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Este artigo tem como objetivo descrever o financiamento dos governos estaduais das Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) no Brasil ao longo das duas últimas décadas (2004-2024) no contexto do arranjo federativo e da configuração do Sistema Único de Saúde (SUS). Como destacado na literatura, desde a redemocratização coexistem no Brasil três esferas de Governo com elevado espaço de decisão sobre assuntos públicos da saúde. Abrucio, Grin e Segatto afirmam, inclusive, que a federação brasileira é simétrica porque os milhares de municípios e 26 estados possuem a mesma estrutura institucional e responsabilidades, com exceção do sistema judiciário, de titularidade limitada aos governos estaduais e ao Governo Central, e da questão regional, sob o mandato dos estados1.
A Constituição Federal brasileira de 1988 (CF/1988) conferiu poderes aos Governos subnacionais para a prestação de serviços públicos e a implementação de políticas sociais com responsabilidades compartilhadas, ainda que o Governo Central permaneça como principal instância decisória para a questões nacionais. Os entes subnacionais foram efetivamente instituídos como atores cruciais na implementação e desenvolvimento das políticas de bem-estar social (educação, saúde, e assistência social). Ao Governo Central coube o estabelecimento dos marcos legais básicos, as diretrizes e as regulamentações nacionais1.
A institucionalização do SUS, criado pela CF/1988, é um capítulo especial do experimento federativo brasileiro na esfera social2. Machado e Palotti consideram que o sistema constitucional e legal do federalismo na saúde definiu uma estreita articulação entre Governo Central, estados e municípios, conformando um sistema público com direção única em cada esfera de Governo (artigo 198, inciso I da Constituição Federal)3.
As especificidades da atuação de cada instância federal seriam claras, cabendo à União a coordenação, a normatização e a definição de padrões nacionais para a ação governamental no setor da saúde; aos estados as funções de coordenação e normatização complementar, além de acompanhamento, avaliação e controle das redes regionalizadas SUS, bem como apoio técnico e financeiro, enquanto aos municípios foram reservadas as funções de gestão e execução dos programas e serviços públicos de saúde (artigo 18, inciso I da Lei n. 8080/90)3.
Machado e Palotti chamam atenção para o fato de o Governo Central ter optado por compartilhar a construção das regras para descentralização de responsabilidades e recursos com as representações nacionais de estados e municípios por meio da Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Essa estratégia teria conferido flexibilidade para ajustes conjunturais diante dos desafios da implementação e desenvolvimento do SUS3. Essa perspectiva refutou a tese de que o Governo Central, por meio do Ministério da Saúde (MS), prevaleceu como principal tomador de decisões na maioria das políticas do setor no processo de descentralização3 ,4.
A partir da década de 2000 observa-se notável consenso na literatura nacional sobre a dinâmica integrada e cooperativa estabelecida na Constituição Federal de 1988 e nas Leis Orgânicas da Saúde. Assim, o SUS tem sido caracterizado pela integração entre o Governo Central e os entes subnacionais, pela interdependência de responsabilidades e pelos processos coletivos de tomada de decisão na implementação de políticas e programas5.
Ouverney & Fleury argumentam adicionalmente que o caráter integrado do federalismo setorial permitiu que as decisões relativas à ampliação da rede de serviços, implementação de programas, contratação e fixação de profissionais, entre outras, fossem conduzidas de maneira conjunta entre o MS e as entidades de representação dos gestores Estaduais e municipais – Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), respectivamente no âmbito da CIT5.
A despeito desse amplo consenso, a literatura também identifica o privilegiamento das atribuições e dos recursos da descentralização na saúde nos municípios, enquanto os estados tiveram o seu papel reduzido no âmbito da provisão direta de serviços e não assumiram plenamente as funções de planejamento e coordenação regional.
Gadelha e coautoras argumentam, nesse sentido, que: 1) o território não foi assumido como objeto de análise e planejamento dos governos estaduais; 2) a estratégia da descentralização dissociou-se do projeto de regionalização e as experiências de organização territorial das ações e serviços de saúde foram escassas e 3) a descentralização na saúde seguiu o movimento mais geral de municipalização, acentuando o papel dos municípios na condução da política e esvaziando o papel dos estados6. Esse diagnóstico é útil para o objetivo deste artigo, ou seja, a contextualização do papel dos estados no financiamento do SUS, especialmente quando comparado à centralidade da indução federal e à organização municipal da atenção primária celebradas pela literatura2.
Nesse contexto, este artigo assume o pressuposto de que a análise da dinâmica temporal do financiamento público pode contribuir para a compreensão do alinhamento dos estados brasileiros ao SUS e recolocar o tema do poder regional na pauta política e na agenda científica. Este trabalho considera também que a opção metodológica mais adequada para tal tarefa é a exploração do impacto da vinculação orçamentária das receitas próprias dos entes federados para o financiamento da saúde, contido na Emenda Constitucional 29 de 2000 (EC-29/2000) à CF/1988 e outros instrumentos legais. A EC-29/2000 vinculou percentuais mínimos das receitas de competência dos estados e municípios para as ASPS, respectivamente 12% e 15% das receitas tributárias líquidas a partir de 20047.
Diante do desafio de sustentar a proposta da universalização, a aprovação da EC-29/2000 de vinculação orçamentária das receitas próprias deve ser qualificada como um evento crítico no processo do financiamento do setor público de saúde brasileiro após a redemocratização. Os argumentos causais na literatura institucionalista histórica sustentam essa abordagem porque permitem identificar os momentos de mudança de trajetória no desenvolvimento das políticas públicas7. É consenso, na abordagem neoinstitucioalista, que a aprovação da EC-29/2000 solucionou o dilema da cooperação federativa ao instituir a coparticipação compulsória dos recursos próprios de estados e municípios no financiamento setorial8.
O sucesso da pactuação federativa de 2000 foi parcial, entretanto, porque não conseguiu vincular as despesas com saúde às receitas específicas do Governo Central brasileiro7. A vinculação da receita do Governo Central para a saúde só foi concretizada na PEC da Transição de 21/12/2022 (PEC-32/2022) e na retomada da diretriz pactuada na Emenda Constitucional 86/2016 na proposta de orçamento de 2023 do Governo Lula 3. Esta proposta determinou que 15% das Receita Corrente Líquida do Governo Central fossem destinadas ao setor saúde a partir de 20239.
A estagnação das despesas do Governo Central com o setor a partir meados da década de 2010 é explicável pela decisão da não vinculação orçamentária de recursos federais para a saúde, além do efeito austeridade fiscal instituída pela Emenda Constitucional 95/2016 do Teto dos Gastos8. Ao ficarem as despesas do MS estagnadas entre os anos 2012 e 2019, coube de fato aos municípios e aos estados a responsabilidade de ampliação das despesas com o SUS9.
Diante da hesitação do Governo Central brasileiro de exercer as funções esperadas de coordenação do SUS por meio da vinculação financeira até 2023, a análise da evolução das despesas da instância estadual com saúde pode oferecer novos argumentos e evidências para a compreensão do processo federativo no setor. É necessário, portanto, demonstrar o nível do engajamento no financiamento do SUS do ente federativo que detém a titularidade da coordenação regional.

