Artigos

INTRODUÇÃO

O câncer gástrico é considerado um problema de saúde pública, sendo a terceira causa de morte por câncer e a quinta neoplasia mais incidente no mundo1. No Brasil, as taxas de incidência no período de 2008-2012 no sexo masculino foram de 15,1/100.000 em Goiânia, 14,2/100.000 em Curitiba e 12,3/100.000 em Aracajú2. Para as mulheres as taxas foram mais baixas, variando de 6,7/100.000 em Curitiba, 6,3/100.000 em Aracajú a 6,1/100.000 em Goiânia2.
A etiologia dessa neoplasia é multifatorial, cujos fatores ambientais e genéticos com importante papel incluem a idade (>40 anos), o sexo masculino, o histórico familiar da doença, a infecção por H. pylori, o tabagismo, os fatores alimentares e os relacionados ao estilo de vida3–5. Contudo, o perfil epidemiológico dessa neoplasia pode variar nas diversas regiões do Brasil e do mundo6,7, em função das variações nas prevalências de exposições a fatores de risco e às disparidades no acesso aos serviços de saúde, que podem levar a atrasos no diagnóstico e tratamento e pior prognóstico3,5,8,9.
No Brasil, foi sancionada a Lei Federal nº 12.732 em 2012, que estabeleceu que qualquer paciente com tumor maligno tem o direito de iniciar o tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS) em até 60 dias a partir da data do diagnóstico do laudo histopatológico (lei dos 60 dias). Desde então, estudos realizados em outras neoplasias como as de mama, colo uterino, tireoide e colorretal, sugerem desigualdades no tempo de espera pelo tratamento10–13. Contudo, os poucos estudos brasileiros que caracterizaram o perfil de pacientes com câncer gástrico, estão limitados às regiões Nordeste e Sudeste14–16 e as análises foram feitas no contexto de um único hospital de referência. Nenhum deles fez uma análise do perfil clínico-epidemiológico desta neoplasia no âmbito nacional, nem avaliou a distribuição dos tempos de espera entre o diagnóstico início do tratamento e fatores associados no conjunto dos estados e Regiões do país.
Por outro lado, os registros hospitalares de câncer (RHCs) são ferramentas que fornecem informações úteis para se conhecer a situação dos casos tratados nos hospitais de referência habilitados no SUS. Assim, a análise do perfil clínico-epidemiológico do câncer gástrico por essa base permitiria a identificação das barreiras na rede assistencial, favorecendo um planejamento de saúde, reduzindo o tempo até o diagnóstico e tratamento. Nesse sentido, o presente estudo teve como objetivo descrever o perfil clínico-epidemiológico dos casos hospitalares de câncer primário de estômago e analisar fatores associados ao tempo de espera para início do tratamento dessa neoplasia no Brasil e nas regiões brasileiras durante os anos de 2007 a 2017.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo exploratório dos casos diagnosticados com câncer de estômago, identificados nas bases de dados dos RHCs do Brasil. A população do estudo foi composta pelos casos diagnosticados com câncer gástrico, primário atendidos no período de 2007 a 2017 nos hospitais do país habilitados para a alta complexidade em oncologia no âmbito do SUS e nos hospitais da rede privada, que espontaneamente têm RHC e informam seus casos.
A escolha desse período de tempo baseou-se no fato de que o ano de 2007 foi aquele a partir do qual a maioria dos RHCs do Brasil (exceto Amapá, Goiás, Roraima e Sergipe) informaram seus dados; enquanto 2017 foi o último ano com informações de quase todos os estados brasileiros (exceto Amapá). Esta decisão metodológica permitiu uma estimativa nacional minimizando os efeitos da flutuação e falha no envio da base de dados. Assim, foram selecionados os casos de neoplasia maligna de estômago, que segundo a Classificação Internacional de Doenças para a Oncologia, 3ª edição (CIDO-3), têm os seguintes códigos topográficos: C16 a C16.9. Além disso, foram selecionados os casos que tinham como 5º dígito do código morfológico da CID-O3 o /3, que corresponde a classificação da neoplasia como maligna e de localização primária; e aqueles classificados como casos analíticos, minimizando a duplicidade (Figura-1).
