0242/2024 - Percepção de gestores municipais sobre o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional: estudo qualitativo multicêntrico
Perception of municipal managers about the Food and Nutritional Surveillance System: a multicenter qualitative study
Autor:
• Cláudia Machado Coelho Souza de Vasconcelos - Vasconcelos, C. M. C. S. - <claudia.vasconcelos@uece.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3395-6143
Coautor(es):
• Brena Barreto Barbosa - Barbosa, B. B. - <brena-barreto@hotmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1536-614X
• Bárbara Hatzlhoffer Lourenço - Lourenço, B. H. - <barbaralourenco@usp.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2006-674X
• Raimunda Magalhães da Silva - Silva, R.M - <rmsilva@unifor.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5353-7520
• Luiza Jane Eyre de Souza Vieira - Vieira, L.J.E.S. - <janeeyre@unifor.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5220-027X
• Antonio Augusto Ferreira Carioca - Carioca, A. A. F. - <carioca@unifor.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1194-562X
Resumo:
Este estudo teve como objetivo compreender as percepções de gestores da atenção primária à saúde sobre o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) do Brasil. Trata-se de estudo qualitativo, realizado nas cinco regiões do Brasil, com 13 gestores experientes na gestão pública das cidades de Rio Branco, Niterói, Novo Hamburgo, Fortaleza e Cuiabá. A construção de dados se deu por meio de entrevistas semiestruturadas e a análise do material discursivo envolveu análise temática e síntese entre o material empírico, o referencial teórico (Saúde Coletiva e o filósofo Michel Foucault) e aportes contextuais. Emergiram três temáticas: Gestor municipal no Sistema Único de Saúde; Alimentar o SISVAN é um problema, um desafio e papel de toda equipe; e Estratégias e perspectivas da gestão para melhoria da cobertura e qualidade dos dados do SISVAN. O SISVAN foi compreendido como potência para o Sistema de Saúde, no entanto, desafios emergiram, tais como sobrecarga do sistema de saúde, dos gestores, dos profissionais, recursos escassos e precarização do trabalho. A compreensão do próprio trabalho em saúde como uma micropolítica e um campo relacional se mostrou essencial para promover a interprofissionalidade e a participação de todos os envolvidos.Palavras-chave:
Vigilância Alimentar e Nutricional; Atenção Primária à Saúde; Gestores de Saúde; Pesquisa Qualitativa.Abstract:
This study aimed to understand the perceptions of primary health care managers regarding Brazil\'s Food and Nutritional Surveillance System (SISVAN). It is a qualitative study conducted across the five regions of Brazil, involving 13 experienced managers in public managementthe cities of Rio Branco, Niterói, Novo Hamburgo, Fortaleza, and Cuiabá. Data collection involved semi-structured interviews, and the analysis of the discursive material included thematic analysis and synthesis among empirical material, theoretical framework (Public Health and philosopher Michel Foucault), and contextual contributions. Three themes emerged: Municipal manager in the Unified Health System; Feeding into SISVAN is a problem, a challenge, and the role of the entire team; and Strategies and management perspectives for improving the coverage and quality of SISVAN data. SISVAN was understood as a strength for the Health System; however, challenges emerged, such as health system overload, managerial and professional burdens, scarce resources, and job precariousness. The understanding of health work itself as micropolitics and a relational field proved essential for promoting interprofessionality and the participation of all involved parties.Keywords:
Food and Nutritional Surveillance; Primary Health Care; Health Manager; Qualitative Research.Conteúdo:
Introdução
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) é uma importante fonte de informação para a gestão das políticas de saúde, especialmente da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN). A gestão das ações de alimentação e nutrição é uma das diretrizes da PNAN e é vista como relevante para organização da atenção nutricional no SUS1.
Apesar de ser um sistema proposto no Brasil desde 1990, alguns estudos apontam fragilidades e desafios para seu uso, embora avanços sejam percebidos como aumento progressivo da cobertura do estado nutricional2. Dentre as fragilidades, foram reportadas baixa cobertura2-4 e estratégias incipientes de educação permanente sobre a temática5.
A utilização do sistema é historicamente associada à concessão de programas e/ou benefícios, tais como o Programa Bolsa Família6. Mais recentemente, observa-se a exigência do governo federal pela contrapartida de alimentação do SISVAN para liberação de recursos financeiros vinculados a programas como o Proteja7.
Apesar da realização do registro de informações, a falta de análise dos dados e a ausência de ações decorrentes demonstram que as informações do SISVAN não estão sendo utilizadas adequadamente na gestão municipal da atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS)8. A baixa cobertura do sistema resulta em dados insuficientes para atingir seu objetivo final, levando à pouca utilização por parte dos profissionais de saúde e gestores9. Estes últimos são essenciais para o funcionamento efetivo do SISVAN, uma vez que a falta de infraestrutura adequada, de análise de dados e do uso das informações coletadas para planejamento de ações e da gestão são alguns dos fatores que contribuem para sua subutilização8.
Assim, é urgente a necessidade de compreender as fragilidades inerentes ao uso do SISVAN em estudos multicêntricos, especialmente ao considerar a visão de gestores, que desempenham um papel chave nesse processo. Essa compreensão é essencial para propor ações que tenham um impacto efetivo na organização da atenção nutricional na Atenção Primária à Saúde (APS), enfrentando os diversos desafios tanto em nível nacional quanto local.
Diante do exposto, considerando o SISVAN um sistema de informação de suporte às ações e serviços de saúde cujo funcionamento afeta a qualidade da assistência à população e a eficiência da gestão pública, bem como os poucos estudos que buscaram compreender a experiência de gestores sobre o mesmo, este artigo objetivou compreender a percepção de gestores municipais sobre o SISVAN em cinco cidades das regiões do Brasil.
Percurso metodológico
Este estudo adota a perspectiva epistemológica do enfoque qualitativo de pesquisa em saúde. Os cenários do estudo envolveram espaços de gestão pública, como Unidades Básicas de Saúde (UBS) e coordenações vinculadas à APS nas secretarias municipais de saúde, nas seguintes cidades, de forma a contemplar as cinco macrorregiões do Brasil: Cuiabá (MT), Fortaleza (CE), Rio Branco (AC), Novo Hamburgo (RS) e Niterói (RJ). Em cada município foram selecionadas duas UBS, uma localizada em bairro com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) baixo e outra em bairro com IDH alto. As características contextuais dos locais estão descritas na Tabela 1. Os cenários avaliados apresentam coberturas distintas do SISVAN e de equipe de saúde da família e diferentes contextos socioeconômicos.
Os participantes foram incluídos no estudo de forma intencional, sendo escolhidos deliberadamente, assim como os cenários de estudo, consoantes ao acúmulo de informações ante as questões da pesquisa. Esta abordagem contrapõe-se à amostragem estatística, orientada por probabilidades e, por conseguinte, incongruente em termos epistemológicos com estudos compreensivos10. Para o convite dos participantes, priorizamos gestores municipais públicos inseridos na APS com considerável tempo de atuação no cargo de gestão, indicados pelas Secretarias de Saúde das cidades participantes. No decorrer do trabalho de campo, também inserimos um secretário de saúde da esfera municipal de um dos municípios do estudo para potencializar a compreensão desse nível de gestão no tocante ao SISVAN. A inclusão de diferentes cargos de gestão (unidades de saúde e secretarias de saúde) justifica-se pelos diferentes papéis e responsabilidades na gestão da Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) referentes ao objetivo de pesquisa.
