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INTRODUÇÃO
Os macroproblemas do Financiamento da APS têm relação material com o processo histórico de implementação do SUS apresentando-se no cotidiano da gestão. Um dos grandes desafios no percurso de implementação do sistema, tendo em vista o período histórico da Grande Virada Neoliberal1 que marca seu nascimento, foi o estabelecimento de uma estrutura pública de financiamento que atingisse o objetivo duplo de garantir acesso universal e cuidado integral em saúde e que correspondesse à heterogeneidade de necessidades de saúde das diferentes regiões marcadas por profundas disparidades regionais frente ao paralelo crescimento do setor privado na saúde2.
O crônico subfinanciamento e recente “austeridade fiscal seletiva”3, limitou os recursos públicos disponíveis para estruturação das políticas do sistema, restringindo acesso e contendo a necessária diversificação da oferta de saúde - grande obstáculo à garantia de suas diretrizes de universalidade e integralidade4.
A contenção da base de financiamento público do SUS ampliou também os problemas de gestão5, hoje aprofundados pela adoção, recentemente acelerada, de práticas “gerencialistas” concretizadas pela adoção de instrumentos operacionais que intensificam a apropriação privada das políticas públicas reduzindo o sistema a um “SUS Operacional”6.
No Brasil, simultaneamente ao processo histórico de construção do SUS, a PNAB foi sendo implementada por um conjunto de atores (gestores, trabalhadores, usuários, movimentos sociais e universidades). Essa escolha política de adotar o modelo centrado na ESF, investindo fortemente na expansão de sua cobertura, é extremamente desafiadora, dada a dimensão continental do país, e principalmente a diversidade macrorregional e entre os municípios.
A composição das Equipes de Saúde da Família, com médicos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde (ACS), todos com jornada de trabalho de 40horas semanais, com incorporação de equipes de saúde bucal, e posteriormente das equipes multiprofissionais, é uma criação brasileira que se mostrou, uma estratégia eficaz para oferecer cuidado preventivo e curativo para população7,8.
Já os critérios de transferência dos recursos federais nunca foram modificados em termos de serem orientados por ‘necessidades em saúde’: mantiveram-se baseados, em sua maioria, em produção de serviços guiados pela série histórica de gasto e incentivos financeiros conforme a ampliação da oferta de ações e serviços de saúde9, distanciando a distribuição dos recursos federais do objetivo de dirimir as desigualdades regionais, gerando efeitos negativos sobre a conformação da oferta das redes de atenção e às práticas cotidianas das equipes e da gestão. No caso da APS, a sucessão histórica dos modelos de alocação caminhou na restrição de sua concepção original, limitando-a um caráter residual assistencialista e gerencialista9.
Por estes motivos, o objetivo deste artigo é o de discutir o histórico do processo de financiamento do SUS e o respectivo movimento histórico de como a concepção da APS foi sendo implementada a partir dos diferentes modelos de alocação, de maneira que se evidencie os atuais desafios do financiamento da APS para o fortalecimento do modelo prioritário da PNAB, a Estratégia da Saúde da Família.