“Assim, dos 106.669 casos de câncer gástricos reportados pelos RHC no período de 2007 a 2017. foram incluídos 77.317 casos analíticos (Figura-1), que correspondem aos pacientes cujo tratamento principal foi estabelecido e realizado pela instituição que o registrou17. Desses, 76.175 casos foram classificados como neoplasia maligna considerada ou presumidamente primária (/3 do código da CID-O3), (Figura-1)”.Em 12 de abril de 2022, as informações dos casos foram extraídas do Integrador RHC (IRHC), um sistema web desenvolvido pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), responsável pela consolidação das bases de dados enviadas pelos estabelecimentos de saúde habilitados na atenção especializada em oncologia no âmbito do SUS e instituições privadas. As variáveis selecionadas para este estudo incluíram sexo, idade, escolaridade, estado conjugal, diagnóstico e tratamentos anteriores, localização do tumor, estadiamento clínico e TNM, origem do encaminhamento (variável de preenchimento opcional), protocolo terapêutico primeira intervenção recebida no hospital, número do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) dos RHC, a unidade da federação (UF) de procedência dos casos que tem como base o código do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), e datas de primeira consulta, de diagnóstico e de início do tratamento.
A partir da variável “protocolo terapêutico” foi criada a variável “primeira intervenção recebida no hospital”. Essa variável teve como base a primeira intervenção proposta no protocolo terapêutico, estratificada segundo tratamentos mais relevantes, tais como: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, outros e nenhum tratamento. Na variável “estadiamento clínico do tumor”, optou-se por fazer a correspondência entre estadiamento clínico e TNM, respeitando–se a edição vigente no ano de primeira consulta do caso, bem como, o ano de transição entre as edições (6ª edição para os casos de 2005 a 2013; e 7ª edição para os casos de 2014 a 2016), tal como foi realizada pelo RHC.
A qualidade dos dados foi avaliada segundo o percentual de incompletude das variáveis estudadas, de acordo com o escore elaborado por Mello Jorge et al. 18. Segundo esse critério, completude excelente é considerada quando há até 10% de dados sem preenchimento; boa completude é classificada quando os percentuais variam entre 10,1% a 29,9%; e má completude é considerada quando a falta de preenchimento supera 30%.
A distribuição das variáveis segundo topografia, UF do RHC informante, primeira intervenção recebida, estadiamento ao diagnóstico e status de chegada à unidade foi efetuada por meio de medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio–padrão e intervalo interquartil) para as variáveis contínuas. As diferenças entre as distribuições das variáveis contínuas foram analisadas pelo teste Kruskal–Wallis. As diferenças de distribuição das proporções das variáveis categóricas foram avaliadas por meio dos testes qui–quadrado (?²) e exato de Fisher. Uma matriz com o número absoluto de casos segundo UF de residência versus UF do RHC informante foi construída, sendo calculada a proporção de casos atendidos na própria UF de residência e a proporção de casos comunicados por UF.
O intervalo da mediana do tempo entre a primeira consulta e o diagnóstico foi mensurado para os casos que chegaram à instituição do RHC sem diagnóstico e sem tratamento. O intervalo da mediana do tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento foi estimado para os casos que chegaram sem diagnóstico e sem tratamento e para os que chegaram com diagnóstico e sem tratamento. A mediana do tempo de início de tratamento foi expresso segundo instituições hospitalares por Unidades Federativas do país (UFs), status de chegada à unidade hospitalar (com e sem diagnóstico). Visando estimar a prevalência dos atrasos para o início do tratamento, a variável de tempo entre o diagnóstico e início do tratamento foi dicotomizada em ? 60 dias e > 60 dias, segundo a Lei dos 60 dias. A prevalência de atraso para o início do tratamento foi estimada segundo UF, status de chegada à unidade hospitalar (com e sem diagnóstico) e período anterior (2007-2012) e posterior (2013-2017) à implementação da lei. Para avaliar os fatores associados ao atraso para início do tratamento, o desfecho do estudo consistiu no intervalo de tempo entre a data do diagnóstico e a data da primeira intervenção terapêutica (? 60 dias e > 60 dias). As razões de chances brutas e ajustadas, com seus respectivos intervalos de confiança de 95%(IC:95%), foram estimadas por meio da regressão logística simples e múltipla não-condicional. A construção do modelo foi iniciada com a inclusão da variável com o menor p-valor na análise bruta ou com importância biológica no processo causal do desfecho. Foram mantidas no modelo as variáveis com p-valor <0,05. A escolha do modelo mais parcimonioso ocorreu por meio do teste de razão de verossimilhança. A qualidade do ajuste global do modelo final foi avaliada por meio do poder explicativo (R² do modelo escolhido/R² do modelo saturado) e pela probabilidade de concordância. Todas as análises foram realizadas no software SPSS (versão 20).

