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Introdução
Os princípios gerencialistas podem ser considerados o pensamento dominante na gestão da saúde pública no Brasil. Essa condição nos informa por que os direitos do trabalho se tornaram um ponto cego na Reforma Sanitária. Sob o pretexto de modernizar a prestação de serviços por parte do Estado, as terceirizações dos contratos de trabalho difundidas a partir da cultura gerencialista se colocaram como o meio pragmático de se alcançar maior agilidade na expansão dos serviços de saúde. Assumida essa premissa, a flexibilização dos termos da contratação de pessoal se colocou em linha direta de colisão com os esforços históricos de construção de um Plano de Cargos, Carreiras e Salários para o SUS, desconstruindo a estabilidade do vínculo laboral pensado para as carreiras públicas. Outras dimensões das carreiras de Estado, como a forma de ingresso, a estrutura remuneratória, e a definição da progressão e promoção funcional ao longo tempo são partes do que se perde com a difusão do ethos gerencial.
Guardadas suas particularidades, as várias formas de terceirização da administração pública - das Organizações Sociais de Saúde (OSS), às Fundações Públicas de Direito Privado -, conservam a condição comum de fragilização dos direitos trabalhistas. Por essa leitura, mais do que buscar a sua definição no rearranjo de processos e na organização da rotina dos serviços de saúde, pautada em um sistema de metas, incentivos e punições, as terceirizações por meio de princípios gerenciais são aqui reconhecidas como verdadeiras reformas trabalhistas no interior do Estado brasileiro. Nisso reside o seu grande e nocivo efeito político tanto para as trabalhadoras e trabalhadores quanto para a população.
Partindo dessa problematização, o objetivo central do presente artigo é analisar as implicações sistêmicas que o pragmatismo de expandir os serviços do SUS por meio da fragilização dos direitos do trabalho impõem ao programa da Reforma Sanitária. Isso considerado, o nosso método consiste em localizar teoricamente a centralidade do trabalho para o programa da Reforma Sanitária, como projetado na VIII Conferência Nacional de Saúde¹ estabelecendo um diálogo com a literatura e mobilizando dados secundários sobre os vínculos de trabalho no SUS. Buscando captar uma tendência histórica da relação laboral no SUS, realizamos uma análise dos vínculos de trabalho por forma de contratação nas diferentes regiões do país no período entre 2018 e 2023, tendo por base os dados do CNES.
Além dessa introdução e das considerações finais, esse artigo está dividido em mais duas seções. Na primeira, caracterizamos a difusão histórica do gerencialismo e como as suas premissas de terceirização se viabilizaram politicamente. Em um contexto de crise das correntes que tinham o Estado como premissa para o desenvolvimento, as teses da austeridade fiscal sob os gastos públicos e o princípio da eficiência mercantil versus a inapetência da burocracia pública, se dirigiram contra os direitos trabalhistas dos servidores. A tese de fundo desse paradigma liberal conservador que se colocava em ascensão nos anos 1990 afirmava no debate público que os direitos do trabalho constituíam princípios essencialmente corporativos, e, enquanto tal, dissociados - ou mesmo nocivos - à realização do interesse público.
Feito esse debate, na seção seguinte trabalhamos com a premissa de que a agenda do trabalho se tornou um ponto cego na Reforma Sanitária. Essa afirmação sustenta a tese de que a explicação para impasses do SUS têm por base a desconfiguração dos direitos do trabalho. A luz deste enquadramento, será documentado como o naufrágio dos direitos do trabalho no SUS frente à cultura gerencialista produziu externalidades para a realização do direito à saúde em três dimensões: na desorganização do orçamento dos municípios e desequilíbrio do pacto federativo; na difusão do hibridismo público e privado da gestão do SUS, e, por fim, na inviabilização do planejamento e organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS).
A título de conclusão, propomos neste artigo uma forma de pensar os desafios da gestão em saúde indissociadamente da configuração dos direitos do trabalho, superando a cisão entre os objetivos da gestão e as expectativas das trabalhadoras e dos trabalhadores do SUS. Se é possível problematizar que houve uma submersão histórica do valor do trabalho na forma de se pensar a construção e a gestão atual do SUS, nos ocupamos de fazer o caminho inverso: identificar em variadas pautas de luta pelo direito à saúde pública os impactos dessa desconsideração.
