0049/2024 - Construção de modelo teórico lógico para avaliação da atenção à deficiência em serviços de Atenção Primária à Saúde
Construction of a logical theoretical model to assess disability care in Primary Health Care services
Autor:
• Thais Fernanda Tortorelli Zarili - Zarili, T. F. T - <thaisftzarili@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0690-2334
Coautor(es):
• Elen Rose Lodeiro Castanheira - Castanheira, E.R.L - <elen@fmb.unesp.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4587-7573
Resumo:
O objetivo consiste em propor um modelo teórico-lógico de avaliação para a dimensão Atenção à deficiência em serviços de Atenção Primária à Saúde. Foi elaborado um modelo com 128 indicadores divididos em cinco domínios: Estrutura (EST), Atenção ao Pré-natal (APN), Atenção à Saúde da Criança (ASC), Prevenção de incapacidades relacionadas a condições crônicas (PICC) e Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador (APcDC). A partir das frequências de respostas da aplicação do questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica (QualiAB) em 2739 serviços de APS no Estado de São Paulo, entre 2017 e 2018, analisou-se as correlações existentes entre os domínios avaliativos e a dimensão pelo coeficiente de correlação de Spearman e o nível de confiabilidade das respostas pelo alfa de Cronbach (?). O ? para a dimensão avaliativa foi de 0,956, para o domínio EST 0,687, para APN 0,845, ASC 0,872, PICC 0,919 e APcDC 0,916. Foram constatadas correlações significativas entre a dimensão avaliativa e os domínios, e entre eles, com exceção do domínio EST. A metodologia de avaliação proposta abrange a análise das condições da estrutura física, de recursos humanos e de processo de trabalho para a melhoria da qualidade da atenção à deficiência.Palavras-chave:
Avaliação em Saúde; Atenção Primária à Saúde; Serviços de Saúde; Pessoas com Deficiência; Modelos Teóricos.Abstract:
The aim is to propose a theoretical-logical evaluation model for the Attention to Disability dimension in Primary Health Care services. A model was created with 128 indicators divided into five domains: Structure (EST), Prenatal Care (APN), Child Health Care (ASC), Prevention of Disabilities Related to Chronic Conditions (PICC) and Care for People with Disability and the Caregiver (APcDC). Based on the frequency of responsesthe application of the Assessment and Monitoring of Primary Care Services (QualiAB) questionnaire in 2739 PHC services in the São Paulo’ state, between 2017 and 2018, the existing correlations between the evaluative domains and the dimension by Spearman\'s correlation coefficient and the level of reliability of responses by Cronbach\'s alpha (). The for the evaluative dimension was 0.956, for the EST domain 0.687, for APN 0.845, ASC 0.872, PICC 0.919 and APcDC 0.916. Significant correlations were found between the evaluative dimension and the domains, and between them, with the exception of the EST domain. The proposed evaluation methodology covers the analysis of the conditions of the physical structure, human resources and work process to improve the quality of care for people with disabilities.Keywords:
Health Evaluation; Primary Health Care; Health Services; Disabled Persons; Models, Theoretical.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS) constitui-se em um dos componentes da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPcD) 1 e deve desenvolver ações de prevenção primária, que antecedem a instauração de condições de deficiência; secundária, relativas ao diagnóstico precoce visando a redução ou recuperação de comorbidades que podem resultar em deficiência; e terciária, com atenção integral às pessoas com deficiência, trabalhando em conjunto com os serviços especializados em ações de reabilitação 1,2,3.
A Organização das Nações Unidas refere que 70% das deficiências poderiam ser evitadas, o que aponta que o diálogo sobre as práticas em saúde acerca da deficiência deve iniciar pelo escopo da prevenção em saúde 4,5. Segundo a Unicef, as principais causas de deficiência em crianças no Brasil são nutrição inadequada de mães e crianças, condições pré e perinatais, doenças infecciosas e acidentes 1,6.
Os objetivos propostos para a APS para atenção à deficiência em todos os ciclos de vida consistem em promover a prevenção da deficiência ao nascimento e/ou adquirida na infância, adolescência ou na vida adulta, estimular o envelhecimento saudável e proporcionar a redução das comorbidades associadas, manutenção da funcionalidade e melhoria da qualidade de vida da Pessoa com Deficiência (PcD) 1,2,6. Para atender a essas expectativas, deve-se abranger um rol de ações na APS vinculada à uma rede de atenção “viva” 7, com a colaboração mútua entre todos os níveis de atenção à saúde 1,2.
O escopo de ações da APS é abrangente e potente para cumprir com seu papel na RCPcD de modo transversal ao conjunto complexo de ações sob sua responsabilidade. Desse modo, a realização do pré-natal, a atenção à saúde da mulher e à criança, a promoção de mudanças de estilo de vida, o cuidado às condições crônicas, a vigilância em saúde do trabalhador, entre outras, compõem um conjunto de ações de um “programa” de atenção à deficiência. Em síntese, representam a realização da prevenção, da detecção precoce e da assistência à PcD no âmbito da APS e sua vinculação a ações intersetoriais.
A construção de uma proposta de modelo teórico-lógico para a avaliação da qualidade organizacional da atenção à deficiência na APS se inicia com a definição da teoria dessa atenção tomada aqui enquanto um programa transversal. Segundo Shortell e Richardson 8, os programas se caracterizam como processos complexos de organização de práticas a partir de um objetivo específico, como por exemplo, formas de atenção para populações específicas, que envolvem uma rede de ações e serviços. O modelo teórico possui um caráter, como o próprio nome refere, de teoria sobre o programa, conceituando-o em sua complexidade, e o modelo lógico refere-se à identificação dos efeitos, ações e recursos esperados. Assim, tais modelos permitem sistematizar a racionalidade do conjunto das práticas 9 e explicitam a relação entre as diferentes ações necessárias ao cumprimento dos propósitos do programa que, assim, podem orientar a construção de uma matriz avaliativa.
Considerando a inexistência de instrumentos que avaliem as ações voltadas à prevenção, detecção e assistência às diferentes condições relativas à deficiência, o presente trabalho tem por objetivos propor um modelo teórico-lógico e uma matriz de avaliação da atenção à deficiência em serviços de APS.
MÉTODO
Este estudo caracteriza-se por ser uma pesquisa avaliativa, com uso de diferentes estratégias metodológicas: pesquisa bibliográfica e análise documental para proposição do modelo teórico-lógico; definição de indicadores utilizando dados selecionados em inquérito transversal; e análise descritiva e correlacional entre os domínios propostos no modelo. A pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho sob o Parecer nº 2.425.176 em 8 de dezembro de 2017.
