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INTRODUÇÃO

Consideradas uma das maiores intervenções da história da saúde pública, as vacinas evitam milhões de mortes e adoecimentos, anualmente, constituindo-se em um direito humano incontestável e um componente fundamental dos cuidados primários em saúde1. Muitos países executam as ações de vacinação por meio dos Programas de Imunizações, que buscam atingir as coberturas vacinais preconizadas por meio do planejamento sistemático dessas ações.
No Brasil, em 2023, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) completou 50 anos de existência, celebrado como um dos maiores Programas de Imunizações do mundo, oferecendo, gratuitamente, uma variedade de imunobiológicos2. Ao longo de sua história, o PNI consolidou as estratégias de vacinação nacional em ações rotineiras e campanhas.
Contudo, apesar do reconhecimento das vacinas e dos Programas de Imunizações, um fato foi mundialmente constatado a partir dos anos 2010: o declínio persistente e progressivo das coberturas vacinais por anos consecutivos. A evidência disso é o retorno de surtos de doenças outrora controladas e a ameaça de reintrodução de doenças eliminadas. A partir do ano de 2016, o declínio das coberturas vacinais chegou a valores entre 10 e 20 pontos percentuais, acompanhado pelo aumento da mortalidade infantil e materna3.
Muitos fatores podem explicar essa redução das coberturas vacinais, como, por exemplo, a existência de brechas na estrutura do sistema de saúde, explicitadas nas dificuldades de acesso aos serviços. Na era da informação rápida, todavia, um fenômeno preocupa os especialistas e as autoridades sanitárias: o número crescente de pessoas com dúvidas ou relutância em relação à vacinação. Este fenômeno, que adquiriu destaque durante a pandemia de COVID-19, foi conceituado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no termo hesitação vacinal4, uma questão intrincada e específica para cada contexto, que varia de acordo com o tempo, o lugar e as vacinas relacionadas.
Para a sua compreensão, vários modelos explicativos estão sendo aplicados. O mais frequentemene aplicado é o Modelo dos 3Cs, composto pela complacência, a conveniência e a confiança4. Após a pandemia de COVID-19, foi proposta a expansão deste Modelo, acrescentando-se outros dois “Cs” aos três já existentes: Comunicação e Contexto. Existem, no entanto, críticas ao uso do Modelo dos Cs e ao uso do termo hesitação vacinal, considerados insuficientes para dar conta dos fatores estruturais, como as barreiras de acesso às vacinas ou o racismo5.
Considerando que a maior parte das vacinas é aplicada na infância, o foco das preocupações é a hesitação vacinal entre pais e cuidadores de crianças. Um artigo publicado em 2013, nos Estados Unidos da América (EUA), já alertava para o crescimento do fenômeno neste grupo e para a necessidade de discussão de estratégias para a sua mitigação6.
Diante deste cenário, muitas pesquisas estão sendo realizadas sobre o tema. Estes estudos buscam identificar seus determinantes, conhecer sua distribuição entre grupos populacionais e sua associação com um determinado tipo de vacinas, entre outros aspectos. Apesar do número crescente de estudos, verifica-se a menor proporção de trabalhos com objetivos relacionados à busca de intervenções para a sua mitigação7,8. A dimensão desta lacuna, portanto, necessita ser explorada.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, com o seu percurso metodológico formado pelas etapas descritas por Mendes, Silveira e Galvão9. A questão condutora utilizou o conceito de hesitação vacinal preconizado pela OMS4 e para a sua elaboração foi utilizada a estratégia orientada pelo Ministério da Saúde10.