RESULTADOS
Dos 106.669 casos de câncer de estômago informados pelos RHCs do Brasil no período de 2007 a 2017, 76.157 (71,40%) foram casos de neoplasia maligna considerada ou presumida primária, dos quais 69.547 (89,9%) eram câncer não cárdia e 6.610 (10,1%) câncer de cárdia. Dentre as 307 unidades hospitalares com registro de casos, 48,5% localizadas na Região Sudeste, 22,7% na Região Nordeste, 19,6% na Região Sul, 6,4% localizadas na Região Norte e 2,9% na Região Centro-Oeste. A proporção dos casos diagnosticados variou de 6,7% em 2007 a 10,5% em 2014, com uma queda dos casos em 2015 (10,3%) e 2017 (8,7%), com redução no número de RHCs informantes, variando de 254 em 2014 a 227 em 2017.
Quanto as variáveis sociodemográficas, 64,7% dos casos eram homens e 28,9% tinham 60-69 anos, 14,6% eram analfabetos e 48,7% com o ensino fundamental incompleto, 62.0% tinha companheiro e 48.5% residia na região Sudeste. Quanto à origem e status de diagnóstico ao encaminhamento, 82,0% foram encaminhados pelo SUS, 65,0% chegaram à instituição com diagnóstico e sem tratamento e 59,7% dos pacientes realizaram o tratamento fora do domicílio. O estádio IV foi o mais frequente, tanto para cárdia (45,4%) como não cárdia (42,9%). Contudo, essa variável apresentou alta incompletude (?30%). A cirurgia foi a primeira intervenção recebida na maioria dos casos (51,1%), sendo 41,6% para cárdia e 52,0% para não cárdia (Tabela-1).
Entre os casos que chegaram sem diagnóstico e sem tratamento, a mediana do tempo entre 1ª consulta e diagnóstico foi 10 dias para a radioterapia, 11 dias para quimioterapia e 13 dias para cirurgia. O tempo entre a primeira consulta e o diagnóstico foi? 30 dias em 71,4% para cirurgia, 77,4% para quimioterapia e 78,4% para radioterapia (Tabela-2). Quanto ao estadiamento, a mediana do tempo de espera entre a 1ª consulta e o diagnóstico foi 08 dias para o estadiamento IIIB-IV, e 13 dias para os estadiamentos 0-IA e IB–IIIA. O intervalo de tempo foi ?30dias para 68,1% dos pacientes com estadiamento 0-IA, 72,3% para o estadiamento IB-IIIA e 80,4% para o estadiamento IIIB-IV (Tabela-2).
Entre os casos que chegaram sem diagnóstico e sem tratamento, a mediana do tempo entre o diagnóstico e 1º tratamento foi de 02 dias para cirurgia, 31 para quimioterapia e 34 para radioterapia. O tempo entre diagnóstico e 1º tratamento foi >60 dias em 12,3% na cirurgia, 21,7% na quimioterapia e 31,4% na radioterapia (Tabela 2). Quanto ao estadiamento, o menor intervalo da mediana do tempo foi observado no estadio 0–IA (06 dias), seguido pelo estádio IB-IIIA (08 dias) e o estádio IIIB-IV (12 dias), com atrasos (>60 dias) equivalentes a 22,8 % (0-IA), 15,7% (IB-IIIA) e 12,9% (IIIB-IV) (Tabela-2).
Dentre os que chegaram com diagnóstico e sem tratamento (n=48.347), a mediana do tempo entre o diagnóstico e 1º tratamento, variou de 64 dias na cirurgia a 76 dias na radioterapia. O atraso no 1º tratamento (>60dias) foi de 53,1% para cirurgia, 51,4% para quimioterapia e 61,3% para radioterapia. Quanto ao estadiamento, a menor mediana foi observada nos pacientes com estadiamento IIIB-IV (58 dias), seguida do estadiamento IB-IIIA (67 dias) e estadiamento 0-IA (79 dias). O atraso foi de 61,0 % (0–IA), 55,9% dos (IB-IIIA) e 48,3% (IIIB-IV)(Tabela-2).
A análise da distribuição espacial dos atrasos para o início do tratamento mostrou que os casos que chegaram sem diagnóstico e sem tratamento tiveram um menor tempo de espera, quando comparados com os casos que chegaram com diagnóstico e sem tratamento (Figura-2). Quando estratificado pelo período anterior (2007-2012) e posterior (2013-2017) a publicação da Lei dos 60 dias, observou–se um maior atraso para o início do tratamento no período posterior a publicação da lei para ambos os status de chegada à instituição.
