0316/2025 - O que as enchentes no Rio Grande do Sul ensinam sobre acesso, logística e doações de medicamentos?
What do the floods in the Rio Grande do Sul teach about access, logistics and donations of medicines?
Autor:
• Isabela Heineck - Heineck, I - <isabelah@farmacia.ufrgs.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8448-5994
Coautor(es):
• Tatiane de Silva Dal Pizzol - Pizzol, TSD - <tatiane.silva@ufrgs.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7566-7745
• Diogo Pilger - Pilger, D - <diogopharma@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8171-2688
Resumo:
Esse artigo procura refletir sobre a assistência farmacêutica em situações de desastres, considerando o contexto da enchente que assolou o Rio Grande do Sul em maio de 2024. São apresentadas reflexões a partir da observação das atividades em uma central criada para recebimento de medicamentos doados e de sua estreita relação com a rede de assistência farmacêutica que se formou. As reflexões dizem respeito à localização geográfica de centros de abastecimento farmacêuticos e à logística que envolve o medicamento, desde o recebimento até o acesso. Foco especial foi dado aos itens recebidos por doação, abordando a questão das amostras-grátis, dos medicamentos me-too, associações em doses fixas e a importância das listas de medicamentos essenciais e listas para desastres. O artigo ainda sugere que os instrumentos de avaliação da assistência farmacêutica considerem os riscos climáticos; o uso de tecnologia da informação para otimizar a logística; e a flexibilização de normas de dispensação de medicamentos durante a vigência do estado de calamidade pública. Por fim, sinaliza para a necessidade de reforçar e reavaliar a organização da assistência farmacêutica em nível municipal e estadual.Palavras-chave:
Assistência farmacêutica; desastres naturais; organização e administraão; medicamentos essenciais; doações.Abstract:
This article seeks to reflect on pharmaceutical services in disaster situations, considering the context of the flood that devastated Rio Grande do Sul in May 2024. Reflections are presented based on the observation of activities in a center created to receive donated medicines and its close relationship with the pharmaceutical services network that was formed. The reflections concern the geographic location of pharmaceutical supply centers and the logistics involving the medicine, from receipt to access. Special focus was given to items received by donation, addressing the issue of free samples, me-too medicines, fixed-dose combinations and the importance of essential medicines and disaster lists. The article also suggests that pharmaceutical services assessment instruments consider climate risks; the use of information technology to optimize logistics; and the relaxation of medication dispensing standards during a state of public calamity. Finally, it signals the need to reinforce and reevaluate the organization of pharmaceutical assistance at municipal and state levels.Keywords:
Pharmaceutical Services; natural disasters; organization and administration; drugs, essential; gift givingConteúdo:
Introdução:
Em um intervalo de nove meses o Rio Grande do Sul sofreu três grandes enchentes. A enchente de maio de 2024 foi a mais abrangente, afetando mais de 90% das 497 cidades gaúchas, principalmente na região hidrográfica do Guaíba, que concentra a maior parte da população do estado, incluindo a capital. O número de desalojados no estado chegou a 700 mil1. Em Porto Alegre, mais de 150 abrigos estavam em funcionamento no ápice da crise, prestando assistência à população atingida pelas enchentes2. Segundo a Confederação Nacional dos Municípios, o prejuízo estimado foi de R$ 12,4 bilhões aos Municípios afetados, R$ 14,7 milhões relacionados à assistência médica emergencial, incluindo medicamentos1.
É ponto pacífico que eventos climáticos extremos serão cada vez mais frequentes3 e que os planos de reconstrução das áreas atingidas e enfrentamento de eventos devem considerar o conhecimento acumulado, as tecnologias disponíveis e inovações para adaptação aos novos tempos. Nesse sentido, o registro da experiência de 2024 no Rio Grande do Sul pode subsidiar ações de enfrentamento de situações futuras. Esse artigo registra observações feitas a partir de uma central temporária criada para recebimento de medicamentos doados e de sua estreita relação com a rede de assistência farmacêutica que se formou, procurando trazer para o debate questões relacionadas à assistência farmacêutica ainda não discutidas no contexto dos desastres, como as doações de amostras-grátis, de medicamentos me-too, associações em doses fixas, o uso de plataforma informatizada para racionalizar a distribuição de medicamentos entre outros.