As bases de dados usadas nas buscas, realizadas no dia 20 de novembro de 2023, foram a PubMed e a BVS (Biblioteca Virtual em Saúde). Os protocolos utilizados foram registrados na plataforma Open Science Framework (OSF), e estão disponíveis para acesso público no endereço: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/VW9AS. As expressões de busca utilizadas foram, para Pubmed e BVS, respectivamente: (Vaccination Hesitancy[mh] OR Vaccination Hesitancy[tiab] OR Vaccination Delay[tiab] OR Vaccine Delay[tiab] OR Vaccine Hesitancy[tiab]) AND (Children[tiab] OR Childhood[tiab] OR parents[tiab] OR parenting[tiab] OR parenthood[tiab] OR Child Health Services[tiab] OR Child Care[tiab] OR Child Health[tiab] OR Family[tiab] OR Family Health[tiab] OR Adolescen*[tiab] OR youth*[tiab] OR Infant[tiab] OR Preschool[tiab]) AND (Mitigation OR Intervention OR Reduction) e (mh:"Vaccination Hesitancy") OR (mh:"Vaccine Hesitancy") OR (mh:"Hesitação vacinal") OR (mh:"Vacilación a la Vacunación") OR (mh: N03.706.437.650.875.500.500*) AND (ti: (Child* OR Adolescen* OR "Criança" OR "Preeschool" OR "Pré-escolar" OR Parent* OR Famil*OR "Lactente" OR "Infant" OR "Saúde da Criança" OR "Saúde do Adolescente" OR "Salud Infantil")) AND decreas* OR reduction* OR reduce
Os critérios de inclusão foram: artigos publicados entre os anos de 2012 a 2023; artigos de periódicos científicos que relatam intervenções com resultados de mitigação da hesitação vacinal relacionadas às vacinas da infância e da adolescência; estudos publicados em português, inglês ou espanhol, que apresentam texto completo com acesso gratuito. Foram excluídos os estudos cujas intervenções não resultaram em mitigação da hesitação vacinal e artigos duplicados. O ano de 2012 foi selecionado como marco inicial por ser o ano de criação do Grupo de Trabalho em Hesitação Vacinal, da OMS4.
As referências dos artigos que retornaram das buscas foram gerenciadas com o auxílio de um aplicativo de uso específico para esta finalidade, já bastante difundido no meio científico. Após a exclusão das duplicidades, duas revisoras, às cegas, leram o título e o resumo desses artigos, aplicando um formulário de coleta de dados, produzido especificamente para esta revisão, preenchido por meio de uma ferramenta de edição remota e analisado em planilha de dados. Ao final desta fase, as divergências na seleção foram avaliadas por um terceiro revisor. Os estudos incluídos foram, então, lidos na íntegra. A extração dos dados desses estudos foi realizada com o auxílio de um segundo formulário, que coletou as características sistematizadas nos resultados.
A avaliação crítica destes artigos utilizou a hierarquia de evidências proposta por Souza, Silva e Carvalho11: Nível 2: evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; Nível 3: evidências de estudos quase-experimentais; Nível 4: evidências de estudos descritivos (não-experimentais) ou com abordagem qualitativa. Os demais Níveis (1, 5 e 6) não foram considerados porque não se encontram incluídos na abrangência da revisão. A categorização das intervenções utilizou a classificação proposta na revisão sistemática publicada por Jarrett et al7, composta por: Intervenções baseadas em diálogo; baseadas em incentivos e baseadas em lembretes/chamamentos.
Por tratar-se de uma revisão de literatura, foi dispensada a apreciação em comitê de ética. Todos os artigos incluídos nesta revisão têm suas referências citadas conforme as normas técnicas vigentes.

RESULTADOS

O resultado da seleção dos 45 artigos incluídos na revisão está representado na Figura 1, um fluxograma adaptado de Tricco et al12. As características dos 45 artigos estão sumarizadas no Quadro 3.
Os achados referentes ao ano de publicação identificaram que 37 (82%) artigos foram publicados no triênio 2021-23. Sobre o país de realização do estudo, 20 (44,4%) trabalhos foram realizados nos EUA. Destaca-se que sete (15,5%) artigos foram produzidos em países europeus, encontrando-se, portanto, a soma de 27 (60%) publicações entre EUA e Europa, situados ao Norte global. Quanto às publicações do Sul global, destacam-se três artigos que relatam estudos de países africanos, realizados na Nigéria (dois trabalhos) e na Somália (um trabalho). Na data em que as buscas nas bases de dados foram realizadas, não foram identificados artigos produzidos no Brasil ou em outros países da América Latina, que atendessem aos critérios de inclusão. Destaca-se que os termos de busca foram aplicados em inglês, português e espanhol, em conformidade com as plataformas de busca utilizadas. Todos os artigos selecionados foram publicados em inglês.
Sobre a abordagem metodológica, 34 (75,6%) usaram métodos quantitativos, sete (15,5%) usaram métodos mistos e quatro (8,8%) usaram métodos qualitativos. Este achado justifica a opção pela revisão integrativa da literatura, como estratégia que possibilita a síntese desses resultados.