HISTÓRICO DO FINANCIAMENTO DO SUS E A LUTA PERMANENTE PELA IMPLEMENTAÇÃO DO ACESSO UNIVERSAL
Ao longo de 37 anos de existência, o SUS permanece com grandes desafios em seu financiamento, impactando a gestão e a efetividade das ações e serviços públicos de saúde (ASPS). O subfinanciamento crônico, reveste-se também de desfinanciamento, entre 2018 a 2023, com a vigência da Emenda Constitucional n.95/2016 (EC-95).
A média histórica do gasto do MS (1,7% do Produto Interno Bruto - PIB) em patamar significativamente inferior ao gasto com juros da dívida (6,6%)10, é evidência deste percurso. Tal como o baixo gasto total em saúde em relação a países que dispõe de sistemas universais: em 2022, o Brasil aplicou 9,1% do PIB, França 11,9% do PIB, Canadá 11,2%, Reino Unido 11,1% e Espanha 9,7%11.
O subfinanciamento do SUS fragiliza o gasto público total com saúde em relação ao gasto privado. De maneira que apenas 44,1% do gasto total em saúde realizado em 2022 (9,1% do PIB) foi público, contra 55,1%11 do privado, sendo o Brasil dispare entre os países citados, com participação dos recursos públicos extremamente baixa em comparação à média de 76,9% dos demais países11.
A despesa corrente com saúde per capita (US$ correntes), em 2022, do Brasil, também apresenta o menor valor neste conjunto de países, correspondendo a 848.57, enquanto França (4,865.18), Canadá (6,255.03), Reino Unido (5,035.62), Espanha (2,910.84)11.
O gasto privado com saúde cresceu de forma mais intensa do que o gasto público, em relação ao PIB. Enquanto o gasto público total foi de 2,8% do PIB em 1993, o gasto privado total foi de 1,4%. Posteriormente, a situação se inverteu: em 2019, o gasto privado foi de 5,3% do PIB, e o gasto público foi de 3,9%12.
O SUS passou a experimentar o período de desfinanciamento com a aprovação da EC-95. Criada pelo Governo Temer (instituído pelo golpe de 2016 sobre o governo Dilma Roussef), a EC-95 congelou o gasto público primário por vinte anos, deixando inalterado o gasto financeiro. A partir da EC-95, o gasto do MS foi fixado em 15% da Receita Corrente Líquida (RCL) federal de 2017, atualizado anualmente pela variação do IPCA/IBGE (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo/Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) até 2036. O resultado foi uma perda de recursos entre 2018 e 2022 de cerca de R$ 70,0bilhões13.
Assim, o SUS é surpreendido pela crise sanitária do Novo coronavírus corroído pelo subfinanciamento crônico. Em 2020, o gasto de enfrentamento à Pandemia foi baixo, correspondendo a apenas R$39,4bilhões (valores liquidados) - 31,5% do orçamento executado do MS: 22,2% de transferências para estados/DF; 58,5% de transferências para municípios; 15,0% de aplicação direta pelo MS; e 4,3% de transferência ao exterior14.
Na realidade, com o recrudescimento da Covid-19, o Congresso acrescentou um montante residual ao orçamento na forma de emendas. A proposta orçamentária para 2021 do MS foi R$40bilhões menor que 2020, não incluindo o último crédito extraordinário aberto de R$ 20 bilhões para as vacinas. Fato é que houve evidente descaso com o orçamento federal de 2021. O Congresso aprovou-o tardiamente (março de 2021), alocando, então, para o MS R$131,2bilhões (R$ 123,8bilhões adicionado de R$7,4bilhões em emendas) - montante inferior ao de 2020 (R$125,2 bilhões). Essa dinâmica evidencia o ajuste de interesses entre o governo Bolsonaro e o bloco parlamentar conservador, na busca pela manutenção no poder. Em suma, o SUS não contou com recursos suficientes e dignos para enfrentar tal crise sanitária.
O atual governo Lula (2023/2026) revogou a EC-95 em 2023, substituindo-a pelo “Novo Arcabouço Fiscal (NAF)” (Lei Complementar 200/2023), que flexibilizou um pouco a execução orçamentária. Foi mantido, entretanto, o objetivo de contenção dos gastos e geração de superávit primário através da assumpção de um limite de 2,5% (em relação ao total das receitas ao ano) para o crescimento das despesas. Dada estas disposições, o piso federal em ASPS retorna ao patamar da EC-86/2015: 15% da Receita Corrente Líquida (RCL) da União. Na sequência, a mídia passou a circular manifestações contrárias, especialmente das instituições financeiras bancárias e não bancárias, à manutenção das aplicações mínimas em saúde pública e em educação, sob a alegação de serem ameaças ao cumprimento dessa nova regra fiscal e ao financiamento de outras políticas públicas13.
Em 2023 o Congresso Nacional aprovou lei complementar que tratou da compensação financeira devida pela União aos entes subnacionais, alterando a forma de cálculo do piso federal em ASPS. Assim, neste ano a aplicação mínima de 15% da RCL é calculada com base na receita estimada da Lei Orçamentária Anual e não mais com base na receita realizada do exercício financeiro, resultando em uma perda para o SUS de R$10,3bilhões nesse ano e diminuição de recursos nos anos subsquentes15.
Funcia e Santos16 assinalam que ao se alinhar os pisos da saúde pública e educação ao NAF em 2024, o piso federal do SUS teria uma perda de R$24bilhões, que se somariam aos cerca de R$70bilhões perdidos de 2018 a 2022 em virtude da EC-95. Essa nova ameaça ao piso federal do SUS é mais um capítulo dos austeros ajustes fiscais permanentes no Brasil. Ademais, ainda há incertezas sobre como o novo governo se comportará em relação ao quadro do financiamento do SUS, nos curto e médio prazos, bem como sobre o apoio do Congresso Nacional para as propostas que o governo atual apresentar.
A Desvinculação das Receitas da União (DRU), é outro mecanismo que prejudica o financiamento do SUS ao logo deste percurso. Criada em 1994, vem sendo renovada a cada quatro anos (atualmente vigente até 2032 – Emenda Constitucional 135/2024) com ampliação do percentual original de 20% para 30% (Emenda Constitucional 93/2016) das receitas do OSS destinados ao pagamento de juros da dívida, em respeito à já histórica política do governo federal de manutenção do superávit primário, de acordo com as exigências do capital fictício dominante na fase contemporânea do capitalismo. Com a elevação do percentual de desvinculação, a subtração de recursos da seguridade cresceu significativamente17. Em síntese, o significado da DRU, entre 1995 e 2023, correspondeu a um valor médio anual do OSS de R$60,3bilhões.
Outro ataque permanente ao financiamento do SUS são as renúncias fiscais (gastos tributários) na área da saúde. Estas repousam no Imposto de Renda (pessoa física-IRPF e jurídica-IRPJ) - despesas com serviços de saúde privados, concessões fiscais às entidades privadas sem fins lucrativos e à indústria farmacêutica. O total das renúncias fiscais concedidas à saúde privada vem crescendo de forma considerável, passando de R$8,6bilhões (2003), para R$49,5bilhões (2018) - incluídos R$18 bilhões de renúncia fiscal dos planos de saúde (IRPF e IRPJ) e R$13,5bilhões para os hospitais filantrópicos18.
Tal mecanismo tem contribuído para a expansão da oferta hospitalar privada e para o aumento do mercado de planos de saúde, por meio do apoio financeiro do Estado, em detrimento do financiamento dos serviços públicos de saúde - intensificando a força que o capital financeiro impõe ao Estado para assegurar seus espaços de valorização, já que grande parte dos planos de saúde no Brasil se enquadra no processo do capitalismo financeirizado.