Localização de Centrais de Abastecimento Farmacêutico (CAF) e farmácias:
Durante as enchentes, muitos municípios perderam os estoques de medicamentos por estarem situados em áreas alagáveis. Em Porto Alegre, por exemplo, o centro de distribuição do componente básico estava situado no Bairro Navegantes, próximo ao lago Guaíba. A perda estimada foi de seis milhões de reais4. Já o Centro Logístico de Medicamentos Especiais (CELME), cujos medicamentos são fornecidos mediante abertura de processo administrativo, ficou inacessível por um período aproximado de 14 dias. O estoque foi remanejado para uma área sem risco de inundação, tornando possível a dispensação dos medicamentos e preservando o volume armazenado5.
Estudos que se propõem a retratar a assistência farmacêutica nos municípios têm avaliado as CAFs e farmácias sem considerar a localização geográfica, enfocando geralmente aspectos internos6-7. Tendo em vista que essas estruturas são pontos estratégicos para o sistema de saúde, uma vez que o medicamento é o principal recurso terapêutico utilizado na atenção à saúde, torna-se relevante que os instrumentos de avaliação aplicados analisem a localização e a estrutura física frente a riscos climáticos, de forma a indicar necessidade de realocação e adequações para evitar desabastecimento e perdas financeiras em situações de desastres. Além desse aspecto, recomenda-se que seja avaliada a existência de plano municipal de preparação da assistência farmacêutica para situações de desastres 8-9.
Da mesma forma, a enchente de maio de 2024 evidenciou a necessidade de reavaliar a localização de estruturas de apoio ao funcionamento dos serviços de saúde e de manter registros eletrônicos paralelos (backups) em localização distinta dos registros eletrônicos originais ou mesmo em “nuvem”. O acesso a medicamentos gerenciados pelo Sistema AME (Administração de Medicamentos), que controla a dispensação de medicamentos adquiridos via processo administrativo ou judicial em todo o estado, ficou prejudicado devido ao alagamento do quadro elétrico do Centro de Tecnologia da Informação e Comunicação do Estado do Rio Grande do Sul (Procergs) que implicou no desligamento do seu data center por um período de 20 dias. Documentos físicos, ainda disponíveis em algumas unidades, permitiram identificação de pacientes com processos ativos e, com isso, a dispensação de medicamentos e outros itens de saúde5.
Organização de central para recebimento e distribuição de medicamentos
As águas invadiram parte da rede de saúde e das residências, inviabilizando o uso dos medicamentos ali armazenados. Grande parte da população atingida ficou impossibilitada de dar continuidade a seus tratamentos. A enchente também isolou regiões, dificultando o acesso e abastecimento aos medicamentos. Nesse contexto, para mitigar os efeitos da descontinuidade de parte dos serviços de saúde e racionalizar os estoques que estavam se formando nos abrigos, entidades profissionais de farmácia e medicina e Universidades improvisaram rapidamente pontos de coleta e distribuição de medicamentos doados para atender os abrigos, municípios e instituições de saúde. A Faculdade de Farmácia (FacFar) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) funcionou como um desses centros por 20 dias, no auge das enchentes, enquanto ocorriam os resgates e a população era acomodada nos abrigos. O espaço físico da FacFar/UFRGS foi adaptado para o recebimento, triagem, armazenamento e envio de medicamentos doados para abrigos. Vale destacar a utilização da plataforma informatizada https://tamojuntors.com.br/, desenvolvida a partir da parceria entre Universidades e entidades farmacêuticas. A plataforma possibilitou uma distribuição mais racional, na medida em que disponibilizava a lista dos itens em estoque ao mesmo tempo em que permitia realizar solicitações de acordo com as necessidades dos abrigados. Essa solução, criada para medicamentos, poderia servir de modelo para a Defesa Civil e órgãos responsáveis para gestão de outros bens, otimizando a logística em tempos de crise.
A organização de centros de distribuição para medicamentos se mostrou extremamente útil. O medicamento é um produto diferenciado, que exige cuidados de profissional capacitado para verificar prazo de validade e integridade das embalagens, bem como para selecionar e enviar os itens necessários aos abrigados10. O enorme volume de doações entregue diretamente aos abrigos nos primeiros dias da catástrofe permitiu atender demandas urgentes, no entanto, contribuiu para a formação de estoques de itens desnecessários, favorecendo o uso inadequado e até mesmo desvios, pela dificuldade de controle e precariedade da estrutura em determinados locais. Em situações de desastre a organização do espaço para armazenamento de bens é um ponto crítico, assim como a possibilidade de direcionar a força de trabalho dos voluntários nos abrigos para o cuidado da população10.
