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Introdução


Os sistemas de saúde pautados em uma Atenção Primária à Saúde (APS) potente, possuem melhores indicadores de saúde, maior equidade na atenção à saúde, menor custo, coordenação sistêmica mais efetiva e maior segurança para os usuários 1,2. Assim como a presença do profissional especializado em APS a torna mais efetiva 1.

Dados de 2020, mostram que existem no Brasil pouco mais de 7 mil médicos de família e comunidade 5. Os números de enfermeiros e odontólogos com especialização ou residência em APS são ainda menores. Sabe-se que estas deficiências estão relacionadas com o modelo de trabalho em equipe exemplificado no cuidado médico centrado, que pode gerar ineficiência e restrição de acesso 3. Embora observa-se um aumento substancial do número de vagas de residência médica (RM) em Medicina de Família e Comunidade (MFC) nos últimos anos, a má distribuição e taxa de ocupação dessas vagas é ainda um desafio, principalmente quando pensamos nas mais de 40 mil Equipes de Saúde da Família (eSF) existentes no país 4,5.

Com base no conceito ampliado de saúde, descrito pela Organização Mundial da Saúde, sendo a interação entre o bem-estar físico, psicológico e social, pautado aos determinantes sociais referenciados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), os serviços de saúde devem alinhar-se na perspectiva de atendimento integral ao usuário em uma visão multiprofissional de exercer as atividades para o cumprimento dos atributos essenciais de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado6.

As primeiras residências multiprofissionais em saúde da família foram criadas em 2002, antes mesmo da criação da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde (CNRMS) que deu início ao processo de regulamentação das residências multiprofissionais em saúde, que contavam com pouco mais de 500 vagas em 2006, sendo que nenhuma dessas vagas eram na região centro oeste 5.


Para que este cenário fosse transformado nacionalmente, ocorreu uma articulação entre a gestão municipal e os entes federais educacionais culminando na expansão em busca da qualificação da rede APS. Com isto, buscou-se estabelecer parcerias de cooperação técnica junto a FIOCRUZ. A implantação de programas de residências, evidenciam que as propostas executadas na expansão da rede, consolidam a ampliação de acesso à APS. À provisão e formação profissionais adequadas, à alocação de tecnologias resolutivas, no aprimoramento da regulação acarretam na efetivação do papel mediador necessário para APS 6.

A parceria de cooperação entre a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e o município de Campo Grande – MS, através do Centro de Estudos Estratégicos da FIOCRUZ (CEE) aplicado inicialmente pelo Projeto do Laboratório de Inovação na Atenção Primária à Saúde (INOVAAPS) e hoje coordenado pelo Projeto Territórios Integrados de Atenção à Saúde Campo Grande – MS (TEIAS) apresenta ações embasadas e aplicáveis na prática, principalmente pela inovação de tecnologias assistenciais, de gestão e de comunicação, visando o fortalecimento da APS no âmbito do SUS7.

Diante desse cenário entende-se a necessidade e a importância da criação de programas de residência médica e multiprofissional que visam a formação de profissionais aptos a atuar na APS e capazes de contribuir com o fortalecimento do SUS em uma modalidade de formação de ensino em serviço.

No contexto de expansão dos programas de residência de medicina de família e de comunidade, a magnitude de crescimento permanece ativa e refletindo em melhoria do acesso à saúde de forma integral e equânime, em conformidade com os princípios do SUS 8.

A percepção da existência de “secretaria municipal escola” é uma abordagem que sustenta o modelo de ensino em serviço, como um caminho possível para a formação dos profissionais de saúde no SUS, tendo a principal estratégia de organização a estratégia de saúde da família, apresentando-se os residentes como uma participação ativa neste processo, criando espaço reflexivos nas unidades 9.