O material discursivo foi obtido por meio de entrevistas semiestruturadas, com 13 gestores. Quatro gestores estavam ligados à gestão nas UBS, quatro eram de áreas técnicas ou coordenadorias relacionadas à PNAN, um era secretário de saúde e os demais em coordenadorias e/ou áreas técnicas não específicas de alimentação e nutrição, vinculadas às Secretarias Municipais de Saúde. As entrevistas foram agendadas durante o horário de trabalho dos gestores e nos seus respectivos locais de trabalho ou em ambiente virtual, de acordo com a disponibilidade deles, e realizadas entre os meses de julho de 2021 e junho de 2022 por profissional com experiência na área de estudo. Os entrevistadores não tiveram contato prévio com os entrevistados e explicaram os objetivos da pesquisa durante as entrevistas, utilizando as seguintes perguntas norteadoras no roteiro: “O que representa o SISVAN para a sua gestão? ”; “De que forma os dados do SISVAN são coletados e utilizados no cotidiano dos serviços de saúde?”; “Quais as potencialidades em relação ao SISVAN?”; “Quais as fragilidades em relação ao SISVAN?”; “Qual é a sua percepção acerca da utilização e do suporte ao usuário do SISVAN?”; “Você poderia apontar alguns desafios do SISVAN?” e “A partir destes desafios, o (a) senhor(a) poderia nos falar sobre possíveis recomendações para amenizá-los?”
O tempo médio de duração de cada entrevista foi de 60 minutos. As entrevistas foram gravadas em áudio com o consentimento dos participantes após assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Para preservar a identificação individual dos respondentes na apresentação dos resultados, as falas foram identificadas pela letra inicial G (gestor), seguida por números arábicos crescentes, conforme exemplos: (G1, G2, ...).
O princípio de information power11 foi utilizado para o fechamento amostral, ou seja, considerou-se a densidade necessária ou acúmulo subjetivo para responder à questão da pesquisa. O material discursivo registrado em áudio foi transcrito pelos próprios pesquisadores. A análise do material discursivo envolveu análise temática de Braun e Clarke12 que propõe a execução em seis etapas (familiarização com os dados, gerando códigos iniciais, buscando por temas, revisando temas, definindo e nomeando temas, produzindo o relatório).
O material foi submetido às leituras transversais e verticais por duas pesquisadoras independentes com doutorado em saúde coletiva e com experiência docente na atenção primária. Isso permitiu a apreensão do sentido do “todo” de cada depoimento, assim como a identificação dos temas centrais que agregaram as várias dimensões presentes nas narrativas e que constituíram os eixos da rede de significados. Este construto foi elaborado pelos pesquisadores com base nos temas e dimensões emergentes no material empírico, articulado com o referencial teórico de Foucault, Merhy e Peduzzi. Os temas identificados foram discutidos entre os pesquisadores e esses conjuntos de temas foram organizados em um codebook estruturado.
O material empírico que possibilitou analisar três temas relevantes: a) Gestor municipal no SUS e o SISVAN; b) Alimentar o SISVAN é um problema, desafio e papel de toda equipe; c) Estratégias e perspectivas da gestão para melhoria da cobertura, qualidade e uso dos dados do SISVAN.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza, conforme parecer de nº 4.348.452 e CAAE 31540320.9.1001.5052.
Resultados e discussão
Dialogamos com 13 gestores, ligados às Secretarias de Saúde dos municípios inseridos no estudo (três do Rio Branco/AC – G1, G2, G3; três de Niterói/RJ – G4, G5 e G6; dois de Novo Hamburgo/RS – G7 e G8; dois de Fortaleza/CE – G9 e G10; e três de Cuiabá/MT - G11, G12 e G13), sendo nove mulheres e quatro homens. Doze dos entrevistados tinham de 35 a 59 anos de idade e um tinha mais de 60 anos. Todos declararam ter formação acadêmica de nível superior: sete enfermeiro(a)s, quatro nutricionistas, uma psicóloga e um advogado. O tempo de experiência na gestão variou de 3 a 22 anos, sendo a média de 12 anos (Tabela 1).
Gestor municipal no SUS e o SISVAN
A gestão no SUS é complexa e envolve diferentes níveis e hierarquia. Os gestores de políticas públicas têm diversas atribuições e responsabilidades16, as quais foram descritas pelos participantes do estudo. Em relação ao papel dos secretários de saúde, destaca-se a fala do participante G8:
“Qual é a nossa política de gestão aqui [...] se eu tenho um técnico específico que chefia uma política, eu preciso dar autonomia pra ele aqui dentro do conhecimento técnico que ele tem [...]. Eu estou muito mais aqui pra enxergar o todo [...] do que pra me meter na implementação técnica da política do dia a dia”. (G8)
A fala do gestor ressalta a dimensão organizacional da gestão do cuidado em saúde, e a importância de uma abordagem colaborativa. Essa dimensão envolve a divisão técnica e social do trabalho, englobando elementos como o trabalho em equipe, atividades de coordenação e comunicação, e a função gerencial em si17. A gestão do SISVAN requer uma integração efetiva entre diversos setores e profissionais da saúde, bem como ações coordenadas com outras políticas e programas de saúde18.
Os participantes também discorrem sobre as responsabilidades da gestão estadual e federal com a política pública, ressaltando a importância de promover uma maior articulação e colaboração entre os diferentes níveis de governo.
“O Estado tem mais é um acompanhamento, eles não têm uma atuação mais efetiva. Eles atuam [...] muito mais motivado, às vezes, pelo Ministério da Saúde do que propriamente por iniciativa deles, porque é difícil o Ministério trazer alguma coisa direta pros municípios, eles sempre usam o Estado como a fonte de controle e distribuição dessas políticas, então o Estado funciona muito mais como um intermediador do que como um parceiro efetivo na execução das políticas”. (G8)
A própria forma hierarquizada de funcionamento do SUS, com destaque para a descentralização – redistribuição das responsabilidades entre os níveis de governos – é fundamental para apoiar a universalização do acesso e garantir o direito à saúde19. Essa estrutura influencia o estabelecimento de relações de poder e de demanda de informações ordenadas entre os envolvidos na execução da VAN, incluindo Ministério da Saúde, gestores estaduais e municipais, profissionais e usuários. Para Foucault20, poder e conhecimento estão interrelacionados. O poder é produtivo, constrói saber, forma discurso. E o discurso que estabelece a sociedade, de forma privilegiada, é o daquele que detém o conhecimento. Mesmo a falta de conhecimento específico é reveladora de um posicionamento social, visto que não existe saber neutro20.
Alguns gestores apresentaram um conhecimento limitado acerca do SISVAN, relacionando-o apenas à gestão de informações do Programa Bolsa Família (PBF). Vale destacar que o maior registro de informações do estado nutricional do sistema ainda é dos beneficiários desse programa de transferência condicionada de renda, devido esta ser uma das condicionalidades do PBF2.
“Qual é a minha visão do SISVAN? É aquela visão do preenchimento dos bolsa família, é isso?”. (G10)
A associação restrita do SISVAN ao PBF pelos gestores contrasta com a abordagem intersetorial do programa, em que as condicionalidades de educação e saúde alavancam as possibilidades de assistência, e com a dimensão sistêmica da gestão do cuidado em saúde, conforme descrito por Cecílio17. Essa dimensão engloba a criação de conexões regulares e regulamentadas entre os serviços de saúde, estabelecendo redes ou linhas de cuidado, com o objetivo de promover a integralidade do cuidado. Para uma gestão do cuidado em saúde efetiva, é necessário considerar as interações complexas entre programas de saúde e outros setores, promovendo a integração e coordenação de informações e ações17.
Os gestores entrevistados mencionaram a importância de sua função para a efetiva implementação do SISVAN em nível municipal, bem como sobre seu papel de convencer e motivar a equipe para coleta e uso das informações sobre estado nutricional e consumo alimentar, como relatado:
“[...] porque eu acho também que tem um pouco assim do meu papel nessa capacidade ou iniciativa de convencer os colegas sobre o preenchimento, né?” (G4).
Ora, se conhecimento e poder estão interrelacionados20, a compreensão restrita de gestores sobre o SISVAN, apontada anteriormente, pode impactar na capacidade deles de induzir processos de trabalho relativos ao sistema. O papel do gestor na APS é fundamental para liderar e convencer as equipes de saúde a realizar ações que possam melhorar a qualidade dos serviços prestados21. Percebeu-se que o gestor não apenas estimula a execução das ações de vigilância em saúde, em alinhamento aos princípios do SUS, mas também contribui para a consolidação de uma “sociedade da vigilância”, descrita por Michel Foucault22. Nesse contexto, são empregadas estratégias como a observação constante, o estabelecimento de normas e o supervisionamento de atividades, que visam moldar o comportamento dos indivíduos e manter um sistema de poder hierárquico produtivo22, as quais foram relatadas por alguns gestores do presente estudo.