Raízes do gerencialismo: a gênese liberal de transformação dos Estado de bem-estar social
A projeção internacional das teorias gerencialistas é um fenômeno político associado à desestabilização dos Estados de Bem-Estar, iniciada nos anos 1970 nos países centrais do capitalismo². Nas sociedades periféricas, os impasses dessa mutação política sobre o desenho dos Estados é um movimento histórico subsequente - não menos intenso e possivelmente de alcance mais profundo.
Tais teorias podem ser reconhecidas como um campo ideológico que procura romper as estruturas públicas do Welfare State por meio de três processos: i) implosão dos direitos do trabalho, suas associações de classe e seus arranjos institucionais de negociação coletiva; ii) descentralização política e administrativa, com vistas a ampliação da autonomia dos poderes locais; iii) avanço do acesso empresarial ao orçamento público, em que a gestão e provisão de serviços sociais tornam-se um terreno de reprodução de capital.
Sendo esses seus efeitos práticos, os ideólogos do paradigma gerencial tiveram o cuidado político de se descolar do ‘estigma neoliberal’ em que se formaram. Se em sua origem, os princípios gerencialistas estiveram vinculados à teoria da escolha pública ensinada nas Escolas de Negócios dos Estados Unidos, posteriormente passou a ser divulgada como parte de uma renovação da social-democracia, inscrita, portanto, num movimento de modernização da própria centro-esquerda².
Em sua primeira versão histórica, nos anos 1970, a new public management foi viabilizada pelos governos ultraconservadores de Margareth Thatcher e Ronald Reagan. Nos anos 1990, por sua vez, sob a influência das formulações de Anthony Giddens, um pioneiro da chamada Terceira Via, a tese do “avanço inevitável das forças de mercado” alcançou as administrações dos governos trabalhistas de Tony Blair, na Inglaterra, e do democrata Bill Clinton, nos Estados Unidos². No Brasil, essa mutação ideológica se viabilizou enquanto projeto político por meio dos governos de Fernando Henrique Cardoso (FHC) (1995-1998 e 1999-2002).
Desde os anos 1980, a força e a capacidade de influência política das teorias gerencialistas alcançou culturas administrativas em diferentes países e continentes: da Finlândia³ à Índia4, da Coreia do Sul5 à África Sub-Saariana6, da Nova Zelândia à Austrália. No Brasil, não apenas foi divulgada como solução para as distintas realidades de São Paulo, Salvador e Rio de Janeiro, como foi implementada em governos de diferentes colorações partidárias. A ascensão da gestão gerencialista é uma das tendências internacionais mais marcantes do sector público contemporâneo7.
A prescrição para essas diferentes realidades tinha em comum a “tentativa de desacelerar ou reverter o crescimento governamental em termos de gasto público e pessoal”7 (p.3). A redução do papel das instituições governamentais se daria por meio de uma “mudança rumo a privatização e quasi-privatização, com uma renovada ênfase à subsidiariedade na prestação de serviços”7 (p.3). No Brasil, conforme os escritos de Bresser-Pereira8, esse princípio foi traduzido pelo conceito de publicização. No geral, essa transformação jurídica na forma de se conceber a propriedade pública abriu caminho ao avanço das parcerias público-privadas sobre os chamados ‘serviços não-exclusivos de estado’.
Em seu processo de expansão, os fundamentos gerencialistas da Nova Gestão Pública (NGP) foram apresentados como ‘ferramentas politicamente neutras’ de gestão. De acordo com Hood7 (p.8), “a alegação era que diferentes prioridades e circunstâncias políticas poderiam ser acomodadas sem a necessidade de reescrever o programa básico da NGP”. Segundo o autor, praticamente o mesmo conjunto de princípios foi “apresentado como meio para resolver os ‘males de gestão’ em contextos diferentes”, seja para “organizações, campos políticos, níveis de governo e países”. Da “educação aos cuidados de saúde”, “do governo central ao local”, “do Norte rico ao Sul pobre”, foram prescritos “remédios semelhantes”7 (p.8). Esse processo de mundialização da ‘cultura management’ se deu a partir do entrelaçamento de escolas de administração, empresas de consultoria, ‘gurus’ empresariais e mídias de negócios9. A visibilidade desses princípios, as pressões políticas e ideológicas, os incentivos financeiros exercidos por organismos internacionais como o Banco Mundial certamente são parte do poder de penetração do gerencialismo em distintos países.
