise detalhada, visando aprimorar as questões norteadoras. Embora essa entrevista não tenha feito parte da amostra final, desempenhou papel importante no refinamento do instrumento de coleta de dados, visando uma linguagem mais fluida com os participantes.
Em seguida, as entrevistas semiestruturadas foram agendadas e realizadas pela pesquisadora principal. Após a condução das entrevistas e a transcrição de seus conteúdos, um GF foi realizado pela plataforma Google Meet®. Participaram 5 enfermeiras, sendo uma de cada município que foi campo do estudo, a pesquisadora principal como facilitadora e outra pesquisadora do estudo como observadora, visando ampliar os dados coletados sobre o fenômeno estudado, possibilitar a validação dos dados coletados nas entrevistas semiestruturadas e promover a interação do grupo para reflexões de diferentes partes do contexto nacional. Essa abordagem metodológica envolve a coleta de informações por meio de discussão entre os participantes durante um período. O enfoque principal está no compartilhamento de experiências e aprendizado sobre o tema da pesquisa, dando destaque ao papel ativo dos participantes na construção dos resultados do estudo21.
Após transcrição do GF, todos os dados foram codificados, com organização e suporte do Software NVivo 1.3 Release e analisados por meio da técnica de análise temática de conteúdo à luz da TRS. Reuniões foram realizadas periodicamente, por dois pesquisadores, para a validação dos códigos.
A análise temática de conteúdo é um processo sistemático para identificar o significado e interpretar padrões importantes em dados, buscando extrair percepções e compreender seus significados. Caracteriza-se pela sua flexibilidade e aplicabilidade, e enfatiza a interpretação reflexiva. Essa abordagem qualitativa permite explorar profundamente o conteúdo dos dados e é adaptável às necessidades do estudo, sendo um processo dinâmico22. Para garantir o anonimato dos participantes, as transcrições tanto das entrevistas, quanto do GF foram codificadas alfanumericamente.
A pesquisa original foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas e recebeu aprovação com o parecer nº 5.179.564.

Resultados
As entrevistas foram realizadas entre agosto e outubro de 2022, e cada uma durou, em média, 38,5 minutos, com tempo total de 7 horas e 36 minutos. O GF durou 2 horas e 14 minutos. As características sociodemográficas dos participantes estão resumidas a seguir.
Entre os 16 participantes, 15 eram mulheres. Em relação ao estado civil, a predominância é de indivíduos casados, sendo 10, seguidos pelos solteiros 5, e uma pessoa que está em união estável. Quanto à religião, observa-se uma diversidade, com 5 indivíduos declarando não ter manifestação religiosa, 6 católicos, 3 espíritas, 1 protestante e 1 umbandista. A média de idade dos participantes é de 39,3 anos, e o tempo médio de experiência na APS é de 5,9 anos. Quanto à formação, 3 têm nível de mestrado, 7 especialização ou residência em ESF, ou saúde mental e 6 não têm aperfeiçoamento específico.
A análise das categorias, no âmbito deste estudo, evidencia uma articulação de considerações que permeiam o universo da enfermagem em saúde mental na APS. Ao investigar a perspectiva dos enfermeiros sobre o cuidado em saúde mental oferecido à pessoa idosa com HAS nesse contexto, destaca-se como resultados, a intrínseca complexidade dessa área da prática clínica. Ao abordar as RS das enfermeiras da APS, emerge a importância fundamental do desenvolvimento de competências específicas para o cuidado em saúde mental dessa população. Os resultados da análise das RS sobre esse cuidado revelam uma intersecção crítica entre formação, confiança e capacidade de lidar com os desafios inerentes aos processos de trabalho. Os resultados estendem-se também à configuração dos locais de trabalho dos enfermeiros na APS e as dinâmicas do cotidiano. A infraestrutura, os recursos disponíveis e questões organizacionais desempenham papéis determinantes na diligência do cuidado ofertado. RS relacionadas à sobrecarga de trabalho, colaboração interdisciplinar e o ambiente físico emergem como fatores críticos que moldam a experiência da enfermeira nesse cenário específico e com essa população. Nesse contexto analítico, torna-se evidente a necessidade de amplas abordagens na compreensão das dinâmicas envolvidas e os resultados demonstram essa demanda. A interligação entre as RS das enfermeiras, perspectiva do cuidado em saúde mental da pessoa idosa com HAS, formação, dinâmica da APS atual e configuração dos locais de trabalho cria um panorama abrangente, no qual o cuidado em saúde mental da pessoa idosa com HAS se manifesta como resultado da interatividade complexa entre esses elementos.