Amostras-grátis, me-toos, associações em doses fixas e listas de medicamentos para desastres
Grande quantidade dos medicamentos recebidos nos centros improvisados era de amostras grátis, provenientes de representantes de indústrias farmacêuticas e de consultórios médicos. Um ponto favorável em relação às amostras grátis é a rápida disponibilidade do medicamento. No entanto, foi possível constatar que a indústria nem sempre observa o artigo 5º da RDC 60 de 2009, que enuncia que as amostras grátis devem conter no mínimo 50% da quantidade total de peso, volume líquido ou unidades farmacotécnicas da apresentação registrada na Anvisa e comercializada pela empresa11. Era frequente o recebimento de caixas íntegras contendo dois, quatro, oito comprimidos ou cápsulas; quantidades claramente inferiores ao mínimo estabelecido e que, não raro, apresentavam o mesmo tamanho das embalagens comerciais, ocupando muito espaço. A amostra grátis é uma estratégia de marketing que não contribui para o uso racional de medicamentos e tem impactos ambientais12. A catástrofe evidenciou a necessidade de maior controle sobre a produção, distribuição e a logística reversa das amostras grátis. Segundo Souza e colaboradores (2014), a legislação brasileira sobre amostras grátis é, em vários aspectos, mais permissiva do que as de outros países12.
Ainda, chamou atenção, o desajuste entre itens ou classes de medicamentos doados e a demanda apresentada pelos abrigos. Grandes volumes de anti-inflamatórios, anticoncepcionais em diferentes combinações, relaxantes musculares, associações em doses fixas para diferentes indicações, suplementos alimentares, entre outros, foram doados na FacFar/UFRGS, indicando a possibilidade de prática de “desova” de itens com vencimento próximo ou “encalhados”. Entre eles destacaram-se os medicamentos me-too, que se caracterizam pela modificação estrutural de fármacos, preservando o mesmo mecanismo farmacológico que o protótipo do grupo. Essa estratégia, apregoada como inovação pela indústria farmacêutica, raramente contribui para a terapêutica14. Para ilustrar, citamos os diferentes antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA) recebidos: losartana (protótipo), candesartana, olmesartana e valsartana. A valsartana, além de ser um me-too é comercializada em diversas associações a doses fixas. Na Faculdade foram recebidas três apresentações da valsartana como monofármaco e oito apresentações diferentes de associações da valsartana com anlodipino, hidroclorotiazida ou sacubitril. A avaliação do resultado terapêutico e da segurança de associações em doses fixas é complexa. Quando efetivas, é difícil saber se o resultado positivo decorre de um dos componentes ou do conjunto; da mesma forma, limita o ajuste de dose, a avaliação da causalidade de reações adversas e o manejo de interações medicamentosas14. As listas de medicamentos essenciais dão preferência a monofármacos e raramente incluem associações em doses fixas15.
Por outro lado, faltaram medicamentos para o tratamento de pediculose, escabiose, antimicrobianos, medicamentos para saúde mental e outros do componente básico para atender a população atingida ? justamente a mais vulnerável e usuária dos medicamentos disponibilizados pelo sistema público ? evidenciando a importância das doações priorizarem itens que constam nas Relações Municipais de Medicamentos Essenciais (REMUMEs) e nas listas para desastres, organizadas por instituições/organizações de saúde16. Experiências acumuladas de enchentes ocorridas no mundo mostram que a população diretamente afetada pelas águas estará sujeita a diversos tipos de doenças, como diarreias, infecções de pele, problemas respiratórios, leptospirose, hepatite A, tétano e dengue17. Com essas doenças, vem a necessidade de vacinas e/ou medicamentos específicos para tratá-las, os quais nem sempre estão disponíveis nas REMUMES e em quantidade suficiente nos estoques domiciliares de doadores ou nas drogarias e distribuidoras de medicamentos dos municípios afetados. Essa situação gera um atraso no tratamento e necessidade de adaptações terapêuticas, nem sempre efetivas. A preparação de listas de acordo com o perfil regional de ocorrência de desastres está em consonância com o conceito da OMS All hazards/whole health, que se fundamenta no fato de diferentes ameaças e emergências causarem dificuldades semelhantes às comunidades8. Dispor de uma lista mínima de medicamentos para o conjunto de ameaças que assolam determinada comunidade, e que seja rapidamente acessada, permite uma resposta mais ágil e efetiva16.