29 (64,4%) artigos apresentaram o grupo de pais/cuidadores/tomadores de decisão como população-alvo. 11 (24,4%) trabalhos incluíram crianças e adolescentes entre as populações-alvo. Sete artigos incluíram díades de crianças/adolescentes acompanhados de pais e/ou mães ou cuidadores e pacientes. As intervenções propostas para profissionais de saúde foram relatadas em cinco (11,1%) artigos.
Quanto à intervenção, 17 (37,7%) artigos apresentaram resultados do envio de conteúdo educativo em meios digitais (aplicativos, páginas em redes sociais, etc). Os demais artigos descreveram uma variedade de intervenções, entre elas, quatro (8,8%) projetos realizados em hospitais e três (6,6%) projetos realizados em escolas.
As intervenções baseadas em diálogo foram identificadas em 39 (86,6%) artigos. As intervenções apresentadas em seis (13,4%) artigos foram classificadas como mistas, considerando-se que mesclam elementos presentes na categoria baseada em diálogo e na categoria baseada em lembretes/chamamentos. Não houve o retorno de estudos apresentando intervenções categorizadas como baseadas em lembretes/chamamentos e nem baseadas em incentivos.
As intervenções baseadas em diálogo apresentaram uma variedade de ações propostas, incluindo jogos61, inserções sobre a hesitação vacinal em currículos de cursos de Medicina62,66 ou a elaboração de aplicativos digitais41. Destacam-se, também, algumas intervenções de base comunitária30. As intervenções mistas agregaram elementos informativos sobre as vacinas à aplicação de lembretes sobre o agendamento das doses.
Quanto à vacina relacionada, 17 (37,7%) artigos relataram intervenções com resultados de mitigação da hesitação relacionada às vacinas em geral, não associada a uma vacina específica. 15 (33,3%) apresentaram intervenções relacionadas às vacinas de COVID-19, e oito (17,7%) artigos apresentaram intervenções que buscaram mitigar a hesitação relacionada à vacina de HPV. Três (6,6%) estudos relacionavam-se à vacina de Influenza.
Sobre o Nível de Evidência, 27 (60%) artigos foram classificados como Nível 4- Estudo descritivo (não-experimental) ou de abordagem qualitativa, 12 (26,6%) artigos foram classificados como Nível 2 - Estudo individual com delineamento experimental e seis (13,3%) foram classificados como Nível 3 - Estudo quase-experimental. Estes resultados estão relacionados aos achados da abordagem metodológica, que identificou que 20 artigos descrevem resultados de estudos pré e pós-intervenção.



DISCUSSÃO

Os achados referentes ao ano de publicação demonstram o crescimento do interesse no tema no triênio 2021-23. Uma análise bibliométrica da produção científica sobre hesitação vacinal, incluindo publicações de 2013 a 2022, identificou, da mesma forma, um aumento desta produção entre os anos de 2020 e 202213. Esse crescimento pode ser explicado pela queda das coberturas vacinais, pela necessidade de preparar estratégias para o seu enfrentamento e pelo advento da pandemia de COVID-19.
Ainda sobre esse aumento na publicação de artigos sobre a hesitação vacinal, muitas revisões de literatura, descrevendo aspectos específicos deste problema, foram publicadas nos anos 202014. Pode-se afirmar, portanto, que o aumento das publicações de estudos com propostas de intervenção para a mitigação da hesitação vacinal, conforme os achados desta revisão, acompanham este crescimento do interesse no tema, demonstrado na literatura científica.
A maior parte dos artigos foi produzida nos EUA. Este resultado foi também identificado na análise bibliométrica citada anteriormente13. A discussão sobre a distribuição geográfica das publicações faz-se necessária em razão das assimetrias na produção e na difusão científica entre os países do Norte e do Sul global. Além disso, encontram-se as próprias questões relativas às desigualdades políticas e sociais entre esses países. Destaca-se que não houve a seleção de estudos publicados no Brasil ou em outros países da América Latina, o que pode representar essas assimetrias na produção e difusão científica.
Assim, discute-se que o termo hesitação vacinal pode não refletir adequadamente os determinantes mais amplos que influenciam as decisões de atrasar ou recusar a vacinação5. As desigualdades políticas e sociais também podem influenciar os fatores relacionados à hesitação, produzindo contextos diferentes para as intervenções de saúde pública e a atuação dos sistemas de saúde. Esse debate culmina, inclusive, nas críticas à constituição do Modelo dos Cs e ao próprio uso do termo.
