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Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS), desde sua criação na Constituição de 1988, que concretiza a saúde como direito de todos e dever do Estado, consolidou-se como marco civilizatório ao instituir os princípios de universalidade, integralidade e equidade. Contudo, apesar de sua vocação inclusiva, persistem desigualdades políticas e estruturais que atravessam o acesso e a qualidade da atenção ofertada a determinados grupos, o que se revela, sobretudo, pela distância entre a formulação de políticas e as práticas efetivas, bem como pela fragmentação do cuidado 1.
As experiências de lésbicas e bissexuais evidenciam contradições entre a formulação e a efetivação de políticas públicas de saúde. Apesar de sua inclusão em diretrizes específicas, como a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (PNSI-LGBT)2, observa-se que o cuidado ofertado a essas mulheres ainda é atravessado por práticas atravessadas pela heteronormatividade, o que resulta em processos de invisibilização, discriminação e exclusão simbólica no cotidiano dos serviços de saúde. Tais processos revelam a distância que fragiliza a efetivação do princípio da integralidade, perpetuando desigualdades estruturais que impactam o acesso e a qualidade da atenção em saúde 3,4.
Outros documentos, como a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, de 2004, e o Relatório de Atenção Integral à Saúde de Mulheres Lésbicas e Bissexuais, de 2014, já apontavam a urgência de repensar as práticas e concepções decuidado voltadas às mulheres, de modo a superar a lógica heteronormativa que historicamente orienta as políticas de saúde5,6. Ainda assim, a presunção da heterossexualidade e o enfoque na questão reprodutiva seguem como parâmetros do cuidado, cujas raízes permeiam o próprio processo formativo das trabalhadoras em saúde7,8, que pouco dialoga com a diversidade sexual e de gênero, o que repercute diretamente na produção de cuidado9.No caso de mulheres lésbicas e bissexuais, esse processo se traduz na negação de suas necessidades específicas em saúde sexual e reprodutiva, na ausência de tecnologias preventivas adequadas e na manutenção de barreiras simbólicas que afastam essas usuárias do SUS.
A crítica feminista tem sido fundamental para desvelar os mecanismos que sustentam a exclusão e marginalização de corpos dissidentes. Adrienne Rich 10 problematiza a heterossexualidade compulsória como um regime político, que estrutura as relações e define os limites do é reconhecido como feminino. Monique Wittig 11, ao questionar a categoria “mulher” como uma construção social produzida pela heteronorma, evidenciou que gênero é resultado de um sistema de dominação e não uma essência natural. De modo convergente Gayle Rubin12, ao analisar a hierarquia do sistema sexo/gênero, destacou a marginalização das práticas sexuais não reprodutivas, deslocando o debate para as dimensões estruturais das desigualdades que se manifestam nas práticas de cuidado em saúde. Essas contribuições teóricas demonstram que o campo da saúde não é neutro, mas atravessado por relações de poder e normas morais que delimitam quais corpos são devem ser reconhecidos e quais são silenciados. Neste sentido, Judith Butler13 argumenta que corpos que desafiam a suposta linearidade sexo-gênero e a lógica heteronormativa tornam-se socialmente desumanizados e abjetos, o que interfere e repercute diretamente na produção de políticas públicas e na efetivação dos direitos sexuais e reprodutivos.
Na Atenção Básica (AB), principal porta de entrada do SUS, as tensões que permeiam as práticas de cuidado direcionadas a mulheres lésbicas e bissexuais ganham ainda mais centralidade, uma vez que o trabalho desenvolvido nesse espaço deve compreender de maneira abrangente as diferentes interseções presentes no processo de saúde-adoecimento-cuidado, priorizando elementos como o vínculo, escuta qualificada, a humanização e o trabalho territorializado 14,15. Desse modo, a AB se configura como um espaço estratégico para a materialização de práticas pautadas nos princípios de equidade e integralidade, especialmente no cuidado aos grupos historicamente vulnerabilizados. Todavia, pesquisas recentes evidenciam que nos serviços ainda persistem protocolos e condutas marcadamente heteronormativas, que limitam a efetivação de práticas inclusivas e sensíveis à diversidade sexual 16.
