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1 INTRODUÇÃO
A governança desempenha um papel crucial nas cidades inteligentes. Alguns autores a definem como uma dimensão da cidade inteligente1, enquanto outros focam na governança inteligente como um processo ou resultado2. As tecnologias da informação e comunicação (TIC) permitem inovações na governança, envolvendo cidadãos na coprodução de serviços públicos, caracterizando uma governança inteligente3.
A governança inteligente abrange serviços públicos, vida política e desempenho governamental, exigindo transformação e inovação nos processos de decisão4,5. Além disso, envolve colaboração, tecnologia e participação dos cidadãos, para tornar as cidades inteligentes e humanas4,6,7. A governança inteligente utiliza recursos internos e externos, arranjos institucionais e processos colaborativos para criar valor público e qualidade de vida nas cidades inteligentes8.
Vale destacar que arranjos institucionais e estruturas de governança são termos equivalentes, que definem regras para cooperação ou competição entre agentes econômicos9. Nas cidades inteligentes, a governança envolve uma rede liderada por governos locais para criar ambientes urbanos participativos e informativos, visando valor público e qualidade de vida10. A estrutura de governança pode variar em compartilhamento entre Estado, mercado e sociedade civil, podendo ser autoritária, competitiva ou cooperativa, além de mais ou menos formal11,12.
Dentro do contexto das políticas públicas de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), se caracteriza como ferramenta de governança intergovernamental, formado pelo governo federal, estados e municípios, e tem contribuído para a melhoria de rede de atenção em saúde no Brasil. Os consórcios públicos, por sua vez, são uma espécie de governança executiva, em que municípios se unem por meio de um consórcio para atender as demandas da saúde13, destacando-se como prática institucional para o exercício da governança territorial14. Um dos meios de fortalecimento dos consórcios intermunicipais, é através da regionalização em saúde, que tem sido uma diretriz importante nas estratégias de descentralização do cuidado à saúde no Brasil desde a década de 198015.
Na busca por modelos de governança que sejam capazes de criar valor público em cidades inteligentes e sustentáveis8, este estudo objetivou identificar as características e ferramentas de governança de um município de pequeno porte, abrangendo as políticas públicas de saúde. Pesquisas sobre governança em saúde em cidades inteligentes e sustentáveis ainda são escassas, principalmente em municípios pequenos. Este estudo preenche essa lacuna, analisando características e abordagens de governança para guiar os municípios na consolidação da governança em saúde.
2 MÉTODOS
Este estudo considerou um trabalho pretérito, que desenvolveu uma revisão sistemática de literatura (RSL)8, que permitiu identificar oito modelos de governança e suas características: governança inteligente, centrada no cidadão, baseada em dados, urbana, urbana inteligente, regional, sociotécnica e tecnocrática. Os achados da RSL8 também resultaram em cinco categorias teóricas: ambiente e desafios, governança, governança regional, valor público e tecnologias da informação e comunicação (TIC).
Esta pesquisa se caracteriza por um estudo de caso, de cunho descritivo e com abordagem qualitativa, que objetivou analisar as características de governança e ferramentas de governança12,16, especialmente no uso das TIC17,18 da gestão da saúde de um município de pequeno porte no sul do Brasil.
Para coleta de dados foram utilizadas entrevistas individuais semiestruturadas, realizadas com gestores da saúde e usuários. A abordagem qualitativa oferece flexibilidade nas perguntas e permite capturar a complexidade do contexto e a perspectiva dos indivíduos19.
A seleção do caso teve como principal critério a realização do estudo em um município de pequeno porte em um país em desenvolvimento (São Lourenço do Oeste, em Santa Catarina, Brasil), a fim de explorar diferentes estruturas de governança e avaliar contextos regionais. O critério de conveniência também foi utilizado, devido à experiência dos autores no governo do município, que proporcionou um profundo conhecimento das estruturas de governança.