RESGATE HISTÓRICO DOS MODELOS DE ALOCAÇÃO ORÇAMENTÁRIA DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA ATÉ 2019
As transferências de recursos federais no âmbito do SUS desempenharam papel essencial no processo de descentralização da política de saúde no Brasil, contribuindo para que estados e, sobretudo, municípios assumissem novas responsabilidades na provisão de ASPS em um novo arranjo federativo decorrente da Constituição Federal de 198819. Em um contexto de entes com autonomia política e administrativa e marcados por grande disparidade de porte populacional, capacidades estatais e desenvolvimento socioeconômico, as transferências também são um mecanismo de coordenação do sistema de saúde em âmbito nacional20, por meio de incentivos para a implantação de novos serviços, adesão a protocolos assistenciais e redefinição do modelo de atenção21, 22, 23.
A APS é um caso emblemático da relação entre esses repasses, a expansão e desconcentração de serviços e a indução de um modelo de atenção. A criação do Programa Saúde da Família (PSF) aponta para um modelo de atenção territorial e comunitário, com serviços capilarizados e trabalho em equipes multiprofissionais. Contudo, a experiência pregressa do cofinanciamento federal do PSF, primeiro por meio de convênio com a Fundação Nacional de Saúde (1994), seguida pelo pagamento por procedimentos (1996), demonstrou a incompatibilidade entre a forma de repasse e o desenho da APS que ganhava corpo no país. Ações coletivas voltadas para promoção da saúde e prevenção de doenças, bem como visitas domiciliares, vinculadas ao perfil e necessidades da população, não encontravam no pagamento por procedimentos o modelo mais adequado24.
O caminho seguido na Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96) foi a criação do Piso Assistencial Básico, composto por um valor per capita nacional, com acréscimos percentuais relacionados às coberturas pelo PSF e pelo Programa dos ACS. No ano seguinte foi instituído o Piso de Atenção Básica, com um componente fixo (PAB-Fixo), baseado em valores per capita e um componente variável (PAB-Variável), composto por incentivos atrelados à implantação de programas específicos fomentados pelo MS23. Enquanto os repasses regulares e automáticos do PAB-Fixo concediam autonomia aos municípios para o desenvolvimento de iniciativas locais na APS com o apoio de recursos federais, o acesso aos recursos do PAB-Variável estava diretamente relacionado à indução do modelo de atenção.
Além dos valores por habitante, dois modelos de repasses federais coexistiram: o pagamento por procedimentos, que acabava por privilegiar municípios com maior oferta de serviços, em geral nas regiões Sul e Sudeste23, e outro, para o programa que ganhava um caráter estratégico e se tornava ESF. Com valores mais altos para a ESF, buscava-se impulsionar a expansão da APS preconizada 24.
A aprovação da PNAB em 2006 reforçou a ESF enquanto modelo prioritário da APS no país, em meio a um processo de fortalecimento dos pactos interfederativos25. Seguindo o modelo de orçamentação global, a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) em 2008, buscou ampliar o escopo de ações e resolutividade da ESF, fomentando sua inserção na rede de serviços.
A segunda edição da PNAB, em 2011, incorporou a ponderação por porte populacional e critérios socioeconômicos na alocação de recursos do PAB-Fixo, instituída no mesmo ano e ampliou a gama de componentes do PAB-variável, com destaque para o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), modelo de alocação por desempenho multidimensional. Pouco depois, o Programa Mais Médicos (PMM), criado em 2013, contribuiu para a provisão de profissionais para ESF, apoiando municípios na composição e expansão de cobertura, ainda que sem repasses de recursos financeiros26.
Em meio ao contexto de grave crise política e das inflexões decorrentes do golpe contra a presidente Dilma Roussef, a terceira edição da PNAB, em 2017, foi marcada por disputas acerca do modelo de atenção preconizado. Sob o argumento de flexibilização e atendimento de demanda dos municípios, arranjos de equipes sem ACS passaram a ser previstos, bem como o redirecionamento de práticas, como o que ocorreu com os NASF25.
Dado o forte tensionamento entre os poderes executivo e legislativo, ocorre a expansão da destinação por emendas parlamentares no SUS. No âmbito da APS, a impositividade de execução via emendas parlamentares, incluída sua destinação para custeio (Incremento Temporário do PAB), em 2014, contribuíram para a redução do papel indutor das transferências federais. As emendas parlamentares impuseram uma modalidade alocativa diferenciada em relação aos repasses regulares, refletindo na distribuição geográfica, nas áreas de destinação, na maior assimetria entre os valores transferidos e em oscilações e descontinuidades na série histórica27.
Nesta breve trajetória, o PAB-Variável ampliou-se com a incorporação de diversos programas e iniciativas específicos, superando os valores destinados ao PAB-Fixo desde 2004. Como resultado, o cofinanciamento federal da APS vigente até 2019 foi sendo fragmentado, reduzindo a margem para decisões alocativas em nível local, sobretudo, em municípios de pequeno porte, com base econômica limitada e com alto grau de dependência das transferências intergovernamentais, o que ampliou o poder do MS de determinar a política de saúde28,23.