No intuito de uma proposta de formação de profissionais a residência multiprofissional tem como seu horizonte a construção de práticas interdisciplinares capazes de se interpor a lógica da fragmentação de saberes e dos fazeres na característica à frente da política e do trabalho em saúde. Contudo, esta modalidade de ensino e serviço exige condições para a sua realização, caso contrário torna-se uma potência de formação em termos estritamente retóricos 10.

Nota-se que os programas de residência assim como o PRMFC-Rio proporcionam um aumento significativo de oferta de médicos especialistas para a assistência à saúde, pelas estratégias adotadas, tais como a complementação de bolsa e insumos. A experiência também mostra que implantar uma residência em meio a uma intensa reestruturação da APS requer um planejamento adequado à realidade existente 11. De modo que os desafios para um modelo organizacional se passam pela necessidade de mudança cultural para um modelo gerencial por obtenção de resultados 12.

Importante destacar que o uso de ferramentas tecnológicas em tempo real aumenta o trabalho gerado, e aliado a descentralização dos recursos orçamentários para as áreas de planejamento, tornam o serviço mais demandado pelos gestores da Atenção Primária devido o acompanhamento que se faz necessário dos indicadores aplicados no contrato de gestão12.

O objetivo focal então foi apresentar os resultados da implantação, a ampliação do acesso e a consolidação dos programas de Residências Médica de Medicina de Família e Comunidade (PRMFC) e Multiprofissional em Saúde da Família (PRMSF) da Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, na coordenação do Projeto TEIAS vinculado a CEE/FIOCRUZ.


Metodologia


Trata-se de estudo descritivo quantitativo transversal, que apresenta os resultados obtidos no processo de construção dos programas de residência médica e multiprofissional. Em sua base histórica, a saúde pública apresenta-se de diferentes maneiras nas regiões do país. O movimento em defesa do SUS e o ensino em serviço, através das residências em saúde, caracterizam um padrão de excelência para a formação de profissionais que atuam na APS. Logo, a base de experiências do apoio realizado da instituição FIOCRUZ junto aos profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande – MS (SESAU), pode-se observar uma crescente exponencial do acesso e qualidade na APS.

Ao final de 2019, com a necessidade de qualificar e expandir a atenção primária no município de Campo Grande – MS, iniciou um projeto de cooperação entre a Secretaria Municipal de Saúde, FIOCRUZ e Ministério da Saúde, denominada naquele momento de Laboratório de Inovação de Atenção Primária em Saúde (LABINOVAAPS). Essa assistência técnica teve como objetivo, dentre outros, apoiar a implantação e implementação dos programas de residência multiprofissional em saúde da família, como um programa novo e a expansão e qualificação do programa de medicina de família e comunidade já existente.

No início de 2020 ocorreu o processo seletivo com a oferta de 116 vagas, sendo 76 para PRMSF e 40 vagas para PRMFC. Sendo os candidatos matriculados 40 médicos no PRMFC e no PRMSF os candidatos matriculados e divididos em sete categorias profissionais, sendo elas: enfermagem (33), odontologia (12), fisioterapia (6), farmácia (12), psicologia (2), serviço social (6) e educação física (5). Desses residentes, 85 foram inseridos nas equipes de saúde da família (médicos, enfermeiros e dentistas) e, os demais nas equipes do então NASF-AB. Ao final do período de dois anos, 103 residentes finalizaram os programas, sendo 68 do PRMSF e 35 do PRMFC.
A partir da segunda turma, o número de vagas ofertadas pelo PRMSF foi alterado, passando de 76 para 47. Com isso, anualmente, são ofertadas 87 vagas nos dois programas citados, com preenchimento total de todas as vagas oferecidas. Conforme mostrado no quadro 1, podemos observar o quantitativo descrito de oferta, vagas, formandos e a projeção para a turma atual, nos dois Programas compreendendo o período de 2020 a 2024.