A discussão foi construída a partir de três núcleos temáticos: os impactos da lógica neoliberal nos processos de trabalho na APS, formação em saúde e a responsabilidade institucional e barreiras invisíveis: desafios ocultos na edificação de redes na APS. Desses núcleos, emergiram unidades de contexto conforme figura abaixo. No decorrer da apresentação da discussão, essas unidades de contexto serão destacadas no texto.

Discussão
Os impactos da lógica neoliberal nos processos de trabalho na APS
A descaracterização dos processos de trabalho da APS emerge dos resultados e demonstra pelas unidades de registro que há negligência da saúde mental da pessoa idosa com HAS, na percepção das enfermeiras, o que constitui uma lacuna significativa nesse contexto. Esse fato perpetua a fragmentação do cuidado, desconsiderando sua integralidade. A APS, ao se distanciar das necessidades de cuidado em saúde mental, acaba por comprometer inclusive uma abordagem preventiva e a identificação precoce de transtornos mentais da pessoa idosa, o que pode contribuir para o agravamento de alguns quadros, causando impactos individuais e territoriais12.
Em relação à ‘alta demanda’ que é apontada de maneira importante nas unidades de registro da amostra, emerge como uma preocupação crítica, impactando não apenas a qualidade do cuidado prestado, mas também a saúde e bem-estar desses profissionais. Submetidos a cargas horárias extenuantes e demandas crescentes, apontadas pelas participantes, as enfermeiras da APS relatam sobrecarga, o que pode comprometer o cuidado eficaz e compassivo. Essa demanda pode diminuir a disponibilidade para construção de planos de cuidado significativos para a pessoa idosa e familiares, como representado nas unidades de registro a seguir:
(TNAL) Na atenção primária, a gente faz um cuidado através das linhas de cuidado e todas as outras linhas, parece que os indicadores são mais cobrados, mais visíveis. A verdade é que a gente é engolido por todo o resto e acaba que a saúde mental é super esquecida. Apesar de estar em todas as linhas. Ela não tem visibilidade, prioridade, como eu acredito que deveria ter.
(TPI) A demanda (a demanda espontânea na APS), eu te confesso que a demanda está nos consumindo, a gente só atende, atende, atende, atende. A demanda (a demanda espontânea) nos consome, então a gente falha nessa parte de estratégia de saúde da família, de programas.
(TRAL) Às vezes ele (a pessoa idosa com HAS com algum problema relacionado a saúde mental) tá em casa sozinho, ele precisa conversar, ele precisa de atenção e a gente não consegue dar atenção, até porque a demanda, às vezes, engole a gente, então a gente não consegue parar de pensar nas outras coisas que tem para fazer.
Percebe-se por meio da análise dos resultados que o ‘excesso de carga laboral’ é uma problemática de magnitude relevante, exercendo impactos substanciais sobre a oferta do cuidado em saúde mental a pessoa idosa com HAS. Esse profissional, na maior parte das vezes, encontra-se com muitas demandas, respondendo a uma lógica de mercado neoliberal, marcado pela necessidade de produtividade que reduz o cuidado em números de atendimentos e procedimentos. Além dos serviços da APS contarem com um número expressivo de demanda espontânea, em resposta aos atendimentos de queixas-agudas, muito além dos preconizados pelas diretrizes. Pois a adaptação do modelo de atenção voltado para condições agudas– que obteve sucesso relativo no tratamento dessas situações– para o manejo de condições crônicas, que é o panorama existente hoje, ainda apresenta muitos desafios, tanto no SUS quanto no sistema de saúde suplementar privado23.