Em seu núcleo argumentativo convencional, o paradigma gerencialista se projetou como uma necessidade histórica ante as exigências da globalização capitalista. A concorrência no mercado mundial, o novo padrão de produtividade e as crises fiscais deflagradas nos anos 1970 tornariam obrigatórios um regime de reformas de estado rumo a uma modernização, cujo centro de gravidade seriam as experiências mercantis formadas no mundo euro-estadunidense2;8.
A partir da sua razão econômica de austeridade, o gerencialismo se projetou como guardião dos princípios da economicidade e da parcimônia versus a cultura do desperdício; da transparência e retidão com o erário público em contraposição aos processos de corrupção dos agentes públicos; da flexibilidade, adaptabilidade e celeridade na implementação dos serviços contra a morosidade decorrente do peso da administração tradicional.
Em termos analíticos, a afirmação pública da sua credibilidade é melhor compreendida quando localizamos o esforço de deslegitimar os fundamentos da burocracia pública forjados nos Estados de Bem-Estar Social. No caso das experiências latino-americanas, os imperativos econômicos que buscavam subsidiar a sua justificação histórica se associaram às correntes conservadoras nacionais que defendiam a superação das estruturas administrativas herdadas do desenvolvimentismo8. Entre a condenação das experiências passadas e a projeção de uma expectativa positiva de futuro, vinculada à inovação e à modernização, o gerencialismo era projetado como uma exigência histórica inexorável das necessidades econômicas sobre as instituições.
Essa apropriação do sentido da história abriga um poder político profundamente relevante. As ideias que alcançam essa condição, não apenas assumem autoridade para dizer qual o rumo certo das transformações, como estreita o horizonte das críticas aos seus fundamentos. Quem controla a crítica da história – o que é ultrapassado e o que é inovador – projeta-se sobre o controle moral do tempo presente. O domínio da explicação da história é um fundamento do poder político, constitutivo da sua dimensão ideológica, que, via de regra, é pouco percebido analiticamente. Decerto, esse é o terreno da construção de hegemonias no qual se afirmou a difusão dos princípios gerencialistas10.
Isso considerado, o processo de irradiação do paradigma gerencial, apesar de atender aos parâmetros gerais do capitalismo internacional, foi heterogêneo e descontínuo entre os países. No caso brasileiro, por exemplo, a sua disseminação foi propiciada pela profunda crise de legitimação das correntes que tinham o estado, os direitos do trabalho e o planejamento como valor político, estruturadas em torno do nacional-desenvolvimentismo. Nesse movimento de confronto entre projetos políticos, na entrada dos anos 1990 o programa gerencialista teve como base duas antigas teses liberal-conservadoras: a superação do Estado patrimonialista, predador das virtudes privadas mercantis; e o combate ao corporativismo trabalhista dos servidores públicos, um castelo de privilégios alçado contra os interesses do cidadão11.
Se no discurso de posse de Fernando Collor tais teses já compareciam como subsídios para uma reforma administrativa do Estado, será nos governos FHC que a argumentação ganhará facticidade. Em conjunto, essa gramática política (patrimonialismo e corporativismo), sistematicamente ‘novelizada’ no circuito midiático brasileiro, tornou-se a síntese de um novo sentido de modernização a ser alcançado. Discursivamente, o avanço da forma democrática do Estado dependia agora da incorporação das mudanças induzidas pela globalização, guiada pela mobilidade dos fluxos financeiros internacionais12.
É interessante notar que essa convicção subsidia a teoria da dependência e o caminho para a transição democrática prefigurada por Cardoso e Faletto, nos anos 197012. Porém, foi somente nos anos 1990, por particularidades da redemocratização brasileira e da conjuntura internacional, que essas teses conservadoras de interpretação do país encontraram em definitivo um caminho de ascensão. Até aquele momento, o liberalismo conservador brasileiro não havia estruturado um programa coeso e uma linguagem pública articulada capaz de desmontar as instituições laborais forjadas na cultura do planejamento e da administração pública. A correlação de forças e consensos entre esses programas rivais (o gerencialismo e o planejamento desenvolvimentista), começa a se alterar com o novo alinhamento da tradição liberal brasileira com o circuito internacional do neoliberalismo. O paradigma gerencialista que se ‘mundializava’ se beneficiará das particularidades desse movimento interno das ideias e lutas políticas.