A matriz do número absoluto de casos de câncer de estômago por UF de residência e UF do RHC, evidenciou que as regiões Norte e Centro–Oeste apresentaram a menor capacidade de absorção da demanda de casos de seus estados. Os estados do Acre, Amapá, Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Rondônia e Roraima atenderam menos de 90% dos casos de seu estado. Além disso, o estado de São Paulo foi o principal centro de referência para absorção da demanda de outros estados e prestou atendimento a 54,55% dos casos residentes em Goiás, 26,72% dos residentes em Rondônia e 22,48% dos residentes do Mato Grosso Sul (Tabela-3).
Os fatores estatisticamente associados ao atraso no início do tratamento de câncer de estômago nos pacientes que chegaram sem diagnóstico e sem tratamento foram as faixas etárias acima de 50 anos (OR50–59anos=1,73;IC95%:1,02–2,93; OR60–69anos=1,95;IC95%:1,17–3,26; OR?80anos=2,14;IC95%:1,18–3,89). Notou–se também maior chance de atraso no início do tratamento naqueles que residem na região Norte (OR=3,43;IC95%:2,34–5,03), Nordeste (OR=1,73;IC95%:1,37–1,59) e Sudeste (OR=1,89;IC95%:1,68–2,14); com estadiamento 0–IA (OR=2,33;IC95%:1,58–3,44), IB–IIIA (OR=1,26;IC95%:1,12–1,41) e que realizaram a radioterapia (OR=4,49;IC95%:2,82–7,15) e quimioterapia (OR=1,98;IC95%:1,80–2,17) (Tabela 4).
Quanto aos pacientes que chegaram com diagnóstico e sem tratamento, os fatores associados ao atraso do início do tratamento foram o sexo feminino (OR=1,11; IC95%:1,01–1,22), idade acima de 50 anos (OR50–59anos=1,39;IC95%: 1,13–1,71; OR60–69anos=1,38;IC95%:1,13–1,70; OR70–79anos=1,30;IC95%: 1,05–1,61; OR?80anos=1,33;IC95%:1,02–1,73), não possuir companheiro (OR=1,11;IC95%:1,01–1,21) e residir na região Norte (OR=3,52; IC95%:2,91–4,26), Nordeste (OR=2,30;IC95%:2,01–2,59), Centro–Oeste (OR=1,85; IC95%:1,36–2,52) e Sudeste (OR=2,20;IC95%:1,96–2,47). Os indivíduos analfabetos (OR=2,29;IC95%:1,70–3,08) ou com ensino fundamental incompleto (OR=1,88;IC95%:1,42–2,49) também apresentaram maior chance de atrasos no 1º tratamento. Pacientes que realizaram o tratamento em um município distinto de sua residência tiveram maior chance de atrasos no 1º tratamento (OR=1,24;IC95%:1,31–1,57), bem como aqueles que receberam a radioterapia (OR=1,40;IC95%:1,16–1,69) e quimioterapia (OR=1,13;IC95%:1,03–1,25) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Os achados deste estudo mostraram um aumento do número de casos de câncer gástrico informados pelos RHCs brasileiros de 2007 até o ano de 2014, com subsequente declínio de 2015 a 2017. Embora essa redução possa estar relacionada a atrasos no envio de bases de dados pelas instituições12,19, é provável que esse atraso esteja proporcionalmente distribuído nas regiões do país. Cabe ressaltar que o envio das bases para o IRHC é considerado um processo dinâmico, visto que as habilitações e desabilitações ocorrem ao longo do tempo. Por esse motivo, a quantidade de RHCs informantes variou no decorrer do período de estudo. Dessa forma, é importante salientar que a variação do número de casos informados pelos RHCs não reflete diretamente um aumento ou redução na incidência dessa neoplasia no país.
A maior proporção de casos do sexo masculino nas faixas etárias ?50 anos, com baixa escolaridade observada no Brasil, corrobora com a literatura2,14,20,21,22. Enquanto o risco de câncer gástrico aumenta com os efeitos de exposições cumulativas da idade, os indivíduos com baixa escolaridade podem apresentar maior incidência dessa neoplasia, pois estão menos expostos aos fatores de proteção como alimentação saudável e acesso aos serviços de saúde22,23. Ademais, existem evidências de que a infecção por H-Pylori, o tabagismo e o consumo excessivo de álcool, que são fatores de risco para o câncer gástrico, são mais frequentemente observados em classes socioeconômicas mais baixas. Soma-se a isso o menor acesso aos serviços de saúde por esses grupo, dificultando o diagnóstico precoce e início do tratamento.