Metodologia
Para responder à questão acima, o artigo descreve a trajetória do financiamento das ASPS por meio das informações dos estados brasileiros no Sistema de Informação sobre Orçamento Público de Saúde (SIOPS) do período 2004-2024. O SIOPS informa a implementação das deliberações da vinculação orçamentária originadas pela EC-29/2000. Essas informações estão agregadas no formato longitudinal10 devido ao fato de que as informações das mesmas unidades de análise – os estados brasileiros – serem analisadas em um período de 20 anos. Os dados são apresentados e analisados graficamente.
Os indicadores do SIOPS utilizados na descrição em perspectiva cronológica são: 1) participação das despesas com recursos próprios dos estados no financiamento das ações e serviços de saúde; 2) participação das transferências do Governo Central para SUS no total das transferências para os estados e 3) total das despesas próprias dos estados.
A composição dos recursos próprios Estaduais, contabilizados no SIOPS, inclui principalmente os tributos (como ICMS, IPVA, ITCMD), as receitas patrimoniais (aluguéis, vendas de bens), de serviços (taxas, tarifas), de atividades econômicas (agropecuária, indústria, serviços estatais), de contribuições (previdência etc.), de royalties, de participações especiais, de operações de crédito.
A descrição em gráficos e tabelas dos dados primários foi realizada por meio do Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 26.0. Para a elaboração do mapa descritivo do comprometimento das Receitas Líquidas Estaduais a partir parâmetro definido pela EC-29/2000 informado pelo SIOPS, foi criada uma rotina no software estatístico. Para isso, foram utilizadas as bibliotecas para edição de dados especiais, obtenção da malha territorial dos estados e construção de gráficos e mapas temáticos11,12,13. A integração dessas ferramentas possibilitou uma representação geográfica visualmente informativa do percentual da despesa média com recursos próprios dos estados com as ASPS no período 2017-2024.