“[...] a gente vai amarrar no sistema que é consulta de puericultura, a de puericultura, não a outra que a criança chegou com febre lá, tu não vai amarrar o atendimento lá de consumo porque o médico não vai se deter nisso, né, mas na puericultura a gente vai condicionar a continuidade do avanço do registro ao preenchimento do marcador, se não preencher o marcador a consulta não vai a diante, não consegue confirmar”. (G7)
O SISVAN foi percebido como um instrumento importante para a gestão municipal, contribuindo para a formulação de estratégias e ações que visam melhorar a VAN:
“Então, eu acho que a importância maior desse sistema é fornecer informações aos gestores para serem criadas políticas e planos de vigilância [...] aí você vai identificar [...] a nível federal, estadual e municipal que você vai conhecer o seu território, usuários, as famílias?” (G4)
O SISVAN é reconhecido como um sistema de informação para diagnóstico do estado nutricional e consumo alimentar da população a partir do qual podem ser delineadas ações diversas como, criação, avaliação e monitoramento de políticas públicas, programas, projetos; encaminhamentos nos níveis de atenção à saúde; formação de grupos educativos; ações de promoção em saúde; estruturação de linha de cuidado da obesidade; criação de protocolos; capacitação de recursos humanos, entre outras23. No entanto, estudo anterior revelou a subutilização de indicadores de saúde por gestores em suas ações de planejamento e controle de serviços24, o que também foi evidenciado no presente estudo.
“Então assim, fazer um planejamento em torno das informações do SISVAN é muito bom, o SISVAN ele dá várias informações, mas no momento a gente não tá fazendo não, não vou negar.” (G10).
Alimentar o SISVAN é um problema, um desafio e papel de toda equipe
A coleta de dados antropométricos e de consumo alimentar para o SISVAN ocorre no cotidiano dos serviços de saúde, durante consultas, grupos educativos, sala de vacinação e atividades específicas de programas em escolas. No entanto, apesar desses esforços, ainda existem falhas na coleta e na operacionalização do SISVAN, o que resulta em baixa cobertura, com exceção dos beneficiários do Programa Bolsa Família, cujo acompanhamento do estado nutricional é uma condicionalidade6.
“Se você fizer um cálculo de cobertura, é super baixo em relação à população do município. É menos de 10%, você vendo os dados antropométricos [...]. Mas, de consumo alimentar, não chega nem 1%. É muito baixa, muito baixa, inexiste.” (G6)
A coleta de dados de marcadores do consumo alimentar no Brasil é praticamente inexistente3,4 e, quando ocorre, é predominantemente realizada por nutricionistas. Essas informações evidenciam a necessidade de ampliar a adesão e a participação dos indivíduos envolvidos no SISVAN (usuários, profissionais de saúde e gestores), assim como a busca por estratégias para aumentar a cobertura e tornar o sistema mais abrangente e representativo em relação às demandas de saúde da população9.
A baixa cobertura pode ser compreendida diante dos inúmeros desafios apontados para implementação do SISVAN:
“A gente tem uma série de problemas institucionais, de recursos humanos, problemas materiais de equipamentos, de internet...” (G4)
A falta de recursos humanos qualificados e a infraestrutura inadequada podem comprometer a coleta, o registro e a análise de dados, além de dificultar o acompanhamento e a avaliação do estado nutricional da população9. Em nível municipal, computadores obsoletos, internet lenta, inexistência e/ou equipamentos antropométricos sem manutenção, sobrecarga de trabalho para gestores e profissionais de saúde, alta rotatividade e precarização do trabalho dos profissionais da atenção primária, são algumas das dificuldades apontadas pelos gestores, e que já foram relatadas anteriormente na literatura8,9, sugerindo que não houve mudanças importantes nesse cenário na última década.
Esses desafios institucionais apontam a necessidade de investimentos e suporte adequados para fortalecer a capacidade dos municípios em lidar com as demandas do SISVAN, buscando superar as barreiras relacionadas a recursos humanos e materiais. No entanto, os gestores relatam o insuficiente envio de recursos financeiros para a PNAN de modo geral, incluindo a compra de equipamentos antropométricos e assim colocaram:
“Então desde o ano passado, que veio um recurso do Ministério pra comprar equipamento antropométrico [...] quer dizer 30.000 pra um município que tem 24 unidades de saúde, pra mim equipar as unidades de saúde é pouco. [...] pra compra dos equipamentos, que isso é um incentivo, ele veio em 2018 e depois nunca mais veio nada [...] Então é muito pouco, assim, é muito pouco comparado ao tanto de coisas que a gente teria que fazer” (G7)
O fundo para Financiamento das Ações de Alimentação e Nutrição (FAN), instituído desde 2006, não permite a compra de material permanente, mas materiais de consumo para ações de fortalecimento da VAN25. O referido recurso foi mencionado apenas por um dos gestores:
“Então hoje o Ministério disponibiliza pro município: 30 mil do Fundo de Alimentação e Nutrição, então as ações do FAN, a gente só pode gastar esse dinheiro com ações educativas, assim, e até ações que implemente o SISVAN...” (G7)
Historicamente, não houve vinculação de recursos à cobertura do SISVAN. Inicialmente, o SISVAN foi empregado como obrigatoriedade aos municípios por conta da adesão aos programas sociais, apesar de essa não ter sido a finalidade da sua criação26. Recentemente, o repasse de alguns recursos tem sido atrelado ao cumprimento de metas da VAN. O fortalecimento e a descentralização dos recursos financeiros são fundamentais para garantir que o SISVAN seja utilizado de maneira eficaz e que as ações e programas relacionados recebam recursos suficientes para sua implementação e sucesso27.
Observou-se que os gestores compartilham a visão de que a responsabilidade pela não execução das ações do sistema não deve recair exclusivamente sobre os profissionais de saúde.
“[..] não dá para demonizar o profissional que tá na ponta que a gente sabe que, que é trabalhoso, que é difícil, assim, são muitos sistemas pra alimentar.” (G7)
Ainda que se reconheça a sobrecarga de trabalho do profissional de saúde, responsável pela coleta e inserção de dados no sistema, subentende-se a compreensão entre os gestores de uma “pirâmide disciplinar”, em que a transferência das informações acontece de baixo (quem está na “ponta”) para cima (gestão). No entanto, esse poder direcionado, que teria como finalidade o aumento da produtividade do trabalho, pode também exercer um efeito contrário, como uma forma de resistência20.
Percebe-se uma complexidade das relações de poder, da resistência e da subjetividade presentes na dinâmica de trabalho no campo da saúde, sendo importante compreender e analisar os processos de interação e disputa que ocorrem nesse contexto28. Por exemplo, os gestores perceberam a coleta e inserção de dados no sistema pelos profissionais como uma tarefa indesejada, representando uma carga adicional de trabalho ou sendo considerada apenas como mais um "serviço" a ser executado pelos profissionais.
“Ah, mais uma coisa pra preencher! Não tem tempo, não tem momento!” (G4)
“As pessoas que trabalham nas unidades veem o SISVAN apenas como um serviço a mais, muitos não conseguem enxergar a importância do SISVAN.” (G2)
A falta de reconhecimento e compreensão mútua entre os gestores e os profissionais de saúde pode criar desigualdades no desempenho das atividades. Merhy et al.28 destacam que o trabalho em saúde ocorre em encontros nos quais as partes se influenciam mutuamente, esse entendimento está alinhado à perspectiva de Foucault19 sobre a multiplicidade de discursos que coexistem na sociedade. A compreensão do trabalho em saúde como uma micropolítica e um campo relacional enfatiza a importância das relações de poder nos contextos sociais e é essencial para promover a equidade e a participação de todos os envolvidos28.