Ancorando os resultados com a TRS, que descreve que nenhuma mente escapa aos impactos de influências prévias aplicadas por suas representações, linguagem ou contexto cultural. O processo mental ocorre por meio de uma linguagem específica, e a organização dos pensamentos está intrinsecamente vinculada a um sistema condicionado, influenciado tanto pelas representações individuais quanto pela cultura circulante18.
Relacionando esse cenário com a TRS, mesmo os trabalhadores que sofrem os prejuízos desta lógica, acabam inertes aos seus próprios valores como sujeitos, pois se ancoram numa perspectiva de valorização do capital, que representa a lógica hegemônica predominante.
Uma das inúmeras ações que evidenciaram a adoção da ‘política neoliberal’ no Brasil, foi a implantação do limite de despesas públicas federais por meio da Emenda 95/2016, agravando o problema de subfinanciamento do SUS pelos 20 anos seguintes. Para fins dessa discussão, compreendemos a política neoliberal a partir da perspectiva estrutural marxista, onde o neoliberalismo é caracterizado como uma estratégia política destinada a fortalecer e expandir a hegemonia de classe em escala global. A crescente desigualdade seria justificada como um meio de incentivar o risco empreendedor e a inovação, componentes essenciais para a competitividade e o crescimento econômico, beneficiando principalmente as camadas de renda mais elevadas. Essa estratégia seria resultado de um acordo entre as classes capitalistas e a elite da classe gerencial, estabelecendo uma ordem social fundamentada na hegemonia financeira24.
Nesse paradigma, a Emenda 95/2016 restringiu os investimentos necessários para a manutenção e melhoria do sistema de saúde e dos serviços públicos. Além disso, limitou o financiamento de pesquisas, a melhoria das condições de trabalho e o aumento do número de profissionais por meio de concursos públicos25.
Como resultado, a desvalorização dos profissionais de enfermagem se acentuou, acompanhada pela perda de seus direitos sociais e trabalhistas. Isso se manifesta neste estudo mediante sobrecarga e intensidade de trabalho, alta rotatividade e falta de recursos humanos e insumos. A lógica neoliberal na organização do trabalho traz consigo consequências muito negativas para os trabalhadores, inclusive com impactos na saúde, como demonstrado na literatura26,27.
Essa lógica também propicia um ambiente de alienação para o trabalhador, conceito criado por Friedrich Hegel mas utilizado amplamente por Karl Marx para definir as relações de trabalho, que desenvolve a ideia de que trabalho alienado faz com que o indivíduo não tenha uma real noção de seu valor, sendo assim, torna o sujeito desumanizado28. Nesta perspectiva torna-se insustentável produzir trabalho em saúde, uma vez que este se entende como trabalho vivo, com amplas dimensões29.

Formação em saúde e a responsabilidade institucional
Este tema apresentou as perspectivas dos profissionais acerca de sua própria formação, compreendendo esse resultado à luz do referencial teórico-metodológico podemos pensar nas construções sociais que refletem as crenças de um grupo sobre determinado tema18. No contexto da ‘formação em saúde mental e envelhecimento’, as perspectivas dos profissionais revelam suas representações sobre seu próprio saber, destacando que este se encontra, em sua maioria, em constante desenvolvimento devido às lacunas identificadas. Essas descobertas colaboram para uma reflexão mais ampla sobre a estrutura do conhecimento presente em nossa sociedade no que diz respeito ao cuidado em saúde mental, evidenciando a necessidade de revisão e aprimoramento das práticas educacionais e dos currículos formativos para melhor atender às demandas dos profissionais e, consequentemente das pessoas idosas que necessitam de assistência nessa esfera.