Diante da emergência dessas questões, o presente estudo teve como objetivo compreender as percepções e práticas das trabalhadoras da Atenção Básica acerca do cuidado em saúde de mulheres lésbicas e bissexuais na cidade de Manaus, Amazonas. Adotando a análise de narrativas como abordagem metodológica, buscou-se apreender as formas como essas trabalhadoras constroem sentidos sobre as necessidades de saúde, os desafios técnicos, éticos e morais implicados no cuidado, bem como as trajetórias formativas e experiências sociopolíticas que potencializam ou limitam a produção de cuidados comprometidos com a diversidade e a equidade.

Método
Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, descritiva e exploratória, desenvolvida na perspectiva da análise de narrativas, conforme orientado por Jovchelovitch e Bauer 17 e Schütze 18. Essa opção metodológica se justifica por possibilitar o acesso à profundidade das experiências humanas em contextos sociais e históricos, uma vez que, atravessadas pelo discurso, as narrativas têm o poder de atribuir significados às vivências individuais, permitindo a aproximação das trajetórias pessoais e favorecendo a descrição e a compreensão dos sentidos produzidos no cotidiano.
O trabalho de campo ocorreu entre agosto e novembro de 2024, durante 30 turnos de imersão em uma Unidade de Saúde da Família (USF) localizada em uma zona periférica de Manaus, Amazonas. Trata-se de uma unidade de grande porte, composta por sete equipes mínimas da Estratégia Saúde da Família (ESF). O ponto de partida para a pesquisa foi o contato direto com as trabalhadoras em seu ambiente de atuação, o que permitiu a aproximação com o trabalho vivo da Atenção Básica, permeado por um fazer com tensões, afetos e deslocamentos próprios que comumente transbordam os limites dos protocolos e normativas institucionais.
A aproximação das participantes deu-se por janelas de conveniência, em momentos oportunos nos corredores da unidade, respeitando sempre a disponibilidade e evitando constrangimentos. As entrevistas foram realizadas individualmente, com a aplicação de dois instrumentos distintos: um questionário socioprofissional e um roteiro semiestruturado para produção das narrativas e perspectivas das trabalhadoras sobre a atenção à saúde de mulheres lésbicas e bissexuais. A questão norteadora foi: “Gostaria que você me narrasse qual a sua compreensão acerca do atendimento em saúde para mulheres lésbicas e bissexuais, e como você acredita que ele acontece na atenção básica, dentro da estratégia de saúde da família, tendo como principal parâmetro para a(s) sua(s) resposta(s) a sua própria experiência”. Essa questão foi complementada por indagações orgânicas que emergiram ao longo das conversas.
Participaram da pesquisa 15 trabalhadoras: cinco enfermeiras, quatro agentes comunitárias de saúde, três médicas, uma técnica de enfermagem e duas assistentes sociais. Os critérios de inclusão foram possuir vínculo com a equipe há mais de seis meses e experiência mínima de um ano na atenção básica. Foram excluídas trabalhadoras em férias, licença médica ou afastamento institucional durante a produção dos dados.
As entrevistas duraram, em média, entre 20 e 40 minutos, e foram realizadas nos próprios espaços de trabalho das participantes, como consultórios e salas próprias, a exemplo das salas das agentes comunitárias de saúde. Em todos os casos, privilegia-se a privacidade e sigilo necessários a uma escuta qualificada. Os áudios foram gravados em dispositivos eletrônicos e transcritos na íntegra. O encerramento da coleta deu-se por saturação teórica.
A análise das entrevistas foi realizada concomitantemente à sua produção, articulando impressões do campo, registradas em diário de campo da pesquisadora, reflexões teóricas e discussões coletivas com a equipe de pesquisa, o que assegurou a consistência metodológica. Para o tratamento do material, utilizou-se a técnica de análise de narrativas conforme as orientações de Schütze 18, em diálogo com contribuições teóricas das bissexualidades ereferenciais lésbico-feministas, sobretudo Adrienne Rich, Monique Wittig, Judith Butler e Sara Elizabeth Lewis. Essa abordagem permitiu identificar conceitos e códigos discursivos a partir das experiências narradas, possibilitando interpretações sobre os sentidos atribuídos ao cuidado em saúde, bem como a criação de categorias de análise.