2.1 Estudo de caso
Situado no noroeste de Santa Catarina, São Lourenço do Oeste possui cerca de 24.774 pessoas (IBGE, 2022). Com um Produto Interno Bruto de aproximadamente R$ 1.112.706,31 (em 2019), se posiciona como a 48ª economia entre os 295 municípios de Santa Catarina. A economia local é majoritariamente voltada para a indústria, sobretudo no setor alimentício, e cerca de 85% da população reside na área urbana. O município desempenha um papel relevante na região, abrigando diversas instituições como a AMNoroeste (Associação de Municípios do Noroeste de Santa Catarina), e fazendo fronteira com o Paraná ao norte.
São Lourenço do Oeste integrou o Consórcio Intermunicipal de Saúde do Oeste de Santa Catarina (CIS-AMOSC) em 1998, sediado em Chapecó, aumentando a prestação de serviços de saúde20. No entanto, a distância de cerca de 100km gerou desafios para transporte de pacientes e espera por atendimento21. Em 2008, diálogos entre autoridades estaduais e municipais levaram à pactuação da saúde entre Santa Catarina e Paraná, permitindo que cidadãos catarinenses fossem atendidos em Pato Branco22,23, no Paraná, há 30km de São Lourenço do Oeste. O município ingressou no Consórcio Intermunicipal de Saúde dos municípios do Sudoeste do Paraná (CONIMS), formando uma governança territorial formal, beneficiando regiões dos dois estados.
A implantação da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) 24 horas, inaugurada em 2020, também contribuiu para a saúde na região. A UPA atende uma população de nove municípios no noroeste catarinense, oferecendo serviços intermediários entre a unidade básica de saúde e atendimento hospitalar, reduzindo distâncias para atendimento e fortalecendo a rede de urgência e emergência21.
2.2 Coleta e análise dos dados
Usando os dados das entrevistas e pesquisa documental, as características de governança em São Lourenço do Oeste foram identificadas e associadas aos modelos encontrados na literatura8. As entrevistas semiestruturadas foram realizadas com dois grupos de entrevistados, por meio de amostra intencional. No primeiro grupo foram incluídos os gestores, sendo um representante do governo municipal de São Lourenço do Oeste, outro gestor representando a Secretaria de Saúde, e um terceiro gestor do setor de tecnologia da informação da Secretaria de Saúde. Vale destacar que foram selecionados gestores de três níveis da estrutura organizacional: um do nível estratégico, outro do nível tático e um do nível operacional. O segundo grupo, por sua vez, foi composto por entrevistados representantes dos usuários do sistema de saúde, tendo sido convidados para a pesquisa integrantes do Conselho Municipal de Saúde. Dos oito representantes de entidades de usuários presentes no conselho, três usuários aceitaram o convite para participar da pesquisa. Os participantes receberam informações sobre a pesquisa e seguiram protocolos éticos (Processo nº CAAE: 68326823.9.0000.0177). As entrevistas individuais foram realizadas no segundo trimestre de 2023, e duraram de 40min a 1h30min, conforme disponibilidade dos participantes. A identificação dos respondentes na apresentação dos resultados foi por codificação, visando assegurar o sigilo: G1, G2 e G3 para os gestores; U1, U2 e U3 para os usuários. Todas as entrevistas foram gravadas em áudio, tendo sido transcritas com o auxílio da plataforma Pinpoint, do Google, e revisadas pelo pesquisador.
2.2.1 Análise de conteúdo
A pesquisa adotou o método de análise de conteúdo, uma abordagem qualitativa que visa extrair significados e padrões dos materiais analisados. O processo envolve etapas como pré-análise para organizar dados, exploração para identificar temas e tratamento para interpretar resultados24. Utilizou-se o software ATLAS.ti, versão 23, para o processo de análise. As categorias teóricas foram usadas na fase inicial de pré-análise dos dados. A seguir, as transcrições das entrevistas foram exploradas, resultando na criação de unidades de contexto (chamadas de ‘citações’) e unidades de registro (chamadas de ‘códigos’) através de temas e palavras-chave relevantes24,25.
Posteriormente, as entrevistas foram lidas e as unidades de registro e contexto revisadas. Os códigos foram agrupados em categorias empíricas para uma visão organizada dos dados, tendo sido identificados 46 códigos e 312 citações, divididas entre gestores e usuários. Como resultado, foram estabelecidas categorias empíricas: Acesso à Saúde, Atenção em Saúde, Gestão Pública, Participação Cidadã, Questões Sociais e Qualidade de Vida, Regionalização e Tecnologia. A Tabela 1 demonstra as unidades de registro (códigos), associadas em categorias empíricas, e sua relação frente às categorias teóricas. Finalmente, os resultados foram tratados, inferidos e interpretados.
