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INTRODUÇÃO
Desde a década de 1990 várias estratégias têm sido implementadas buscando responder aos obstáculos e desafios impostos pela complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre eles, destacam-se a hegemonia da racionalidade biomédica, obstáculos políticos e de comunicação, pouca disposição subjetiva dos profissionais para lidar com a incerteza ou para receber e fazer críticas e os desafios éticos mediante circulação de informações 1.
As iniciativas de fortalecimento da Atenção Básica (AB) 2,3 ampliaram o acesso e diversificaram as ações, entretanto não foram suficientes para superar a intensa fragmentação das ações e serviços de saúde. A diretriz de hierarquização da rede assistencial prevista no SUS, segundo o modelo piramidal, logo passou a ser problematizada, surgindo propostas que evidenciavam a necessidade da composição de outros arranjos assistenciais (círculos, rizomas, rodas, redes) que contemplassem a singularidade e a integralidade do cuidado 4,5,6,7.
Em 2004 foi instituída a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) 8 e em 2010 o modelo de Rede de Atenção à Saúde (RAS) 9, como propostas visando superar a intensa fragmentação da atenção e da gestão, estabelecendo fundamentos conceituais e operativos essenciais para a sua organização.
A concepção de Educação Permanente em Saúde (EPS) adotada pela PNEPS, diferencia-se da noção de Educação Continuada (EC), sendo esta última voltada à execução de ações pontuais, com características de treinamento. A EPS passou a ser compreendida como ‘prática de ensino aprendizagem’, isto é, a produção de conhecimentos que ocorre no cotidiano das instituições de saúde, a partir da realidade vivida pelos atores envolvidos, tendo os problemas enfrentados no dia a dia do trabalho e as experiências desses atores como base de interrogação e mudança 10.
Já a RAS constitui-se como “[...] arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” 9 (s/p).
Estudos que buscaram analisar a RAS evidenciaram fragilidades demonstrando que ainda há pouco conhecimento sobre a RAS e pouca integração entre os diferentes níveis de atenção 11, 12, 13, 14. Outro estudo apontou avanços na PNEPS através das Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço, mas também desafios como descontinuidades, mudanças de enfoque e questões de financiamento que acabavam dificultando a implementação da política 15. Evidencia-se, portanto, que a operacionalização de tais diretrizes não ocorre de forma automática, sendo necessário desenvolver formas de viabilizá-las no quotidiano das práticas das equipes de saúde.
A Planificação da Atenção à Saúde (PAS) proposta pelo Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) surge como uma estratégia de EPS cujo objetivo é a operacionalização da RAS no âmbito do SUS 16. Enquanto as legislações procuram responder aos problemas e desafios, as estratégias buscam viabilizar a sua implementação por meio de processos formativos.
Experiências da PAS vêm sendo desenvolvidas pelo CONASS desde 2004, inicialmente por meio de oficinas de RAS nos estados e, testadas desde 2011, pelo Laboratório de Inovações de Atenção as Condições Crônicas (LIACC) em algumas regiões do país como Santo Antônio do Monte – MG, Curitiba – PR e Tauá – CE 16.
Em 2018, a metodologia da PAS passou a ser executada pela Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE) por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS) através do projeto intitulado “PlanificaSUS: A organização da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) em rede com a Atenção Primária à Saúde (APS)”, sendo ampliada para 27 regiões de saúde de 21 estados brasileiros 17.
O Estado do Paraná aderiu ao Projeto e escolheu a 4ª região de saúde e a Linha de Cuidados da Saúde da Pessoa Idosa como prioritária. A 4ª região de saúde fica localizada no sudeste do Paraná, é composta por nove municípios, sendo Irati a cidade sede 18.
Um livro elaborado pelo CONASS em 2020 buscou reunir referências publicadas nas bases de dados sobre a Planificação da Atenção à Saúde no Brasil no período de 2008 a 2019 e seus achados revelam que, de 235 registros, 57,3 % correspondem a relatos de experiências, precedido de 36,7% de Trabalhos de Conclusão de Curso (TCC). Ainda nessa busca, foram encontrados seis artigos científicos e duas dissertações de mestrado 19. Portanto, cabe ressaltar que este ainda é um tema recente, incipiente, o qual demanda pesquisas, bem como processos de acompanhamento, análise e problematização.