A pesquisa atendeu às diretrizes éticas previstas nas Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Amazonas (UEA), sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética – CAAE nº 81437224.6.0000.5016, parecer nº 077103/2024. Todas as participantes foram informadas sobre a justificativa, os objetivos e os procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A realização do estudo contou com apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM), no âmbito da Universidade do Estado do Amazonas (UEA), o que viabilizou sua realização e desenvolvimento.

Resultados e Discussão

Foram sujeitas desta pesquisa quinze trabalhadoras vinculadas à Atenção Básica. As participantes eram, em sua maioria, mulheres cisgênero, heterossexuais, autodeclaradas pardas e católicas, com média de 45 anos de idade e ampla experiência no campo da saúde. Em termos de trajetória profissional, observou-se tempo médio de atuação superior a treze anos, sendo aproximadamente cinco anos e meio dedicados especificamente à Atenção Básica. Os dados socioprofissionais foram obtidos por meio de um instrumento estruturado aplicado realizados em campo, o que possibilitou a sistematização das informações das participantes, apresentadas no quadro a seguir

Quadro 1

A maioria das participantes possui formação complementar em nível de pós-graduação, especialmente na área de Saúde da Família, evidenciando um investimento contínuo em qualificação das práticas de cuidado, mesmo diante das exigências e rotinas exaustivas. Conforme observado na tabela, embora dois participantes da pesquisa tenham se declarado homens cisgênero, optou-se, na escrita deste texto, pelo uso do termo “trabalhadoras”, em reconhecimento à presença majoritária de mulheres na equipe, e considerandoa dimensão histórica e política da feminização do cuidado no SUS.
A partir do material empírico construído, foram delineadas duas categorias analíticas que estruturam a apresentação dos resultados e a discussão: (1) percepções sobre as necessidades de saúde de mulheres lésbicas e bissexuais, evidenciando como essas compreensões se articulam a representações sociais mais amplas e os (2) desafios técnicos, éticos e morais emergentes na prática do cuidado, que tensionam o cotidiano do trabalho em saúde; Considerando a natureza da pesquisa, ressalta-se que a análise dessas dimensões não busca generalizações universais, mas sim a identificação dos sentidos em disputa, dos atravessamentos normativos e dos afetos que moldam atuação das trabalhadoras. Reconhece-se, portanto, que o trabalho em saúde é permeado por contradições, silêncios e potências, sendo um campo marcado por tensões entre normas institucionais, experiências individuais e demandas sociais.
A seguir, cada tópico será introduzido a partir de uma narrativa polifônica, também conhecida como narrativa-rede, construída por meio de uma colcha de retalhos talhada a partir das experiências coletivas 19. Importa ressaltar que a utilização das narrativas polifônicas se deu tão somente como uma forma estética de compilar e apresentar os discursos das entrevistas, considerando, sobretudo, as possibilidades que surgem do processo criativo e sensível da pesquisa qualitativa.

Fragmentos de um cuidado em construção: percepções acerca das necessidades de saúde de mulheres lésbicas e bissexuais
O atendimento acontece normalmente. Não faço distinção. Jamais trato uma mulher de forma diferente por causa da sua orientação sexual, todo mundo é tratado igual. Tento acolher de um jeito que ela não se sinta... violentada, nem alvo de preconceito. Isso é ainda mais importante durante a realização de exames, como o citopatológico, o preventivo. Em muitos desses momentos, percebo que elas ficam assustadas, parece que já passaram por experiências traumáticas. Mas podem ficar tranquilas: a gente sempre realiza o exame. Nunca deixo ninguém sem atendimento. Toda mulher que se senta ali comigo é orientada a fazer todos os exames. Claro, a abordagem precisa ser um pouco diferente. Sei também que muitas delas precisam de mais informação, de educação em saúde. A maioria diz que não usa método de barreira, porque acredita que não precisa. E muitas consultas acabam sendo rápidas, curtas demais. Até porque... a gente nem tem um espaço apropriado. Não há uma sala reservada, onde possamos conversar com calma, com privacidade. Isso também faz falta.
Narrativa polifônica, Estratégia Saúde da Família.