A formação tradicional carece frequentemente de uma base sólida o suficiente para abordar efetivamente as complexidades e sutilezas da ‘prática clínica da enfermagem em saúde mental’. Em muitos currículos de enfermagem, observam-se uma primazia dada aos aspectos físicos da saúde, relegando a saúde mental a um papel secundário. Tal cenário resulta na formação de enfermeiros que podem não estar adequadamente preparados para identificar, avaliar e intervir em questões relacionadas à saúde mental30,31. Um estudo recente, por meio de uma revisão de literatura, destaca que o aumento global de doenças mentais na comunidade, agravado pela pandemia de COVID-19, ressalta a demanda por enfermeiros capazes de oferecer cuidados efetivos na APS para indivíduos com transtornos psíquicos. Diante disso, frente aos resultados do presente estudo, torna-se imperativo pontuar nessa discussão a possibilidade de ampliar a formação em saúde mental para enfermeiros, além de incentivá-los a participar de programas de ‘educação permanente em saúde’, a fim de atender às crescentes demandas dos serviços de saúde e da população32. Esta problemática é representada e evidenciada pelos seguintes registros:
(TRAL) Não me vejo apta a trabalhar com saúde mental e não sei manejar ainda direito, acho que me falta muita capacitação.
(TNCO) Eu gostaria de ter mais formação, gostaria que o município promovesse pra gente, espaços de formação, porque idosos são um público muito singular e a gente não tem espaços para falar sobre este cuidado.
(GRUN) A nossa formação é muito precária dentro da faculdade, e o que a gente tem pra poder apresentar é experiência mesmo, é o que a gente vive na realidade, infelizmente eu não tive uma formação que me desse subsídios e orientações para poder conduzir o que eu vivencio hoje.
(TPE) Saúde mental é uma disciplina que precisa ser mais inserida dentro da academia, eu acho que a saúde mental ela tem que ser mais trabalhada com os acadêmicos.
(TPAC) Eu acho que na graduação, o conhecimento em saúde mental é muito raso.
A TRS é fundamentada na concepção de que o indivíduo extrai categorias de pensamento da sociedade. Consequentemente, o conhecimento pelo senso comum não é concebido como uma versão rudimentar e falha do conhecimento científico, mas sim um desenvolvimento que ocorre dentro do âmbito da corrente sociopsicológica denominada pensamento social33.
A análise das RS dos profissionais revela uma orientação marcada pelo paradigma tradicional da psiquiatria, que perpetua uma abordagem ancorada no modelo médico-psiquiátrico. Este modelo, caracterizado pela medicalização predominante, suprime outras estratégias terapêuticas, como as terapias complementares, e desvaloriza o estabelecimento de um vínculo terapêutico como ferramentas fundamentais para o desenvolvimento de um cuidado pautado nas necessidades das pessoas34. Tal viés limitador não apenas negligencia a complexidade e a diversidade das experiências humanas, mas também reforça um sistema de saúde mental que, em vez de promover a autonomia e a integralidade do sujeito, muitas vezes resulta em práticas de exclusão e controle35,36.
Neste contexto, assim como designou a teoria de Paulo Freire, a educação deve capacitar os alunos a desenvolverem o pensamento crítico e a se tornarem agentes ativos em seu próprio processo de aprendizagem. É enfatizado que esse processo não é estático, mas sim um contínuo em construção37,38. Essa abordagem é corroborada pela TRS, que reconhece a validade do conhecimento não científico, que emerge do sujeito em suas interações com outros indivíduos e com a comunidade, estruturado no universo consensual, que se inter-relaciona com o universo reificado18.
Cabe ressaltar, que no Brasil a principal iniciativa para promover o processo de aprendizagem no setor saúde foi a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS), estabelecida em 2004, que constituiu um marco significativo para a formação e atuação na área da saúde no Brasil39.