A força dessa nova síntese, segundo a qual não existia democracia fora do cânone liberal, de culto às virtudes privadas, atravessou os anos 1990 e se incutiu como forma pragmática na administração pública brasileira, afetando a expansão de direitos nas décadas seguintes. Na área da saúde, como veremos, a submersão do planejamento por meio da administração direta, estruturada em carreiras públicas de estado, foi o caminho aberto para a penetração do ideário gerencialista na construção do SUS. Enquanto tal, a difusão desse pensamento liberal conservador condicionou a expansão de serviços públicos de saúde ao rebaixamento dos direitos do trabalho, desorganizando crescentemente a estrutura do programa sanitarista.
A influência das teorias gerencialista no SUS e o seu impacto na gestão do trabalho em saúde
A tese de que não existe democracia sem um funcionalismo e uma administração pública consistentes estava no centro da Reforma Sanitária até o início dos anos 1990. Na Lei Orgânica da Saúde, nº 8.142/9013, está preservada a concepção de que a consolidação dos direitos do trabalho por meio de um plano de carreira pública era indissociável das expectativas de planejamento público da assistência à saúde.
O mesmo princípio esteve presente nas cinco primeiras Normas Operacionais Básicas (NOBs) que buscaram disciplinar a organização inicial do planejamento público em saúde. De 1991 a 1995, constou em todas as NOBs a exigência de que se formassem Comissões de elaboração de Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) da saúde como requisito para a habilitação dos municípios e Estados ao recebimento de repasses do governo federal14;15. No entanto, o programa gerencial previsto na Reforma de Estado, em 1995, e seus complementos posteriores como a Lei de Responsabilidade Fiscal (2000)16 e a Lei do Terceiro Setor (1999)17, deslocaram a forma de se pensar a expansão do SUS.
O que se colocou em curso foi a diluição de uma concepção anterior de planejamento e provisão de serviços públicos e um novo entendimento do lugar do trabalho na administração pública. Como apontam Teodoro e Guimarães14, a escala dessa mudança instalou uma tensão política e programática que cindiu a identidade do próprio campo sanitário nas décadas seguintes. Dialogando com essa formulação, apontamos que a luta pela expansão do SUS sem um programa de carreira de estado, assentado em vínculos precários de trabalho, produziu impasses que podem ser identificados em três dimensões centrais da Reforma Sanitária: i) o impacto sobre o financiamento municipal da saúde; ii) a expansão do hibridismo público-privado de interesses na gestão via contratações terceirizadas; iii) a fragmentação da rede de assistência à saúde.
Analisar essas três dimensões sob a ótica da gestão do trabalho em saúde exige a consideração do processo de descentralização da gestão do SUS para os municípios, e a consequente fragilização do planejamento centralmente coordenado. Nos anos 1990, a convergência entre a municipalização da gestão e a incursão do gerencialismo na administração pública era assim defendia Bresser-Pereira8 (p.254):
“[a] reforma gerencial, consubstanciada na Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde 1996 (NOB-96), abriu uma perspectiva concreta de implantar no país um sistema administrativo baseado na descentralização para os municípios e na competição administrada [...], a partir da experiência britânica.”

Não obstante, a dispersão de poder para o nível municipal obteve um mecanismo de mútuo reforço com teses presentes na própria Reforma Sanitária, em que a municipalização da gestão do sistema de saúde foi associada a um certo sentido teórico da democracia. No entanto, como avaliaram Levcovitz, Lima e Machado18 (p. 270):
“[a] descentralização é a única diretriz organizativa do SUS que não colide com as ideias neoliberais fortalecidas nos anos 90. Dessa forma, ainda que fundado em bases político-ideológicas diferentes – os ideais de democratização e de redução do tamanho do Estado –, o consenso acerca da descentralização favorece o avanço desse processo.”