Uma preocupação dos gestores é com os encaminhamentos e ações necessárias, ou seja, com novas demandas que surgirão após as ações de vigilância alimentar e nutricional se intensificarem, como exposto na fala a seguir:
“[...] porque daí tu faz um diagnóstico, que tu tem sim, muitos obesos naquele território, mas e aí? Como vai fazer pra tratar eles? [...]” (G7)
A identificação dos problemas de saúde relacionados à alimentação e nutrição é um passo inicial em relação ao aumento da utilização do SISVAN, mas é fundamental desenvolver estratégias efetivas para o acompanhamento das demandas em saúde. No entanto, a baixa resolubilidade dos serviços de atenção à saúde, em especial da atenção primária, devido à alta demanda e sobrecarga de trabalho entre os profissionais, interfere na capacidade do sistema de saúde em fornecer soluções adequadas e oportunas para as necessidades de todos os indivíduos29.
Percebemos também uma compreensão da vigilância como campo comum por alguns gestores:
“[...] mais fortalecido em todas as categorias, não só obviamente na nutrição, né? para os nutricionistas, mas para todas as categorias deveriam ter uma carga muito maior de importância dessa questão da vigilância alimentar na sua formação.” (G5)
As declarações dos gestores destacam a importância de fortalecer a VAN em todas as categorias profissionais, não se limitando apenas à área da nutrição. Isso assegura a VAN como uma prática de campo, conforme definido por Gastão (2000), que é interdisciplinar e interprofissional, em contraposição às ações de núcleo, que exigem uma certa delimitação profissional e disciplinar30. Peduzzi31 identifica a interprofissionalidade como essencial no âmbito do SUS, uma vez que envolve a colaboração de diferentes profissionais para oferecer cuidados de saúde integrados e eficazes31. A colaboração interprofissional deve ser incentivada entre os gestores pois contribui para a gestão conjunta e compartilhada de recursos, conhecimentos e habilidades visando a melhoria da qualidade dos serviços de saúde32.
Percebe-se que muitos aspectos relacionados à adequada execução das ações do SISVAN perpassam pela competência do gestor. No entanto, um dos gestores também levantou a questão do despreparo de alguns colegas para assumir a função de gestão.
"A nossa dificuldade a nível de gestão é ter pessoas com perfil profissional, pessoas que gostam do que fazem. Porque muitas das vezes as pessoas estão em setores que não tem perfil, que não sabem nem o que está fazendo ali no setor.” (G11)
Um dos principais problemas da gestão de saúde no Brasil é a falta de profissionais capacitados para atuar como gestores no SUS. As causas deste problema incluem a formação técnica insuficiente dos profissionais de saúde para a gestão, a falta de ação efetiva da educação permanente nessa área, a alta rotatividade dos gestores e as dificuldades enfrentadas ao lidar com modelos de gestão diferentes do tradicional, que são centralizadores, hierarquizados e burocráticos33.
Finalmente, ressaltamos o contexto pandêmico que piorou a situação de implementação do SISVAN e que foi mencionado por todos os gestores.
Então, as notificações, o preenchimento desse sistema ficou comprometido de fato, até porque o número se reduziu bastante [...]. Eu acredito que ficou comprometido sim, o foco foi a COVID, né, então acabou tirando foco de outros serviços aí (G12).
Os processos de trabalho na APS mudaram para atender demandas específicas da COVID-19, afetando o equilíbrio entre as demandas emergenciais e as ações de rotina relacionadas à vigilância alimentar e nutricional34.
Estratégias e perspectivas da gestão para melhoria da cobertura e qualidade dos dados do SISVAN
Ante os desafios apresentados, foram relatadas algumas experiências para melhoria da cobertura, qualidade e uso dos dados por parte dos gestores. O envio periódico de uma carta parabenizando os profissionais pela cobertura alcançada foi uma estratégia mencionada.
“Eu tenho, a gente faz um e-mail, a gente faz uma carta, o secretário assina para as unidades uma cartinha, e daí eu digo: ‘nessa vigência nós atingimos tais e tais percentuais, o estado atingiu tanto, a união atingiu tanto [...] graças ao trabalho de vocês’ [...]. Então assim a gente começou também a fazer um retorno mais positivo pras equipes, no sentido de empoderar elas e dar um retorno…” (G7)
A abordagem de devolutiva de trabalho positivo pode ter impactos significativos na motivação e no engajamento dos profissionais de saúde35. Ao reconhecer publicamente o trabalho bem feito, os gestores estão estimulando o senso de pertencimento e o sentimento de importância da equipe, fortalecendo a adesão e o comprometimento com o sistema.
Além disso, os gestores também ressaltam a importância de o Ministério da Saúde ouvir ativamente os gestores municipais no contexto do SISVAN.
“Ao meu ver, a nível de ministério da saúde deveria escutar os municípios, as capitais e também aquelas cidades que têm projetos exitosos. Colocar em prática esses conhecimentos de fato pra poder construir uma política de sistema de vigilância alimentar e nutricional eficaz [...]” (G11)
A escuta ativa e a valorização do conhecimento dos gestores municipais podem contribuir para o aprimoramento do sistema, fortalecendo a sua efetividade e impacto na promoção da saúde da população. A construção de uma política de VAN eficaz requer a cooperação entre os diferentes níveis de governo e a valorização da expertise local36, visando garantir a adequação das ações às realidades específicas de cada localidade.
Alguns gestores mencionaram a realização de capacitações e treinamentos relacionados ao SISVAN, com resultados variados em termos de adesão dos profissionais. A importância da educação permanente foi destacada em relatos, com ênfase na colaboração com Instituições de Ensino Superior para fortalecer essa abordagem.
“Agora a gente tá trabalhando mais a nível de visita técnica nas supervisões e convocando pra fazer capacitação, mais a nível individual pra manipulação de sistema”. (G6)
“(...) a faculdade de nutrição, a gente é bastante parceiro em várias ações e a gente trabalha com capacitação.” (G6)
Essas falas destacam a importância de aprimorar o conhecimento e as habilidades dos profissionais no uso eficiente do SISVAN. A falta de capacitação dos profissionais para utilizar o SISVAN é vista como um obstáculo à adequada operacionalização do sistema2,9,10. Reforça-se a necessidade de capacitação contínua e educação permanente como estratégias para melhorar a utilização do sistema, buscando resultados mais precisos e relevantes para a gestão da saúde.
Enfatizamos que o futuro do SISVAN perpassa por um projeto político maior de investimento no SUS de modo geral, que permita novos processos de gestão e trabalho, em que os profissionais e gestores não sejam sobrecarregados e precarizados em seus vínculos, como pode ser visto no trecho a seguir.
“[...] os profissionais estão bem sensibilizados, estão empolgados, mas aí por terem vínculos frágeis e sistemas de contrato, aí aquele funcionário que é capacitado, que se envolveu com o trabalho, entende que é importante aquele serviço, e aí ele vai embora.” (G6)
A alta rotatividade de profissionais qualificados na APS é uma realidade que pode comprometer a estabilidade e a qualidade das ações desenvolvidas, além de prejudicar a construção de conhecimentos e a manutenção de uma equipe engajada37. Portanto, é essencial buscar estratégias para fortalecer os vínculos e garantir a permanência desses profissionais comprometidos, por meio de políticas de valorização e melhores condições de trabalho.
A cogestão do SISVAN, com uma equipe técnica mais ampliada, torna possível fortalecer o apoio técnico a nível de unidades de saúde, como relatado por uma das gestoras.
“[...] e a gente conversou bastante com as unidades de saúde, através das nutricionistas também, porque a gente divide o município todo em territórios e cada uma é responsável por um território que tem 4 ou 5 unidades. Então elas que fazem esse diálogo do território, são co-gestoras da política de alimentação e nutrição dos territórios.” (G7)
Ao mencionar que os nutricionistas são responsáveis por dialogar e cogerir a política de alimentação e nutrição nos territórios, percebe-se uma dinâmica de poder descentralizada e distribuída. Ainda que, com frequência, o poder ocorra como um fenômeno de dominação de um grupo sobre outros, ele não está localizado exclusivamente nas mãos de alguns, mas funciona em rede, é algo que permeia todas as relações sociais e se manifesta em práticas e discursos17. Nesse sentido, o incentivo à cogestão e à divisão de responsabilidades por meio de um trabalho coletivo e colaborativo pode se constituir em uma forma de poder produtiva, beneficiando as ações de VAN.