Para a construção de um modelo de avaliação com base na teoria do programa, se fez necessário agregar saberes científicos e práticos, contemplando os insumos, os componentes do programa e os resultados a curto e longo prazo 10. Sendo assim, além de revisão da literatura científica na área, fez-se necessário a análise das normas e políticas vigentes, como a Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência 11, a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência 1, a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência – Estatuto da Pessoa com Deficiência 12, o Relatório sobre a prevalência de deficiências, incapacidades e desvantagens 6, a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência da Organização das Nações Unidas 13, a Portaria Nº 304, de 2 de julho de 1992 sobre o funcionamento dos serviços de saúde para cuidado da PcD 14 e a Portaria Nº 793, de 24 de abril de 2012 2 que instituiu a RCPcD.
O modelo elaborado orientou a seleção de variáveis do questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica (QualiAB) 15 utilizado em inquérito realizado no estado de São Paulo entre 2017 e 2018. A escolha do instrumento QualiAB se deu pelo fato de ser um instrumento disponível em um sistema online, o que possibilita sua aplicação em diversos contextos e períodos. O questionário aborda o conjunto das ações realizadas nos serviços de APS e, desse modo, contém variáveis que contemplam a diversidade de ações que compõem o modelo teórico lógico construído. O instrumento QualiAB inclui questões vinculadas à gestão municipal, gerência local e diferentes componentes da atenção à saúde na APS – ações de promoção, prevenção e educação em saúde, vigilância e organização geral da assistência, para diferentes grupos, como mulheres, crianças e adolescentes, adultos e idosos. Tais componentes permitem variados recortes de análise a partir da eleição de subconjuntos de indicadores, como por exemplo, das ações dirigidas à saúde da criança utilizado por Sanine et al. 16, ao gerenciamento dos serviços feito por Nunes et al. 17, a atenção ao idoso utilizada por Ramos et al. 18 e saúde sexual e reprodutiva de Nasser et al. 19. O inquérito possibilitou testar a matriz de avaliação proposta pelo presente trabalho. O questionário completo pode ser acessado pelo site www.abasica.fmb.unesp.br.
A construção do modelo teórico-lógico orientou a seleção dos indicadores e a categorização dos mesmos nos domínios: “Estrutura”; “Atenção ao Pré-natal”; “Atenção à Saúde da Criança”; “Prevenção de incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas”; e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”. O conjunto dos domínios compõe a dimensão Atenção à Deficiência na Atenção Primária à Saúde.
Para testar a consistência interna do modelo, os indicadores foram analisados a partir do banco de respostas do inquérito realizado pelo QualiAB. Foi feita a análise de correlação entre os domínios e entre os domínios e a dimensão, com uso do teste não-paramétrico de Spearman, no qual o coeficiente da correlação de Spearman já varia de -1 a +1, sendo que quanto mais próximo dos extremos (-1 ou 1), maior é a força da correlação. Já os valores próximos de 0 implicam em correlações mais fracas ou inexistentes, adotando o nível de significância de 5%. Foi feita a análise do grau de confiabilidade das respostas por meio da estimação do coeficiente alfa de Cronbach que considera uma escala de 0 a 1, sendo o valor mínimo aceitável igual ou maior que 0,7.
Os dados foram organizados em planilha eletrônica no programa Microsoft Excel® e analisados com auxílio do SPSS, versão 20.0®, para Windows.
RESULTADOS
O Modelo teórico-lógico proposto abrange um conjunto de diretrizes e valores que devem orientar as ações na APS relativas à deficiência, propondo uma linha de cuidado composta pela promoção e proteção da saúde de indivíduos para prevenção da deficiência congênita e/ou adquirida e a manutenção do seguimento da PcD no serviço de APS de modo integrado a uma rede de atenção à saúde. Apresenta-se na Figura 1 o Modelo Teórico, composto pelo contexto institucional, estratégias previstas e efeitos esperados.
Figura 1
O Modelo Lógico operacionaliza as ações na organização dos serviços para atender aos objetivos do programa, descrevendo o eixo, os componentes, atividades e os resultados obtidos a partir da execução do conjunto de ações preconizadas, conforme apresentado na Figura 2.
Figura 2
Os componentes do modelo teórico e lógico (Figuras 1 e 2) permitiram a seleção de 128 variáveis do instrumento QualiAB e categorizá-las em cinco domínios avaliativos que, em conjunto, definem um modelo de avaliação da dimensão Atenção à Deficiência em Serviços de Atenção Primária à Saúde.
A Tabela 1 apresenta a matriz avaliativa com os indicadores de organização do trabalho com vistas à prevenção da deficiência e diagnóstico precoce que compõem os domínios “Atenção ao Pré-natal’, “Atenção à Saúde da Criança” e “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Condições Crônicas” selecionados do instrumento QualiAB, além da frequência obtida de respostas positivas no inquérito aplicado entre 2017 e 2018 no estado de São Paulo.
O domínio “Atenção ao Pré-natal” com 24 indicadores referentes à prevenção de condições de deficiência e identificação precoce nas fases pré 20,21,22, peri e pós-natal 20, como garantia de acesso aos exames durante o pré-natal no primeiro trimestre, como hemograma, urina 1, urocultura, teste rápido de proteinúria, tipagem sanguínea, coombs indireto, sorologia rubéola, teste rápido para sífilis ou sorologia, teste rápido para HIV ou sorologia, sorologia para toxoplasmose, glicemia de jejum e ultra-som e no segundo e terceiro trimestre, como além dos supracitados acrescenta-se a bacterioscopia da secreção vaginal 20-31. Também inclui a oferta do exame para avaliação de risco cardiovascular 21, a disponibilização de vacinas assegurando a profilaxia de agravos que possam levar a condições de deficiência 32.
Ainda compondo a atenção à gestante, valoriza-se o atendimento diferenciado em situações de gestação na adolescência, com vistas a promover um comportamento sexual e reprodutivo responsável e saudável para adolescentes 20,21. Quanto às Infecções Sexualmente Transmissíveis, a prevenção da sífilis congênita, redução da transmissão vertical da sífilis e HIV e da contínua alta incidência de casos e busca ativa para diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais de gestantes com sífilis 33, além do tratamento preconizado para doenças de relevante impacto em saúde pública (como febre reumática e sífilis) 34.
Inclui-se também a abordagem sobre os cuidados em saúde da gestante para prevenção da deficiência no feto e no recém-nascido durante o trabalho de parto e ações relativas à organização do processo de trabalho, atualizações periódicas e capacitações, diante das necessidades do serviço e da equipe de aprimoramento das práticas 20, além da alimentação de sistemas de registro de informações que possam qualificar a gestão e da história clínica perinatal, as intercorrências e as urgências/emergências que requeiram avaliação hospitalar 20,21.