Diante disso, desenvolvemos uma pesquisa que buscou analisar o PlanificaSUS enquanto estratégia de EPS para o SUS. Neste artigo, propomos um recorte analítico com o objetivo de analisar o PlanificaSUS sob a perspectiva dos gestores e dos tutores da 4ª região de saúde do Paraná no triênio 2018-2020.

MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, orientada pela perspectiva da Análise Institucional (AI) 20, 21. Para a AI, a sociedade é constituída por um conjunto de instituições, as quais são entendidas não como estabelecimentos físicos, mas como composições lógicas que se manifestam por leis e normas, formais e informais, que regulam os modos de funcionamento social. Para compreender como as instituições se formam e transformam, a AI propõe as noções de instituído e instituinte, sendo que o primeiro corresponde ao universal, ao habitual, transmitindo uma característica mais estática, enquanto o instituinte corresponde a particularidade, ou seja, as forças produtivas e criativas que tendem a questionar, contestar o instituído e transformar as instituições 21.
A AI contribui para o estudo das políticas públicas de saúde, uma vez que auxilia no processo de desnaturalização, abrindo espaço para movimentos de transformação no cotidiano das práticas em saúde 22.
A pesquisa foi realizada na 4ª região de saúde do Paraná, composta por nove municípios. O PlanificaSUS era organizado em etapas que compreendiam workshops, formação de tutores, oficinas tutoriais e cursos curtos. Os workshops se referem aos momentos de alinhamento teórico, através de trabalhos em grupo, estudos dirigidos, estudos de caso, dramatizações, leitura de textos de apoio, debates, com apresentação e sistematização das discussões em plenária, além de aulas interativas. A formação de tutores buscava instrumentalizá-los para que pudessem auxiliar as suas equipes no cotidiano de trabalho. As oficinas tutoriais correspondiam aos momentos técnicos operacionais de tutoria nos serviços da RAS a partir de um “fazer junto”, ajudando os profissionais na reflexão sobre a sua própria prática, na identificação de fragilidades e na construção conjunta de estratégias de melhorias. Os cursos curtos buscavam abordar o conhecimento de temas específicos de acordo com as demandas e necessidades das equipes, como, por exemplo, estratificação de risco, saúde mental, atenção farmacêutica, sistemas de informações, dentre outros. O público-alvo das atividades eram os tutores e todos os profissionais dos serviços de AB, Atenção Especializada (AE) e gestão 17.
Os participantes da pesquisa foram todos (14) os tutores que integraram o PlanificaSUS no triênio 2018-2020, sendo 9 da AB, 1 da AE, 2 regional e 2 estadual. Também participaram 4 gestores: 1 da AB e 1 da AE, responsáveis pelas unidades consideradas “vitrine” do projeto; 1 gestor regional e 1 estadual, selecionados por serem os responsáveis pelo PlanificaSUS na região e no estado naquele triênio.
Em relação aos participantes da pesquisa, na categoria gestores, 3 eram do gênero masculino e 1 era do gênero feminino; 3 estavam na faixa entre 51 e 60 anos e um na faixa entre 41 e 50 anos; 3 tinham formação em enfermagem e 1 em economia; 3 apresentavam especialização enquanto um não apresentava pós-graduação.
Sobre as tutoras, todas são do gênero feminino e possuem formação de nível superior, com destaque para a enfermagem (9), seguido da farmácia (3), psicologia (1) e administração (1); predomina idade entre 21 e 30 anos (7), seguido por 31 a 40 anos (6) e uma pessoa entre 41 e 50 anos; 6 concluíram a graduação entre 2005 e 2011 e 8 concluíram entre 2012 e 2018; a maioria (12) possui pós-graduação.
Como dispositivos para produção de dados foi disponibilizado um formulário para caracterização dos participantes e realizadas entrevistas semiestruturadas, as quais foram realizadas pela pesquisadora, que atuava também como tutora no ambulatório de especialidades da região onde o PlanificaSUS estava sendo executado, ocupando, portanto, uma tripla implicação 23: a de trabalhadora, tutora e pesquisadora. A análise de implicação é um dos pressupostos das pesquisas sob o viés da AI e refere-se a um movimento de reconhecimento de que a posição ocupada pelo pesquisador não é neutra, decorrendo disso a necessidade de colocar em análise as diferentes posições ocupadas por ele no campo de intervenção 20, 21.