Uma limitação do estudo foi o longo período de coleta de informações, que durou mais de 20 meses e coincidiu com a pandemia de Covid-19. Nesse longo período podem ter ocorrido mudanças nas gestões de saúde, o que poderia afetar as experiências. Esses fatores podem ter afetado as respostas, a busca por unidades de saúde e os processos de trabalho. É importante destacar que, embora apenas gestores de saúde de cinco municípios tenham participado do estudo, procuramos garantir a representação de diferentes contextos socioeconômicos em todas as regiões do Brasil.
Considerações finais
A compreensão da percepção dos gestores municipais sobre o SISVAN revela aspectos de extrema importância para a melhoria e efetividade da VAN. Observou-se a relevância da articulação entre diferentes níveis de governo, a necessidade de capacitação dos profissionais e gestores envolvidos e a busca por parcerias e financiamento eficazes.
Evidenciou-se a necessidade de uma abordagem que vá além da mera coleta de dados e do reconhecimento das relações de poder presentes na gestão do cuidado em saúde. A percepção dos gestores municipais sobre o SISVAN refletiu essa complexidade, revelando a influência mútua entre os envolvidos (gestores e profissionais de saúde) e a necessidade de reconhecer diferentes saberes e necessidades em saúde. A compreensão do próprio trabalho em saúde como uma micropolítica e um campo relacional se mostrou essencial para promover a interprofissionalidade e a participação de todos os envolvidos.
Consoante o enfoque qualitativo, o material empírico produzido neste estudo representa um material cuja transferibilidade é possível, entretanto, sem a pretensão de generalizar, nem mesmo nos espaços estudados, como realidade não passível de mudanças. No contexto da PNAN, os serviços de saúde seguem convivendo com o desafio e a responsabilidade de efetivar a agenda de alimentação e nutrição, produzindo também novas experiências e processos de gestão que incluam efetivamente os sistemas de informação, entre eles o SISVAN. Acreditamos ser imprescindível que os serviços de saúde aprofundem discussões acerca do papel da VAN para a organização da atenção nutricional no SUS.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília, DF; 2012.
2. Nascimento FA, Silva SA, Jaime PC. Cobertura da avaliação do estado nutricional no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional brasileiro: 2008 a 2013. Cad Saude Pública 2017; 33(12):e00161516.
3. Nascimento FAD, Silva SAD, Jaime PC. Cobertura da avaliação do consumo alimentar no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Brasileiro: 2008 a 2013. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190028.
4. Ricci JMS, Romito ALZ, Silva SAD, Carioca AAF, Lourenço BH. Marcadores do consumo alimentar do Sisvan: tendência temporal da cobertura e integração com o e-SUS APS, 2015-2019. Ciên Saúde Colet 2023; 28(03):921-934.
5. Enes CC, Loiola H, Oliveira MRMD. Cobertura populacional do Sistema de Vigilância Alimentar e nutricional no estado de São Paulo, Brasil. Cien Saude Colet 2014; 19(05):1543-1551.
6. Brasil. Ministério da Cidadania. Secretaria Especial de Desenvolvimento Social. Guia para acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Família. Brasília, DF; 2020.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Programa Crescer Saudável 2019/2020: Instrutivo. Brasília: DF; 2019.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. PROTEJA: Estratégia Nacional para Prevenção e Atenção à Obesidade Infantil: orientações técnicas. Brasília: DF, 2022.
8. Rolim MD, Lima SML, Barros DCD, Andrade CLTD. Avaliação do SISVAN na gestão de ações de alimentação e nutrição em Minas Gerais, Brasil. Cien Saude Colet 2015; 20(8):2359-2369.
9. Ferreira CS, Rodrigues LA, Bento IC, Villela MPC, Cherchiglia ML, César CC. Fatores associados à cobertura do Sisvan Web para crianças menores de 5 anos, nos municípios da Superintendência Regional de Saúde de Belo Horizonte, Brasil. Cien Saúde Colet 2018; 23(9):3031-3040.
10. Boddy CR. Sample size for qualitative research. Qual Market Res: An International Journal 2016; 19(4):426-432.
11. Malterud K. Theory and interpretation in qualitative studies from general practice: Why and how? Scandinavian J Public Health. 2016;44(2):120-129.
12. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol 2006; 3(2):77-101.
13. Brasil. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Módulo gerador de relatórios públicos: estado nutricional dos indivíduos acompanhados por período, fase do ciclo da vida e índice, 2019. Brasília, DF: Ministério da Saúde; [Internet] 2022 [acessado em 2023 Jul 1]. Disponível em: https://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relatoriopublico/estadonutricional
14. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Relatório populacional por cidade. Rio de Janeiro: IBGE; [Internet] 2022 [acessado em 2023 Jul 1]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/
15. Brasil. Ministério da Saúde. E-Gestor Atenção Básica: espaço para informação e acesso aos sistemas de Atenção Básica. [Internet] 2019 [acessado em 2023 Jul 1]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml
16. Arcari JM, Barros APD, Rosa RDS, Marchi RD, Martins AB. Perfil do gestor e práticas de gestão municipal no Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com porte populacional nos municípios do estado do Rio Grande do Sul. Cien Saude Colet 2020; 25(2):407-420.
17. Cecilio LCO. Apontamentos teórico-conceituais sobre processos avaliativos considerando as múltiplas dimensões da gestão do cuidado em saúde. Interface 2011;15(37):589-599.
18. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica. Brasília, DF: [Internet] 2015 [acesso em 2023 Jul 4]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/marco_referencia_vigilancia_alimentar.pdf
19. Pinafo E; Carvalho BG; Nunes EFPA. Descentralização da gestão: caminho percorrido, nós críticos e perspectivas. Cien Saude Colet 2016; 21(5): 1511-1524.
20. Foucault M. Microfísica do poder. 12ed. São Paulo: Graal, 1996.
21. Fernandes JC, Cordeiro BC, Rezende AC, Freitas DSD. Competências necessárias ao gestor de Unidade de Saúde da Família: um recorte da prática do enfermeiro. Saúde Debate 2020; 43(spe 6):22-35.
22. Foucault M. Vigiar e punir. 35 ed. Petrópolis: Vozes, 2008.
23. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual operacional para uso do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN – versão 3.0. Brasília, DF: 2017.
24. Lima KWS, Antunes JLF, Silva ZP. Percepção dos gestores sobre o uso de indicadores nos serviços de saúde. Saude Soc 2015; 24, 61-71.
25. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Instrutivo sobre o incentivo financeiro das ações de alimentação e nutrição (FAN). Brasília, DF: 2018.
26. Coutinho JG, Cardoso AJC, Toral N, Silva ACFD, Ubarana JA, Aquino KKNCC, et al. A organização da Vigilância Alimentar e Nutricional no Sistema Único de Saúde: histórico e desafios atuais. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(4):688-699.
27. Santos SMCD, Ramos FP, Medeiros MATD, Mata MMD, Vasconcelos FDAGD. Avanços e desafios nos 20 anos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Cad Saude Publica 2021; 37(Suppl 1):e00150220.
28. Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santos MLDM, Bertussi DC, Baduy RS. Rede Básica, campo de forças e micropolítica: implicações para a gestão e cuidado em saúde. Saúde Debate 2020; 43(spe 6):70-83.
29. Costa JP, Jorge MSB, Vasconcelos MGF, Paula MLD, Bezerra IC. Resolubilidade do cuidado na atenção primária: articulação multiprofissional e rede de serviços. Saude Debate. 2014; 38(103):733-743.
30. Campos, GWS. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Cien Saude Colet 2000; 5(2): 219-230.
31. Peduzzi M. O SUS é interprofissional. Interface 2016; 20(56):199-201.
32. Rocha FAA, Barreto ICDHC, Moreira AEMM. Colaboração interprofissional: estudo de caso entre gestores, docentes e profissionais de saúde da família. Interface 2016; 20(57):415-426.
33. Lorenzetti J, Lanzoni GMDM, Assuiti LFC, Pires DEPD, Ramos FRS. Gestão em saúde no Brasil: diálogo com gestores públicos e privados. Texto Contexto-Enferm 2014; 23(02):417-425.