O domínio “Atenção à Saúde da Criança”, com 32 indicadores, consiste em diversas ações e procedimentos para qualificação da atenção à primeira infância, como ações para prevenção de agravos que possam causar condições de deficiência no recém-nascido 35,36 e à puericultura 36, com indicadores que abrangem a atenção ao crescimento e desenvolvimento, identificação de condições de risco e vulnerabilidade, e prevenção e diagnóstico precoce de deficiências, disponibilização de vacinas assegurando a profilaxia de agravos que possam levar a condições de deficiência 1,6,32,37 e valorização de estratégias participativas 38, como o desenvolvimento de programas articulados com recursos da própria comunidade e atualizações periódicas e capacitações, diante das necessidades do serviço e da equipe de aprimoramento das práticas 1,36
A APS abrange um amplo conjunto de ações para a prevenção da deficiência adquirida após o nascimento, seja com relação à criança, mas também ao adulto e à pessoa idosa. Sendo assim, além da prevenção primária da deficiência, os serviços devem atuar para a prevenção secundária, diante da exposição às condições adversas que podem levar à incapacidade, ou da redução da autonomia e da funcionalidade 1,24,39-45.
O domínio “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” possui 32 indicadores relacionados à detecção de problemas de saúde em estágio inicial para diagnóstico oportuno e tratamento, como em casos de doenças crônicas não transmissíveis 39,42,45, acidentes de trabalho 41, quadros de demência 44, acidentes 39,43, traumas 43 e outros agravos de notificação compulsória 39. Para além do acesso à reabilitação, o serviço deve garantir a adesão do usuário e o controle de casos no território 45,44,43. Tais ações proporcionam o cuidado individual e coletivo, e podem ser executadas em conjunto com outros setores da sociedade e com isso, a educação permanente por meio de atualizações periódicas e capacitações para aprimoramento das práticas também se faz importante 1,6,38.
Tabela 1
Os indicadores de organização do trabalho voltados à atenção integral à PcD compõem os domínios “Estrutura” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador” e são apresentados na Tabela 2.
O domínio “Estrutura” é composto por 17 indicadores relacionados aos insumos e recursos humanos necessários para o desenvolvimento de ações de prevenção de deficiências e de atenção adequada à PcD em serviços de APS, tendo vista em tornar os serviços acessíveis, por meio do cumprimento da normatização arquitetônica, ofertar procedimentos clínicos e cirúrgicos de menor complexidade e ações educativas para prevenção e promoção da saúde, condições para atendimento em situações de emergência, garantia de atendimento à saúde bucal23,24, recursos de Mobilidade das Equipes 25, registro de dados feito nas unidades de saúde26 e por fim que a equipe esteja completa e tenha o apoio e suporte dos NASF ou de equipe multiprofissional para a educação permanente da equipe das unidades básicas 27.
Por último, o domínio “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”, com 23 indicadores, compreende ações de prevenção (integrando o nível secundário e terciário), e as especificidades do cuidado às PcD. Para além de ações que promovam a proteção da saúde, a assistência específica ao indivíduo com deficiência em todos os ciclos da vida, a avaliação funcional e das comorbidades associadas integram um panorama mais específico sobre o tema. Medidas de identificação do uso abusivo de álcool e outras drogas estão contempladas diante do risco aumentado desse grupo populacional para ocorrência de deficiências. O mesmo ocorre na abordagem sobre a violência, pois quando se trata dessa população a invisibilidade desse fenômeno é ainda maior 4,5,16,46,47. Valoriza-se também que haja o incentivo e desenvolvimento de programas articulados com recursos da própria comunidade, que promovam a inclusão e a qualidade de vida de pessoas com deficiência 4.
A saúde do cuidador, em exercício diário de responsabilização sobre o outro, vivenciando muitas vezes situações de estresse que levam a agravos em sua saúde, deve ser objeto de cuidado por parte dos serviços, tanto em função da atenção a essas pessoas como pelas implicações na qualidade do cuidado que prestam às PcD. Nesse sentido, o domínio abrange as ações de proteção à saúde do cuidador e orientação sobre a rede de serviços disponíveis para o apoio e ações de colaboração mútua em todos os níveis de atenção à saúde também com vistas à qualificação do cuidado que realizam, sejam familiares ou cuidadores contratados 4,5,16, 46,47.
Tabela 2
A avaliação da consistência interna da matriz avaliativa pelo alfa de Cronbach para a dimensão Atenção à Deficiência em serviços de Atenção Primária à Saúde foi de ?= 0,956, para o domínio “Estrutura” de ?= 0,687, para “Atenção ao Pré-natal” de ?= 0,845, “Atenção à Saúde da Criança” ?= 0,872, “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” ?= 0,919 e por fim, “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador” obteve ?= 0,916.
A análise de correlação entre os domínios e de cada um com relação à dimensão permite analisar se um domínio influencia positivamente ou não no resultado do outro e na dimensão geral. Na Tabela 3 pode-se observar que houve correlações significativas (p< 0,05), positivas e intensas entre a dimensão Atenção à Deficiência em serviços de Atenção Primária à Saúde e os domínios “Atenção à Saúde da Criança”, “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”, correlações significativas positivas e moderadas com o domínio “Atenção ao Pré-natal” e positiva e fraca com “Estrutura”. Esse último apresentou correlações significativas positivas e muito fracas com todos os outros domínios.
Os domínios “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador” apresentaram correlações significativas positivas e intensas entre eles. O domínio “Atenção ao Pré-natal” teve correlações significativas positivas e moderadas com os domínios “Atenção à Saúde da Criança” com “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”, assim como “Atenção à Saúde da Criança” com “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”.
Tabela 3
DISCUSSÃO
Os resultados apresentados procuram ampliar a visibilidade sobre a importância da atenção à deficiência em serviços de APS para qualificação do sistema de saúde e consolidação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, enquanto dimensão complexa e transversal às ações da APS.
Muitas das ações realizadas na APS não são valorizadas como medidas relacionadas à prevenção primária ou secundária de deficiências. Nesse sentido, a avaliação proposta pode induzir a um maior reconhecimento da APS como componente fundamental de uma rede de serviços que promova prevenção, promoção da saúde e assistência à deficiência.