A observação de que a maior proporção de casos que vivia com companheiro, corrobora com a literatura12,22,24, pois pessoas com companheiro costumam ter maior apoio social facilitando a disponibilidade de acesso aos serviços de saúde. Essa hipótese é sustentada pela observação de que houve maior chance de atraso no início do tratamento de câncer gástrico em indivíduos sem companheiro. Um inquérito realizado em Juiz de Fora, Minas Gerais, com o objetivo de estimar a prevalência de realização de exames de rastreamento para câncer de próstata, verificou que os idosos com companheiro tinham maior probabilidade de ter realizado exame em comparação com os solteiros25.
Entre aqueles que chegaram sem diagnóstico e sem tratamento, cerca de 30% foram diagnosticados 30 dias após a 1ª consulta. Vale ressaltar que, no período do estudo, a Lei n.º 13.896, de 30 de outubro de 201926, que determina o prazo máximo de 30 dias para o diagnóstico de neoplasias malignas, ainda não havia sido sancionada. Dessa forma, torna-se necessária a realização de novos estudos para avaliação da adequação do tempo para diagnóstico de neoplasias malignas nos Centros de referência oncológica.
Quanto aos atrasos para o 1º tratamento, observou-se que em ambos os status de chegada à instituição, pessoas com ?50 anos tiveram mais chance de atraso no tratamento, aumentando nas faixas etárias mais velhas. Resultados semelhantes foram observados para o câncer colorretal13, num estudo que analisou fatores associados ao tempo para início do tratamento em hospitais brasileiros a partir dos dados dos RHCs nos anos de 2006 a 2015. Possíveis explicações para esses achados incluem a presença de comorbidades em idosos, presença de deficiências cognitivas, depressão, desnutrição, déficit funcional, negligência no autocuidado e limitações na mobilidade que dificultariam o acesso aos serviços de saúde e, consequentemente, aumentariam o tempo para o início do tratamento13,25
Além disso, observou-se maior proporção de casos com estadiamento IV(43,2%). Este achado sugere falhas nas estratégias de diagnóstico precoce e dificuldades no acesso aos serviços de saúde, resultando num pior prognóstico22. Dessa forma, o perfil dos casos de câncer de estômago pode sofrer influência dos atrasos no diagnóstico, aumentando então a proporção de casos com estadiamento avançado. Apesar do estadiamento clínico do tumor ser imprescindível para planejamento do tratamento, essa variável apresentou elevada proporção de incompletude (?30%), corroborando com os estudos com outras neoplasias, como câncer colorretal13 e tireoide12. A incompletude dessa variável pode ser parcialmente explicada tanto pelo preenchimento inadequado do prontuário por parte dos profissionais de saúde dificultando o registro fidedigno dos dados nos RHCs, quanto às limitações de formação e treinamento dos registradores. Em ambos os casos a qualidade da informação pode ser impactada, limitando as possíveis medidas de saúde pública12.
Apesar disso, observou-se que indivíduos com estadiamento IIIB-IV iniciaram o tratamento mais precocemente do que os outros estadiamentos. Esse padrão também foi observado em outras neoplasias como o câncer colorretal13 e de mama10. O câncer gástrico é insidioso e seus sintomas costumam ocorrer em fases mais avançadas levando a apresentação de sintomas como perda de peso e sangramentos. Portanto, o tratamento dos casos avançados tende a ser acelerado em função dos graves sintomas da doença e do impacto negativo no prognóstico10.
O tempo de espera para início de tratamento foi menor para quem fez cirurgia comparado a outras intervenções. Considerando que hospitais gerais podem ser habilitados para ofertar cirurgias oncológicas, o acesso a esse tipo de terapia costuma ser mais ampliado do que as outras, diminuindo o tempo de espera para essa modalidade27. Vale ressaltar que em alguns casos, o diagnóstico do câncer gástrico é efetuado posteriormente à primeira intervenção, isto é, quando há coleta de material durante a cirurgia, seguida de avaliação histopatológica para confirmação de malignidade27,28. Por outro lado, a maior chance de atrasos no início da radioterapia e da quimioterapia podem ser parcialmente explicados pelo fato de que tais tratamentos dependem de encaminhamentos para centros de referência, os quais, geralmente, apresentam grande volume de atendimentos e procedimentos a serem realizados, incorrendo em filas de espera levando aos atrasos13,27.