Resultados
A Figura 1 mostra que o nível de aderência dos estados foi notável ao longo do processo de implementação das diretrizes emanadas da EC/29, especialmente considerando a protelação do compromisso do Governo Central com a vinculação orçamentária em 2014 e os efeitos deletérios da Emenda do Teto dos Gastos de 2016. O percentual médio de destinação de recursos pelos entes regionais foi de 13% entre 2004 e 2024 ante os 12% pactuados na EC/29.

fig.1

Cabe assinalar que esse comprometimento teve como recompensa a destinação substancial de recursos do Governo Central para o setor saúde estadual, como mostra a Figura 2, especialmente entre os 2004 e 2010 e nos anos da pandemia (2020-2021) em razão das pressões institucionais sobre o Governo Bolsonaro. Merece destaque que, após 2004, a média anual das transferências do Governo Central, por meio do MS, foi de 20% do total das transferências para os estados. Essa elevada proporção de recursos específicos do SUS transferidos para os estados autoriza relativizar a ideia da descentralização focada exclusivamente no apoio do Governo Central aos municípios brasileiros.

Fig2

A Figura 3 apresenta o resultado da destinação de recursos próprios pelos estados para o setor saúde estadual no período 2004-2024. O compromisso dos entes regionais com o financiamento do SUS apresenta um padrão expansivo entre 2004 e 2014. Oscila para baixo a partir de 2015 e retoma a diretriz de crescimento em 2020 - primeiro ano da pandemia de Covid-19. O quadriênio 2021-2024 foi de estabilização com viés de alta das despesas com ASPS dos Governos acompanhando o padrão da vinculação orçamentária mostrada na Figura 1. No período 2017-2024, só de recursos próprios, os estados brasileiros dispenderam 875,8 bilhões de Reais (em valores de 2024).

Fig.3

A Figura 4 demonstra que o comprometimento nos anos recentes das receitas líquidas estaduais com ASPS foi significativa em alguns estados no Centro-Oeste, em todos situados no Sudeste e em dois da Região Sul do país (Paraná e Santa Catarina). Este padrão contemporâneo de priorização do financiamento estadual com ASPS ocorreu, paradoxalmente, em unidades federativas governadas por coalizões que, em nível retórico, tendem a defender agendas de austeridade fiscal e redução do papel do Estado na área social.


Fig4

Em conjunto, os resultados indicam que a atuação dos Governos regionais foi mais estável e previsível no período, contrariando diagnósticos recorrentes do papel intermitente e descompromissado da alocação estadual no SUS. Esses resultados sugerem também que o debate sobre o déficit organizacional do SUS na perspectiva regional não pode prescindir de uma análise cuidadosa do papel do desembolso financeiro dos estados14,15.

Considerações Finais
A literatura doméstica sobre federalismo na saúde tem privilegiado o tema da coordenação federativa, em perspectiva normativa, por força da adesão à ideia de que ela seria essencial para garantir o cumprimento dos princípios constitucionais de universalidade, integralidade e equidade no SUS. Essa opção normativa deixou de lado a investigação sobre as múltiplas funções dos governos estaduais no SUS, a exemplo dos recursos que destinam ao financiamento das ASPS.
Com a preocupação de ampliar a evidência sobre o assunto, este artigo demonstra que a dinâmica da pactuação federativa promoveu surpreendente adesão dos governos estaduais às diretrizes da vinculação orçamentária proposta pela EC/29/2000 e legislações complementares. Por força dessa aderência, as despesas com recursos próprios foram ampliadas em quase todos os estados, especialmente no último quinquênio, indicando que as ASPS permaneceram no centro da agenda contemporânea dos governos regionais.
Para além de evidenciar a relevância quantitativa do financiamento estadual, os resultados também indicam que os governos estaduais podem ter assumido um papel de descompressão política do SUS diante das incertezas conjunturais, como a agenda da austeridade fiscal e a pandemia da Covid-19. Esse comprometimento ocorreu, contudo, com baixa institucionalização porque operou à margem de avaliações sistemáticas da efetividade sanitária e do controle social.
Por fim, os dados apresentados neste trabalho podem contribuir para atenuar a dicotomia Ministério da Saúde e municípios na avaliação do arranjo que sustenta o funcionamento do SUS e colocar o poder regional também no centro do debate público sobre o financiamento da saúde no País.

Referências
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Colaboradores

NR Costa, PV Carvalho. P Palmieri e A Jatobá contribuíram para a concepção e desenho da pesquisa, análise e interpretação de dados, elaboração da primeira versão e aprovação da versão final.