Apesar do crescimento das políticas com relação à oferta de serviços e organização do sistema de saúde para atender às necessidades de saúde das PcD, pode-se dizer que não há um programa bem definido e instaurado na APS que estabeleça o escopo de ações de prevenção à deficiência, as estratégias de detecção precoce e a manutenção do seguimento do indivíduo com a deficiência para proteção integral de sua saúde. Assim, não há protocolos entre os serviços de saúde da rede e não há um reconhecimento adequado ou suficiente sobre o tema como objeto de trabalho em saúde. O abismo entre as políticas preconizadas e sua aplicação na prática no cotidiano dos serviços, os direitos humanos, os fluxos de encaminhamentos e a não responsabilização sobre o cuidado do paciente podem gerar impactos sobre as condições de saúde do indivíduo e da família.
Os documentos analisados permitiram enunciar uma “teoria do programa”, ou seja, um conjunto de diretrizes e valores que devem orientar as ações na APS relativas à deficiência e que foram sintetizados na modelagem proposta, com a incorporação de insumos, componentes do programa, e resultados a curto e longo prazo 14.
O modelo teórico apresentado aponta três resultados principais: a redução de casos de deficiência no território de abrangência do serviço de APS, a prevenção de incapacidade e manutenção da funcionalidade e melhor qualidade de vida das pessoas com deficiência. Para alcançar tais resultados são necessárias diversas estratégias, presentes no modelo lógico, cujas ações mais diretamente pertinentes aos serviços de APS podem ser avaliadas por meio dos indicadores de qualidade selecionados (Tabela 1).
Os principais resultados do modelo lógico são a proteção da saúde do indivíduo, seja criança, adulto, idoso ou a PcD. Para prestar atenção à deficiência foram definidos os domínios que buscam a prevenção da deficiência e a assistência à PcD. A atenção integral às PcD é interdependente da articulação em rede intersetorial e com a comunidade, assim, o protagonismo da APS ganha importância dado seu papel nas ações de prevenção e na articulação das ações com a rede de atenção à saúde.
A prevenção primária da deficiência consiste em um conjunto de ações que objetiva promover a melhoria na condição de vida da população por meio de políticas sociais e de saúde, promovendo a redução da incidência de novos casos. Envolve a prevenção universal em prol de toda a população e às populações de risco com esforços e medidas que impeçam a ocorrência de condições evitáveis de deficiência. Os domínios “Atenção ao Pré-natal” e “Atenção à Saúde da Criança” possuem como objetivo central a prevenção da deficiência, atendendo a uma das diretrizes do modelo teórico proposto. São áreas de dedicação tradicional nos serviços de APS e que devem ser vistas também pelo âmbito da atenção à deficiência. Entre essas ações pode-se citar o aconselhamento genético, programas de imunização, identificação de gestantes e recém-nascidos de risco, melhora no cuidado de saúde pré-natal, peri-natal e pós-natal 37,48,49.
A prevenção da deficiência secundária abordada diretamente no domínio “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” considera que já houve exposição às condições adversas que podem culminar em perda ou redução da capacidade funcional. O objetivo das práticas em saúde é reduzir e/ou eliminar a duração ou a severidade dessas condições, de modo a minimizar a ocorrência de complicações, como em casos de doenças crônicas transmissíveis (como aids ou hanseníase) e não transmissíveis (diabetes, hipertensão), eventos traumáticos e lesões por meio de violência, acidentes de trabalho e de trânsito e queimaduras, que podem acarretar lesão medular, amputações e trauma cranioencefálico, doenças osteomusculares, autoimunes e infectocontagiosas 1,48-52.
As ações de vigilância e o registro de informações em saúde são ferramentas em saúde pública que oportunizam a prevenção e o cuidado. Destaca-se assim ações como registro de informações de vigilância à saúde, notificação de agravos, ações de educação em saúde, parceria com outros setores e convocação dos indivíduos considerados em situação de risco.
A atenção integral a pessoas com deficiência, enquanto diretriz do modelo teórico e abordada no domínio “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”, abrange fundamentalmente a prevenção terciária, que consiste nos casos em que a condição de deficiência já está instalada e os investimentos são feitos para minimizar os agravos visando maior autonomia do indivíduo. O cuidado de uma condição crônica, neste caso, deve estar amparado pela reabilitação, intervenções cirúrgicas (quando necessário) e promoção da inclusão social 48,49.
A deficiência adquirida na vida adulta produtiva consiste na perda de estrutura ou da função fisiológica, psicológica ou anatômica que acarreta déficit funcional, exigindo adaptações em todas as nuances da vida do indivíduo, como uso de medicamentos, órteses, próteses, no modo como realiza suas atividades, entre outras 50. Vale apontar que a deficiência é reconhecida como um fator que amplia a chance de ocorrência de outros agravos, como um risco quatro vezes maior de desenvolver diabetes, três vezes de suicídio, maior prevalência de sobrepeso e obesidade, duas ou quatro vezes maior de propensão ao uso de álcool e outras drogas 53.
O Estatuto da Pessoa com Deficiência 12 e a Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência 2 definem e ratificam a relevância da prestação de cuidados à PcD em domicílio, garantindo a singularidade do cuidado, com enfoque na gradativa autonomia funcional para o autocuidado, exercendo ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde 54,55. Portanto, para a oferta do cuidado à PcD também são importantes indicadores de qualidade sobre as ações realizadas em domicílio e para o cuidador, o qual muitas vezes perde sua individualidade diante do evento da deficiência em um membro da família ou do domicílio 56.
O domínio “Estrutura” possibilita a execução de todas as ações preconizadas anteriormente, sendo que diversos estudos referem a falta de estrutura dos serviços para atendimento de PcD 57. As barreiras arquitetônicas ainda são situações vivenciadas pelas PcD diante de edifícios construídos e/ou reformados sem articulação com o movimento social e com as políticas de acessibilidade.
O coeficiente de Alfa de Cronbach estimou a confiabilidade da consistência interna da dimensão avaliativa e dos domínios sobre a atenção à deficiência na APS. Todos os indicadores do questionário utilizam a mesma escala de medição (sistema binário), o coeficiente Alfa é calculado a partir da variância dos itens individuais e das covariâncias entre os itens 58. Não existe um consenso entre os pesquisadores acerca da interpretação da confiabilidade a partir do valor deste coeficiente. Sendo assim, considera-se satisfatório um instrumento de pesquisa que obtenha Alfa maior ou igual a 0,70.