As narrativas revelaram que a compreensão das trabalhadoras sobre as necessidades de saúde de mulheres lésbicas e bissexuais não se deu de forma linear ou sistematizada, mas foi atravessada por repertórios normativos, afetivos e morais que estruturam o cotidiano da atenção básica. A despeito da concepção ampliada de saúde que atravessa os princípios e as diretrizes do SUS, levando em consideração que a categoria de “necessidades em saúde” diz respeito não apenas a carências biológicas, mas também à dignidade, à autonomia, aos modos de vida e às construções sociais, o reconhecimento dessas dimensões nem sempre é incorporado na atuação das trabalhadoras 20,21. Percebeu-se que o cuidado oferecido, em grande medida, permaneceu ancorado em uma lógica universalista, em que o sujeito de referência é marcado pela heterossexualidade presumida e pela conjugalidade reprodutiva.
Duas concepções paradoxais marcaram essa análise, e demonstraram que a compreensão das trabalhadoras sobre o que é ou não uma “necessidade” está diretamente ligada à forma como reconhecem (ou não) essas mulheres como sujeitas legítimas do cuidado integral: o discurso da neutralidade, expresso pelo discurso “é tudo igual”, e o reconhecimento da diferença, representado pela surpresa do “nunca tinha pensado nisso”. O primeiro aspecto evidencia que há um apagamento das especificidades sob o pretexto de igualdade, sustentado por protocolos e fluxos de atendimento que reforçam a imagem de um sujeito universal do cuidado, apagando as diferenças individuais e socioculturais. Nesse contexto, o discurso neutro e despolitizado caminha e se articula com a lógica da não diferença, funcionando muitas vezes como um “escudo” de justiça e igualdade nas narrativas das trabalhadoras 14,24,23.Silva e Gomes 24, em seu estudo sobre lesbianidade e políticas de saúde, evidencia que essa abordagem desconsidera as necessidades específicas de mulheres lésbicas, reproduzindo desigualdades estruturais e comprometendo a integralidade do cuidado.
O segundo aspecto evidencia que, mesmo diante do contexto de protocolos padronizados e heteronormativos e da invisibilização das diferenças, o contato com usuárias lésbicas e bissexuais pode promover deslocamentos e produzir novos sentidos de cuidados, ainda que de forma sutil. Esse encontro com a diferença leva as trabalhadoras a questionarem práticas antes naturalizadas, revelando, por meio da interação, outras necessidades específicas e dimensões do cuidado que muitas vezes permaneciam desconsideradas.
A neutralidade alegada, apresentada como expressão de justiça e não discriminação, acaba por reforçar invisibilidades, uma vez que não problematiza contextos de violência simbólica e estrutural que marcam a experiência dessas mulheres na busca por cuidados em saúde24. Neste sentido, a “não diferenciar” não significa garantia de equidade, mas tende a perpetuar formas veladas de exclusão. Mesmo quando as trabalhadoras reconhecem a necessidade de um atendimento preciso que evite a violência, o acolhimento frequentemente se restringe à prevenção de danos imediatos, sem necessariamente favorecer a inclusão ativa ou o desenvolvimento de práticas sensíveis às especificidades dessa população.
O exame citopatológico do colo do útero emergiu como ponto central dessa lógica, pois é nesse momento que as identidades lésbicas e bissexuais parecem se tornar mais visíveis, ainda que como exceções e desvios em relação à norma. Os discursos das enfermeiras 3 e 5 ilustram essa perspectiva: [...] têm muitas delas até que se revelam por conta de introduzir o espéculo nela. (Enfermeira 3). [...] Durante algum exame citopatológico, preventivo, elas ficam, assim, muito assustadas. Parece que tiveram algum trauma. E eu já percebi isso aqui em uns três casos. (Enfermeira 5)
Observou-se que a presunção de heterossexualidade levou a interpretação de desconforto ou a recusa ao exame como manifestação de resistência individual, e não como expressão de uma violência institucional que insiste em normatizar corpos e práticas 10,13. Araújo25 reforçam que políticas, instrumentos, tecnologias e recursos de saúde se voltam majoritariamente às necessidades de uma saúde familiar, sexual, ginecológica e reprodutiva heterossexuais, o que faz com que trabalhadoras da saúde mantenham-se cotidianamente aguardando que apenas mulheres hétero adentrem seus consultórios4,26.