O convite para participação da pesquisa foi realizado pela pesquisadora/tutora em uma das atividades do PlanificaSUS destinada à formação de tutores e as entrevistas foram agendadas individualmente via contato telefônico, conforme o aceite e disponibilidade de cada participante. As questões buscaram compreender a percepção dos participantes em relação ao projeto, abordando: em que consiste o PlanificaSUS? quais as potencialidades e os desafios envolvidos no projeto? quais os efeitos produzidos no cotidiano de trabalho das equipes? quais os materiais e as ferramentas utilizadas? As entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra.
A produção dos dados foi realizada de maio a dezembro de 2020, respeitando as medidas de prevenção da covid-19 e a viabilidade da realização das entrevistas foi discutida com cada participante (presencial ou remoto). Foram realizadas 14 entrevistas presenciais e 4 remotas, sendo que não houve diferenças em relação ao conteúdo abordado, nem no material produzido.
A pesquisadora também produziu um diário de pesquisa para registro de informações, inquietações e (des)encontros que surgiram ao longo do percurso 24.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Campus Irati, sob parecer nº 4.014.354.
A análise dos dados ocorreu mediante leitura das transcrições das entrevistas e do diário de pesquisa, permitindo a emergência de analisadores. Na perspectiva da AI, os analisadores são compreendidos como aspectos que permitem surgir, com mais força, um movimento de análise, evidenciando as linhas de composição e tensionamentos presentes no campo de intervenção 20, 25.
Os resultados revelaram os sentidos que os participantes atribuíram ao PlanificaSUS, sendo organizados em dois eixos, articulados aos conceitos de atravessamento e transversalidade21. No primeiro eixo, evidenciam-se as forças que atravessaram o projeto, ou seja, dificultaram a sua implementação, enquanto no segundo evidenciam-se as forças que transversalizaram, isto é, potencializaram e abriram possibilidades de transformação. Para a AI, a sociedade é conformada por um tecido de instituições, as quais estabelecem interpenetrações. Estas podem ocorrer a nível do instituído, do conservador, isto é, daquilo que está cristalizado, sendo chamadas de atravessamentos. Já as interpenetrações que ocorrem a nível do instituinte, do criativo, que remetem a uma possibilidade de transformação, operam na lógica da transversalidade 21.
O processo de transformação das instituições opera a partir da dinâmica de três momentos: o instituído, o instituinte e a institucionalização. A institucionalização é a singularidade, isto é, o processo contraditório e contínuo entre o instituído e instituinte na produção da instituição 25. Isso significa que as forças não são estáticas, mas estão em constante tensionamento. Nesse sentido, um mesmo evento pode comportar tanto aspectos instituídos quanto forças instituintes, num processo dinâmico. É o que ocorreu com a pandemia da covid-19, que ora foi citada pelos participantes como um atravessamento, já que dificultou o processo, ora foi citada como uma transversalidade, que possibilitou a implementação de alguns processos de trabalho.
Para não identificar os participantes da pesquisa, eles serão nomeados pela função, seguida de um número (Ex.: Tutora 1, Tutora 2..., Gestor 1, Gestor 2...).

RESULTADOS
ASPECTOS QUE ATRAVESSARAM O PLANIFICASUS
O atravessamento corresponde a interpenetração de duas ou mais instituições, agindo no sentido de fragmentar, dificultar a comunicação e aspectos envolvidos na execução de um processo 20. A identificação dos atravessamentos deve compor um diagnóstico, que possibilita realizar uma leitura contextualizada, permitindo traçar estratégias para seu enfrentamento. Destacamos 6 aspectos que atuaram como atravessamentos em relação ao PlanificaSUS.
O primeiro atravessamento foi a pandemia da covid-19. Segundo a tutora 7 “veio a pandemia e quebrou as nossas pernas”. Essa foi uma percepção comum relatada por tutores e gestores. Isso porque a pandemia impôs uma paralização temporária do processo do PlanificaSUS “isso para mim foi um dificultador enorme, porque hoje a gente não está podendo dar andamento ao projeto como a gente gostaria” (Gestor 3).