Tabela 1

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
No contexto da governança, é crucial compreender as interações e a dinâmica dos arranjos institucionais, explorando como eles impactam o município. A partir das percepções coletadas pelas entrevistas de gestores e usuários, foi possível examinar as características fundamentais que permeiam as dinâmicas de governança na saúde pública de São Lourenço do Oeste, sob o ponto de vista da gestão e dos cidadãos, avaliando os resultados e sua contribuição para criar valor público.
Na Tabela 2, as sete categorias empíricas foram apresentadas, juntamente com o número de citações, que representa a quantidade de vezes que as unidades de registro aparecem nas unidades de contexto. Essas citações foram classificadas de acordo com os grupos de entrevistados: gestores e usuários.
Tabela 2
De acordo com a Tabela 2, Atenção em Saúde foi o assunto mais presente nas entrevistas, seguido por Gestão Pública e Acesso à Saúde. Para os gestores, Atenção em Saúde se destacou, seguido por Tecnologia e Gestão Pública em terceiro. No grupo usuários, Acesso à Saúde foi o principal tema, seguido por Questões Sociais e Qualidade de Vida e Participação Cidadã.
Utilizando a análise de co-ocorrência de códigos no ATLAS.ti, foi possível visualizar os temas dominantes presentes nas entrevistas. Para isso, os dados foram extraídos considerando os grupos de respostas dos gestores e usuários, gerando assim o Diagrama de Sankey apresentado no Gráfico 1.
Gráfico 1
Através do diagrama, identificou-se que as categorias empíricas Atenção em Saúde, Gestão Pública, Regionalização e Tecnologia têm sua origem predominantemente no grupo gestores, enquanto o grupo usuários foi responsável por influenciar as categorias: Acesso à Saúde, Participação Cidadã e Questões Sociais e Qualidade de Vida.
É importante ressaltar que uma mesma unidade de contexto (citação) pode estar relacionada a mais de uma unidade de registro (códigos). Assim, embora haja uma quantificação dos códigos, pode haver sobreposição de uma mesma citação em mais de um código. Vale destacar também que as citações, por vezes, necessitaram de trechos de contextualização, que foram inseridos entre colchetes. O Quadro 1 apresenta uma síntese dos principais resultados, destacando as categorias teóricas e empíricas, bem como os assuntos e alguns exemplos de unidades de contexto.
Quadro 1
3.1.1 Categoria: Ambiente e Desafios
Na categoria teórica Ambiente e Desafios, as características de governança identificadas foram: ambiente complexo e em rápida mudança; desafios e problemas urbanos; e todos os problemas da cidade podem ser mensurados, monitorados.
A complexidade da saúde, com diversos atores e informações, representando um desafio para a governança. É importante adotar uma abordagem inteligente para soluções sustentáveis, especialmente em municípios pequenos26. A maioria dos municípios brasileiros é de pequeno porte, com dependência de financiamento, o que faz com que a governança inteligente seja ainda mais vital27.
Na análise empírica, na categoria Acesso à Saúde foram explorados temas como acesso ao sistema, críticas, dificuldades de acesso, filas e interesse político. Foram identificadas várias dificuldades, incluindo a complexidade do SUS, falta de recursos financeiros, humanização do atendimento, escassez de profissionais, filas de espera e tratamento fora do domicílio. Municípios pequenos enfrentam desafios devido a fatores como economia de escala e baixa arrecadação, devem avaliar sua capacidade de gestão e priorizar a atenção primária28.
O impacto do interesse político foi apontado como desafio, envolvendo a falta de profissionalização na gestão e o favorecimento político na ocupação de cargos públicos. Neste sentido, a falta de qualificação técnica e a influência do interesse político, compromete as decisões embasadas em critérios técnicos e enfraquece a coalizão política e partidária em apoio ao sistema de saúde26,29,30.