Com a descentralização da gestão do SUS, os municípios assumiram responsabilidades crescentes com a expansão e manutenção de serviços de saúde. Nesse cenário, a expansão do gasto com a gestão de pessoal se conformou como o principal desafio dos municípios. Estudo realizado por Araújo, Gonçalves e Machado19 identificou que, em 2010, as despesas com pessoal e encargos sociais representavam 75,9% do gasto dos municípios em saúde com recursos próprios. Quando considerado o gasto mediano per capita o mesmo estudo observou que tal gasto era “relativamente muito elevado” para os municípios de até 20.000 habitantes, com valores próximos aos observados nos municípios mais de 400.000 habitantes.
Não são poucas as razões que explicam esse gasto diferencial: Por um lado, retrata o fato de que os municípios pertencentes às regiões mais densamente urbanizadas do Sul e do Sudeste, possuem, não apenas, níveis mais elevados de arrecadação, como dispõe de serviços com maior complexidade tecnológica e maior concentração de profissionais de saúde19. Por outro, justamente pela ausência dessas condições, os municípios de pequeno porte se veriam com perdas de economia de escala e com maior dificuldade de atrair e fixar profissionais, elevando tendencialmente os salários ofertados para atrair, sobretudo, médicos. A competição entre pequenos municípios para a contratação desses profissionais e a elevação desses gastos expressam, no conjunto, as perversões da ausência de uma política nacional de contratação de pessoal20.
Além das pressões fiscais sobre os municípios e a defesa de contratos flexibilizados, outro efeito do gerencialismo, diretamente relacionado à questão trabalhista no SUS é a difusão do hibridismo público-privado. A intermediação do contrato de trabalho por OSS, Fundações Públicas, pelo Serviço Social Autônomo etc, ampliaram a escala dos vínculos terceirizados e precários na administração pública²¹. Com a crise da agenda dos direitos do trabalho, o que se observou foi a normalização da forma se fazer gestão em meio à multiplicidade de empregadores e tipos de vínculos de trabalho ao abrigo da deterioração das condições de trabalho e da alta rotatividade dos profissionais de saúde. Como consequência, a instabilidade dos serviços públicos de saúde foi um desdobramento direto da forma como o trabalho foi sendo pensado pela gestão gerencialista.
Para compreender a formação dessa realidade, é importante que, ao lado da Reforma Administrativa de 1995, se coloque a face econômica do gerencialismo, representada pela Lei de Responsabilidade Fiscal. Essa, como se sabe, impôs limites à contratação de pessoal pelos entes federados. Enquanto a União ficou submetida ao teto de 50% dos gastos com a contratação de servidoras e servidores públicos concursados, aos estados e aos municípios definiu-se o limite de 60% 15.
Essa engenharia institucional, forjada para constranger a expansão de carreiras públicas, associada, na área da saúde, à descentralização municipalizada propiciou a forte pulverização dos vínculos de trabalho no SUS. Como discutimos na primeira seção, os conceitos de “publicização” e de “serviços não-exclusivos de estado” abriram caminho à redefinição da forma de contratação laboral na nova ordem democrática brasileira. O adentramento dessa cultura gerencial no Estado representou uma verdadeira reforma trabalhista para a administração pública14.
No SUS, a atual categorização dos contratos presentes no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) lista 26 tipos possíveis de vínculos trabalhistas com os serviços de saúde. Estes vão desde os estatutários, aos contratos celetistas, temporários e autônomos, sejam eles contratados como pessoa física ou pejotizados, chegando ao, incrível, “contrato verbal”22. É simultânea a essa pulverização dos vínculos de trabalho o estímulo à multiplicação de contratantes para além da administração pública direta.
As formas de terceirização mais difundidas são as estabelecidas por meio da contratação intermediada por OSSs, Organizações Sociais de Interesse Público e, mais recentemente, pelo Serviço Social Autônomo²¹. No mesmo sentido, as relações laborais estabelecidas pelas Fundações Públicas de Direito Privado, não se diferenciam, na prática, da degradação das formas terceirizadas acima mencionadas. Apesar da previsão da contratação por meio de concursos simplificados e estruturas de carreira por meio do vínculo celetista - conformando o estatuto de empregos públicos - no conjunto o que se observa é a realização de contratos por tempo determinado e outras formas de vínculos frágeis - invariavelmente associados a condições degradadas de realização do trabalho.