Assim, é preciso implementar de maneira ativa estratégias como a PNEPS para reformulação do processo formador profissional que deve ser repensado, com os princípios de uma educação emancipadora, rompendo com a ideologia neoliberal que tem interesse em manter o indivíduo alienado. Esta reformulação precisa iniciar desde a graduação e ser contínua durante a carreira por meio de estratégias de desenvolvimento como a educação permanente40,41.

Barreiras invisíveis: desafios ocultos na edificação de redes na APS
A análise das perspectivas das profissionais em relação aos atendimentos compartilhados com outros colegas, evidenciada nesse tema, articula-se com a TRS, que é construída a partir de uma construção compartilhada pelos indivíduos em interação social18. No contexto dos atendimentos multidisciplinares na saúde, os profissionais percebem essas práticas como oportunidades de vivenciar a multidisciplinaridade e compartilhar experiências, o que, segundo eles, possui um grande potencial para enriquecer o repertório teórico e aprimorar a prática clínica, o que é corroborado pela literatura42,43. Contudo, as fragilidades identificadas pelas profissionais entrevistadas revelam que essa dinâmica idealizada nem sempre se concretiza na prática, sugerindo uma discrepância entre as RS das profissionais e as condições reais de trabalho e colaboração interdisciplinar nos serviços de saúde. Todos esses elementos impactam significativamente na edificação e fortalecimento da rede de atenção à saúde, proporcionando uma ‘rede frágil na APS’.
(TNAL) Primeiro que a gente não tem NASF que consiga dar apoio pra gente fazer uma interconsulta com esses casos. Aí depois, a gente não tem como encaminhar para atenção especializada. Então, na verdade, a gente fica meio que sem recurso mesmo, e tem que dar conta desse acompanhamento. Aí, a equipe reclama muito disso, que no passado tinha uma equipe multidisciplinar que ajudava e que agora não tem mais.
(GRUP) A equipe multiprofissional para lidar com essas questões é importante dentro de um estabelecimento de saúde, porque eu tenho a minha formação, a gente tem habilidade, mas a equipe multi contribui com outros olhares, com o conhecimento deles.
(TSK) Um apoio maior do pessoal do CAPS mesmo, ajudaria a melhorar o cuidado ao idoso hipertenso com problemas de saúde mental. Ou contratação de psicólogos que ajudassem a gente a conduzir essas conversas.
(TSG) A gente vê tantos idosos que moram sozinhos, que não tem família e esse paciente fica de uma ponta para outra (dentro da RAPS) e se perde.
Novamente, ressaltamos a predominância da lógica neoliberal no contexto da APS, no qual o estrangulamento do sistema é evidenciado pela escassez expressiva de profissionais, culminando até na extinção de estruturas essenciais, a exemplo do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF)44, cuja existência é fundamental para a consolidação e aprimoramento das práticas em saúde45, conforme relatado pela amostragem estudada e cenário existente no contexto da presente pesquisa.
Estudos vêm discutindo amplamente os efeitos prejudiciais da implementação da lógica neoliberal no setor da saúde46,47, o que muitas vezes se torna uma barreira invisível. Além de toda sobrecarga de trabalho, adoecimento de profissionais e sucateamento de serviços, essa lógica também fomenta o agravamento das disparidades sociais, contribuindo para que as populações mais vulneráveis tenham privação de acesso a serviços de saúde, por consequência, populações extremamente marginalizadas (hidden populations), acabam por ficar desprovidas de assistência. Em muitos casos, isso implica tragicamente, na perda de vidas, como evidenciado durante a pandemia pelo COVID-1948,49.
Neste cenário, observamos uma correspondência com a noção de ‘necropolítica’, conceito cunhado pelo filósofo camaronês Achille Mbembe50. Esta concepção abrange um conjunto de estratégias destinadas a eliminar certos grupos populacionais considerados indesejáveis em sociedades marcadas pelo conservadorismo exacerbado, especialmente quando o capitalismo atinge seus extremos de supremacia do capital sobre qualquer forma de vida. Isso ocorre porque, principalmente, tal abordagem determina quem merece o direito a condições mínimas de sobrevivência e quem está fadado a outro destino51,52.