Quadro 1

A análise descritiva dos resultados da implantação do Projeto Teias, utilizou-se fonte documental pública dos sistemas de dados do SUS e de relatórios de gestão municipal, sendo os dados extraídos da Plataforma de Informação e Gestão da Atenção Básica, o Sistema e-Gestor Atenção Básica. O período compreendido foi de janeiro de 2020 à dezembro de 2023. A análise da taxa de crescimento anual foi realizada pelo cálculo equivalente à diferença entre o valor atual dos procedimentos realizados e seu valor no ano anterior, dividido pelo valor atual no ano anterior e então multiplicado por 100 para obter o percentual.


Resultados e Discussão

O Projeto INOVAAPS originou-se em 2020 apoiando a implantação dos PRMFC e PRMSF na premissa de fortalecer as estratégias implementadas, na ampliação do acesso, pelo usuário ao SUS no município de Campo Grande – MS. As áreas de maior ênfase foram vigilância e a promoção da saúde, orientando estas articular e identificar situações problema para intervenções cabíveis para o cenário considerado essencial ao serviço.

Contudo com objetivo de dar continuidade e consolidar o desenvolvimento institucional o projeto INOVAAPS se reestrutura em no Projeto Territórios Integrado de Atenção Primária (TEIAS) que vem apoiando o gestor municipal, subsidiando assim o processo de tomada de decisão, resolutividade e estruturação tanto de processo de trabalho quanto de capacitação de profissionais. Projeto este que consolida tendo seus dois programas de residências em mesma sintonia, tanto que apresentamos resultados crescentes com os números de procedimentos realizados, seja no período anterior à Pandemia ou pós pandêmico10,12,13.

Segundo dados extraídos da Plataforma de Informação e Gestão da Atenção Básica, o e-Gestor Atenção Básica, em dezembro de 2019, período anterior à implementação do Projeto, a Atenção Básica do município de Campo Grande contava com 125 Equipes de Saúde da Família implantadas com Equipes de Saúde Bucal, 10 equipes na Atenção Básica Tradicional e 11 Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Primária (NASF-AP).

A articulação sustentada entre gestores, maior número de ações desenvolvidas nos campos de prática, a disruptura contratual da gestão pelos servidores municipais quanto ao corpo de preceptores foram ações executadas pelo Projeto TEIAS e que corroboram com metodologias aplicadas seja por outros programas de residência, seja por gestores municipais evidencia potencial na formação de profissionais residentes, tutores e preceptores; possibilitando que os serviços de saúde repensem suas práticas profissionais, de modo a qualificar as ações em saúde baseadas em subsídios teóricos 13,14.






Apresentando uma estimativa da população coberta pelas eSF na Atenção Primária em 2019, era de 461.250 pessoas. Desse total, a estimativa de cobertura da população por eSF vinculadas era de 431.250 pessoas; o qual registrava o município com uma cobertura de Atenção Básica de aproximadamente 52%, figurando na penúltima colocação no ranking de cobertura entre as capitais brasileiras. Buscando suprir esse déficit profissional especializado em APS, bem como a garantia do alcance do aumento de cobertura, a formação multiprofissional no estado de Mato Grosso do Sul ganha robustez no quantitativo de vagas nos últimos anos, como apresentamos neste trabalho que tem uma perspectiva de 40 formados nas categorias farmácia, odontologia, enfermagem, educação física, serviços sociais, fisioterapia e psicologia, até o ano de 2025 e 47 formandos para 2026.

Por meio do incremento de composição de 229 eSF e 11 equipes de Atenção Primária (eAP), adquirindo como cobertura potencial aproximadamente 88%, passando a integrar o grupo das 10 capitais mais bem avaliadas em saúde pública do Brasil, como podemos observar no quadro 2.

Quadro 2

Quando do início dos programas de residência, o município de Campo Grande – MS, possuía uma população estimada de 914 mil habitantes, com 8.092,95 km², estando localizado geograficamente na porção central, ocupando 2,2% da área total do Estado. O Município organiza-se em 7 Distritos Sanitários nomeados como Anhanduizinho, Bandeira, Centro, Imbirussu, Lagoa, Prosa e Segredo. Sendo que os PRMFC e PRMSF integram eSF em 12 USF no município.