Para os pacientes que chegaram com diagnóstico e sem tratamento, residir num município diferente do local do hospital aumentou a chance de iniciar o tratamento com atraso. Nesse sentido, num sistema de saúde hierarquizado, pressupõe-se que haja o deslocamento do paciente para a busca de serviços de média e alta complexidade para regiões onde centros de referência para o tratamento oncológico se concentram13,22. A distribuição dos casos por UFs de residência e do RHC informante evidenciou que as regiões Norte e Centro-Oeste apresentaram uma menor capacidade de absorção da demanda de seus casos, e o estado de São Paulo foi o principal centro de referência para absorção da demanda de outros estados. Esse fluxo migratório terapêutico, provavelmente não previsto pelos planos de atenção oncológica dos respectivos estados, sugerem problemas de acesso aos serviços de saúde ou falhas na rede de atenção oncológica, dificultando o início do tratamento em tempo oportuno12.
Na análise da distribuição espacial dos atrasos para o início do tratamento observou-se maior mediana do tempo de espera para os casos que chegaram com diagnóstico e sem tratamento, quando comparados àqueles que chegaram sem diagnóstico e sem tratamento em todas as regiões do país. Esse resultado está em consonância com os achados do estudo realizado por Borges et al12, que verificou um tempo elevado entre o diagnóstico e 1º tratamento para os casos de câncer de tireoide que chegaram à instituição com diagnóstico e sem tratamento. O maior tempo de espera para esse grupo poderia refletir tanto as dificuldades de acesso daqueles que receberam o diagnóstico em unidades não habilitadas para o tratamento oncológico, quanto atrasos pela revisão de lâminas ou exames complementares na unidade proponente do tratamento12.
Nesse sentido, foi possível observar que apesar da criação da Lei dos 60 dias não houve redução do tempo para o início do tratamento de câncer gástrico no Brasil independentemente do status de chegada à instituição hospitalar. Pelo contrário, os pacientes diagnosticados após o ano de 2012 apresentaram maior mediana do tempo entre o diagnóstico e 1º tratamento. Esse resultado pode refletir atraso em agendamento de consultas médicas e exames, escassez de recursos humanos e de hospitais habilitados para alta complexidade13,24,27. Ademais, em 2008 foi estabelecida a Portaria MS/GM nº 1.559, de 1º de agosto que instituiu a Política Nacional de Regulação do SUS no Brasil29. A regulação é responsabilidade do poder político, com medidas nas esferas de decisão visando alcançar a otimização na alocação e distribuição dos recursos públicos29,30. Contudo, a implantação dos complexos reguladores necessita de uma estrutura mínima de funcionamento, composta por infraestrutura de mobiliário e equipamentos, inclusive de informática; além de um processo de capacitação permanente de recursos humanos, para preparação de multiplicadores locais30. Assim, as limitações da regulação podem ter contribuído para o acúmulo da demanda levando ao aumento do tempo de espera para realização de exames e tratamentos. Ademais, a implantação dos Sistemas de Regulação (SisReg) se deu de forma heterogênea nos diferentes estados desde 2008, explicando parcialmente as diferenças nas magnitudes dos atrasos observadas. Essas evidências sugerem que além da implementação da lei, é necessária a reestruturação da atenção oncológica e dos sistemas de regulação, com avaliações periódicas dos seus efeitos, visando tornar esse processo eficiente para a redução dos atrasos para o tratamento oncológico no país13,30.
Este foi o primeiro estudo brasileiro a avaliar tanto o perfil dos casos de câncer gástrico, segundo topografia, quanto os tempos de espera para o diagnóstico e início do tratamento dessa neoplasia, segundo região geográfica e publicações das leis que visam a redução desse tempo. Ademais, foram determinados os fatores associados ao atraso para o início do tratamento segundo status de chegada à instituição RHC, considerando as diferenças na modalidade terapêutica e o estadiamento ao diagnóstico. Além disso, a definição de atraso para o início do tratamento baseou-se na Lei Federal nº 12.732, possibilitando a comparabilidade entre estudos e contribuindo com a avaliação de políticas de saúde no Brasil.