O RETROCESSO DO PROGRAMA PREVINE BRASIL
O Programa Previne Brasil (PPB), instituído em 2020, representa o ápice da evolução do movimento crescente de fragmentação da PNAB. O programa foi antecedido pela criação de uma nova modalidade de equipe, a Equipe de Atenção Primária (eAP), de modelo médico centrado, que juntamente com as eSF, passam a constituir requisito para validação de cadastros individuais simplificados e produção, bases do modelo de alocação do programa, estruturado em três componentes: Capitação Ponderada; Pagamento por Desempenho; e, Incentivos para Ações Estratégicas. Para tanto, algumas linhas de transferência federal da APS foram extintas, substituídas e sofreram alterações de parâmetros e valores6.
A mais emblemática extinção foi a do PAB-Fixo. Ademais, foram ainda extintas as transferências (amparadas no modelo de orçamentação global) para as eSF, para os NASF, o fomento à existência dos Gerentes de Atenção Básica e o PMAQ6.
Assim, são expurgados o fomento direto ao prioritário modelo comunitário de cuidado da PNAB, ao cuidado multiprofissional, e ao programa de avaliação (externa e multidimensional) da APS. Desta forma, os repasses da APS via PPB foram substituídos por transferências majoritariamente variáveis, inferindo menos regularidade e previsibilidade para sustentabilidade das redes APS municipais e redução do “espaço” para implementação de políticas locais amparadas nas diferentes realidades locais.
Durante seu processo de implementação progressivo, que durou até 2022, a lógica do “SUS Operacional” fortaleceu-se, complexificando o método de distribuição de recursos, dificultando o processo de planejamento orçamentário municipal6.
Observa-se ataque direto à universalidade, a partir da neofocalização e gerencialismo, através de instrumentos gerenciais estritamente metrificados em procedimentos individuais e cadastramento. Para além, houve fomento ao modelo médico centrado (eAP), criação de novos incentivos pautados na lógica do cuidado assistencialista e desproteção dos municípios mais vulneráveis6.
Ao final de 2022, o saldo do programa foi de desorganização das redes de APS. As constantes alterações de regramento resultaram em falta de clareza quanto aos parâmetros de financiamento, prejudicando o planejamento orçamentário municipal. Os recursos passaram a ser majoritariamente variáveis atrelados à demanda excessiva de registro nos sistemas vinculados à parâmetros de financiamento, fortalecendo os processos burocráticos em detrimento de tempo para o cuidado6.
No entanto, é preciso registrar que a desorganização das redes de APS, efeito do PPB, somou-se sinergicamente aos efeitos do período pandêmico da Covid-19, em que o MS esteve sem coordenação do cuidado e gestão nacional. O Conselho Nacional de Saúde assumiu papel importante nesta conjuntura, evidenciando diversas vezes a necessidade de que o MS assumisse a coordenação-geral das ações de combate da Covid-1914.
Em termos financeiros, comparando-se as transferências do exercício de 2019 (modelo anterior) com as de 2022, perderam financeiramente 3.312 municípios brasileiros, ou seja, 60% dos municípios do país, inclusive os mais vulneráveis6. Consequentemente houve diminuição da quantidade de eSF cobertas por cofinanciamento federal, de maneira que os esforços municipais na ampliação do cadastro e/ou cobertura não foram correspondidos pelo governo federal. O que denota ausência de alinhamento entre os resultados do programa e o modelo prioritário de cuidado previsto na PNAB6.