Ao descrever usuárias como “assustadas” ou “traumatizadas” em relação a exames ginecológicos, as trabalhadoras acabam por reproduzir relações assimétricas, nas quais mulheres lésbicas e bissexuais são percebidas como figuras problemáticas dentro da lógica do cuidado. Neste contexto, o exame preventivo aparece como foco central da consulta, independente da dor ou do desconforto relatado, evidenciando uma hierarquia em que o protocolo se sobrepõe à autonomia da paciente. Embora algumas trabalhadoras demonstrem abertura para reconhecer diferenças, suas narrativas ainda oscilam entre incertezas e a imposição de práticas universalistas, revelando tanto os limites quanto as brechas de transformação desse cuidado 24.
Essa leitura do medo ou do trauma também revela um processo de medicalização do sofrimento, no qual sentimentos legítimos diante do preconceito e da exclusão são transformados em sinais clínicos ou patológicos. Esse enquadramento desloca para o corpo individual experiências que são produzidas socialmente, transferindo a responsabilidade das violências estruturais para diagnósticos e protocolos biomédicos, heteronormativos e generificados. À luz de Foucault27, depreende-se esse movimento como expressão do poder disciplinar da medicina, que define o que é normal e o que deve ser tratado, convertendo as experiências de angústia e insegurança em objetos de intervenção clínica. Esse modelo reforça uma ética voltada à produção e à obediência a fluxos, em detrimento de uma ética do cuidado baseada no vínculo, na escuta e na atenção às especificidades das usuárias.

Nomes não ditos, presenças sentidas: dificuldades técnico-assistenciais, morais e éticas na prestação da assistência.
Algumas costumam ser muito discretas. Nunca soube identificá-las facilmente entre outras mulheres. Lembro de uma vez em que, ao comentar algo fazendo menção a esse assunto, a mulher me respondeu: “Ah, não. Ela é minha colega.” e desconversou. As vezes elas falam. Fico sem saber como proceder. Eu não pergunto diretamente se uma mulher é lésbica. Aliás, em alguns casos, nem é preciso perguntar. Algumas eu sei que é lésbica porque andam igual a um homem. E, às vezes, elas aparecem com a esposa. Mesmo assim, eu não me sinto à vontade para perguntar: “Vocês são um casal?” Não é assim que funciona. A verdade é que, geralmente, a gente nem faz aquela pergunta que está no cadastro, sobre orientação sexual. Parece invasivo. E, quando percebo ou suspeito, fico me perguntando: e agora? O que eu faço de diferente? A verdade é que eu também não saberia como orientar direito.
Narrativa polifônica, Estratégia Saúde da Família.
A noção de “dificuldades técnico-assistenciais” abrange, nesse contexto, não apenas a escassez de recursos e de infraestrutura física, mas também os modos de reconhecimento das usuárias, os referenciais de normalidade acionados pelas trabalhadoras e as lacunas formativas que sustentam as práticas de cuidado heteronormativas. Em suma, esse conceito refere-se aos obstáculos e desafios enfrentados na oferta de cuidados em saúde, tanto no atendimento individual quanto no funcionamento do sistema como um todo 28. Nesse sentido, um dos primeiros obstáculos observados foi a dependência de estereótipos de gênero como estratégia de identificação das usuárias, em detrimento da pergunta direta sobre orientação sexual. Tal dinâmica se sustentou no reforço a representações estigmatizantes, sintetizadas nas figuras da “lésbica caricata” e da “bissexual promíscua” 10,11.
Vale ressaltar que essas expressões são mobilizadas de modo ilustrativo, não como categorias analíticas, nem como descrições das experiências concretas dessas mulheres, mas como formulações discursivas que condensam estereótipos socialmente (re) produzidos. A primeira alude à representação estigmatizada da mulher lésbica associada à masculinização, enquanto a segunda remete à construção moralizante da bissexualidade feminina como sinônimo de promiscuidade, risco e instabilidade afetivo-sexual.
O uso da aparência e da performance de gênero como critérios de reconhecimento não só simplifica identidades complexas, como invisibiliza aquelas que não se enquadram nessas representações. Nesse processo, observa-se que, para evitar a pergunta direta sobre a sexualidade, busca-se um padrão de expressão que permita o reconhecimento da mulher sem que ela própria se nomeie, como no caso de lésbicas cuja expressão ou performance é percebida como masculina 13,29. Consequentemente, lésbicas e bissexuais que não performam masculinidade ou que transitam entre contextos ditos heterossexuais permanecem apagadas nas rotinas assistenciais, tendo suas experiências assimiladas aos moldes heteronormativos e interpretadas como mulheres heterossexuais24.