A análise da confiabilidade da dimensão Atenção à Deficiência em serviços de Atenção Primária à Saúde e dos domínios “Atenção ao Pré-natal”, “Atenção à Saúde da Criança”, “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador” obtiveram coeficiente maior que 0,7 com exceção do domínio “Estrutura”, o que pode demonstrar a necessidade de aprimorar os indicadores de estrutura do modelo de avaliação. A análise de correlação entre os domínios demonstra que cada domínio influência de forma positiva o outro, ou seja, quanto maior a frequência de respostas em um domínio, o mesmo ocorre com outro, o que ocorre em menor intensidade apenas no domínio referente à estrutura. O mesmo ocorre quanto à análise de confiabilidade de resposta, menor para o domínio “Estrutura”, e boa consistência interna para todos os outros domínios e para a dimensão avaliativa.
O modelo avaliativo aqui proposto e aplicado não esgota as possibilidades do tema sob investigação, mas seus resultados possibilitam informações de ações já presentes nos serviços de APS. A modelagem não é um pré-requisito para a realização da avaliação, mas fundamenta os valores normativos e éticos que embasam o julgamento realizado pelos indicadores, além de ser uma estratégia que orienta ações de planejamento, especialmente quando se trata de objetos transversais e sem programas estruturados.
Cabe dizer que a proposta de avaliação apresentada pode e deve ser validada por diferentes estratégias e reaplicada, buscando atingir maior especificidade e capacidade de contribuir para a implementação de mudanças e coloca-se como questão para pesquisas futuras. Para além disso, pode-se considerar como possíveis desdobramentos, a elaboração de um instrumento com maior especificidade, com indicadores sobre o tema que possam compreender não somente as ações que os serviços executam, mas também os resultados nas condições de vida e no sistema de saúde.
REFERÊNCIAS
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A Atenção Primária à Saúde (APS) constitui-se em um dos componentes da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPcD) 1 e deve desenvolver ações de prevenção primária, que antecedem a instauração de condições de deficiência; secundária, relativas ao diagnóstico precoce visando a redução ou recuperação de comorbidades que podem resultar em deficiência; e terciária, com atenção integral às pessoas com deficiência, trabalhando em conjunto com os serviços especializados em ações de reabilitação 1,2,3.
A Organização das Nações Unidas refere que 70% das deficiências poderiam ser evitadas, o que aponta que o diálogo sobre as práticas em saúde acerca da deficiência deve iniciar pelo escopo da prevenção em saúde 4,5. Segundo a Unicef, as principais causas de deficiência em crianças no Brasil são nutrição inadequada de mães e crianças, condições pré e perinatais, doenças infecciosas e acidentes 1,6.
Os objetivos propostos para a APS para atenção à deficiência em todos os ciclos de vida consistem em promover a prevenção da deficiência ao nascimento e/ou adquirida na infância, adolescência ou na vida adulta, estimular o envelhecimento saudável e proporcionar a redução das comorbidades associadas, manutenção da funcionalidade e melhoria da qualidade de vida da Pessoa com Deficiência (PcD) 1,2,6. Para atender a essas expectativas, deve-se abranger um rol de ações na APS vinculada à uma rede de atenção “viva” 7, com a colaboração mútua entre todos os níveis de atenção à saúde 1,2.
O escopo de ações da APS é abrangente e potente para cumprir com seu papel na RCPcD de modo transversal ao conjunto complexo de ações sob sua responsabilidade. Desse modo, a realização do pré-natal, a atenção à saúde da mulher e à criança, a promoção de mudanças de estilo de vida, o cuidado às condições crônicas, a vigilância em saúde do trabalhador, entre outras, compõem um conjunto de ações de um “programa” de atenção à deficiência. Em síntese, representam a realização da prevenção, da detecção precoce e da assistência à PcD no âmbito da APS e sua vinculação a ações intersetoriais.
A construção de uma proposta de modelo teórico-lógico para a avaliação da qualidade organizacional da atenção à deficiência na APS se inicia com a definição da teoria dessa atenção tomada aqui enquanto um programa transversal. Segundo Shortell e Richardson 8, os programas se caracterizam como processos complexos de organização de práticas a partir de um objetivo específico, como por exemplo, formas de atenção para populações específicas, que envolvem uma rede de ações e serviços. O modelo teórico possui um caráter, como o próprio nome refere, de teoria sobre o programa, conceituando-o em sua complexidade, e o modelo lógico refere-se à identificação dos efeitos, ações e recursos esperados. Assim, tais modelos permitem sistematizar a racionalidade do conjunto das práticas 9 e explicitam a relação entre as diferentes ações necessárias ao cumprimento dos propósitos do programa que, assim, podem orientar a construção de uma matriz avaliativa.
Considerando a inexistência de instrumentos que avaliem as ações voltadas à prevenção, detecção e assistência às diferentes condições relativas à deficiência, o presente trabalho tem por objetivos propor um modelo teórico-lógico e uma matriz de avaliação da atenção à deficiência em serviços de APS.
MÉTODO
Este estudo caracteriza-se por ser uma pesquisa avaliativa, com uso de diferentes estratégias metodológicas: pesquisa bibliográfica e análise documental para proposição do modelo teórico-lógico; definição de indicadores utilizando dados selecionados em inquérito transversal; e análise descritiva e correlacional entre os domínios propostos no modelo. A pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho sob o Parecer nº 2.425.176 em 8 de dezembro de 2017.
Para a construção de um modelo de avaliação com base na teoria do programa, se fez necessário agregar saberes científicos e práticos, contemplando os insumos, os componentes do programa e os resultados a curto e longo prazo 10. Sendo assim, além de revisão da literatura científica na área, fez-se necessário a análise das normas e políticas vigentes, como a Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência 11, a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência 1, a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência – Estatuto da Pessoa com Deficiência 12, o Relatório sobre a prevalência de deficiências, incapacidades e desvantagens 6, a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência da Organização das Nações Unidas 13, a Portaria Nº 304, de 2 de julho de 1992 sobre o funcionamento dos serviços de saúde para cuidado da PcD 14 e a Portaria Nº 793, de 24 de abril de 2012 2 que instituiu a RCPcD.
O modelo elaborado orientou a seleção de variáveis do questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica (QualiAB) 15 utilizado em inquérito realizado no estado de São Paulo entre 2017 e 2018. A escolha do instrumento QualiAB se deu pelo fato de ser um instrumento disponível em um sistema online, o que possibilita sua aplicação em diversos contextos e períodos. O questionário aborda o conjunto das ações realizadas nos serviços de APS e, desse modo, contém variáveis que contemplam a diversidade de ações que compõem o modelo teórico lógico construído. O instrumento QualiAB inclui questões vinculadas à gestão municipal, gerência local e diferentes componentes da atenção à saúde na APS – ações de promoção, prevenção e educação em saúde, vigilância e organização geral da assistência, para diferentes grupos, como mulheres, crianças e adolescentes, adultos e idosos. Tais componentes permitem variados recortes de análise a partir da eleição de subconjuntos de indicadores, como por exemplo, das ações dirigidas à saúde da criança utilizado por Sanine et al. 16, ao gerenciamento dos serviços feito por Nunes et al. 17, a atenção ao idoso utilizada por Ramos et al. 18 e saúde sexual e reprodutiva de Nasser et al. 19. O inquérito possibilitou testar a matriz de avaliação proposta pelo presente trabalho. O questionário completo pode ser acessado pelo site www.abasica.fmb.unesp.br.