O segundo atravessamento levantado relaciona-se com o financiamento, a qualificação profissional e rotatividade das equipes. Conforme o Gestor 2: “tem vários entraves nesse meio”. Os participantes relatam desde problemas estruturais nas unidades, falta de recursos humanos, principalmente qualificados (no caso da AE) e equipamentos, até questões relacionadas a dificuldade de financiamento do ambulatório de especialidades, que acarretou a redução da equipe e do salário dos profissionais durante o processo do PlanificaSUS. A rotatividade das equipes é expressa na passagem a seguir:
eu tive um grande problema da equipe laboratório porque teve muita mudança de profissional, trocou praticamente 100% da equipe, o médico trocou 3 vezes, a enfermeira trocou, técnica de enfermagem também (Tutora 6).

Do mesmo modo, foi relatada “a mudança de gestão, isso também traz pra gente uma certa ansiedade [...], se a gente vai conseguir dar continuidade” (Tutora 8).
O terceiro atravessamento diz respeito aos prazos e cronogramas. Segundo o Gestor 1: “é igual trocar o pneu com o carro andando”. Já a tutora 7 relata: “eu tive muita dificuldade no manejo do tempo [...], as ferramentas são trabalhosas, é bastante coisa para preencher, para mandar, tem prazo e tudo”. Além dos prazos, também levantaram dificuldades em relação a mudanças de datas e cronogramas, que "eram avisados muito em cima da hora e tínhamos que fazer várias adaptações com as equipes para que pudessem participar” (Tutora 10).
O quarto atravessamento se refere ao apoio da gestão. Enquanto os gestores destacaram características em relação ao seu papel no sentido de “dar apoio e suporte para que tudo funcione dentro do que é preconizado pelo Planifica” (Gestor 2), as tutoras revelaram controvérsias, “a minha gestora não estava muito por dentro das coisas, tanto que teve uma reunião que ela disse que tinha sido um “tiro no pé” esse projeto” (Tutora 6). A tutora 1 relatou que “ficou muito nas costas do tutor, a gestão pensou assim ‘ah não, Planifica é da [nome da tutora]’”. Segundo a tutora 14, a gestão, muitas vezes, “não tem tanto conhecimento, competência para estar ali naquela posição, ou as vezes precisa ser desenvolvida para a questão de tomar decisões assertivas, apoiar a equipe”.
O quinto atravessamento diz respeito aos desafios quanto ao processo de expansão. Segundo a tutora 14 “não adianta só expandir por expandir, tem que ser algo bem estruturado”. De modo geral, as tutoras abordam a complexidade dos processos de expansão, em função da heterogeneidade das equipes e territórios, mesmo dentro de um mesmo município. Destacam ainda a necessidade de articulação entre os níveis assistencial, operacional, tático e estratégico como determinantes para o sucesso do processo de expansão.
Tanto a implementação do PlanificaSUS quanto seu processo de expansão esbarram em resistências, que podem vir tanto dos trabalhadores quanto dos gestores, conforme indicado a seguir:
quando a gente tenta trazer para outras equipes tem uma certa resistência, ‘lá vem a [...] com o Planifica’, qualquer intervenção causa desconforto, você tem que sair da tua zona de conforto e o fato de você chegar numa outra equipe questionando [...] eles se sentem desconfortáveis porque ‘o que que você vem se meter na minha equipe’ (Tutora 7).

Já a tutora 2 menciona que “teve duas funcionárias que falaram pra mim ‘ah, isso é muito trabalho, antes não era assim’”. O Gestor 3 indica que um dos dificultadores ocorre “quando os gestores só ficam pensando no financeiro, ‘ah mas eu estou gastando, ah eu tenho que fechar a unidade, eu tenho que...’”.
Por fim, o sexto atravessamento diz respeito a percepção de uma carência de materiais e ferramentas da AE, expressa pela tutora 11: “a parte da especializada às vezes é deixada de lado”. Essa percepção também apareceu em falas de outras tutoras, como “para a AB havia uma variedade de ferramentas e da AE normalmente ficava muito vago, incompleto, poucos instrumentos” (Tutora 10).