A governança na saúde pública, portanto, enfrenta desafios e obstáculos que afetam o acesso aos serviços e a efetividade das políticas de saúde. É preciso fortalecer a capacidade técnica, promover uma gestão baseada em evidências e garantir a participação cidadã no processo de tomada de decisão para avançar rumo a um sistema de saúde mais equitativo, eficiente e sustentável.
3.1.2 Categoria: Governança
A partir das entrevistas, foi possível classificar os assuntos relacionados a governança em duas categorias empíricas: Gestão Pública e Participação Cidadã.
Na categoria Gestão Pública, os entrevistados discutiram questões como burocracia, critérios de seleção de gestores, eficiência dos serviços, complexidade organizacional, monitoramento de resultados, planejamento, recursos financeiros e recursos humanos.
Em recursos financeiros destaca-se a influência do financiamento federal na saúde. A insuficiência de recursos afeta a autonomia dos gestores, prejudicando o planejamento e a tomada de decisões29, especialmente em municípios menores, mais dependentes das transferências financeiras31.
A estrutura organizacional complexa da saúde foi citada por múltiplos entrevistados. A heterogeneidade entre municípios brasileiros, devido a diferenças culturais e estruturais, implica em desafios significativos na implementação de políticas de saúde28.
Acerca do planejamento, ressalta-se a crítica de G2 ao sistema eleitoral de quatro anos, que prejudica o planejamento de longo prazo. A falta de planejamento adequado nas estruturas de saúde é considerada um entrave para a consolidação da governança29, e a falta de uma cultura de planejamento apresenta-se como um obstáculo para a efetividade dos instrumentos disponíveis32. Para uma governança mais inclusiva, é essencial que haja um planejamento integrado que resulte em políticas mais eficientes27.
A segunda categoria empírica relacionada a Governança foi Participação Cidadã, tendo sido abordos os assuntos: colaboração, conselho, frustração com a falta de participação, participação dos usuários, tomada de decisão e transparência.
As discussões sobre a Participação dos Usuários envolvem os esforços para incentivar a participação popular, além da frustração devido à falta de envolvimento e dificuldades de compreensão das políticas públicas. A governança colaborativa envolve comunicação e influência mútua entre governos e partes interessadas, refletindo oportunidades de debates e propostas entre gestores13.
Os temas gestão pública e a participação cidadã destacaram desafios e oportunidades para fortalecer a governança na área da saúde, realçando a importância da integração entre atores, valorização da participação dos usuários e necessidade de processos transparentes. A governança efetiva é vital para qualidade e eficiência nos serviços de saúde, além de melhorar as políticas públicas e bem-estar da população.
3.1.3 Categoria: Governança Regional
Na categoria teórica Governança Regional destacou-se temas como arranjos institucionais, redes de cidades, regiões formalmente estabelecidas, territorialidade colaborativa e planejamento regional. No estudo empírico, foi associada a categoria Regionalização, abordando atores, barreiras geográficas, diferenças regionais, governança regional, limitações de poder e autonomia, e territórios.
As entrevistas abordam vários aspectos da regionalização da saúde envolvendo atores como conselhos, comissões intergestores regionais (CIRs) e consórcios intermunicipais. Os arranjos de governança do SUS envolvem múltiplos níveis e atores, com participação pública e privada33. A regionalização do SUS se apresenta como uma resposta política que aborda desigualdades e desafios de saúde e implica mudanças na governança30.
A colaboração entre níveis de governo, a coordenação de recursos e a participação pública e privada são fundamentais. A governança regional do SUS enfrenta desafios que podem ser superados por ações coordenadas, cooperação e comunicação13,34. Os consórcios intermunicipais têm um papel crucial na gestão regional da saúde, pois são relevantes arranjos territoriais, ligados à gestão regional e ao SUS34.
A governança territorial é vista como uma solução para desafios, envolvendo cooperação e alinhamento entre atores sociais, econômicos e institucionais36. Fronteiras territoriais são desafiadoras devido a desigualdades políticas, de serviços e repasses financeiros entre estados35.