A partir da implantação do Projeto INOVAAPS em 9 USF em 2020, e com a ampliação para 12 Unidades em 2022 pelo projeto TEIAS, pode-se afirmar que a oferta de serviços para os usuários foi ampliada, com a APS cumprindo com seu papel de resolutividade e coordenação do cuidado.

Os dados de produção apresentados comparam a evolução dos atendimentos com o período anterior ao do Projeto, sendo que neste período de análise mostra-se um aumento considerável nos números de atendimentos em todas as áreas. Vale ressaltar as variações das trocas de turmas de residentes, além da sazonalidade do perfil de atendimentos pela pandemia da COVID-19 no território e o deslocamento de residentes médicos e multiprofissionais, para a realização de atendimentos em outros campos da rede de serviços, como o Polo de Atendimento à pacientes pela pandemia da COVID-19, as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), os Centros Regionais de Saúde (CRSs) e os Drives de Vacinação, face a necessidade da gestão no período mais crítico da história recente da humanidade na área da saúde.

Os procedimentos individualizados, quando comparados os dados obtidos nos anos de 2019 a 2023, apresentaram um aumento de aproximadamente 86%, sendo considerados neste indicador a realização de procedimentos e/ou pequenas cirurgias, de testes rápidos, de administração de medicamentos, assim como outros procedimentos considerados na tabela do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, medicamentos e OPM do SUS (tabela SIGTAP).

Abaixo, no Gráfico 1, são demonstrados os resultados e a evolução dos procedimentos individualizados realizados nas nove USF vinculadas ao Projeto TEIAS, abrangendo equipes de saúde lotadas pelos PRMSF e PRMFC, no período de 2019 a dezembro de 2023.

Gráfico 1

Os atendimentos médicos, no período de análise, apresentaram uma evolução de 81% nos valores absolutos destes atendimentos, quando comparamos ao total de atendimentos nestas unidades entre os anos de 2019 à dezembro 2023, apesar dos eventos de combate à pandemia pela covid-19. Estes eventos trouxeram a necessidade de composição dos profissionais também em outros cenários de atuação, como nos polos de atendimento COVID e em unidades de pronto atendimento, descritos no gráfico 2.

Os resultados de crescimento do percentual dos procedimentos realizados pelas USF lotadas com o Projeto TEIAS, foi na ampliação da carteira de serviços ofertada nas unidades com residência, o qual mostrou mais procedimentos realizados pela equipe médica, tais como: pequenas cirurgias, cantoplastias, inserções de dispositivos intra uterinos, drenagem de abscessos, suturas, infiltrações de cavidade sinovial, retirada de cerume, dentre outros; também no empoderamento do profissional enfermeiro, principalmente no que se refere a consulta de enfermagem, o compartilhamento de consulta e nas inserções de dispositivos intra uterinos; e a categoria de farmácia e odontologia que no período pandêmico contribuíram nos drives de vacina e na realização dos testes rápidos. Contexto este continuado no pós Pandemia e que se concretiza quando não se deixa de exercitar os atributos de acesso, longitudinalidade da atenção, integralidade das ações, coordenação do cuidado e orientação familiar e da comunidade. A estrutura do serviço em modelos basilares no cuidado da pessoa e processo de trabalho da equipe de saúde da família integrada e compartilhada no ensino de serviço à comunidade 14,15, 16.

Gráfico 2

Território abrangente com grande carga de doença e vulnerabilidade social presente são características observadas em nosso programa bem como em programas de residências ofertados por municípios, demandam desafios contínuos e atuação constante com preceptores qualificados e comprometidos com a formação voltada para as necessidades do SUS. A construção deve ser permanente por um trabalho ativo e aposta na multiprofissionalidade e interdisciplinaridade formativa do processo de ensino 16, 17,18.