Orientações sobre as doações de medicamentos devem ser veiculadas imediatamente, indicando onde, o que e como doar. A doação de valores em dinheiro para a compra de itens se mostrou muito útil e permitiu complementar o envio de medicamentos de forma a atender as demandas dos abrigos. Essa estratégia é mais racional do que a doação de medicamentos de forma aleatória pela população e faz parte das recomendações para enfrentamento de desastres naturais16. A maioria dos medicamentos que sobraram na FacFar/UFRGS não pertencia à REMUME ou foi identificada como me-too e/ou associação em doses fixas. Ou seja, muito tempo e energia foram investidos no recebimento, triagem, armazenamento e registro de itens não utilizados.
A doação de medicamentos vencidos e de itens desnecessários, sobrecarregando os limitados recursos humanos e logísticos já foi observado em outros desastres, como relatado por Schlottke et al (2023) na Argentina18. Os centros de recebimento de medicamentos devem estar atentos ao prazo de validade, ao tipo e quantidade de medicamento que está sendo doado, pois, passado o desastre, há dificuldade de destinação dos itens excedentes e grande possibilidade de o centro arcar com as despesas do descarte correto para evitar a formação de passivo ambiental. Os medicamentos são classificados como resíduos do Grupo B e requerem descarte especial19. A abordagem Uma Só Saúde (One Health) reconhece a conexão entre a saúde humana e ambiental e cita entre os desafios o controle de contaminantes químicos20.
Flexibilização de normas de dispensação e capacidade de resposta da AF municipal
Outra questão importante diz respeito à necessidade de flexibilizar normas de dispensação durante a vigência do estado de calamidade pública, como aconteceu no período desta enchente de 2024. Tais medidas facilitaram o acesso aos medicamentos, tendo em vista a perda das prescrições e documentos de saúde. Entre elas, destacamos a possibilidade de dispensação de medicamentos sujeitos à controle especial da Portaria/SVS Nº 344/1998 a partir de "papel não oficial", em substituição à Notificação de Receita21; a flexibilização do acesso aos medicamentos distribuídos pelo Programa Farmácia Popular no estado22; a dispensação em trânsito para atendimento de pessoas com HIV, tuberculose ou hepatites virais23 e a permissão para dispensação de amostra grátis em unidades do SUS24. Essa última foi fundamental devido ao colapso no abastecimento de alguns municípios e permitiu o melhor aproveitamento dos estoques que se formaram nos centros de doação. Nesse sentido, considerando aspectos ambientais e econômicos, é razoável propor que as Comissões de Farmácia e Terapêutica de municípios atingidos também avaliem a possibilidade de flexibilização temporária das REMUMES, permitindo a dispensação de medicamentos equivalentes, como por exemplo, paracetamol de 750 mg ao invés de 500mg ou ácido acetilsalicílico de 81 mg ao invés de 100 mg, pois a apresentação doada nem sempre é a que consta na lista do município.
A participação da sociedade civil como resposta imediata às inúmeras necessidades da população atingida é esperada; no entanto, passado o momento crítico é imprescindível que os órgãos públicos assumam as ações, garantindo o atendimento da população. A enchente evidenciou a reduzida capacidade da assistência farmacêutica, tanto em nível municipal como estadual, para fazer frente às demandas durante a crise; que pode estar relacionada ao número reduzido do quadro técnico. Dados da Pesquisa Nacional de Acesso e Uso de Medicamentos já indicavam que deficiências na composição da força de trabalho nas unidades de dispensação de medicamentos poderiam comprometer a qualidade do uso dos medicamentos e seus resultados na saúde da população; durante o evento essa deficiência ficou evidente25. Em Porto Alegre, a assistência farmacêutica na Atenção Primária à Saúde está ocorrendo em esquema de parceirização, e tem sido questionada pelo Conselho Municipal de Saúde26. Caberia uma avaliação crítica do desempenho desse modelo na situação de desastre, no sentido de identificar se conseguiu dar as respostas que o sistema de saúde e a população necessitavam.