34. Silva BRGD, Corrêa APDV, Uehara SCDSA. Organização da atenção primária à saúde na pandemia de covid-19: revisão de escopo. Rev Saude Publica 2022; 56(1):94-109.
35. Coriolano-Marinus MWDL, Queiroga BAMD, Ruiz-Moreno L, Lima LSD. Comunicação nas práticas em saúde: revisão integrativa da literatura. Saude Soc 2014; 23(4):1356-1369.
36. Campos DS, Fonseca PC. A vigilância alimentar e nutricional em 20 anos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Cad Saude Publica 2021; 37(Suppl 1):e00045821.
37. Wysocki AD, Ponce MAZ, Brunello MEF, Beraldo AA, Vendramini SHF, Scatena LM, et al. Atenção Primária à Saúde e tuberculose: avaliação dos serviços. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1):161-175.
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) é uma importante fonte de informação para a gestão das políticas de saúde, especialmente da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN). A gestão das ações de alimentação e nutrição é uma das diretrizes da PNAN e é vista como relevante para organização da atenção nutricional no SUS1.
Apesar de ser um sistema proposto no Brasil desde 1990, alguns estudos apontam fragilidades e desafios para seu uso, embora avanços sejam percebidos como aumento progressivo da cobertura do estado nutricional2. Dentre as fragilidades, foram reportadas baixa cobertura2-4 e estratégias incipientes de educação permanente sobre a temática5.
A utilização do sistema é historicamente associada à concessão de programas e/ou benefícios, tais como o Programa Bolsa Família6. Mais recentemente, observa-se a exigência do governo federal pela contrapartida de alimentação do SISVAN para liberação de recursos financeiros vinculados a programas como o Proteja7.
Apesar da realização do registro de informações, a falta de análise dos dados e a ausência de ações decorrentes demonstram que as informações do SISVAN não estão sendo utilizadas adequadamente na gestão municipal da atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS)8. A baixa cobertura do sistema resulta em dados insuficientes para atingir seu objetivo final, levando à pouca utilização por parte dos profissionais de saúde e gestores9. Estes últimos são essenciais para o funcionamento efetivo do SISVAN, uma vez que a falta de infraestrutura adequada, de análise de dados e do uso das informações coletadas para planejamento de ações e da gestão são alguns dos fatores que contribuem para sua subutilização8.
Assim, é urgente a necessidade de compreender as fragilidades inerentes ao uso do SISVAN em estudos multicêntricos, especialmente ao considerar a visão de gestores, que desempenham um papel chave nesse processo. Essa compreensão é essencial para propor ações que tenham um impacto efetivo na organização da atenção nutricional na Atenção Primária à Saúde (APS), enfrentando os diversos desafios tanto em nível nacional quanto local.
Diante do exposto, considerando o SISVAN um sistema de informação de suporte às ações e serviços de saúde cujo funcionamento afeta a qualidade da assistência à população e a eficiência da gestão pública, bem como os poucos estudos que buscaram compreender a experiência de gestores sobre o mesmo, este artigo objetivou compreender a percepção de gestores municipais sobre o SISVAN em cinco cidades das regiões do Brasil.
Percurso metodológico
Este estudo adota a perspectiva epistemológica do enfoque qualitativo de pesquisa em saúde. Os cenários do estudo envolveram espaços de gestão pública, como Unidades Básicas de Saúde (UBS) e coordenações vinculadas à APS nas secretarias municipais de saúde, nas seguintes cidades, de forma a contemplar as cinco macrorregiões do Brasil: Cuiabá (MT), Fortaleza (CE), Rio Branco (AC), Novo Hamburgo (RS) e Niterói (RJ). Em cada município foram selecionadas duas UBS, uma localizada em bairro com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) baixo e outra em bairro com IDH alto. As características contextuais dos locais estão descritas na Tabela 1. Os cenários avaliados apresentam coberturas distintas do SISVAN e de equipe de saúde da família e diferentes contextos socioeconômicos.
Os participantes foram incluídos no estudo de forma intencional, sendo escolhidos deliberadamente, assim como os cenários de estudo, consoantes ao acúmulo de informações ante as questões da pesquisa. Esta abordagem contrapõe-se à amostragem estatística, orientada por probabilidades e, por conseguinte, incongruente em termos epistemológicos com estudos compreensivos10. Para o convite dos participantes, priorizamos gestores municipais públicos inseridos na APS com considerável tempo de atuação no cargo de gestão, indicados pelas Secretarias de Saúde das cidades participantes. No decorrer do trabalho de campo, também inserimos um secretário de saúde da esfera municipal de um dos municípios do estudo para potencializar a compreensão desse nível de gestão no tocante ao SISVAN. A inclusão de diferentes cargos de gestão (unidades de saúde e secretarias de saúde) justifica-se pelos diferentes papéis e responsabilidades na gestão da Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) referentes ao objetivo de pesquisa.
O material discursivo foi obtido por meio de entrevistas semiestruturadas, com 13 gestores. Quatro gestores estavam ligados à gestão nas UBS, quatro eram de áreas técnicas ou coordenadorias relacionadas à PNAN, um era secretário de saúde e os demais em coordenadorias e/ou áreas técnicas não específicas de alimentação e nutrição, vinculadas às Secretarias Municipais de Saúde. As entrevistas foram agendadas durante o horário de trabalho dos gestores e nos seus respectivos locais de trabalho ou em ambiente virtual, de acordo com a disponibilidade deles, e realizadas entre os meses de julho de 2021 e junho de 2022 por profissional com experiência na área de estudo. Os entrevistadores não tiveram contato prévio com os entrevistados e explicaram os objetivos da pesquisa durante as entrevistas, utilizando as seguintes perguntas norteadoras no roteiro: “O que representa o SISVAN para a sua gestão? ”; “De que forma os dados do SISVAN são coletados e utilizados no cotidiano dos serviços de saúde?”; “Quais as potencialidades em relação ao SISVAN?”; “Quais as fragilidades em relação ao SISVAN?”; “Qual é a sua percepção acerca da utilização e do suporte ao usuário do SISVAN?”; “Você poderia apontar alguns desafios do SISVAN?” e “A partir destes desafios, o (a) senhor(a) poderia nos falar sobre possíveis recomendações para amenizá-los?”
O tempo médio de duração de cada entrevista foi de 60 minutos. As entrevistas foram gravadas em áudio com o consentimento dos participantes após assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Para preservar a identificação individual dos respondentes na apresentação dos resultados, as falas foram identificadas pela letra inicial G (gestor), seguida por números arábicos crescentes, conforme exemplos: (G1, G2, ...).
O princípio de information power11 foi utilizado para o fechamento amostral, ou seja, considerou-se a densidade necessária ou acúmulo subjetivo para responder à questão da pesquisa. O material discursivo registrado em áudio foi transcrito pelos próprios pesquisadores. A análise do material discursivo envolveu análise temática de Braun e Clarke12 que propõe a execução em seis etapas (familiarização com os dados, gerando códigos iniciais, buscando por temas, revisando temas, definindo e nomeando temas, produzindo o relatório).
O material foi submetido às leituras transversais e verticais por duas pesquisadoras independentes com doutorado em saúde coletiva e com experiência docente na atenção primária. Isso permitiu a apreensão do sentido do “todo” de cada depoimento, assim como a identificação dos temas centrais que agregaram as várias dimensões presentes nas narrativas e que constituíram os eixos da rede de significados. Este construto foi elaborado pelos pesquisadores com base nos temas e dimensões emergentes no material empírico, articulado com o referencial teórico de Foucault, Merhy e Peduzzi. Os temas identificados foram discutidos entre os pesquisadores e esses conjuntos de temas foram organizados em um codebook estruturado.
O material empírico que possibilitou analisar três temas relevantes: a) Gestor municipal no SUS e o SISVAN; b) Alimentar o SISVAN é um problema, desafio e papel de toda equipe; c) Estratégias e perspectivas da gestão para melhoria da cobertura, qualidade e uso dos dados do SISVAN.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza, conforme parecer de nº 4.348.452 e CAAE 31540320.9.1001.5052.