Os estudos produzidos nos países do Sul global, por sua vez, levantam tópicos importantes e específicos do seu contexto, como questões de acesso, questões culturais e religiosas, reações a governos e, inclusive, reações ao passado de violência colonial15. Iniciativas unilaterais para a compreensão do fenômeno, baseadas em estruturas metodológicas e conceituais oriundas somente do Norte global, podem levar a conclusões incorretas15. Aqui, ressalta-se a necessidade do incentivo a essas publicações científicas no Brasil, onde muitas estratégias de mitigação da hesitação vacinal são utilizadas no cotidiano dos serviços públicos de vacinação.
A respeito das populações-alvo dos estudos incluídos, o chamamento dos pais na maior parte das intervenções propostas reafirma seu lugar como os maiores tomadores de decisão no que concerne à vacinação de crianças e adolescentes. Como as decisões relacionadas à vacinação na infância dependem dos pais, a hesitação parental representa um risco significativo à saúde pública39.
Outros atores que podem influenciar a tomada de decisão parental também se encontram nas populações de estudo, como profissionais de saúde e líderes comunitários e religiosos36,39. A inserção desses líderes sugere uma aproximação com o ideário, recentemente difundido na pandemia de COVID-19, da vacinação caracterizada como um pacto coletivo. A inserção destes líderes é importante porque enfrenta os determinantes mais difíceis da hesitação vacinal: as crenças equivocadas e a desconfiança da comunidade7. No Brasil, a caracterização da vacinação como pacto coletivo foi muito presente durante as discussões relacionadas à hesitação da vacina de COVID-19, especialmente naquele contexto político e social, de discussão sobre a preservação de direitos individuais16.
Quanto às vacinas relacionadas às intervenções, o maior número de estudos não relatou a mitigação da hesitação de uma vacina específica. Segundo Dubé e MacDonald17, o termo hesitação vacinal é usado para descrever as situações de incerteza quanto ao recebimento de uma, algumas ou todas as vacinas recomendadas, o que pode justificar a elaboração de intervenções que não têm um alvo determinado, mas, sim, a mitigação da hesitação vacinal como um objetivo em si.
Quanto às demais vacinas, uma revisão sistemática sobre estratégias para enfrentamento da hesitação vacinal, do ano de 2015, identificou que a maioria dos estudos estava focada nas vacinas de Influenza e de HPV7. Portanto, antes do advento da COVID-19, cuja vacina elevou os patamares de discussão sobre a hesitação no período da pandemia, tanto a vacina de HPV, como a vacina de Influenza, também impulsionaram esse debate no período de sua introdução nos programas de vacinação de vários países, sendo alvo de interesse da literatura científica internacional. O que há em comum entre a pesquisa sobre a hesitação relacionada às vacinas de HPV, Influenza e COVID-19 é a desconfiança que se manifesta quando uma nova vacina é produzida e introduzida em campanhas de vacinação ou nos calendários. Cabe ressaltar que a Confiança é um dos 3Cs apresentados no Modelo de explicação dos determinantes da hesitação vacinal. No contexto brasileiro, a vacinação de HPV consiste em um campo vasto para o estudo científico e o relato de estratégias voltadas à mitigação da hesitação relacionada a esta vacina. A própria modificação no esquema vacinal, realizada em 2024, tem o objetivo de aumentar a adesão à vacina e ampliar a cobertura18.
O número de 15 (33,3%) publicações apresentaram intervenções relacionadas às vacinas de COVID-19. Embora a hesitação vacinal exista há séculos, seus efeitos nocivos foram mais evidentes do que nunca durante a pandemia de COVID-1919. A vacinação contra a COVID-19 foi uma das estratégias mais eficazes para combater a doença, mas a hesitação com relação à vacina surgiu como um grande obstáculo à sua aplicação20.
A maior parte das intervenções relatadas nos artigos selecionados é baseada no diálogo, e realizada por meio de dispositivos digitais, principalmente por aplicativos de telefonia móvel. O uso dessas tecnologias já está difundido nas práticas de saúde, acompanhando sua popularização. No Brasil, existem várias iniciativas do Ministério da Saúde, apoiadas sobre o uso das tecnologias. Pode-se trazer o exemplo do Meu SUS Digital, uma plataforma integrada de soluções em saúde digital, que unifica informações pessoais, possibilitando acesso ao histórico e um espaço para a própria gestão da saúde dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS)21.