Conclusões
As reflexões apresentadas acima, em conjunto com estudos, avaliações e guias já existentes8-10,16, podem contribuir para os planos de enfrentamento de desastres na área da assistência farmacêutica. A experiência com o desastre deixou evidente a necessidade de considerar a questão ambiental na localização de estruturas da assistência farmacêutica, na produção, distribuição e uso dos medicamentos.
Referências:
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22. Brasil. Ministério da Saúde. Informe sobre a flexibilização das regras de dispensação de medicamentos para o tratamento de asma, hipertensão e diabetes no âmbito do Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) devido à calamidade pública decretada no Rio Grande do Sul. [Internet] 2024 [acessado 2024 Jun 14]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sectics/farmacia-popular/calamidade-rs/informe-flexibilizacao-das-regras-de-dispensacao-rs.pdf/view
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24. Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul. Após pedido da Secretaria da Saúde, Anvisa flexibiliza regras para amostras grátis de medicamentos no Rio Grande do Sul [Internet] 2024 [acessado 2024 Jun 14]. Disponível em: https://saude.rs.gov.br/apos-pedido-da-secretaria-da-saude-anvisa-flexibiliza-regras-para-amostras-gratis-de-medicamentos-no-rio-grande-do-sul
25. Carvalho MN, Álvares J, Costa KS, Guerra Junior AA, Acurcio FA, Costa EA, et al. Força de trabalho na assistência farmacêutica da atenção básica do SUS, Brasil. Rev Saude Publica 2017;51 (Supl 2):16s.
26. Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre. Comissão de Assistência Farmacêutica. Levantamento e anotações realizadas quanto as Farmácias Distritais de Porto Alegre e Eventual Parceirização (Novo Nome para Terceirização) [Internet] 2022 [acessado 2024 Jun 14]. Disponível em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/cms/usu_doc/farmacias_distritais_de_porto_alegre_e_eventual_parceirizacao.pdf
Em um intervalo de nove meses o Rio Grande do Sul sofreu três grandes enchentes. A enchente de maio de 2024 foi a mais abrangente, afetando mais de 90% das 497 cidades gaúchas, principalmente na região hidrográfica do Guaíba, que concentra a maior parte da população do estado, incluindo a capital. O número de desalojados no estado chegou a 700 mil1. Em Porto Alegre, mais de 150 abrigos estavam em funcionamento no ápice da crise, prestando assistência à população atingida pelas enchentes2. Segundo a Confederação Nacional dos Municípios, o prejuízo estimado foi de R$ 12,4 bilhões aos Municípios afetados, R$ 14,7 milhões relacionados à assistência médica emergencial, incluindo medicamentos1.
É ponto pacífico que eventos climáticos extremos serão cada vez mais frequentes3 e que os planos de reconstrução das áreas atingidas e enfrentamento de eventos devem considerar o conhecimento acumulado, as tecnologias disponíveis e inovações para adaptação aos novos tempos. Nesse sentido, o registro da experiência de 2024 no Rio Grande do Sul pode subsidiar ações de enfrentamento de situações futuras. Esse artigo registra observações feitas a partir de uma central temporária criada para recebimento de medicamentos doados e de sua estreita relação com a rede de assistência farmacêutica que se formou, procurando trazer para o debate questões relacionadas à assistência farmacêutica ainda não discutidas no contexto dos desastres, como as doações de amostras-grátis, de medicamentos me-too, associações em doses fixas, o uso de plataforma informatizada para racionalizar a distribuição de medicamentos entre outros.
Localização de Centrais de Abastecimento Farmacêutico (CAF) e farmácias:
Durante as enchentes, muitos municípios perderam os estoques de medicamentos por estarem situados em áreas alagáveis. Em Porto Alegre, por exemplo, o centro de distribuição do componente básico estava situado no Bairro Navegantes, próximo ao lago Guaíba. A perda estimada foi de seis milhões de reais4. Já o Centro Logístico de Medicamentos Especiais (CELME), cujos medicamentos são fornecidos mediante abertura de processo administrativo, ficou inacessível por um período aproximado de 14 dias. O estoque foi remanejado para uma área sem risco de inundação, tornando possível a dispensação dos medicamentos e preservando o volume armazenado5.