A governança regional é crucial na organização e articulação de serviços de saúde para reduzir desigualdades e melhorar o atendimento, através de arranjos institucionais com diversos atores. Os consórcios intermunicipais são modelos eficazes para abordar lacunas na assistência e compartilhamento de responsabilidades, e podem ser um caminho para os municípios menores, alcançarem resultados satisfatórios.
3.1.4 Categoria: Tecnologia da Informação e Comunicação – TIC
Com relação as TIC, a RSL8 apresentou elementos como o uso das TIC, inovação, big data, dados abertos e processamento de dados. Na pesquisa empírica o tema foi abordado com maior ênfase pelos gestores, compreendendo os assuntos ferramentas de TIC, gestão de dados, políticas baseadas em evidências e sistemas de saúde.
A política pública baseada em evidências oferece a possibilidade de embasar as decisões em informações precisas, identificando lacunas nos serviços de saúde e garantindo eficácia, eficiência e sustentabilidade37. A integração dos sistemas de saúde por meio de TIC é crucial para as políticas públicas. No SUS, a comunicação e análise de informações ocorrem através de mais de 130 sistemas de informação, porém, a fragmentação e falta de integração destes sistemas podem dificultar a tomada de decisões e a coordenação eficaz13,19.
A análise de dados e o uso de sistemas informacionais são cruciais para melhorar a qualidade dos serviços e tomada de decisões. A substituição de filas reais por filas virtuais e a análise de dados auxiliam os gestores na tomada de decisões, contribuindo para a qualidade dos serviços38.
A implementação de tecnologias disruptivas, como IA e big data, promete otimizar a governança da saúde e melhorar os serviços, abrangendo prevenção, diagnóstico, tratamento e gerenciamento de eventos futuros37. A utilização da tecnologia na saúde segue o conceito de saúde inteligente, centrando-se no paciente e habilitando-se por meio de Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC), incluindo sensores, dispositivos e sistemas, além da análise de big data39. Essas abordagens tecnológicas têm o potencial de melhorar a qualidade dos serviços de saúde e promover um estilo de vida mais saudável.
As TIC desempenham um papel crucial na saúde, especialmente na governança e gestão de políticas públicas. A adoção de prontuários eletrônicos, sistemas em nuvem, inteligência artificial, big data e dispositivos móveis reflete a busca por uma abordagem de saúde inteligente centrada no paciente. No entanto, a inclusão digital e a cultura cívica participativa também são vitais para o sucesso dessas iniciativas. Assim, o uso estratégico das TIC na saúde pode impulsionar a eficiência, qualidade e governança das políticas públicas.
3.1.5 Categoria: Valor público
O valor público trata-se de um processo democrático, com o envolvimento de diversas partes interessadas, através de uma visão de um futuro melhor que gera resultados e visa à melhoria da qualidade de vida e ao bem-estar dos cidadãos40,41. No estudo teórico8, foram identificados tópicos como criação de valor público, coprodução de serviços e políticas públicas, legitimidade democrática e qualidade de vida. A categoria empírica valor público foi observada a partir dos assuntos atenção em saúde e questões sociais e qualidade de vida.
Em atenção em saúde foram abordados temas como atenção primária, atendimento ao paciente, complexidade da saúde, infraestrutura de saúde, qualidade e humanização do atendimento e o Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS foi mencionado por todos os entrevistados, abrangendo acesso, complexidade, governança, sistemas de TIC para gerenciamento e outros aspectos. O SUS é um sistema que busca organizar a atenção à saúde em várias áreas, incluindo promoção, prevenção, tratamento e reabilitação42. Para U1 a pandemia de COVID-19 expôs fragilidades do SUS, enfatizando as desigualdades socioterritoriais e suas consequências, especialmente no Brasil, um país periférico com profundas desigualdades43.
A atenção primária em saúde (APS) é um componente essencial da estratégia do SUS, com foco na prevenção. A APS é atribuída aos municípios e deve ser a principal porta de entrada, proporcionando acesso equitativo e melhorando a qualidade de vida38,44.
Além da atenção primária, a complexidade da saúde foi discutida pelos entrevistados. No que concerne a média e alta complexidade, ainda persistem diferenças regionais, especialmente devido a desigualdades, falta de recursos, escassez de mão de obra e problemas na regulação26,33,45.