Nesse sentido, a urgência em repensar e reformular os processos de trabalho na APS, visando garantir a equidade e a cobertura efetiva dos serviços para todas as populações, pode ser compreendida à luz da TRS. Esta teoria sugere que as RS, construídas a partir das interações sociais e das experiências individuais, influenciam a maneira como os indivíduos percebem e interpretam a realidade ao seu redor. No contexto da saúde pública e das políticas de saúde, as RS moldam as percepções sobre os sistemas de saúde, influenciando as atitudes e as práticas dos atores envolvidos. Portanto, ao adotar estratégias que rompem com a lógica neoliberal, especialmente nos modelos preconizados pelo SUS, busca-se não apenas transformar a estrutura dos serviços de saúde, mas também reconfigurar as RS relacionadas ao direito à saúde e à responsabilidade do Estado em promovê-la e superar as barreiras invisíveis.
Assim, podemos pensar que o futuro do SUS está ligado aos impactos das reformas neoliberais na saúde pública, marcadas pela dicotomia entre austeridade e universalidade. Sob as políticas neoliberais, observa-se uma crescente pressão por medidas de austeridade fiscal, que frequentemente resultam em cortes orçamentários e na ‘precarização dos serviços’ de saúde, culminando com processos de privatização.
Essas reformas tendem a privilegiar uma lógica de mercado em detrimento do caráter universal do SUS, ameaçando assim o acesso equitativo e integral à saúde para toda a população brasileira. Diante desse contexto, é fundamental analisar criticamente os desafios e as alternativas para proteger e fortalecer o SUS como um pilar fundamental do sistema de saúde do país, resistindo às pressões neoliberais e reafirmando o compromisso com a garantia do direito à saúde para todos.
Limitações do Estudo
Uma das limitações importantes deste estudo refere-se à utilização da TRS, desenvolvida por um teórico europeu, em um contexto de pesquisa que busca integrar perspectivas decoloniais e críticas sobre as desigualdades sociais. Ao tentar articular a TRS com os conceitos de interseccionalidade e determinação social, especialmente sob uma perspectiva decolonial, é fundamental reconhecer a tensão entre uma teoria que emerge do contexto eurocêntrico e os debates contemporâneos sobre a descolonização do saber e da prática científica. A TRS, enquanto teoria social, não foi originalmente concebida para lidar diretamente com as especificidades da vivência de grupos subalternizados, como aqueles marcados pela intersecção de raça, classe e gênero em contextos pós-coloniais. Isso impõe uma limitação ao aplicar essa teoria de forma direta, sem uma crítica que leva em conta as suas raízes históricas e as implicações de sua utilização em contextos que exigem uma abordagem mais sensível às desigualdades globais e locais.

Conclusão
Diante dos desafios apresentados na análise crítica da prestação de cuidados em saúde mental ofertados por enfermeiros à pessoa idosa com HAS na APS, é evidente a necessidade urgente de repensar e reformular os processos de trabalho dos enfermeiros na APS brasileira. Garantir a equidade e a cobertura efetiva dos serviços para todas a população requer uma abordagem que rompa com a lógica neoliberal e privilegie a universalidade e a integralidade do cuidado. É essencial investir na formação profissional em saúde mental, proporcionando aos enfermeiros as habilidades necessárias para identificar, avaliar e intervir em questões relacionadas à saúde mental. Além disso, é fundamental fortalecer as estruturas de apoio e promover a colaboração interdisciplinar nos serviços de saúde, garantindo que as pessoas recebam um cuidado abrangente e coordenado.
Em última análise, o futuro do SUS está intrinsecamente ligado aos esforços para superar os desafios identificados nesta pesquisa. Ao adotar estratégias que promovam uma abordagem integral e inclusiva no cuidado à saúde mental, podemos avançar em direção a um sistema de saúde mais justo, eficiente e humanizado, capaz de atender às necessidades de toda a população brasileira.

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