A heteronormatividade também se expressou na forma como famílias lésbicas e bissexuais foram compreendidas pelas trabalhadoras de saúde. Relações homo/bi afetivas e famílias recompostas são interpretadas à luz da lógica do casal “marido e mulher”, evidenciando a dificuldade em reconhecer arranjos familiares que fogem do modelo binário 13,29,30. Esse esforço de “tradução” para categorias normativas de gênero e parentalidade não apenas limita a inteligibilidade das experiências, como também fragiliza o acolhimento e a legitimação de direitos. As trabalhadoras referiram-se a essas famílias ao relatarem “como e com quem” viviam as mulheres lésbicas e bissexuais do território atendido pela unidade de saúde.
A sexualidade, quando considerada, aparece como tema espinhoso, frequentemente silenciado nos atendimentos. Percebeu-se que a ausência de questionamento sobre orientação sexual e identidade de gênero se atrela a uma série de desdobramentos técnicos, assim como a construtos morais e éticos. Apesar da presença de perguntas sobre essa identificação no E-SUS, as trabalhadoras relataram optar pelo não preenchimento, justificando pela ausência de relevância prática ou por receio de constranger e invadir a privacidade das usuárias. Esse discurso se fez presente na perspectiva das Agentes Comunitárias de Saúde 2 e 3: Geralmente a gente não faz aquela pergunta que vem no cadastro (...) essa parte desse cadastro é muito invasivo (ACS 3), “Não perguntamos a sexualidade... Eu não pergunto por que tem gente que não gosta, então eu acho constrangedor (ACS 2).
Essa invisibilidade, contudo, não elimina as marcas do estigma. Mulheres bissexuais foram frequentemente associadas ao hiv e a ist, sendo lembradas pelas trabalhadoras quase sempre a partir da lógica do risco. Esse enquadramento reduz o cuidado à oferta de testagem rápida e aconselhamento pontual, negligenciando outras dimensões sociais e de saúde. Ocorre que a associação entre bissexualidade e o risco às ist evidencia o estigma da promiscuidade e hipersexualização incutido historicamente às bissexualidades, o que também se desvela em fragmentações no cuidado dedicado a essas mulheres em específico 31, assim como demonstra que os discursos das trabalhadoras ainda operam sob um regime que, por vezes, privilegia questões do campo moral, em detrimento de aspectos clínicos.
Por outro lado, mulheres que se identificam como lésbicas possuem a temática de prevenção frequentemente tratada como inexistente ou irrelevante, problemática oposta à visualizada na bissexualidade, que também reforça práticas de cuidado omissas a essas mulheres 31. A ausência de tecnologias específicas para prevenção de ist em relações entre mulheres reforça a ideia de que tais práticas não constituem “sexo legítimo” para o campo biomédico. Quando reconhecidas, surgem soluções improvisadas, como o uso de filmes plásticos ou camisinhas externas cortadas, que revelam mais a negligência institucional do que uma resposta efetiva à necessidade de prevenção. Essa lacuna reforça a marginalização do sexo entre mulheres, reduzindo-o à invisibilidade ou à “gambiarra”. Já sobre a camisinha interna, embora tecnicamente disponível, é muitas vezes considerada desconfortável ou inadequada, o que ilustra a distância entre as políticas de saúde e a realidade concreta 32,33.
Outro eixo central é a falta de preparo técnico e pedagógico. A maioria das trabalhadoras reconhece nunca ter discutido diversidade sexual durante a graduação ou participado de capacitações específicas em seus cenários de trabalho. Esse espaço em branco na formação alimenta a insegurança em lidar com demandas singulares, reforçando práticas baseadas no improviso e na reprodução de preconceitos e estigmas. A formação em saúde, marcada por silêncios curriculares e institucionais, mantém a heterossexualidade como parâmetro implícito, tornando invisíveis as práticas que transpassam os modelos heteronormativos. Nesse cenário, a formação e sensibilização dessas trabalhadoras surge como um dos principais atravessamentos no cuidado a dissidências sexuais e de gênero 14,24,34.