Estudos que se propõem a retratar a assistência farmacêutica nos municípios têm avaliado as CAFs e farmácias sem considerar a localização geográfica, enfocando geralmente aspectos internos6-7. Tendo em vista que essas estruturas são pontos estratégicos para o sistema de saúde, uma vez que o medicamento é o principal recurso terapêutico utilizado na atenção à saúde, torna-se relevante que os instrumentos de avaliação aplicados analisem a localização e a estrutura física frente a riscos climáticos, de forma a indicar necessidade de realocação e adequações para evitar desabastecimento e perdas financeiras em situações de desastres. Além desse aspecto, recomenda-se que seja avaliada a existência de plano municipal de preparação da assistência farmacêutica para situações de desastres 8-9.
Da mesma forma, a enchente de maio de 2024 evidenciou a necessidade de reavaliar a localização de estruturas de apoio ao funcionamento dos serviços de saúde e de manter registros eletrônicos paralelos (backups) em localização distinta dos registros eletrônicos originais ou mesmo em “nuvem”. O acesso a medicamentos gerenciados pelo Sistema AME (Administração de Medicamentos), que controla a dispensação de medicamentos adquiridos via processo administrativo ou judicial em todo o estado, ficou prejudicado devido ao alagamento do quadro elétrico do Centro de Tecnologia da Informação e Comunicação do Estado do Rio Grande do Sul (Procergs) que implicou no desligamento do seu data center por um período de 20 dias. Documentos físicos, ainda disponíveis em algumas unidades, permitiram identificação de pacientes com processos ativos e, com isso, a dispensação de medicamentos e outros itens de saúde5.
Organização de central para recebimento e distribuição de medicamentos
As águas invadiram parte da rede de saúde e das residências, inviabilizando o uso dos medicamentos ali armazenados. Grande parte da população atingida ficou impossibilitada de dar continuidade a seus tratamentos. A enchente também isolou regiões, dificultando o acesso e abastecimento aos medicamentos. Nesse contexto, para mitigar os efeitos da descontinuidade de parte dos serviços de saúde e racionalizar os estoques que estavam se formando nos abrigos, entidades profissionais de farmácia e medicina e Universidades improvisaram rapidamente pontos de coleta e distribuição de medicamentos doados para atender os abrigos, municípios e instituições de saúde. A Faculdade de Farmácia (FacFar) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) funcionou como um desses centros por 20 dias, no auge das enchentes, enquanto ocorriam os resgates e a população era acomodada nos abrigos. O espaço físico da FacFar/UFRGS foi adaptado para o recebimento, triagem, armazenamento e envio de medicamentos doados para abrigos. Vale destacar a utilização da plataforma informatizada https://tamojuntors.com.br/, desenvolvida a partir da parceria entre Universidades e entidades farmacêuticas. A plataforma possibilitou uma distribuição mais racional, na medida em que disponibilizava a lista dos itens em estoque ao mesmo tempo em que permitia realizar solicitações de acordo com as necessidades dos abrigados. Essa solução, criada para medicamentos, poderia servir de modelo para a Defesa Civil e órgãos responsáveis para gestão de outros bens, otimizando a logística em tempos de crise.
A organização de centros de distribuição para medicamentos se mostrou extremamente útil. O medicamento é um produto diferenciado, que exige cuidados de profissional capacitado para verificar prazo de validade e integridade das embalagens, bem como para selecionar e enviar os itens necessários aos abrigados10. O enorme volume de doações entregue diretamente aos abrigos nos primeiros dias da catástrofe permitiu atender demandas urgentes, no entanto, contribuiu para a formação de estoques de itens desnecessários, favorecendo o uso inadequado e até mesmo desvios, pela dificuldade de controle e precariedade da estrutura em determinados locais. Em situações de desastre a organização do espaço para armazenamento de bens é um ponto crítico, assim como a possibilidade de direcionar a força de trabalho dos voluntários nos abrigos para o cuidado da população10.