A qualidade e humanização do atendimento foi mencionada pelos entrevistados. A humanização no SUS é um eixo transversal fundamental do sistema, sendo mais eficaz quando implementada a nível local. Humanizar a atenção primária é o ponto inicial para humanizar o atendimento em todo o SUS46.
A categoria Atenção em Saúde possui características de valor público, funcionando como mecanismos geradores de valor tanto na atenção primária quanto na média e alta complexidades. Ainda, os entrevistados destacaram que o valor público está diretamente associado ao atendimento ao paciente, qualidade e humanização do sistema.
A última categoria empírica das entrevistas, embora não menos importante, foi denominada Questões Sociais e Qualidade de Vida. Foram discutidos os seguintes temas: assistencialismo, culpa compartilhada e má utilização do sistema, desigualdade social, desinformação, direitos do paciente e justiça social, inclusão de imigrantes, planejamento familiar, políticas públicas em saúde e senso crítico.
O assunto mais evidente da categoria foi Políticas Públicas em Saúde. Para a Comissão Interamericana de Direitos Humanos, as políticas públicas são um conjunto de decisões e ações, que tem por objetivo assegurar os direitos humanos de todos os indivíduos e de sua coletividade, sob princípios como igualdade, universalidade, responsabilidade e acesso à justiça, etc43.
Para U2, houve um avanço significativo nas políticas públicas de saúde com a criação do SUS, na década de 1990, após a Constituição Federal de 1988. No entanto, em relação aos direitos do paciente e à justiça social, ainda há desafios significativos a serem superados. A legislação brasileira garante diversos direitos aos cidadãos e tem contribuído para melhorias no acesso a serviços públicos, avanços nos indicadores de saúde e transformações na rede de atenção à saúde45.
A desigualdade social é uma questão central na sociedade brasileira e nas políticas públicas, especialmente de saúde, ressaltando a necessidade de respostas eficazes para reduzir desigualdades e promover justiça social15. A pandemia de COVID-19 evidenciou as necessidades dos mais vulneráveis, ressaltando a importância das políticas públicas para proteção social43.
A judicialização da saúde tem surgido com resposta quando direitos sociais são negligenciados e serviços são negados, contudo pode trazer desafios para a governança, incluindo falta de planejamento e despesas elevadas30,47.
O SUS, como política pública, adota a descentralização e regionalização dos serviços como sua principal estratégia30,33,34. Apesar dos desafios, a regionalização se mostrou benéfica para aproximar os serviços de saúde da população e melhorar as condições de saúde e qualidade de vida, gerando valor público em favor dos cidadãos.
A atenção primária em saúde, como porta de entrada eficaz, potencializa ações para melhorar a qualidade de vida38. Fortalecer o SUS, promover políticas eficientes e sustentáveis, acesso universal e equidade são essenciais para criar valor público e melhorar a qualidade de vida da população.
As categorias teóricas e empíricas abordam temas amplos da governança da saúde e políticas públicas. A saúde pública é complexa e desafiadora, exigindo esforços para enfrentar desigualdades, promover qualidade de vida e garantir acesso. Políticas embasadas em evidências, atendendo às necessidades da população, equilibrando prevenção, atenção primária, assistência especializada e gestão eficiente, são essenciais.
3.2 Características de governança
A governança pode ser caracterizada como um modo de gerenciar desafios, problemas e questões sociais complexas, por meio da colaboração entre todas as partes interessadas10. Contudo, a governança não precisa se limitar a um modelo específico, pois cada ambiente apresenta múltiplas variáveis e características que levam as organizações a buscar elementos mais apropriados à sua realidade, levando a um modelo híbrido, que combina diferentes abordagens. Em uma revisão sistemática de literatura, identificou-se as principais características de governança e os modelos a elas associados8. Partindo desta premissa, foi possível elaborar o quadro 2, em que são as características de governança identificadas na análise das entrevistas, aos modelos de governança da revisão sistemática.
Quadro 2
O quadro 2 apresenta uma importante ferramenta de análise da governança em municípios de pequeno porte. Foi possível verificar que a governança em saúde de São Lourenço do Oeste pode ser associada a várias abordagens, como a governança inteligente, governança baseada em dados, governança urbana, governança urbana inteligente, governança regional e governança tecnocrática. No entanto, ainda faltam algumas características para alcançar uma governança sociotécnica e uma governança centrada no cidadão.