O NOVO MODELO DE FINANCIAMENTO FEDERAL DA APS: DISCUSSÃO E PRIMEIROS RESULTADOS
Em 2023, com o início da gestão do novo governo Lula (2023-2026), apesar de não haver superação efetiva do modelo de alocação do PPB, foram implementadas mudanças no modelo de alocação orçamentária da APS. A mais significativa foi a reinstituição de cofinanciamento direto às equipes multiprofissionais, agora intituladas de eMulti via Portaria (PT) MS n635/2023. Mas, também foram ampliados os parâmetros de cofinanciamento às equipes de Saúde Bucal (eSB) (PT MS n960/2023) e foi criado novo serviço em Saúde Bucal o Serviço de Especialidades em Saúde Bucal (PT MS n751/2023). Apesar destes avanços, parte dos recursos amparavam-se em alcance de um conjunto de indicadores (lógica preponderante do modelo anterior).
Ademais, o MS credenciou mais de 56mil equipes e serviços da APS que aguardavam homologação (pleitos represados) e avançou na retomada do PMM, até então em processo acelerado de descontinuidade via redução do número de vagas aos municípios das regiões mais urbanizadas do país.
Somente em abril de 2024, é publicada a PT MS n3.493, que revoga o PPB e institui, a partir da competência 05/2024, um novo modelo de alocação orçamentária da APS, através da organização de 6 novos componentes: Fixo; Vínculo e Acompanhamento Territorial (VAT); Qualidade; Implantação e Manutenção de Programas, Serviços, Profissionais e outras composições de equipes que atuam na APS (IMPSP); Atenção à Saúde Bucal (ASB); e, Per Capita de Base Populacional.
Os componentes Fixo, IMPSP e ASB repousam em incentivos por orçamentação global que oscilam de acordo com as tipologias municipais e/ou de acordo com as diferentes tipologias de equipes. Os componentes VAT e Qualidade repousam em alcance de indicadores. O VAT ampara-se na qualificação dos dados cadastrais, caracterização das pessoas cadastradas, frequência de atendimento e mensuração de satisfação do usuário. E o Qualidade baseia-se em indicadores de processo e resultado em saúde.
Soma-se aos componentes, uma transferência de “Compensação” que destina recursos para precaver estimadas perdas municipais com a instituição do novo modelo a partir da comparação das últimas 12 transferências do modelo anterior, sendo acrescido de 10%.
O novo modelo de alocação orçamentária ainda utiliza uma nova metodologia de classificação municipal: o Indice de Equidade e Dimensionamento (IED). Criada pelo MS, em substituição à tipologia municipal Rural-Urbana do modelo anterior6, baseia-se no Indice de Vulnerabilidade Social (elaborado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA) e classificação por porte populacional (segundo classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE), infere maior peso para as condicionantes socioeconômicas do que o porte populacional.
A nova metologia de alocação, para fins de financiamento, diminuiu o parâmetro de cobertura esperado por equipe em relação ao modelo de alocação anterior (PPB). Assim, a aposta é induzir redução da população coberta por equipe e ampliação do número de equipes nas redes de APS municipais. Estes parâmetros de “cobertura” variam de acordo com o tipo de equipe e o porte populacional do município (Tabela 1).