A construção do modelo teórico-lógico orientou a seleção dos indicadores e a categorização dos mesmos nos domínios: “Estrutura”; “Atenção ao Pré-natal”; “Atenção à Saúde da Criança”; “Prevenção de incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas”; e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”. O conjunto dos domínios compõe a dimensão Atenção à Deficiência na Atenção Primária à Saúde.
Para testar a consistência interna do modelo, os indicadores foram analisados a partir do banco de respostas do inquérito realizado pelo QualiAB. Foi feita a análise de correlação entre os domínios e entre os domínios e a dimensão, com uso do teste não-paramétrico de Spearman, no qual o coeficiente da correlação de Spearman já varia de -1 a +1, sendo que quanto mais próximo dos extremos (-1 ou 1), maior é a força da correlação. Já os valores próximos de 0 implicam em correlações mais fracas ou inexistentes, adotando o nível de significância de 5%. Foi feita a análise do grau de confiabilidade das respostas por meio da estimação do coeficiente alfa de Cronbach que considera uma escala de 0 a 1, sendo o valor mínimo aceitável igual ou maior que 0,7.
Os dados foram organizados em planilha eletrônica no programa Microsoft Excel® e analisados com auxílio do SPSS, versão 20.0®, para Windows.
RESULTADOS
O Modelo teórico-lógico proposto abrange um conjunto de diretrizes e valores que devem orientar as ações na APS relativas à deficiência, propondo uma linha de cuidado composta pela promoção e proteção da saúde de indivíduos para prevenção da deficiência congênita e/ou adquirida e a manutenção do seguimento da PcD no serviço de APS de modo integrado a uma rede de atenção à saúde. Apresenta-se na Figura 1 o Modelo Teórico, composto pelo contexto institucional, estratégias previstas e efeitos esperados.
Figura 1
O Modelo Lógico operacionaliza as ações na organização dos serviços para atender aos objetivos do programa, descrevendo o eixo, os componentes, atividades e os resultados obtidos a partir da execução do conjunto de ações preconizadas, conforme apresentado na Figura 2.
Figura 2
Os componentes do modelo teórico e lógico (Figuras 1 e 2) permitiram a seleção de 128 variáveis do instrumento QualiAB e categorizá-las em cinco domínios avaliativos que, em conjunto, definem um modelo de avaliação da dimensão Atenção à Deficiência em Serviços de Atenção Primária à Saúde.
A Tabela 1 apresenta a matriz avaliativa com os indicadores de organização do trabalho com vistas à prevenção da deficiência e diagnóstico precoce que compõem os domínios “Atenção ao Pré-natal’, “Atenção à Saúde da Criança” e “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Condições Crônicas” selecionados do instrumento QualiAB, além da frequência obtida de respostas positivas no inquérito aplicado entre 2017 e 2018 no estado de São Paulo.
O domínio “Atenção ao Pré-natal” com 24 indicadores referentes à prevenção de condições de deficiência e identificação precoce nas fases pré 20,21,22, peri e pós-natal 20, como garantia de acesso aos exames durante o pré-natal no primeiro trimestre, como hemograma, urina 1, urocultura, teste rápido de proteinúria, tipagem sanguínea, coombs indireto, sorologia rubéola, teste rápido para sífilis ou sorologia, teste rápido para HIV ou sorologia, sorologia para toxoplasmose, glicemia de jejum e ultra-som e no segundo e terceiro trimestre, como além dos supracitados acrescenta-se a bacterioscopia da secreção vaginal 20-31. Também inclui a oferta do exame para avaliação de risco cardiovascular 21, a disponibilização de vacinas assegurando a profilaxia de agravos que possam levar a condições de deficiência 32.
Ainda compondo a atenção à gestante, valoriza-se o atendimento diferenciado em situações de gestação na adolescência, com vistas a promover um comportamento sexual e reprodutivo responsável e saudável para adolescentes 20,21. Quanto às Infecções Sexualmente Transmissíveis, a prevenção da sífilis congênita, redução da transmissão vertical da sífilis e HIV e da contínua alta incidência de casos e busca ativa para diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais de gestantes com sífilis 33, além do tratamento preconizado para doenças de relevante impacto em saúde pública (como febre reumática e sífilis) 34.
Inclui-se também a abordagem sobre os cuidados em saúde da gestante para prevenção da deficiência no feto e no recém-nascido durante o trabalho de parto e ações relativas à organização do processo de trabalho, atualizações periódicas e capacitações, diante das necessidades do serviço e da equipe de aprimoramento das práticas 20, além da alimentação de sistemas de registro de informações que possam qualificar a gestão e da história clínica perinatal, as intercorrências e as urgências/emergências que requeiram avaliação hospitalar 20,21.
O domínio “Atenção à Saúde da Criança”, com 32 indicadores, consiste em diversas ações e procedimentos para qualificação da atenção à primeira infância, como ações para prevenção de agravos que possam causar condições de deficiência no recém-nascido 35,36 e à puericultura 36, com indicadores que abrangem a atenção ao crescimento e desenvolvimento, identificação de condições de risco e vulnerabilidade, e prevenção e diagnóstico precoce de deficiências, disponibilização de vacinas assegurando a profilaxia de agravos que possam levar a condições de deficiência 1,6,32,37 e valorização de estratégias participativas 38, como o desenvolvimento de programas articulados com recursos da própria comunidade e atualizações periódicas e capacitações, diante das necessidades do serviço e da equipe de aprimoramento das práticas 1,36
A APS abrange um amplo conjunto de ações para a prevenção da deficiência adquirida após o nascimento, seja com relação à criança, mas também ao adulto e à pessoa idosa. Sendo assim, além da prevenção primária da deficiência, os serviços devem atuar para a prevenção secundária, diante da exposição às condições adversas que podem levar à incapacidade, ou da redução da autonomia e da funcionalidade 1,24,39-45.