Nas entrevistas, não foi possível identificar que o município tenha adotado alguma abordagem experimental, como bancadas de teste, laboratórios vivos, laboratórios urbanos ou experimentos urbanos. Essa abordagem é uma característica presente nos modelos de governança centrada no cidadão e sociotécnica. As bancadas de teste e laboratórios vivos proporcionam uma oportunidade única para a participação dos elementos sociais na experimentação de soluções técnicas, permitindo a interação de diversos atores sociais48. Por outro lado, os laboratórios ou experimentos urbanos buscam ativamente a participação dos cidadãos para enfrentar desafios na cidade, promovendo a aprendizagem social12.
Outras características específicas também não foram observadas nas entrevistas, como o modelo de baixo para cima, presente na governança centrada no cidadão, e a característica de novos arranjos sociotécnicos, pertencente à governança sociotécnica.
O modelo de baixo para cima é caracterizado pela participação dos habitantes, que se envolvem no processo de tomada de decisão e contribuem na formulação de políticas e serviços públicos. O modelo de baixo para cima surge como uma alternativa relevante para os modos contemporâneos de governança12,39,48. No caso em estudo, observou-se algum nível de participação cidadã, especialmente por meio do conselho municipal de saúde. No entanto, os próprios usuários entrevistados reconhecem que, muitas vezes, sua participação é apenas figurativa, não apresentando as características de uma colaboração efetiva.
Já a abordagem de novos arranjos sociotécnicos envolve testar tecnologias com a participação de grupos de pessoas antes de implementá-las na sociedade48. Apesar das TIC serem utilizadas pela gestão da saúde em São Lourenço do Oeste, não se registrou nenhuma tecnologia que considere diretamente a participação dos cidadãos.
Em São Lourenço do Oeste, as lacunas na governança sociotécnica e centrada no cidadão criam uma oportunidade para avanços na gestão municipal. A adoção de abordagens experimentais e a participação dos cidadãos em arranjos tecnológicos podem centralizar o cidadão na governança, melhorando a tomada de decisões, alinhando políticas públicas à realidade social e elevando a qualidade de vida. Essas medidas são cruciais para impulsionar o progresso e eficácia da governança local.
4 CONCLUSÕES
O estudo demonstrou as dinâmicas da governança através de suas características e ferramentas, em um estudo de caso num município de pequeno porte, abrangendo a gestão da saúde. Utilizando entrevistas semiestruturadas e análise de conteúdo foram associadas categorias teóricas e empíricas, demonstrando como a gestão de saúde é desafiadora e pode contribuir para a criar valor público e oferecer qualidade de vida aos cidadãos.
O caso de São Lourenço do Oeste é notável devido a um arranjo institucional de saúde peculiar: a pactuação da saúde entre Santa Catarina e Paraná, visando fornecer atendimento do SUS em Pato Branco-PR, além do atendimento em Chapecó-SC. Além da pactuação, é importante ressaltar a participação de São Lourenço do Oeste nos consórcios intermunicipais de saúde CONIMS e CIS-AMOSC, que proporciona benefícios significativos aos seus residentes, permitindo-lhes acessar serviços de saúde de média e alta complexidade por meio dos consórcios.
A governança de saúde em São Lourenço do Oeste abrange várias abordagens, incluindo inteligente, baseada em dados, urbana, regional e tecnocrática. No entanto, para uma governança sociotécnica e centrada no cidadão, são necessárias ações adicionais. Avançar com abordagens experimentais e envolver os cidadãos em arranjos tecnológicos pode centralizar o cidadão na governança, melhorando decisões e políticas para elevar a qualidade de vida.
Apesar das contribuições, esta pesquisa apresenta limitações, como o estudo de caso único. Diferentes contextos podem influenciar na dinâmica de governança, especialmente em pequenos municípios, que possuem estruturas e relações variadas. Assim, novos estudos com municípios de pequeno porte podem contribuir para o avanço da compreensão da governança em saúde nas diversas regiões brasileiras.
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