ASPECTOS QUE TRANSVERSALIZARAM O PLANIFICASUS
A transversalidade também corresponde a interpenetração de duas ou mais instituições, mas, ao contrário do atravessamento, age no sentido de agregar, ou seja, facilitar a comunicação e os aspectos envolvidos na execução de um processo20. O reconhecimento das transversalidades é importante porque permite identificar os espaços onde é possível continuar investindo esforços para a qualificação dos processos. Destacamos 4 aspectos que atuaram como transversalidade em relação ao PlanificaSUS:
A primeira transversalidade foi a integração entre os profissionais, os níveis de atenção e os diferentes setores. Segundo a tutora 7:
o que brilha nos olhos da questão do Planifica é essa aproximação entre a atenção especializada e a primária, eu acho que tudo isso fortalece muito a atenção primária, eu vejo como uma medida de empoderamento para a atenção primária sabe, porque a gente tem mais segurança de manejo dos pacientes.

Essa integração entre os níveis de atenção ocorreu a partir da função educacional prevista para a AE, que foi operacionalizada através da ferramenta do apoio matricial, “customizada” para o contexto regional. Outras tutoras tiveram a percepção de que, “a equipe está mais integrada, antes os profissionais não tinham muita integração com os outros, hoje a gente passa pelos corredores a gente vê um profissional no setor do outro” (Tutora 9). Os gestores e tutores relataram ainda uma melhor integração entre “as áreas técnicas que são responsáveis pelas linhas de cuidado, agora não sai documento nenhum sem esse diálogo entre essas áreas” (Gestor 4), e “com outros setores, com o NASF, com outras secretarias” (Tutora 8).
A segunda transversalidade foi a possibilidade de organizar por etapas. Segundo a tutora 1 “é uma metodologia muito boa porque você vai por partes, a gente conseguiu trabalhar a população, trabalhar a agenda, trabalhar tudo assim por partes”.
A terceira transversalidade se refere aos materiais e ferramentas disponibilizados, já que “quando eu instrumentalizo é mais fácil de operacionalizar” (Tutora 14). A tutora 7 relata que “o acesso que a gente teve a material bibliográfico, aprendizado para nós olha isso é riquíssimo, eu me sinto avantajada porque realmente é muito bom”. Segundo a tutora 10, “na maioria das vezes a gente sabia o que precisava fazer no serviço, mas não sabia como fazer para colocar aquilo em prática, então as ferramentas vieram para nos auxiliar a operacionalizar, ou seja, concretizar aquilo que precisava ser feito”.
A quarta transversalidade se deu diante do novo cenário pandêmico. “Devido a pandemia algumas situações foram alteradas, mas é lógico que o processo ele foi continuado, por meio remoto, as equipes ali trabalhando arduamente (Tutora 14). As tutoras relataram que a pandemia viabilizou a implementação de alguns processos de trabalho como, por exemplo, a função educacional e supervisional da AE à distância e o agendamento por bloco de horas na AB. Segundo a Tutora 4 “veio a pandemia e pôs todo mundo lá na sua casa e aos poucos eles foram se adequando, então eu falo que até isso contribuiu”. Nesse sentido, a transversalidade se expressa através dos movimentos de reinvenção e criação.

DISCUSSÃO
A pandemia causada pela covid-19 evidenciou o instituído (cristalizado) e instituinte (transformações) de diversas instituições e, por isso, é considerada um importante analisador histórico. Para Lourau 25, os analisadores históricos são “eventos que revelam uma contradição de uma época e produzem uma análise em ato que o conhecimento instituído é efetivamente incapaz” (p. 146). Santos26 demonstra que, para além de uma crise sanitária, a pandemia desvelou crises econômicas, políticas, sociais e culturais a que a população mundial tem vindo a ser sujeita. No que se refere a instituição saúde, podemos destacar o modelo hospitalocêntrico (instituído) e o teleatendimento (instituinte). Com relação ao PlanificaSUS, destacamos a paralização das atividades presenciais como um atravessamento, assim como a “customização” do cronograma, a função educacional e supervisional da AE à distância e a implementação do agendamento por bloco de horas na AB como aspectos desenvolvidos posteriormente, atuando de forma instituinte, criativa diante do contexto apresentado. Na perspectiva da AI, essas forças se interpenetram e podem produzir movimentos tanto a nível do instituído como do instituinte 21.