Amostras-grátis, me-toos, associações em doses fixas e listas de medicamentos para desastres
Grande quantidade dos medicamentos recebidos nos centros improvisados era de amostras grátis, provenientes de representantes de indústrias farmacêuticas e de consultórios médicos. Um ponto favorável em relação às amostras grátis é a rápida disponibilidade do medicamento. No entanto, foi possível constatar que a indústria nem sempre observa o artigo 5º da RDC 60 de 2009, que enuncia que as amostras grátis devem conter no mínimo 50% da quantidade total de peso, volume líquido ou unidades farmacotécnicas da apresentação registrada na Anvisa e comercializada pela empresa11. Era frequente o recebimento de caixas íntegras contendo dois, quatro, oito comprimidos ou cápsulas; quantidades claramente inferiores ao mínimo estabelecido e que, não raro, apresentavam o mesmo tamanho das embalagens comerciais, ocupando muito espaço. A amostra grátis é uma estratégia de marketing que não contribui para o uso racional de medicamentos e tem impactos ambientais12. A catástrofe evidenciou a necessidade de maior controle sobre a produção, distribuição e a logística reversa das amostras grátis. Segundo Souza e colaboradores (2014), a legislação brasileira sobre amostras grátis é, em vários aspectos, mais permissiva do que as de outros países12.
Ainda, chamou atenção, o desajuste entre itens ou classes de medicamentos doados e a demanda apresentada pelos abrigos. Grandes volumes de anti-inflamatórios, anticoncepcionais em diferentes combinações, relaxantes musculares, associações em doses fixas para diferentes indicações, suplementos alimentares, entre outros, foram doados na FacFar/UFRGS, indicando a possibilidade de prática de “desova” de itens com vencimento próximo ou “encalhados”. Entre eles destacaram-se os medicamentos me-too, que se caracterizam pela modificação estrutural de fármacos, preservando o mesmo mecanismo farmacológico que o protótipo do grupo. Essa estratégia, apregoada como inovação pela indústria farmacêutica, raramente contribui para a terapêutica14. Para ilustrar, citamos os diferentes antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA) recebidos: losartana (protótipo), candesartana, olmesartana e valsartana. A valsartana, além de ser um me-too é comercializada em diversas associações a doses fixas. Na Faculdade foram recebidas três apresentações da valsartana como monofármaco e oito apresentações diferentes de associações da valsartana com anlodipino, hidroclorotiazida ou sacubitril. A avaliação do resultado terapêutico e da segurança de associações em doses fixas é complexa. Quando efetivas, é difícil saber se o resultado positivo decorre de um dos componentes ou do conjunto; da mesma forma, limita o ajuste de dose, a avaliação da causalidade de reações adversas e o manejo de interações medicamentosas14. As listas de medicamentos essenciais dão preferência a monofármacos e raramente incluem associações em doses fixas15.
Por outro lado, faltaram medicamentos para o tratamento de pediculose, escabiose, antimicrobianos, medicamentos para saúde mental e outros do componente básico para atender a população atingida ? justamente a mais vulnerável e usuária dos medicamentos disponibilizados pelo sistema público ? evidenciando a importância das doações priorizarem itens que constam nas Relações Municipais de Medicamentos Essenciais (REMUMEs) e nas listas para desastres, organizadas por instituições/organizações de saúde16. Experiências acumuladas de enchentes ocorridas no mundo mostram que a população diretamente afetada pelas águas estará sujeita a diversos tipos de doenças, como diarreias, infecções de pele, problemas respiratórios, leptospirose, hepatite A, tétano e dengue17. Com essas doenças, vem a necessidade de vacinas e/ou medicamentos específicos para tratá-las, os quais nem sempre estão disponíveis nas REMUMES e em quantidade suficiente nos estoques domiciliares de doadores ou nas drogarias e distribuidoras de medicamentos dos municípios afetados. Essa situação gera um atraso no tratamento e necessidade de adaptações terapêuticas, nem sempre efetivas. A preparação de listas de acordo com o perfil regional de ocorrência de desastres está em consonância com o conceito da OMS All hazards/whole health, que se fundamenta no fato de diferentes ameaças e emergências causarem dificuldades semelhantes às comunidades8. Dispor de uma lista mínima de medicamentos para o conjunto de ameaças que assolam determinada comunidade, e que seja rapidamente acessada, permite uma resposta mais ágil e efetiva16.