Contudo, os dados devem ser interpretados com cautela, devido às limitações ligadas ao uso de bases de dados secundários. Primeiro, a ausência de informação para algumas variáveis importantes como o estadiamento, e um possível sub-registro de casos. Segundo, outras questões que interferem no tempo total para o acesso ao tratamento, como o intervalo entre sintomas iniciais até a consulta com médico geral e deste até a consulta com médico especialista, não constam nas bases analisadas. Terceiro, embora não haja obrigatoriedade para os hospitais privados do envio de informações dos dados de RHC, alguns deles optam por enviar suas bases espontâneamente. Dado o reduzido número de instituições privadas que mantêm Registros Hospitalares de Câncer (RHC), a realização de uma análise estratificada por setor de saúde (público e privado) foi limitada. Contudo, apesar das discrepâncias que podem existir entre instituições públicas e privadas, no que tange aos RHC, ambas estão sujeitas a monitoramento por meio de indicadores que avaliam a produção, produtividade e qualidade dos dados. Portanto, é bem provável que a qualidade das informações de RHC sejam semelhantes em relação ao prestador de serviços de saúde (público ou privado), embora possa existir distinção dessa qualidade segundo as regiões do país. Contudo, nossa estratégia metodológica de incluir apenas variáveis de boa qualidade, reduziu o efeito da variação de completude das informações dos RHCs entre as regiões do país. Apesar disso, este estudo ainda adiciona conhecimento à área, pois permite levantar hipóteses dos possíveis obstáculos na rede assistencial do tratamento oncológico no Brasil.

CONCLUSÃO

Este estudo evidenciou que os casos cuja 1ª intervenção foi cirurgia e aqueles com estadiamento-III/IV apresentaram menor tempo de início do tratamento. Observou-se maior proporção de atraso para o 1º tratamento nos casos que chegaram com diagnóstico e sem tratamento, comparados aos casos que chegaram sem diagnóstico e sem tratamento. Ademais, o atraso no 1º tratamento esteve estatisticamente associado a idade, região, estado conjugal, escolaridade, município de residência, estadiamento e 1º tratamento recebido. Além disso, as regiões Norte e Centro-Oeste apresentaram a menor capacidade de absorção dos casos. Assim, são necessários esforços técnico-políticos voltados tanto para a qualificação e treinamento dos registradores, combinado à sensibilização dos profissionais de saúde sobre a importância do correto preenchimento dos prontuários, quanto para o aperfeiçoamento da implantação do SisReg na melhoria dos programas nacionais e regionais de controle e manejo do câncer gástrico.


















Agradecimentos: os autores agradecem o programa de pós-graduação em Saúde Pública e Meio Ambiente (Ensp-Fiocruz) e a Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES), que permitiram o desenvolvimento do presente estudo.
Financiamento: este estudo foi financiado parcialmente pela Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.
Conflito de interesse: Nenhum.

























REFERÊNCIAS

1. IARC IA for R on C. Cancer Today. 2020. Available from: http://gco.iarc.fr/today/home [Last accessed: 4/7/2021].
2. Bray F, Colombet M, Mery L, et al. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. XI (Electronic Version). 2017.
3. Cueva P, Sierra MS, Bravo LE, et al. Etiology of stomach cancer (C16) in Central and South America. 2016;11.
4. Karimi P, Islami F, Anandasabapathy S, et al. Gastric Cancer: Descriptive Epidemiology, Risk Factors, Screening, and Prevention. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 2014;23(5):700–713. https:// doi:10.1158/1055-9965.EPI-13-1057.
5. WCRF/AICR. Diet, nutrition, physical activity and stomach cancer. 2016;62.
6. Arnold M, Park JY, Camargo MC, et al. Is gastric cancer becoming a rare disease? A global assessment of predicted incidence trends to 2035. Gut 2020;69(5):823–829. https://doi: 10.1136/gutjnl-2019-320234.
7. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2018;0(0). https://doi: 10.3322/caac.21492.
8. Parra-Lara L, Falla-Martinez J, Bravo J, et al. Health disparities and gastric cancer survival in Cali, Colombia: a hospital-based study. Annals of Oncology 2019;30:iv94. https://doi: 10.1093/annonc/mdz155.340.
9. Rawla P, Barsouk A. Epidemiology of gastric cancer: global trends, risk factors and prevention. Prz Gastroenterol 2019;14(1):26–38. https://doi: 10.5114/pg.2018.80001.
10. Medeiros GC, Bergmann A, Aguiar SS de, et al. Análise dos determinantes que influenciam o tempo para o início do tratamento de mulheres com câncer de mama no Brasil. Cad Saúde Pública 2015;31(6):1269–1282. https://doi: 10.1590/0102-311X00048514.
11. Ferreira da Silva I, Ferreira da Silva I, Koifman RJ. Cervical Cancer Treatment Delays and Associated Factors in a Cohort of Women From a Developing Country. J Glob Oncol 2019;5:1–11. https://doi: 10.1200/JGO.18.00199.