É possível identificar a convergência dos estudos selecionados com o Modelo dos 3Cs ¬– ampliado posteriormente para 5Cs. O trabalho de Luk et al.45, realizado em Hong Kong, refere a aplicação do Modelo dos 3Cs como referência para a elaboração da intervenção proposta. A complacência, definida como a diminuição da percepção do risco relacionado às doenças imunopreveníveis, é abordada, por exemplo, no trabalho de Johnson et al.63, realizado nos EUA, que apresenta resultados de uma intervenção baseada em entrevistas com pessoas que viveram a experiência de adoecimento por doenças imunopreveníveis. Os achados da revisão também acedem para a proposta de expansão do modelo de compreensão da hesitação vacinal para 5Cs, com a inclusão da comunicação e do contexto. O componente da comunicação, por exemplo, pode ser identificado nos trabalhos de base comunitária, como o realizado por Dhaliwal et al39.
No Brasil, os sucessivos movimentos de retomada das coberturas vacinais liderados pelo Ministério da Saúde, incluem características dos Modelos dos Cs. Toma-se como exemplo o Movimento Nacional pela Vacinação, lançado em 2023, e o Movimento Vacina Sempre Brasil, lançado em 202520,21. O elemento da confiança, principalmente, encontra-se representado, nas comunicações sobre a segurança das vacinas e no combate sistemático às notícias falsas (fake news).
Sobre os achados relacionados ao Nível de Evidência, é possível observar que estes se relacionam com os referentes ao delineamento metodológico, que identificou 20 artigos, entre os 45 selecionados, que descrevem resultados de estudos pré e pós-intervenção. Embora a combinação de informações de diferentes métodos seja um processo complexo, a condução da revisão integrativa a partir de uma abordagem rigorosa, resulta na redução de erros e vieses11.
Os estudos que se basearam no impacto da intervenção proposta sobre as coberturas vacinais da população estudada mostram que a hesitação vacinal pode ser considerada uma explicação para a queda dessas coberturas. Uma proposição, inclusive, que pode ser feita a partir dos resultados desta revisão é a realização de mais estudos de intervenção que se proponham a avaliar o seu impacto sobre os percentuais de coberturas vacinais administrativas, ou seja, que utilizam os dados oriundos dos sistemas nacionais oficiais dos programas de imunização para sua verificação. No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações tem muito bem consolidados os métodos de monitoramento, avaliação e divulgação dos dados de coberturas vacinais2.

CONCLUSÕES

Sobre os 45 estudos selecionados nesta revisão, a maior parte deles foi publicada no triênio 2021-23; a maioria foi realizada nos EUA; houve maior uso da abordagem quantitativa; a população mais frequente foram pais/cuidadores/tomadores de decisão; a maior parte das intervenções foi o envio de conteúdo educativo em meios digitais, relacionadas às vacinas em geral; a categoria de intervenção baseada no diálogo foi a que mais se repetiu; e o Nível de Evidência mais frequente foi o Nível 4 - Estudo descritivo (não-experimental) ou de abordagem qualitativa.
Identificou-se a convergência dos estudos selecionados com o Modelo dos 3Cs - complacência, conveniência e confiança e os resultados acedem para a proposta de sua expansão para 5Cs, acrescentando a comunicação e o contexto aos 3Cs já existentes. Admitem-se as limitações deste modelo, porém sua aplicação e discussão podem levar ao seu aperfeiçoamento.
A principal contribuição desta revisão é a reunião de intervenções que apresentam diferentes resultados na mitigação da hesitação vacinal, obtidos em diferentes contextos. Essa diversificação é importante para a compreensão deste fenômeno, inclusive levando-se em conta as críticas ao próprio conceito. A diversificação dos resultados se aproxima, portanto, da complexidade da hesitação vacinal, e da necessidade de se considerar essa complexidade na preparação de estratégias para o seu enfrentamento.
Por fim, considerando a grandiosidade do Programa Nacional de Imunizações, acredita-se que muitas estratégias que resultam na mitigação da hesitação vacinal e na consequente elevação das coberturas vacinais são realizadas rotineiramente nos serviços de vacinação, no Brasil, especialmente na Atenção Primária à Saúde. Ressalta-se a necessidade de oportunizar e de incentivar os profissionais de saúde à elaboração de trabalhos científicos, publicação e difusão de estudos que relatem essas intervenções, dotadas de plenas possibilidades de adaptação às realidades locais.

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