Nesse sentido, com a maior oferta de procedimentos nestas USF a partir da ampliação da carteira de serviços e qualificação dos registros nos sistemas de informações vigentes, identificamos melhores resultados nas unidades em comparação aos anos anteriores.

No período anterior à implantação do projeto INOVAAPS poucos eram os registros das consultas de enfermagem, uma vez que esta categoria profissional desenvolvia suas atividades prioritariamente por meio da realização de triagem e classificação de risco. O expressivo aumento no acesso às consultas de enfermagem no período avaliado de aproximadamente 81% dos atendimentos ambulatoriais, resultam da qualificação do pré-natal e puericultura, do acompanhamento aos pacientes das diferentes linhas de cuidado e ciclos de vida, com efeito importante também no acolhimento à demanda espontânea, segundo observa-se no gráfico 3.

Gráfico 3
A retomada dos atendimentos ambulatoriais, de forma integral pelos Cirurgiões Dentistas, pode ser vista em meados de 2022, o que também pode ser evidenciado com o aumento do número de atendimentos ambulatoriais odontológicos realizados. Estes resultados são claramente resultantes de um trabalho do conjunto de qualidade, treinamento, aperfeiçoamento realizado junto aos preceptores, bem como a proporção destes junto aos residentes. Os preceptores conseguem garantir um olhar mais próximo junto aos atendimentos e as técnicas de preceptoria, sejam elas sombra ou preceptoria minuto, trazem aos residentes a possibilidade de entendimento do serviço tendo apoio de seu preceptor, seja de núcleo ou de campo.

É possível também verificar o aumento importante na realização de atendimentos de enfermagem. Estes resultados podem ser provenientes de diversas situações como: a maior atuação da equipe de enfermagem no atendimento ambulatorial e na coordenação do cuidado dos usuários. Sugerimos que o aumento da quantidade de atendimentos de enfermagem pode estar relacionado também à melhoria da qualidade do registro dos atendimentos realizados pelos profissionais no PEC e-SUS, pois a atuação do processo de ensino do residente é pautada neste sentido.
Quando analisamos o percentual de procedimentos individualizados, atendimentos médicos, atendimentos de enfermagem e odontológicos, descritos no quadro 3, observamos que os maiores aumentos de crescimento em percentual ocorreram no ano de 2019 para 2020 para todos os procedimentos realizados, sendo as taxas de 68,93%, 44,86% e 64,17%, respectivamente, com exceção aos procedimentos odontológicos que neste mesmo período teve seu menor crescimento, sendo uma taxa de 0,79%; este baixo crescimento justifica-se ao período pandêmico onde os procedimentos odontológicos recuaram devido os entendimentos relacionados à biossegurança e aos usos dos equipamentos individuais de proteção.

Em relação aos atendimentos odontológicos, cabe destacar que esta categoria profissional foi a que sofreu maior impacto devido à pandemia pela Covid-19, tendo em vista que foram os atendimentos que tiveram maiores restrições por questões de biossegurança. Mesmo diante deste cenário, destacamos que as Unidades do Projeto TEIAS conseguiram ampliar o acesso, aumentando em aproximadamente 33% os atendimentos durante a Pandemia e, para o ano de 2023, foi identificado um aumento de 66%, comparando-se com o mesmo período do ano de 2019, como podemos observar no gráfico 4.

Gráfico 4

Entretanto, tão logo os protocolos de atendimentos permitiram a atuação do Cirurgião Dentista, observa-se o crescimento na evolução dos atendimentos odontológicos chegando a um percentual de 66% quando comparado ao período de 2019 a dezembro de 2023. Nota-se também que todos os procedimentos individualizados, médicos, de enfermagem e odontológicos tiveram um aumento quando do início do projeto e comparado à dezembro de 2023, sendo 86,94%, 81,97%, 81,80% e 66%, respectivamente; trazendo uma perspectiva de aumento do crescimento ano a ano.