Resultados e discussão
Dialogamos com 13 gestores, ligados às Secretarias de Saúde dos municípios inseridos no estudo (três do Rio Branco/AC – G1, G2, G3; três de Niterói/RJ – G4, G5 e G6; dois de Novo Hamburgo/RS – G7 e G8; dois de Fortaleza/CE – G9 e G10; e três de Cuiabá/MT - G11, G12 e G13), sendo nove mulheres e quatro homens. Doze dos entrevistados tinham de 35 a 59 anos de idade e um tinha mais de 60 anos. Todos declararam ter formação acadêmica de nível superior: sete enfermeiro(a)s, quatro nutricionistas, uma psicóloga e um advogado. O tempo de experiência na gestão variou de 3 a 22 anos, sendo a média de 12 anos (Tabela 1).
Gestor municipal no SUS e o SISVAN
A gestão no SUS é complexa e envolve diferentes níveis e hierarquia. Os gestores de políticas públicas têm diversas atribuições e responsabilidades16, as quais foram descritas pelos participantes do estudo. Em relação ao papel dos secretários de saúde, destaca-se a fala do participante G8:
“Qual é a nossa política de gestão aqui [...] se eu tenho um técnico específico que chefia uma política, eu preciso dar autonomia pra ele aqui dentro do conhecimento técnico que ele tem [...]. Eu estou muito mais aqui pra enxergar o todo [...] do que pra me meter na implementação técnica da política do dia a dia”. (G8)
A fala do gestor ressalta a dimensão organizacional da gestão do cuidado em saúde, e a importância de uma abordagem colaborativa. Essa dimensão envolve a divisão técnica e social do trabalho, englobando elementos como o trabalho em equipe, atividades de coordenação e comunicação, e a função gerencial em si17. A gestão do SISVAN requer uma integração efetiva entre diversos setores e profissionais da saúde, bem como ações coordenadas com outras políticas e programas de saúde18.
Os participantes também discorrem sobre as responsabilidades da gestão estadual e federal com a política pública, ressaltando a importância de promover uma maior articulação e colaboração entre os diferentes níveis de governo.
“O Estado tem mais é um acompanhamento, eles não têm uma atuação mais efetiva. Eles atuam [...] muito mais motivado, às vezes, pelo Ministério da Saúde do que propriamente por iniciativa deles, porque é difícil o Ministério trazer alguma coisa direta pros municípios, eles sempre usam o Estado como a fonte de controle e distribuição dessas políticas, então o Estado funciona muito mais como um intermediador do que como um parceiro efetivo na execução das políticas”. (G8)
A própria forma hierarquizada de funcionamento do SUS, com destaque para a descentralização – redistribuição das responsabilidades entre os níveis de governos – é fundamental para apoiar a universalização do acesso e garantir o direito à saúde19. Essa estrutura influencia o estabelecimento de relações de poder e de demanda de informações ordenadas entre os envolvidos na execução da VAN, incluindo Ministério da Saúde, gestores estaduais e municipais, profissionais e usuários. Para Foucault20, poder e conhecimento estão interrelacionados. O poder é produtivo, constrói saber, forma discurso. E o discurso que estabelece a sociedade, de forma privilegiada, é o daquele que detém o conhecimento. Mesmo a falta de conhecimento específico é reveladora de um posicionamento social, visto que não existe saber neutro20.
Alguns gestores apresentaram um conhecimento limitado acerca do SISVAN, relacionando-o apenas à gestão de informações do Programa Bolsa Família (PBF). Vale destacar que o maior registro de informações do estado nutricional do sistema ainda é dos beneficiários desse programa de transferência condicionada de renda, devido esta ser uma das condicionalidades do PBF2.
“Qual é a minha visão do SISVAN? É aquela visão do preenchimento dos bolsa família, é isso?”. (G10)
A associação restrita do SISVAN ao PBF pelos gestores contrasta com a abordagem intersetorial do programa, em que as condicionalidades de educação e saúde alavancam as possibilidades de assistência, e com a dimensão sistêmica da gestão do cuidado em saúde, conforme descrito por Cecílio17. Essa dimensão engloba a criação de conexões regulares e regulamentadas entre os serviços de saúde, estabelecendo redes ou linhas de cuidado, com o objetivo de promover a integralidade do cuidado. Para uma gestão do cuidado em saúde efetiva, é necessário considerar as interações complexas entre programas de saúde e outros setores, promovendo a integração e coordenação de informações e ações17.
Os gestores entrevistados mencionaram a importância de sua função para a efetiva implementação do SISVAN em nível municipal, bem como sobre seu papel de convencer e motivar a equipe para coleta e uso das informações sobre estado nutricional e consumo alimentar, como relatado:
“[...] porque eu acho também que tem um pouco assim do meu papel nessa capacidade ou iniciativa de convencer os colegas sobre o preenchimento, né?” (G4).
Ora, se conhecimento e poder estão interrelacionados20, a compreensão restrita de gestores sobre o SISVAN, apontada anteriormente, pode impactar na capacidade deles de induzir processos de trabalho relativos ao sistema. O papel do gestor na APS é fundamental para liderar e convencer as equipes de saúde a realizar ações que possam melhorar a qualidade dos serviços prestados21. Percebeu-se que o gestor não apenas estimula a execução das ações de vigilância em saúde, em alinhamento aos princípios do SUS, mas também contribui para a consolidação de uma “sociedade da vigilância”, descrita por Michel Foucault22. Nesse contexto, são empregadas estratégias como a observação constante, o estabelecimento de normas e o supervisionamento de atividades, que visam moldar o comportamento dos indivíduos e manter um sistema de poder hierárquico produtivo22, as quais foram relatadas por alguns gestores do presente estudo.
“[...] a gente vai amarrar no sistema que é consulta de puericultura, a de puericultura, não a outra que a criança chegou com febre lá, tu não vai amarrar o atendimento lá de consumo porque o médico não vai se deter nisso, né, mas na puericultura a gente vai condicionar a continuidade do avanço do registro ao preenchimento do marcador, se não preencher o marcador a consulta não vai a diante, não consegue confirmar”. (G7)
O SISVAN foi percebido como um instrumento importante para a gestão municipal, contribuindo para a formulação de estratégias e ações que visam melhorar a VAN:
“Então, eu acho que a importância maior desse sistema é fornecer informações aos gestores para serem criadas políticas e planos de vigilância [...] aí você vai identificar [...] a nível federal, estadual e municipal que você vai conhecer o seu território, usuários, as famílias?” (G4)
O SISVAN é reconhecido como um sistema de informação para diagnóstico do estado nutricional e consumo alimentar da população a partir do qual podem ser delineadas ações diversas como, criação, avaliação e monitoramento de políticas públicas, programas, projetos; encaminhamentos nos níveis de atenção à saúde; formação de grupos educativos; ações de promoção em saúde; estruturação de linha de cuidado da obesidade; criação de protocolos; capacitação de recursos humanos, entre outras23. No entanto, estudo anterior revelou a subutilização de indicadores de saúde por gestores em suas ações de planejamento e controle de serviços24, o que também foi evidenciado no presente estudo.
“Então assim, fazer um planejamento em torno das informações do SISVAN é muito bom, o SISVAN ele dá várias informações, mas no momento a gente não tá fazendo não, não vou negar.” (G10).
Alimentar o SISVAN é um problema, um desafio e papel de toda equipe
A coleta de dados antropométricos e de consumo alimentar para o SISVAN ocorre no cotidiano dos serviços de saúde, durante consultas, grupos educativos, sala de vacinação e atividades específicas de programas em escolas. No entanto, apesar desses esforços, ainda existem falhas na coleta e na operacionalização do SISVAN, o que resulta em baixa cobertura, com exceção dos beneficiários do Programa Bolsa Família, cujo acompanhamento do estado nutricional é uma condicionalidade6.
“Se você fizer um cálculo de cobertura, é super baixo em relação à população do município. É menos de 10%, você vendo os dados antropométricos [...]. Mas, de consumo alimentar, não chega nem 1%. É muito baixa, muito baixa, inexiste.” (G6)
A coleta de dados de marcadores do consumo alimentar no Brasil é praticamente inexistente3,4 e, quando ocorre, é predominantemente realizada por nutricionistas. Essas informações evidenciam a necessidade de ampliar a adesão e a participação dos indivíduos envolvidos no SISVAN (usuários, profissionais de saúde e gestores), assim como a busca por estratégias para aumentar a cobertura e tornar o sistema mais abrangente e representativo em relação às demandas de saúde da população9.