O domínio “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” possui 32 indicadores relacionados à detecção de problemas de saúde em estágio inicial para diagnóstico oportuno e tratamento, como em casos de doenças crônicas não transmissíveis 39,42,45, acidentes de trabalho 41, quadros de demência 44, acidentes 39,43, traumas 43 e outros agravos de notificação compulsória 39. Para além do acesso à reabilitação, o serviço deve garantir a adesão do usuário e o controle de casos no território 45,44,43. Tais ações proporcionam o cuidado individual e coletivo, e podem ser executadas em conjunto com outros setores da sociedade e com isso, a educação permanente por meio de atualizações periódicas e capacitações para aprimoramento das práticas também se faz importante 1,6,38.
Tabela 1
Os indicadores de organização do trabalho voltados à atenção integral à PcD compõem os domínios “Estrutura” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador” e são apresentados na Tabela 2.
O domínio “Estrutura” é composto por 17 indicadores relacionados aos insumos e recursos humanos necessários para o desenvolvimento de ações de prevenção de deficiências e de atenção adequada à PcD em serviços de APS, tendo vista em tornar os serviços acessíveis, por meio do cumprimento da normatização arquitetônica, ofertar procedimentos clínicos e cirúrgicos de menor complexidade e ações educativas para prevenção e promoção da saúde, condições para atendimento em situações de emergência, garantia de atendimento à saúde bucal23,24, recursos de Mobilidade das Equipes 25, registro de dados feito nas unidades de saúde26 e por fim que a equipe esteja completa e tenha o apoio e suporte dos NASF ou de equipe multiprofissional para a educação permanente da equipe das unidades básicas 27.
Por último, o domínio “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”, com 23 indicadores, compreende ações de prevenção (integrando o nível secundário e terciário), e as especificidades do cuidado às PcD. Para além de ações que promovam a proteção da saúde, a assistência específica ao indivíduo com deficiência em todos os ciclos da vida, a avaliação funcional e das comorbidades associadas integram um panorama mais específico sobre o tema. Medidas de identificação do uso abusivo de álcool e outras drogas estão contempladas diante do risco aumentado desse grupo populacional para ocorrência de deficiências. O mesmo ocorre na abordagem sobre a violência, pois quando se trata dessa população a invisibilidade desse fenômeno é ainda maior 4,5,16,46,47. Valoriza-se também que haja o incentivo e desenvolvimento de programas articulados com recursos da própria comunidade, que promovam a inclusão e a qualidade de vida de pessoas com deficiência 4.
A saúde do cuidador, em exercício diário de responsabilização sobre o outro, vivenciando muitas vezes situações de estresse que levam a agravos em sua saúde, deve ser objeto de cuidado por parte dos serviços, tanto em função da atenção a essas pessoas como pelas implicações na qualidade do cuidado que prestam às PcD. Nesse sentido, o domínio abrange as ações de proteção à saúde do cuidador e orientação sobre a rede de serviços disponíveis para o apoio e ações de colaboração mútua em todos os níveis de atenção à saúde também com vistas à qualificação do cuidado que realizam, sejam familiares ou cuidadores contratados 4,5,16, 46,47.
Tabela 2
A avaliação da consistência interna da matriz avaliativa pelo alfa de Cronbach para a dimensão Atenção à Deficiência em serviços de Atenção Primária à Saúde foi de ?= 0,956, para o domínio “Estrutura” de ?= 0,687, para “Atenção ao Pré-natal” de ?= 0,845, “Atenção à Saúde da Criança” ?= 0,872, “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” ?= 0,919 e por fim, “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador” obteve ?= 0,916.
A análise de correlação entre os domínios e de cada um com relação à dimensão permite analisar se um domínio influencia positivamente ou não no resultado do outro e na dimensão geral. Na Tabela 3 pode-se observar que houve correlações significativas (p< 0,05), positivas e intensas entre a dimensão Atenção à Deficiência em serviços de Atenção Primária à Saúde e os domínios “Atenção à Saúde da Criança”, “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”, correlações significativas positivas e moderadas com o domínio “Atenção ao Pré-natal” e positiva e fraca com “Estrutura”. Esse último apresentou correlações significativas positivas e muito fracas com todos os outros domínios.
Os domínios “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador” apresentaram correlações significativas positivas e intensas entre eles. O domínio “Atenção ao Pré-natal” teve correlações significativas positivas e moderadas com os domínios “Atenção à Saúde da Criança” com “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”, assim como “Atenção à Saúde da Criança” com “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”.
Tabela 3
DISCUSSÃO
Os resultados apresentados procuram ampliar a visibilidade sobre a importância da atenção à deficiência em serviços de APS para qualificação do sistema de saúde e consolidação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, enquanto dimensão complexa e transversal às ações da APS.
Muitas das ações realizadas na APS não são valorizadas como medidas relacionadas à prevenção primária ou secundária de deficiências. Nesse sentido, a avaliação proposta pode induzir a um maior reconhecimento da APS como componente fundamental de uma rede de serviços que promova prevenção, promoção da saúde e assistência à deficiência.
Apesar do crescimento das políticas com relação à oferta de serviços e organização do sistema de saúde para atender às necessidades de saúde das PcD, pode-se dizer que não há um programa bem definido e instaurado na APS que estabeleça o escopo de ações de prevenção à deficiência, as estratégias de detecção precoce e a manutenção do seguimento do indivíduo com a deficiência para proteção integral de sua saúde. Assim, não há protocolos entre os serviços de saúde da rede e não há um reconhecimento adequado ou suficiente sobre o tema como objeto de trabalho em saúde. O abismo entre as políticas preconizadas e sua aplicação na prática no cotidiano dos serviços, os direitos humanos, os fluxos de encaminhamentos e a não responsabilização sobre o cuidado do paciente podem gerar impactos sobre as condições de saúde do indivíduo e da família.
Os documentos analisados permitiram enunciar uma “teoria do programa”, ou seja, um conjunto de diretrizes e valores que devem orientar as ações na APS relativas à deficiência e que foram sintetizados na modelagem proposta, com a incorporação de insumos, componentes do programa, e resultados a curto e longo prazo 14.
O modelo teórico apresentado aponta três resultados principais: a redução de casos de deficiência no território de abrangência do serviço de APS, a prevenção de incapacidade e manutenção da funcionalidade e melhor qualidade de vida das pessoas com deficiência. Para alcançar tais resultados são necessárias diversas estratégias, presentes no modelo lógico, cujas ações mais diretamente pertinentes aos serviços de APS podem ser avaliadas por meio dos indicadores de qualidade selecionados (Tabela 1).