Tab.1


Os valores possíveis de alcance para uma eSF e eAP (considerando os valores dos componentes Fixo, VAT e Qualidade) passam a oscilar de 34mil reais a 16 mil reais mensais e de 18,8mil reais a 6,3mil reais mensais respectivamente. Diferenciam-se de acordo com a tipologia de equipe e carga horária, o estrato IED e as faixas de alcance dos componentes VAT e Qualidade (Tabela 2 e 3). Estes valores são somados ainda às transferências do componente para IMPSP (referente ao cofinanciamento dos ACS, quando eSF) e componente Per Capita de base populacional.

Tab.2

Tab.3

Como percebe-se, os valores das eAP são menores em relação às eSF: considerando-se os valores máximos, e mínimos, as transferências da eAP representam 53% e 40% do valor mínimo das eSF, respectivamente – assim, as transferências para as eSF são mais vantajosas financeiramente.
No entanto, alguns parâmetros de distribuição de recursos do PPB se mantêm, mesmo que redistribuídos em outros componentes, como o incentivo mensal às outras equipes e serviços da APS no Componente IMPSP e no Componente ASB. Da mesma maneira, a transferência através do alcance de indicadores, se mantém no novo Componente de Qualidade e parte no Componente VAT.
Apesar de publicizar a estrutura do novo modelo de alocação orçamentária da APS, algumas importantes variáveis que conformam a metodologia de cálculo dos componentes não foram definidas no momento da publicação da PT MS 3.493/2024, caso do Componente Qualidade e Componente VAT, que foram alvo de publicações futuras.
Dada essas lacunas, a PT estabeleceu parâmetros temporários que definiram o arranjo da metodologia de cálculo da distribuição dos recursos por um período de transição, que na época da publicação, estava definido em duas etapas de 12 meses.
Durante a primeira etapa de transição, o incentivo financeiro do componente VAT e do componente de Qualidade não seriam contabilizados efetivamente, e todos os municípios receberiam valores correspondentes à faixa "bom". Assim, durante a segunda etapa de transição, seriam incorporados gradativamente os indicadores e métodos de cálculo dos referidos componentes.
Em dezembro de 2024, é publicada a PT MS n161/2024, e respectiva Nota Metodológica, definido o modelo alocativo do Componente VAT. Assim, a partir das dimensões Cadastro e de Acompanhamento, serão melhores avaliados os munícipios com maior frequência de atendimento, maiores quantidades de cadastros individuais e domiciliar e territorial, maiores quantidades de pessoas cadastradas com critérios de vulnerabilidade e faixa etária específica e com maior frequência de realização de pesquisa de satisfação via aplicativo digital “Meu SUS Digital” de acordo com o novo parâmetro reduzido de pessoas por equipe.
Em abril/2025 é finalmente publicada a PT MS n6.907 que retifica o método de cálculo da suspensão dos incentivos por equipe estabelecendo proporcionalidade no componente fixo, prorroga a medida de transição que recai sobre os Componentes VAT e Componente Qualidade até a transferência 12 de 2025 e altera os eixos temáticos dos indicadores do Componente Qualidade. A justificativa para a prorrogação da medida de transição seria a indisponibilidade de painéis informatizados dos dados relacionados à metodologia de cálculo dos dois componentes, para que gestores e trabalhadores da APS pudessem monitorá-los estabelecendo estratégias para alcançar faixas mais elevadas de resultado.
Na sequência à publicação da PT são publicizadas as Fichas Técnicas que definem os 15 indicadores (Quadro 1) que comporão a metodologia de distribuição dos recursos do Componente Qualidade a partir de 2026. Apesar de ainda não ter sido definido suas metas correspondentes, o método de cálculo recai sobre duas formas globais: soma boas práticas sobre população vinculada à condição de saúde referendada pelo indicador; e, percentual de procedimentos específicos em relação à ação referendada pelo indicador sobre o total.