Quadro 3

A partir da análise dos dados apresentados no quadro 3, é possível verificar o aumento exponencial dos atendimentos médicos, reforçando assim a importância da qualificação de profissionais na modalidade ensino em serviço, como ocorre nos moldes dos programas de residência vinculados ao Projeto TEIAS.

Contudo uma rede de serviços apresentando um maior número de egressos disponibiliza-se no atendimento ao usuário um profissional capaz de agir de forma assertiva e resolutiva. Como observamos no quadro 4, podemos verificar que a taxa de absorção de médicos egressos do Projeto TEIAS está em 68% e 81%, para a primeira e segunda turmas respectivamente e para a turma de egressos multiprofissionais da primeira turma obtivemos uma taxa de 43%; sendo taxas encontradas dos egressos do Projeto Teias uma taxa acima da média observada de 47,9% demonstrado em estudos anteriores, trazendo como impacto positivo a melhora no serviços de saúde ofertados, o fortalecimento da APS e maior qualidade do cuidado prestado à população22,23.

Dentre os objetivos dos PRMFC e PRMSF está a qualificação do profissional para que o serviço ofertado à população garanta um atendimento acolhedor, empático, humano e apresenta, por parte do usuário, uma maior satisfação. O profissional egresso dos Programas de Residências é capacitado e habilitado a desenvolver um trabalho que contemple os princípios e diretrizes do SUS. Todavia, o serviço necessita oferecer possibilidades para que este egresso se insira no Sistema de Saúde. Neste sentido, realizamos uma busca na base de dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), no perfil profissional, com intuito de verificar a absorção de egressos do PRMSF e PRMFC. Do total de formandos do PRMFC, obtivemos uma taxa total de absorção, na APS, de 68% e 81% da primeira e segunda turma, respectivamente. No que diz respeito aos egressos do PRMSF a taxa total de absorção foi de 48% e 23% para a primeira e segunda turma, respectivamente, conforme demonstrado no quadro 4.

Quadro 4

Os preceptores que atuam nos programas pertencentes ao Projeto TEIAS recebem bolsa de estudos com valor diferenciado em relação aos demais programas do Brasil. Tais incentivos proporcionam maior fixação de profissionais, assim como possibilitam a manutenção de uma proporção preceptor/residente abaixo do preconizado pelas legislações vigentes. Atualmente, observa-se uma proporção de 2,02 e 2,28 residentes por preceptor, para o PRMFC e PRMSF, respectivamente. Vale ressaltar, que de acordo com as normativas vigentes que versam sobre as recomendações para a qualidade dos programas de residência, a proporção ideal é de um preceptor de 40h para até 3 residentes no PRMFC e um preceptor de 40 h para até 5 residentes no PRMSF, como observamos no quadro 515, 16, 17.

Quadro 5

O processo de ensino em serviço proveniente da expansão de equipes pelos PRMFC e PRMSF trouxe inúmeros avanços para APS no município de Campo Grande, garantindo aos pacientes um atendimento integral às suas demandas, fortalecendo o vínculo e a longitudinalidade do cuidado e, também como consequência, reduz o número de encaminhamentos de condições sensíveis à APS, apoiando na organização da rede de serviços de saúde.





Considerações Finais

Programas de residência médica e residência multiprofissional mostram-se como uma grandeza de dimensão para a rede de atenção à saúde, por servir como exemplo dentro do próprio município bem como para outras localidades. A premissa de caminhar juntos com a residência médica e a residência multiprofissional em um formato integrado, em equipes próprias, em territórios mais vulneráveis, e com a presença de preceptoria atuante em número proporcional, evidencia um contexto de ampliação assistencial que sustenta em determinados momentos toda a política gerencial da atenção do município em que a residência se faz presente e em consonância o Projeto TEIAS.

A percepção da constante evolução e crescente aporte de equipes mais qualificadas com profissionais integrantes e provenientes de Programas de Residências mostra-se uma concepção assertiva para a gestão alcançar os indicadores de saúde e qualificar o acesso.












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