Com relação a rotatividade, financiamento e qualificação profissional, Mendes 27 indica que a história do SUS sempre foi marcada por tais problemas. “Os recursos públicos envolvidos sempre foram insuficientes para garantir uma saúde pública, universal, integral e de qualidade” 27 (p. 987). O orçamento do SUS agravou ainda mais a partir de 2016 quando foi aprovada a Emenda Constitucional nº 95, congelando os gastos em saúde por 20 anos 28. Como consequência, a PNAB foi atualizada em 2017, prevendo mudanças no modelo de financiamento da AB 2. Já em 2019, a Portaria n° 2.979 instituiu o programa “Previne Brasil”, estabelecendo novo modelo de financiamento de custeio da AB 29 e em 2020 a Nota Técnica nº 03 revogou os serviços do NASF-AB 30. Autores 31 ressaltam que todas estas mudanças representam ameaças e retrocessos para a AB no Brasil, ferindo os princípios de universalidade, integridade e equidade do SUS e da própria constituição.
Os problemas de financiamento precarizam o trabalho e podem influenciar na rotatividade dos profissionais. A rotatividade de médicos e enfermeiros é um impasse na implementação da Estratégia de Saúde da Família (ESF), uma vez que a AB preconiza o vínculo e a continuidade do cuidado, o que se torna inviável com a frequente troca de profissionais 32.
Sobre a qualificação profissional, destacamos que a PNEPS foi criada enquanto uma estratégia político-pedagógica visando justamente enfrentar as carências e necessidades do SUS. Configura-se como um processo de aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações, com vistas à produção de mudanças neste contexto 8. A rotatividade de profissionais, por sua vez, impacta na qualificação, pois quando o profissional começa a ser capacitado, acaba não permanecendo no serviço. França et al. 15 apontaram avanços na PNEPS, mas também desafios como descontinuidades, mudanças de enfoque e questões de financiamento.
Para enfrentar os desafios relacionados a gestão, Campos 33 desenvolveu o conceito de cogestão, incluindo novos sujeitos nos processos decisórios e ampliando as funções da gestão para além de somente manter a organização funcionando, mas também a função de analisar a instituição, formular projetos e de ser um espaço pedagógico. A operacionalização se dá através do Método da Roda, isto é, oportunizando a construção de espaços coletivos democráticos. Tal conceito foi incorporado na Política Nacional de Humanização (PNH) 34 visando qualificar a gestão no SUS. A contradição explicitada na fala dos gestores e das tutoras revela que, no cotidiano das práticas em saúde, ainda predomina uma racionalidade gerencial ancorada em métodos e estratégias tradicionais, oriundas das teorias clássica da administração.
Com relação aos materiais e ferramentas, cabe ressaltar que a metodologia da PAS foi desenvolvida, inicialmente, para qualificar os processos de trabalho da AB, sendo intitulada “Planificação da Atenção Primária à Saúde”. Em meados de 2015 o CONASS identificou a necessidade de qualificar também os processos de trabalho da AE, visando a garantia da continuidade do cuidado da AB 16. Propôs então um modelo inovador de Atenção Ambulatorial Especializada (AAE), enquanto um Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial (PASA), ampliando as suas funções para além da assistencial e incluindo a função educacional, supervisional e de pesquisa clínica-operacional. Este modelo ainda é pouco encontrado no SUS, seus instrumentos e ferramentas vêm sendo desenvolvidos e aprimorados em diferentes regiões do Brasil, por meio da metodologia da PAS 35. Além disso, o desafio em relação a AE é ainda maior já que até hoje este nível de atenção não contempla uma política nacional que o oriente 16.
As forças de resistência encontradas em alguns momentos em gestores ou profissionais demonstra a naturalização do processo de trabalho, ou seja, aquilo que está instituído, cristalizado, como se não precisasse ou não houvesse o que ser modificado. O PlanificaSUS pode ser entendido como um movimento instituinte, que veio desestabilizar os instituídos na região, visando abrir espaços e possibilidades de transformação 21. Todo processo novo pode trazer potências, mas também resistências, pois envolve modificações em arranjos instituídos. Isso demonstra que as políticas não agem de forma mecânica, mas exigem a sensibilização e adesão dos trabalhadores, o que demanda tempo e a construção de estratégias para que isso se efetive. Campos 36 indica também o quanto os aspectos de gestão exigem um olhar sobre esse trabalhador, tanto no sentido de promover autonomia, como também de acompanhamento e avaliação constante dos processos de trabalho.