Como pode ser observado na tabela 1, existe uma tendência flagrante de fragmentação das formas de contratação do trabalho no SUS. Em linhas gerais, a comparação dos dados de 2018 com 2023, nos permite confirmar a progressiva substituição dos vínculos estatutários pela a expansão de contratos intermediados e temporários - com destaque para os Estados representativos dessa condição nacional na região Sudeste.

Tab.1

A redução dos vínculos estatutários é observada em todas as regiões do país - com destaque para a região Centro-oeste, que passou de 60%, em 2018, para 45%, em 2023. Na outra ponta, é possível observar o crescimento geral dos vínculos intermediados que se expandiu em 10% nas regiões Sudeste e Centro-Oeste. No estado de São Paulo, esse tipo de contratação compõe 50% dos vínculos de trabalho.
Essas novas formas jurídicas intermediadas de contratação de pessoal difundiram a ‘pjotização’ no SUS que consiste na contratação do trabalhador como pessoa jurídica, em que o mesmo é considerado uma empresa, subtraindo os direitos usuais do vínculo empregatício. Nos últimos anos, tal fenômeno também tem sido observado inclusive em serviços sob administração pública direta. Na cidade de São Paulo o número de pejotizados no SUS é maior do que de estatutários. Em 2023, enquanto 13% da força de trabalho da cidade tinha vínculo estatutário, 19% dos contratos eram como Pessoa Jurídica. Desses, 14% eram intermediados por OSS e 5% contratados pela administração pública23. Nesse tipo de contratação, os profissionais da saúde são contratados como Microempreendedores Individuais (MEI) ou Pessoa Jurídica, negando o reconhecimento de qualquer direito trabalhista como férias, 13°, além de significar uma descontinuidade importante para os serviços de saúde23.
A difusão das formas terceirizadas do trabalho no SUS foi, em grande parte, viabilizada pela hegemonização dos argumentos da cultura gerencialista de que tais formas jurídicas favoreceriam a agilidade na resolução de problemas criados pela administração direta. A facilitação na aquisição e manutenção de equipamentos e a agilidade nos processos de reformas das estruturas públicas e a contratação de pessoal são os argumentos mais recorrentes8;25. Entre outros aspectos relevantes, ao debilitar a administração direta do Estado, este caminho aberto para o aprofundamento de formas híbridas de gestão de serviços e contratação de trabalho consolidou a transferência de recursos do orçamento público para a acumulação de capital26.
A sua difusão enquanto um programa político capaz de oferecer saídas pragmáticas para a expansão do SUS, produziu, enfim, uma realidade em que cada ente estabelece as suas formas de contratação do trabalho a depender da sua condição econômica, da densidade dos serviços privados no território, e do perfil ideológico das coalizões políticas definidas a cada ciclo eleitoral. Como se sabe, essa pulverização dos vínculos de trabalho é uma situação que se verifica não apenas entre distintos entes da federação, como pode ser localizada nos diferentes níveis assistenciais de um único município, além da coexistência de diversas formas de contratação em uma mesma unidade de saúde27.
Até aqui, foi possível apontar dois impactos da ausência de uma política do trabalho na construção SUS: as questões relativas à pauta orçamentária, pressionando desordenadamente os gastos com pessoal, sobretudo, nos municípios, e a expansão do hibridismo público-privado de interesses na administração pública. O próximo passo desse esforço de trazer o trabalho para o centro da estrutura programática do SUS, em oposição à influência do programa gerencial, consiste agora em apontar algumas das suas externalidades para o planejamento e consolidação da organização da RAS.
Como definido na Portaria n° 4.279, de 2010, as condições do trabalho são premissas intrínsecas aos pressupostos e objetivos da construção de uma Rede de Atenção à Saúde28 – ainda que, em grande parte das normativa e políticas, compareçam de forma implícita ou não sejam abordados como no Decreto n° 7508 de 201129. Tomando as balizas apontadas pela OPAS30, o modelo de ‘Rede Integrada de Serviços de Saúde’ constitui a base organizacional dos sistemas universais de saúde, alternativa para superar a segmentação e a fragmentação.