Os principais resultados do modelo lógico são a proteção da saúde do indivíduo, seja criança, adulto, idoso ou a PcD. Para prestar atenção à deficiência foram definidos os domínios que buscam a prevenção da deficiência e a assistência à PcD. A atenção integral às PcD é interdependente da articulação em rede intersetorial e com a comunidade, assim, o protagonismo da APS ganha importância dado seu papel nas ações de prevenção e na articulação das ações com a rede de atenção à saúde.
A prevenção primária da deficiência consiste em um conjunto de ações que objetiva promover a melhoria na condição de vida da população por meio de políticas sociais e de saúde, promovendo a redução da incidência de novos casos. Envolve a prevenção universal em prol de toda a população e às populações de risco com esforços e medidas que impeçam a ocorrência de condições evitáveis de deficiência. Os domínios “Atenção ao Pré-natal” e “Atenção à Saúde da Criança” possuem como objetivo central a prevenção da deficiência, atendendo a uma das diretrizes do modelo teórico proposto. São áreas de dedicação tradicional nos serviços de APS e que devem ser vistas também pelo âmbito da atenção à deficiência. Entre essas ações pode-se citar o aconselhamento genético, programas de imunização, identificação de gestantes e recém-nascidos de risco, melhora no cuidado de saúde pré-natal, peri-natal e pós-natal 37,48,49.
A prevenção da deficiência secundária abordada diretamente no domínio “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” considera que já houve exposição às condições adversas que podem culminar em perda ou redução da capacidade funcional. O objetivo das práticas em saúde é reduzir e/ou eliminar a duração ou a severidade dessas condições, de modo a minimizar a ocorrência de complicações, como em casos de doenças crônicas transmissíveis (como aids ou hanseníase) e não transmissíveis (diabetes, hipertensão), eventos traumáticos e lesões por meio de violência, acidentes de trabalho e de trânsito e queimaduras, que podem acarretar lesão medular, amputações e trauma cranioencefálico, doenças osteomusculares, autoimunes e infectocontagiosas 1,48-52.
As ações de vigilância e o registro de informações em saúde são ferramentas em saúde pública que oportunizam a prevenção e o cuidado. Destaca-se assim ações como registro de informações de vigilância à saúde, notificação de agravos, ações de educação em saúde, parceria com outros setores e convocação dos indivíduos considerados em situação de risco.
A atenção integral a pessoas com deficiência, enquanto diretriz do modelo teórico e abordada no domínio “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador”, abrange fundamentalmente a prevenção terciária, que consiste nos casos em que a condição de deficiência já está instalada e os investimentos são feitos para minimizar os agravos visando maior autonomia do indivíduo. O cuidado de uma condição crônica, neste caso, deve estar amparado pela reabilitação, intervenções cirúrgicas (quando necessário) e promoção da inclusão social 48,49.
A deficiência adquirida na vida adulta produtiva consiste na perda de estrutura ou da função fisiológica, psicológica ou anatômica que acarreta déficit funcional, exigindo adaptações em todas as nuances da vida do indivíduo, como uso de medicamentos, órteses, próteses, no modo como realiza suas atividades, entre outras 50. Vale apontar que a deficiência é reconhecida como um fator que amplia a chance de ocorrência de outros agravos, como um risco quatro vezes maior de desenvolver diabetes, três vezes de suicídio, maior prevalência de sobrepeso e obesidade, duas ou quatro vezes maior de propensão ao uso de álcool e outras drogas 53.
O Estatuto da Pessoa com Deficiência 12 e a Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência 2 definem e ratificam a relevância da prestação de cuidados à PcD em domicílio, garantindo a singularidade do cuidado, com enfoque na gradativa autonomia funcional para o autocuidado, exercendo ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde 54,55. Portanto, para a oferta do cuidado à PcD também são importantes indicadores de qualidade sobre as ações realizadas em domicílio e para o cuidador, o qual muitas vezes perde sua individualidade diante do evento da deficiência em um membro da família ou do domicílio 56.
O domínio “Estrutura” possibilita a execução de todas as ações preconizadas anteriormente, sendo que diversos estudos referem a falta de estrutura dos serviços para atendimento de PcD 57. As barreiras arquitetônicas ainda são situações vivenciadas pelas PcD diante de edifícios construídos e/ou reformados sem articulação com o movimento social e com as políticas de acessibilidade.
O coeficiente de Alfa de Cronbach estimou a confiabilidade da consistência interna da dimensão avaliativa e dos domínios sobre a atenção à deficiência na APS. Todos os indicadores do questionário utilizam a mesma escala de medição (sistema binário), o coeficiente Alfa é calculado a partir da variância dos itens individuais e das covariâncias entre os itens 58. Não existe um consenso entre os pesquisadores acerca da interpretação da confiabilidade a partir do valor deste coeficiente. Sendo assim, considera-se satisfatório um instrumento de pesquisa que obtenha Alfa maior ou igual a 0,70.
A análise da confiabilidade da dimensão Atenção à Deficiência em serviços de Atenção Primária à Saúde e dos domínios “Atenção ao Pré-natal”, “Atenção à Saúde da Criança”, “Prevenção de Incapacidades em Agravos e Doenças Crônicas” e “Atenção à Pessoa com Deficiência e ao Cuidador” obtiveram coeficiente maior que 0,7 com exceção do domínio “Estrutura”, o que pode demonstrar a necessidade de aprimorar os indicadores de estrutura do modelo de avaliação. A análise de correlação entre os domínios demonstra que cada domínio influência de forma positiva o outro, ou seja, quanto maior a frequência de respostas em um domínio, o mesmo ocorre com outro, o que ocorre em menor intensidade apenas no domínio referente à estrutura. O mesmo ocorre quanto à análise de confiabilidade de resposta, menor para o domínio “Estrutura”, e boa consistência interna para todos os outros domínios e para a dimensão avaliativa.
O modelo avaliativo aqui proposto e aplicado não esgota as possibilidades do tema sob investigação, mas seus resultados possibilitam informações de ações já presentes nos serviços de APS. A modelagem não é um pré-requisito para a realização da avaliação, mas fundamenta os valores normativos e éticos que embasam o julgamento realizado pelos indicadores, além de ser uma estratégia que orienta ações de planejamento, especialmente quando se trata de objetos transversais e sem programas estruturados.
Cabe dizer que a proposta de avaliação apresentada pode e deve ser validada por diferentes estratégias e reaplicada, buscando atingir maior especificidade e capacidade de contribuir para a implementação de mudanças e coloca-se como questão para pesquisas futuras. Para além disso, pode-se considerar como possíveis desdobramentos, a elaboração de um instrumento com maior especificidade, com indicadores sobre o tema que possam compreender não somente as ações que os serviços executam, mas também os resultados nas condições de vida e no sistema de saúde.
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