Enquanto movimentos instituintes, o PlanificaSUS possibilitou a construção de espaços de problematização coletiva, promoveu a integração entre os diversos atores de saúde, gestores, trabalhadores e usuários, numa relação horizontal e democrática, buscando valorizar os saberes, desejos, sentidos e significados envolvidos no processo. A PNEPS 8, diferente da noção de EC, pretende justamente congregar, articular e colocar em roda/rede diferentes atores, destinando a todos um lugar de protagonismo na condução dos sistemas locais de saúde 37. Além disso, viabilizou a intersetorialidade, através da comunicação efetiva entre os diversos setores e serviços da RAS.
A implementação do agendamento por bloco de horas na AB e da função educacional na AE, demonstram que o PlanificaSUS atuou a favor da concepção de EPS adotada pela PNEPS, ajudando a promover mudanças nos processos de trabalho das equipes. Por meio de uma formação crítica e reflexiva, foi possível “construir outros modos de aprender, de aprender a aprender, de aprender no trabalho e de trabalhar na saúde” 38 (p. 161).
A função educacional da AE foi operacionalizada através da “customização” da ferramenta do apoio matricial 1, possibilitando agregar valor as equipes da AB e aos usuários. Estudos que objetivaram descrever o planejamento e a construção das RAS, por meio da PAS, no Distrito Federal, também destacaram como potencialidade a integração da AB com a AE, através do matriciamento realizado por profissionais da AE nas unidades laboratório 39, 40.
Autores já evidenciavam a necessidade da realização de modelagens 41 e modulações 42 diante das práticas e dos modelos rígidos e burocratizados instituídos no país, os quais devem ser adaptados ou até modificados de acordo com a realidade local. No contexto do PlanificaSUS era muito utilizado o termo customizar, pois embora o projeto tivesse um modelo com etapas, conteúdos e atividades definidas a priori, foi sendo necessário ajustá-lo à realidade e ao contexto local. Trata-se, portanto, de um termo êmico, ou seja, ele surgiu no próprio campo, já que circulava na linguagem dos tutores, gestores e demais responsáveis pelo PlanificaSUS. Customizar, portanto, significa modificar, adaptar ou personalizar algo de modo a adequá-lo ao seu gosto ou às suas necessidades. A customização do cronograma e do conteúdo no contexto da pandemia e da ferramenta do apoio matricial a nível regional podem ser considerados movimentos instituintes que desestabilizaram o modelo instituído e abriram espaços para a construção de novas possibilidades. Nesse sentido, destacamos a necessidade de que as estratégias de EPS no SUS sejam customizadas de acordo com o contexto e a realidade local para atingir maiores graus de efetivação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo permitiu evidenciar forças que atravessaram e transversalizaram o PlanificaSUS. Sob a perspectiva da AI, essas forças estão em constante tensionamento e produzem movimentos tanto a nível do instituído como a nível do instituinte.
As atividades propostas pelo PlanificaSUS promoveram espaços de problematização coletiva que permitiram uma melhor integração entre os diversos atores envolvidos e diferentes serviços da RAS, em consonância com a PNEPS. Nesse sentido, destacamos como uma primeira potencialidade a própria possibilidade do PlanificaSUS de viabilizar a PNEPS, já que ela, por si só, não se efetiva no cotidiano dos serviços. Além disso, revelamos que o projeto, enquanto uma estratégia de EPS, produziu mudanças e a organização de processos de trabalho tanto no contexto da AB como da AE, com a implementação do agendamento por bloco de horas e da função educacional.
Outro aspecto ressaltado foi a flexibilidade que o projeto demonstrou para se adaptar as demandas locais e as demandas advindas do contexto da pandemia, através do conceito de “customização”. Isto é fundamental quando se discute propostas de EPS que vão ao encontro da PNEPS.
Por outro lado, evidenciamos também desafios estruturais do SUS, intensificados no último governo (2018-2022), como a rotatividade de equipes e desfinanciamento, os quais interferem significativamente no desenvolvimento dos processos de EPS no SUS.
Diagnosticar esses aspectos é importante no sentido de proporcionar um aprimoramento constante da proposta, de acordo com os princípios da PNEPS, além de apoiar os diversos atores envolvidos na esfera da gestão e planejamento do SUS.

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