Quadro1

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O novo modelo de alocação da PNAB implementado em 2024, em comparação ao modelo anterior, reúne avanços significativos. Mas, também carrega ainda heranças deletérias do modelo anterior via PPB que ainda devem ser superadas.
O principal avanço é a priorização do modelo prioritário de cuidado da PNAB, a Estratégia Saúde da Família. Ao contrário do que estabelecia o modelo anterior6, o novo modelo privilegia com volumes financeiros de 40 a 50% maiores as eSF em comparação às eAP, e ainda amplia o volume de remuneração possível para uma eSF: no novo modelo, o volume máximo de remuneração de uma eSF é 34mil reais e, no PPB, R$22.078,336 – o que representa uma majoração de aproximadamente 53%.
A extinção do pagamento diretamente relacionado ao cadastramento de usuários se destaca como outro importante avanço do novo modelo, freando o ataque à universalidade e o fortalecimento da neofocalização e da “cobertura universal” no SUS, o que obstaculizava a equidade na distribuição dos recursos.
A retomada do cofinanciamento direto às equipes multiprofissionais e ampliação dos recursos destinados à oferta em saúde bucal também se configura como importante avanço do novo modelo. Diretrizes fundamentais para o fortalecimento do cuidado integral no SUS.
A alteração da metodologia de classificação municipal avança na aproximação da cobertura das heterogeneidades dos territórios, especificamente em relação ao corte populacional. De maneira que municípios com uma menor população figuram em faixas do IED mais baixas, remuneradas por parâmetros monetários maiores. Mas, ainda é preciso avançar em seu aprimoramento, no sentido de uma transmutação a um efetivo índice de necessidades de saúde, como já apontou a literatura29.
O estabelecimento de nova metodologia de transferências de “Compensação” também pode ser considerado mais um avanço em relação ao modelo anterior. Isto porque, anteriormente a metodologia de cálculo da linha de transferência, que também tinha esse objetivo, possuía conformação que não alcançava perdas reais, pois baseava-se em estimativas de resultados inalcançáveis6.
A metodologia de cálculo do componente VAT objetiva induzir os municípios a reduzir o volume de pessoas vinculadas às equipes, incentiva o cuidado permanente e a qualificação das informações cadastrais. Uma resposta direta à ampliação do volume de cadastros simples e a ampliação (exacerbada, muitas vezes) de pessoas vinculadas a uma equipe - consequências do PPB. No entanto, para além destes aspectos, e apesar de repousar em programação orçamentária significativamente menor que a Capitação Ponderada, o componente se mantém baseado, mesmo que de maneira indireta, no volume de pessoas e família cadastradas.
Outro avanço importante é o crescimento real dos recursos federais transferidos fundo a fundo para o custeio das redes de APS municipais (Tabela 4). Excluídas as transferências do Incremento Temporário PAB (oriundos de Emendas Parlamentares) - por tanto, selecionados apenas recursos regulares amparados na nova metodologia alocativa – houve crescimento real, descontado o impacto da inflação, de maneira mais expressiva, nos exercícios de 2023 (11,5%) e 2024 (17,9%), o que pode ter garantido remanejamento da distribuição dos recursos sem que houvesse prejuízos financeiros a municípios.