12. Borges AK da M, Ferreira JD, Koifman S, et al. Câncer de tireoide no Brasil: estudo descritivo dos casos informados pelos registros hospitalares de câncer, 2000-2016*. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2020;29(4). https://doi: 10.5123/S1679-49742020000400012.
13. Lima MAN, Villela DAM. Fatores sociodemográficos e clínicos associados ao tempo para o início do tratamento de câncer de cólon e reto no Brasil, 2006-2015. Cad Saúde Pública 2021;37(5):e00214919. https://doi: 10.1590/0102-311x00214919.
14. Arregi MMU, Férrer DPC, Assis ECV de, et al. Perfil Clínico-Epidemiológico das Neoplasias de Estômago Atendidas no Hospital do Câncer do Instituto do Câncer do Ceará, no Período 2000-2004. Rev Bras Cancerol 2009;55(2):121–128. https://doi: 10.32635/2176-9745.RBC.2009v55n2.1641.
15. Silva LE da, Freire FHM de A, Pereira RHM. Diferenciais de mortalidade por escolaridade da população adulta brasileira, em 2010. Cad Saúde Pública 2016;32:e00019815. https://doi: 10.1590/0102-311X00019815.
16. Sena SS, Arruda B, Carvalho B, et al. PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM CÂNCER GÁSTRICO EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA. 2018;5.
17. Ministério da Saúde, Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Instituto Nacional de Câncer, et al. Rotinas e Procedimentos. 2000.
18. Jorge MHP de M, Laurenti R, Gotlieb SLD. Análise da qualidade das estatísticas vitais brasileiras: a experiência de implantação do SIM e do SINASC. Ciênc saúde coletiva 2007;12(3):643–654. https://doi: 10.1590/S1413-81232007000300014.
19. INCA IN de C. Perfil Da Assistência Oncológica No Brasil Entre 2012 e 2016. 2020.
20. Silva RMB da, Freitas RR de, Rocha TS. Perfil dos Pacientes com Câncer Gástrico Atendidos no Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence no Período de 2007 a 2012 / Profile of Gastric Cancer Patients Treated in Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence Between the Period from 2007. Health Sciences Journal 2016;6(1):25–42. https://doi: 10.21876/rcsfmit.v6i1.456.
21. Thrift AP, El-Serag HB. Burden of Gastric Cancer. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020;18(3):534–542. https://doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.045.
22. Filho MFB, Santana ME de, Mendes CP, et al. Cultural, social, and healthcare access factors associated with delays in gastric cancer presentation, diagnosis, and treatment: A cross-sectional study. Journal of Cancer Policy 2021;28:100277. https://doi: 10.1016/j.jcpo.2021.100277.
23. Martins LC, Santos FT dos, Corrêa AR de S. Influência do regionalismo amazônico como fator de risco para desenvolvimento de câncer gástrico. Enferm Bras 2021;20(2):130–142. https://doi: 10.33233/eb.v20i2.2909.
24. Silva CV da, Silva IF da, Aguiar DM de, et al. Caracterização dos Casos de Câncer de Cavidade Oral e Faringe da Região Norte do Brasil, 2012-2015. Rev Bras Cancerol 2022;68(3). https://doi: 10.32635/2176-9745.RBC.2022v68n3.2470.
25. Santiago LM, Luz LL, Silva JFS da, et al. Prevalência e fatores associados à realização de exames de rastreamento para câncer de próstata em idosos de Juiz de Fora, MG, Brasil. Ciênc saúde coletiva 2013;18(12):3535–3542. https://doi: 10.1590/S1413-81232013001200010.
26. BRASIL M da S. LEI No 13.896, DE 30 DE OUTUBRO DE 2019. 2019;1.
27. Sobral GS, Araújo YB, Kameo SY, et al. Análise do Tempo para Início do Tratamento Oncológico no Brasil: Fatores Demográficos e Relacionados à Neoplasia. Rev Bras Cancerol 2022;68(3). https://doi: 10.32635/2176-9745.RBC.2022v68n3.2354.
28. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 2017;20(1):1–19. https://doi: 10.1007/s10120-016-0622-4.
29. BRASIL M da S. PORTARIA No 1.559, DE 1o DE AGOSTO DE 2008. Institui a Política Nacional de Regulação Do Sistema Único de Saúde - SUS. 2008.
30. Basto LBR, Barbosa MA, Rosso CFW, et al. Practices and challenges on coordinating the Brazilian Unified Health System. Rev saúde pública 2020;54:25. https://doi: 10.11606/s1518-8787.2020054001512.