Tal forma de organização é caracterizada pela oferta coordenada e contínua de uma ampla gama de serviços, passando por um primeiro nível de atenção aos demais níveis assistenciais de prestação de serviços. Tudo isso considerado, o planejamento, a coordenação, o funcionamento e a qualidade desses serviços não apenas dependem diretamente da força de trabalho em saúde, como cada uma dessas ações se torna inviável ante um cenário de alta rotatividade do vínculo de trabalho, potencializada pela descentralização municipalizada da assistência.
A consolidação de uma Rede Regionalizada demanda uma aprofundada capacidade de coordenação dos serviços para alcançar um mínimo de integração assistencial30. É sobre esse ponto que a estabilidade prevista no programa político das carreiras públicas incide de forma virtuosa. A estabilização dos serviços demandados para a organização de um sistema universal de saúde é um continuum lógico da previsibilidade operacional da força de trabalho.
A título de exemplo, isso implica em reconhecer que o fortalecimento da atenção básica não se encerra com a atualização periódica de normativas que buscam aperfeiçoar o modelo de Estratégia de Saúde da Família. O mesmo princípio se aplica às possibilidades de estruturação da atenção especializada e à organização da assistência hospitalar. Em nenhum desses serviços as condições de trabalho, a interiorização e fixação de profissionais pode ser um aspecto implícito na formação da RAS, relegada a arbitragem dos arranjos locais de gestão.
A viabilidade de implementação de uma concepção ampliada de saúde é um atributo do aprendizado de trabalhadoras e trabalhadores que se especializam com a permanência temporal no seu posto de trabalho. Nos serviços de atenção primária e de saúde mental, por exemplo, as possibilidades de construção de vínculo e a longitudinalidade do cuidado guardam forte relação com a permanência dos profissionais na equipe. O realismo dessa afirmação acerca da relação entre estabilidade no vínculo de trabalho e aprendizagem profissional, é particularmente relevante para a expectativa de aprimoramento dos diversos níveis de atenção presente na agenda de formação e educação em saúde. A alta rotatividade laboral, além de desestabilizar os serviços de saúde representam, decerto, um interdito decisivo às perspectivas da atenção humanizada.
As preocupações sobre estruturação de rede e regionalização de serviços é em si um debate sobre a fixação de profissionais e a parametrização de postos de trabalhos orientados pelas demandas e pelas especificidades da região de saúde. Em direção oposta a essa agenda comum por previsibilidade na parametrização do trabalho se colocam a pulverização e instabilidade dos vínculos de trabalho, além da fragmentação municipalizada do pacto federativo - ambos vinculados aos fundamentos da new public management.
A indução federal de ações e programas de saúde para os entes subnacionais via transferências constitucionais de recursos, nunca se tornou realidade para uma política de trabalho no SUS. O esforço de padronização de instrumentos de planejamento e programação em diversas políticas do SUS não apenas não foi estendido à contratação do trabalho, como prevaleceram estruturas que induziram a sua composição a partir das circunstâncias políticas e econômicas locais. Claramente, a submersão histórica do debate de Plano de Carreira, nacionalmente coordenado, no programa da Reforma Sanitária¹, pari passu à ascensão da fragmentação gerencialista, torna-se, aqui, novamente central à reflexão.
A relevância dos direitos trabalhistas para o avanço do debate sobre planejamento da RAS deve ser tomada como princípio constitutivo da superação pretendida da fragmentação institucional e da efetivação de uma autoridade sanitária regionalizada. O aprendizado que o contexto atual nos permite alcançar é que sem os direitos do trabalho assegurados no âmbito da administração pública, a execução das diretrizes e parâmetros pensados por planejadores dificilmente terão facticidade social.
Considerações Finais
O esforço de decifrar o enigma do trabalho para fazer avançar a reforma sanitária é a contribuição que buscamos fundamentar nesse artigo. Em 2024, foi realizada a 4º Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde. Precedida por dezenas de Conferências Municipais, Estaduais e Livres, o debate sobre o trabalho unificou milhares de trabalhadoras, trabalhadores, usuárias e usuários em torno da agenda da Carreira de Estado no SUS31. Em janeiro de 2026, o Conselho Nacional de Saúde aprovou as diretrizes nacionais para a pactuação da carreira única interfederativa do SUS32. Passados 20 anos desde a última Conferência do Trabalho, realizada em 2006, a valorização do programa de fortalecimento da administração direta, dos concursos públicos e da coordenação federal nesse processo permanece como identidade política de um domínio importante de militantes sanitaristas.