Tabela 4 - Evolução das Transferências Federais Fundo a Fundo, Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde, Grupo e Ações Estratégicas da APS (Em reais, por regime de caixa, valores reais a preços de 2024 - Indice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo IPCA-IBGE)

Tab.4

Uma das principais preocupações com o novo modelo de alocação é a manutenção do parâmetro monetário da linha de transferência per capita no mesmo volume instituído em 2020, em termos de R$5,95 per capita ao ano. Em comparação ao PAB Fixo, este parâmetro representa uma redução superior a 70%. Cabe destacar que em outros modelos de alocação da APS de sistemas universais de saúde pelo mundo, a transferência per capita é basilar30.
Permanece ainda no interior dos componentes VAT e componente Qualidade o parâmetro de pagamento por desempenho via alcance de metas por indicadores. A literatura e experiência nacional nos mostra, assim como enunciaram entidades da reforma sanitária no ano de 202331 que este tipo de modelo de alocação pode gerar efeitos negativos especialmente nos municípios mais vulneráveis. De modo que deveria ser perseguida nova metodologia de avaliação na APS, com propositura multidimensional, voltada à qualificação da gestão e do cuidado, com ciclos de melhoria contínuos para a dimensão do acesso e da qualidade31.
Neste ponto, cabe destacar que esta observação não objetiva criticar a adoção de indicadores pelos municípios para gestão e organização do trabalho das equipes de APS. Isto porque, segundo o princípio da territorialização da PNAB, para o adequado planejamento e a organização das ações de saúde, o conhecimento do território e da população adscrita a partir dos dados coletados é fundamental para a formulação de estratégias de atendimento das necessidades de saúde locais e organização do cuidado centrado no usuário. O que não guarda relação com uso de indicadores para alocação de recursos de cofinanciamento federal. Ademais, o uso de indicadores como parâmetro remuneratório de eventuais contratualizações com entidades privadas sem fins lucrativos, é reflexo da fragilização do gasto público frente ao gasto privado, importante obstáculo à garantia das diretrizes de universalidade e integralidade do SUS.
Mais além, a proporcionalidade da remuneração às eSF denota que os recursos previstos para as linhas de transferência repousadas no alcance de metas possuem significativa expressão percentual. Por exemplo, para uma eSF de um município do Estrato IV do IED (menos vulnerável) o componente Fixo enseja uma transferência mensal de 12mil reais e os demais componentes variam, de acordo com os resultados apresentados, de no máximo 16mil reais (perfazendo um total de 28mil reais) e no mínimo 4mil reais (perfazendo um total de 16mil reais). Por tanto, os valores que repousam em alcance de indicadores representam entre 57% e 25% do total da somatória dos três componentes.
Ademais, para o Estrato I do IED (municípios mais vulneráveis) os percentuais dos valores que repousam em alcance de indicadores representam entre 47% e 15% do total da somatória da remuneração às eSF. Assim, mesmo entre os municípios mais vulneráveis, é potencialmente significativo o percentual representativo das transferências repousadas no alcance de indicadores, um obstáculo à capitação de recursos, dada a existência de equipes reduzidas e menor capacidade operacional.
Por fim, a inclusão de variável alocativa baseada na mensuração da “satisfação do usuário” no componente VAT parece atender à lógica de mercado. Em que pese que a metodologia do Componente VAT (publicada via PT MS n161/2024) não considerará, por enquanto, a avaliação realizada pelos usuários (mas, somente a frequência de uso do app Meu SUS Digital para realização da avaliação), a inclusão deste critério pode gerar viés inequitativo, especialmente quando se considera que na lógica neoliberal a oferta de saúde é tida como mercadoria, de modo que “procedimentos” realizados por médicos, com prescrição de medicamentos e solicitação de exames deva ser melhor avaliada – o que não corresponde à melhor resposta clínica ao cuidado que deve ser perseguido pela APS.
Tal como a superação do subfinanciamento, a discussão nos mostra que o debate referente aos modelos de alocação é igualmente importante no processo de financiamento do SUS. Este deve ser permanente e dialógico com efetiva participação dos municípios, lócus de existência da APS. De modo que seja a conformidade do modelo prioritário de cuidado que oriente a metodologia de alocação e não o contrário. Talvez o maior legado do PPB seja este: devemos perseguir no SUS a construção de modelo de alocação que se oriente pelas diretrizes da PNAB, que seja implementado com aporte de recursos adicionais (de maneira que o remanejamento de parâmetros alocativos não prejudique financeiramente nenhum município), flexível à heterogeineidade dos territórios sanitários, permanente monitorado e adequado à dinâmica célere das necessidades de saúde, fortalecendo o modelo comunitário de cuidado lançando mão de recursos financeiros adequados, mas também dialógicos, de educação permanente participativa e inclusiva.

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