Orientações sobre as doações de medicamentos devem ser veiculadas imediatamente, indicando onde, o que e como doar. A doação de valores em dinheiro para a compra de itens se mostrou muito útil e permitiu complementar o envio de medicamentos de forma a atender as demandas dos abrigos. Essa estratégia é mais racional do que a doação de medicamentos de forma aleatória pela população e faz parte das recomendações para enfrentamento de desastres naturais16. A maioria dos medicamentos que sobraram na FacFar/UFRGS não pertencia à REMUME ou foi identificada como me-too e/ou associação em doses fixas. Ou seja, muito tempo e energia foram investidos no recebimento, triagem, armazenamento e registro de itens não utilizados.
A doação de medicamentos vencidos e de itens desnecessários, sobrecarregando os limitados recursos humanos e logísticos já foi observado em outros desastres, como relatado por Schlottke et al (2023) na Argentina18. Os centros de recebimento de medicamentos devem estar atentos ao prazo de validade, ao tipo e quantidade de medicamento que está sendo doado, pois, passado o desastre, há dificuldade de destinação dos itens excedentes e grande possibilidade de o centro arcar com as despesas do descarte correto para evitar a formação de passivo ambiental. Os medicamentos são classificados como resíduos do Grupo B e requerem descarte especial19. A abordagem Uma Só Saúde (One Health) reconhece a conexão entre a saúde humana e ambiental e cita entre os desafios o controle de contaminantes químicos20.
Flexibilização de normas de dispensação e capacidade de resposta da AF municipal
Outra questão importante diz respeito à necessidade de flexibilizar normas de dispensação durante a vigência do estado de calamidade pública, como aconteceu no período desta enchente de 2024. Tais medidas facilitaram o acesso aos medicamentos, tendo em vista a perda das prescrições e documentos de saúde. Entre elas, destacamos a possibilidade de dispensação de medicamentos sujeitos à controle especial da Portaria/SVS Nº 344/1998 a partir de "papel não oficial", em substituição à Notificação de Receita21; a flexibilização do acesso aos medicamentos distribuídos pelo Programa Farmácia Popular no estado22; a dispensação em trânsito para atendimento de pessoas com HIV, tuberculose ou hepatites virais23 e a permissão para dispensação de amostra grátis em unidades do SUS24. Essa última foi fundamental devido ao colapso no abastecimento de alguns municípios e permitiu o melhor aproveitamento dos estoques que se formaram nos centros de doação. Nesse sentido, considerando aspectos ambientais e econômicos, é razoável propor que as Comissões de Farmácia e Terapêutica de municípios atingidos também avaliem a possibilidade de flexibilização temporária das REMUMES, permitindo a dispensação de medicamentos equivalentes, como por exemplo, paracetamol de 750 mg ao invés de 500mg ou ácido acetilsalicílico de 81 mg ao invés de 100 mg, pois a apresentação doada nem sempre é a que consta na lista do município.
A participação da sociedade civil como resposta imediata às inúmeras necessidades da população atingida é esperada; no entanto, passado o momento crítico é imprescindível que os órgãos públicos assumam as ações, garantindo o atendimento da população. A enchente evidenciou a reduzida capacidade da assistência farmacêutica, tanto em nível municipal como estadual, para fazer frente às demandas durante a crise; que pode estar relacionada ao número reduzido do quadro técnico. Dados da Pesquisa Nacional de Acesso e Uso de Medicamentos já indicavam que deficiências na composição da força de trabalho nas unidades de dispensação de medicamentos poderiam comprometer a qualidade do uso dos medicamentos e seus resultados na saúde da população; durante o evento essa deficiência ficou evidente25. Em Porto Alegre, a assistência farmacêutica na Atenção Primária à Saúde está ocorrendo em esquema de parceirização, e tem sido questionada pelo Conselho Municipal de Saúde26. Caberia uma avaliação crítica do desempenho desse modelo na situação de desastre, no sentido de identificar se conseguiu dar as respostas que o sistema de saúde e a população necessitavam.
Conclusões
As reflexões apresentadas acima, em conjunto com estudos, avaliações e guias já existentes8-10,16, podem contribuir para os planos de enfrentamento de desastres na área da assistência farmacêutica. A experiência com o desastre deixou evidente a necessidade de considerar a questão ambiental na localização de estruturas da assistência farmacêutica, na produção, distribuição e uso dos medicamentos.
Referências:
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