Como procuramos apontar, o maior adversário político-ideológico dessa agenda do trabalho no SUS é a cultura management e sua incursão enquanto forma de organização do estado brasileiro. A flexibilização dos direitos do trabalho, colocada pelo ethos gerencialista como um princípio de modernização, tornou-se, como vimos, uma tendência nacional. Ao observarmos essa fotografia em seu conjunto, fica claro que tal direção vem representando uma profunda reforma trabalhista no interior da administração pública brasileira, capaz de alterar a natureza do próprio Estado. É nuclear a essa transformação, o entendimento da tese liberal gerencialista de que os direitos do trabalho estão em desconexão com a busca de realização do interesse público perseguido pelo SUS. É na contramão desse debate que formulamos a tese de que o compromisso de expandir, qualificar e aperfeiçoar a política de saúde é inviável num cenário de vínculos precários, alta rotatividade e pulverização de contratos e contratantes.
Essa compreensão tem o mérito de delimitar não apenas os fundamentos do pensamento liberal presentes na administração pública, como identificar os motivos do eclipse histórico do Plano de Cargos Carreiras e Salários no momento da expansão do SUS. Formulado esse problema, nosso objetivo consistiu em fundamentar como esse “esquecimento do trabalho” somado à municipalização da gestão provocou externalidades sistêmicas. Com esse propósito, apontamos como os direitos do trabalho são centrais para a compreensão e o enfrentamento da questão orçamentária municipal, da difusão do hibridismo privado na administração pública e dos limites na implementação de uma Rede de Atenção à Saúde regionalizada. De certo modo, essa análise nos permite pensar que a questão do trabalho está no centro da transformação contemporânea do Estado brasileiro. No que diz respeito ao SUS, essa desconstrução do valor do Estado e dos direitos trabalhistas, propiciados pela agenda gerencialista, são movimentos políticos coetâneos ao momento de formação da própria democracia no Brasil.
Se enquanto programa é possível compreender que os objetivos de expansão e qualificação do acesso à saúde estão umbilicalmente vinculados à estabilidade dos direitos trabalhistas, é preciso, no entanto, pensar os caminhos da coesão política para a sua realização. Compõe esse esforço, apontar como a agenda de Carreira Pública abriga em suas diretrizes três movimentos potencialmente virtuosos para ampliar a articulação da luta sanitarista: i) fazer convergir as ações do governo federal com os interesses dos secretários estaduais e municipais de saúde, tendo como agenda mitigar o dispêndio financeiro dos entes subfederados com a gestão de pessoal; ii) articular junto ao Controle Social que o acompanhamento e a fiscalização das ações de governo para a qualificação do atendimento ao cidadão não está desvinculada da estabilidade dos trabalhadores na prestação dos serviços; (iii) e, mais importante, repactuar os objetivos dos gestores com as expectativas dos trabalhadores da saúde, uma vez que a estabilidade laboral proporcionada por uma Carreira de Estado é o caminho para a profissionalização da administração pública.
Considerando que os direitos do trabalho foram centrais para a constituição da cidadania nas democracias contemporâneas, não surpreende que na sua ausência todos os outros aspectos da vida republicana se coloquem em risco. Com o SUS não é diferente. No contexto pós-pandêmico, de profunda crise da constitucionalidade das democracias, estamos desafiados a construir balanços de época. Por esse entendimento, a centralidade do trabalho e seus sujeitos políticos contribuem não apenas para o avanço da estrutura programática do SUS como para a estabilidade constitucional da democracia brasileira. Enquanto prevalecer a ‘cultura management’ nos serviços públicos de saúde, a indignação das trabalhadoras e dos trabalhadores será uma constante no cotidiano do SUS. Como nos ensina a história, a revolta de quem vive do trabalho sempre foi um importante preditor das transformações da democracia, e, enquanto tal, de construção de futuros.

Contribuição dos autores:
Ronaldo Teodoro dos Santos: concepção do estudo; análise e discussão dos dados; redação e revisão final.
Thais de Andrade Vidaurre Franco: coleta, análise e discussão dos dados; redação e revisão final.

Referências
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