A falta de preparo técnico-formativo também se reflete na dificuldade de reconhecer e nomear as próprias limitações. Muitas trabalhadoras reconhecem que não sabem como orientar usuárias lésbicas e bissexuais em relação à prevenção de IST ou a cuidados ginecológicos adequados, especialmente em contextos de relações entre mulheres. Essa insegurança, em vez de motivar a busca por formação, é frequentemente convertida em silêncio ou em encaminhamentos protocolares, pouco conectados à realidade dessas mulheres. No outro lado, o silêncio das usuárias acerca de sua sexualidade tende a ser interpretado como desinteresse ou omissão, quando, na verdade, constitui uma estratégia de resistência frente a ambientes hostis. O “não dizer” protege contra violências explícitas e micro agressões, mas também reforça o ciclo de invisibilidade. Tal silenciamento não pode ser compreendido como neutralidade, mas como manifestação de lesbofobia e bifobia estruturais, que condicionam o acesso e a circulação dessas mulheres nos serviços de saúde 24,34.
As dificuldades relatadas revelam tensões entre os princípios de universalidade e equidade no SUS. O discurso da “igualdade” frequentemente serve como justificativa para a não diferenciação, mas, na prática, acaba por homogeneizar as demandas distintas e legitimar a exclusão. Ao se apoiarem protocolos universalistas, as trabalhadoras tendem a reproduzir uma lógica de cuidado centrada na heterossexualidade, invisibilizando as diferenças e necessidades específicas de mulheres lésbicas e bissexuais 14,32.
Considerações Finais
Os resultados demonstram, portanto, que a efetivação do cuidado integral para mulheres lésbicas e bissexuais exige não apenas o cumprimento de protocolos técnicos, e, certamente, não daqueles biomédicos pretensamente “neutros”, mas sim a observância dos protocolos e diretrizes estabelecidos em documentos de referência, como a PNSI-LGBT e o Relatório de Atenção Integral à Saúde de Mulheres Lésbicas e Bissexuais, que constituem bases e evidências específicas sobre essa população e devem ser efetivamente implementados.
Não obstante, práticas reflexivas, a problematização de normas institucionais e a articulação entre formação, sensibilização e responsabilização também precisam compor a práxis do trabalho, tensionando não apenas o cotidiano das unidades de saúde, mas igualmente a própria política pública. Isso porque a construção de um cuidado sensível à diversidade passa pela superação de silêncios institucionais, pela incorporação de políticas públicas específicas em rotina assistencial e pela valorização de experiências de vida e trajetórias sociopolíticas das trabalhadoras como instrumentos de formação ética e clínica.
No horizonte dessas reflexões, evidencia-se que a questão não se restringe à inclusão de mulheres lésbicas e bissexuais no SUS, mas envolve a necessidade de problematizar a estrutura heteronormativa como um todo que organiza o cuidado em saúde no Brasil. Nesse processo, torna-se alvo de análise as pedagogias médicas e de enfermagem, os protocolos clínicos e os limites éticos e morais que continuam atravessando e condicionando as práticas de cuidado.
Em síntese, o estudo evidencia que, embora haja avanços pontuais e espaços de transformação, o cuidado em saúde de mulheres lésbicas e bissexuais permanece fragmentado e permeado por desigualdades históricas e estruturais. Avançar nesse campo requer articulação entre políticas, formação e práticas institucionais que promovam inclusão, reconhecimento e equidade, consolidando a integralidade como princípio ativo do SUS.
Esperamos, a partir das reflexões realizadas, convocar a comunidade científica, as instituições formadoras, os movimentos de mulheres lésbicas e bissexuais, e os serviços de saúde a ampliarem o debate, não apenas para corrigir lacunas, mas para (re) pensar e (re) construir os fundamentos do cuidado. Se o SUS se construiu historicamente como um projeto de justiça social, a efetivação da integralidade e a equidade dependem do reconhecimento de que aquelas que escapam à norma não são exceção, mas sim parte legítima e constitutiva do campo da saúde.

Agradecimentos
As autoras agradecem à Secretaria Municipal de Saúde de Manaus (SEMSA/Manaus), em especial às trabalhadoras das estratégias de saúde da família pelo apoio técnico, concessão dos dados e parceria viabilizadora dessa pesquisa.
Declaração de Financiamento
A realização do estudo contou com apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM), no âmbito da Universidade do Estado do Amazonas (UEA), o que viabilizou sua realização e desenvolvimento.
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