A baixa cobertura pode ser compreendida diante dos inúmeros desafios apontados para implementação do SISVAN:
“A gente tem uma série de problemas institucionais, de recursos humanos, problemas materiais de equipamentos, de internet...” (G4)
A falta de recursos humanos qualificados e a infraestrutura inadequada podem comprometer a coleta, o registro e a análise de dados, além de dificultar o acompanhamento e a avaliação do estado nutricional da população9. Em nível municipal, computadores obsoletos, internet lenta, inexistência e/ou equipamentos antropométricos sem manutenção, sobrecarga de trabalho para gestores e profissionais de saúde, alta rotatividade e precarização do trabalho dos profissionais da atenção primária, são algumas das dificuldades apontadas pelos gestores, e que já foram relatadas anteriormente na literatura8,9, sugerindo que não houve mudanças importantes nesse cenário na última década.
Esses desafios institucionais apontam a necessidade de investimentos e suporte adequados para fortalecer a capacidade dos municípios em lidar com as demandas do SISVAN, buscando superar as barreiras relacionadas a recursos humanos e materiais. No entanto, os gestores relatam o insuficiente envio de recursos financeiros para a PNAN de modo geral, incluindo a compra de equipamentos antropométricos e assim colocaram:
“Então desde o ano passado, que veio um recurso do Ministério pra comprar equipamento antropométrico [...] quer dizer 30.000 pra um município que tem 24 unidades de saúde, pra mim equipar as unidades de saúde é pouco. [...] pra compra dos equipamentos, que isso é um incentivo, ele veio em 2018 e depois nunca mais veio nada [...] Então é muito pouco, assim, é muito pouco comparado ao tanto de coisas que a gente teria que fazer” (G7)
O fundo para Financiamento das Ações de Alimentação e Nutrição (FAN), instituído desde 2006, não permite a compra de material permanente, mas materiais de consumo para ações de fortalecimento da VAN25. O referido recurso foi mencionado apenas por um dos gestores:
“Então hoje o Ministério disponibiliza pro município: 30 mil do Fundo de Alimentação e Nutrição, então as ações do FAN, a gente só pode gastar esse dinheiro com ações educativas, assim, e até ações que implemente o SISVAN...” (G7)
Historicamente, não houve vinculação de recursos à cobertura do SISVAN. Inicialmente, o SISVAN foi empregado como obrigatoriedade aos municípios por conta da adesão aos programas sociais, apesar de essa não ter sido a finalidade da sua criação26. Recentemente, o repasse de alguns recursos tem sido atrelado ao cumprimento de metas da VAN. O fortalecimento e a descentralização dos recursos financeiros são fundamentais para garantir que o SISVAN seja utilizado de maneira eficaz e que as ações e programas relacionados recebam recursos suficientes para sua implementação e sucesso27.
Observou-se que os gestores compartilham a visão de que a responsabilidade pela não execução das ações do sistema não deve recair exclusivamente sobre os profissionais de saúde.
“[..] não dá para demonizar o profissional que tá na ponta que a gente sabe que, que é trabalhoso, que é difícil, assim, são muitos sistemas pra alimentar.” (G7)
Ainda que se reconheça a sobrecarga de trabalho do profissional de saúde, responsável pela coleta e inserção de dados no sistema, subentende-se a compreensão entre os gestores de uma “pirâmide disciplinar”, em que a transferência das informações acontece de baixo (quem está na “ponta”) para cima (gestão). No entanto, esse poder direcionado, que teria como finalidade o aumento da produtividade do trabalho, pode também exercer um efeito contrário, como uma forma de resistência20.
Percebe-se uma complexidade das relações de poder, da resistência e da subjetividade presentes na dinâmica de trabalho no campo da saúde, sendo importante compreender e analisar os processos de interação e disputa que ocorrem nesse contexto28. Por exemplo, os gestores perceberam a coleta e inserção de dados no sistema pelos profissionais como uma tarefa indesejada, representando uma carga adicional de trabalho ou sendo considerada apenas como mais um "serviço" a ser executado pelos profissionais.
“Ah, mais uma coisa pra preencher! Não tem tempo, não tem momento!” (G4)
“As pessoas que trabalham nas unidades veem o SISVAN apenas como um serviço a mais, muitos não conseguem enxergar a importância do SISVAN.” (G2)
A falta de reconhecimento e compreensão mútua entre os gestores e os profissionais de saúde pode criar desigualdades no desempenho das atividades. Merhy et al.28 destacam que o trabalho em saúde ocorre em encontros nos quais as partes se influenciam mutuamente, esse entendimento está alinhado à perspectiva de Foucault19 sobre a multiplicidade de discursos que coexistem na sociedade. A compreensão do trabalho em saúde como uma micropolítica e um campo relacional enfatiza a importância das relações de poder nos contextos sociais e é essencial para promover a equidade e a participação de todos os envolvidos28.
Uma preocupação dos gestores é com os encaminhamentos e ações necessárias, ou seja, com novas demandas que surgirão após as ações de vigilância alimentar e nutricional se intensificarem, como exposto na fala a seguir:
“[...] porque daí tu faz um diagnóstico, que tu tem sim, muitos obesos naquele território, mas e aí? Como vai fazer pra tratar eles? [...]” (G7)
A identificação dos problemas de saúde relacionados à alimentação e nutrição é um passo inicial em relação ao aumento da utilização do SISVAN, mas é fundamental desenvolver estratégias efetivas para o acompanhamento das demandas em saúde. No entanto, a baixa resolubilidade dos serviços de atenção à saúde, em especial da atenção primária, devido à alta demanda e sobrecarga de trabalho entre os profissionais, interfere na capacidade do sistema de saúde em fornecer soluções adequadas e oportunas para as necessidades de todos os indivíduos29.
Percebemos também uma compreensão da vigilância como campo comum por alguns gestores:
“[...] mais fortalecido em todas as categorias, não só obviamente na nutrição, né? para os nutricionistas, mas para todas as categorias deveriam ter uma carga muito maior de importância dessa questão da vigilância alimentar na sua formação.” (G5)
As declarações dos gestores destacam a importância de fortalecer a VAN em todas as categorias profissionais, não se limitando apenas à área da nutrição. Isso assegura a VAN como uma prática de campo, conforme definido por Gastão (2000), que é interdisciplinar e interprofissional, em contraposição às ações de núcleo, que exigem uma certa delimitação profissional e disciplinar30. Peduzzi31 identifica a interprofissionalidade como essencial no âmbito do SUS, uma vez que envolve a colaboração de diferentes profissionais para oferecer cuidados de saúde integrados e eficazes31. A colaboração interprofissional deve ser incentivada entre os gestores pois contribui para a gestão conjunta e compartilhada de recursos, conhecimentos e habilidades visando a melhoria da qualidade dos serviços de saúde32.
Percebe-se que muitos aspectos relacionados à adequada execução das ações do SISVAN perpassam pela competência do gestor. No entanto, um dos gestores também levantou a questão do despreparo de alguns colegas para assumir a função de gestão.
"A nossa dificuldade a nível de gestão é ter pessoas com perfil profissional, pessoas que gostam do que fazem. Porque muitas das vezes as pessoas estão em setores que não tem perfil, que não sabem nem o que está fazendo ali no setor.” (G11)
Um dos principais problemas da gestão de saúde no Brasil é a falta de profissionais capacitados para atuar como gestores no SUS. As causas deste problema incluem a formação técnica insuficiente dos profissionais de saúde para a gestão, a falta de ação efetiva da educação permanente nessa área, a alta rotatividade dos gestores e as dificuldades enfrentadas ao lidar com modelos de gestão diferentes do tradicional, que são centralizadores, hierarquizados e burocráticos33.
Finalmente, ressaltamos o contexto pandêmico que piorou a situação de implementação do SISVAN e que foi mencionado por todos os gestores.
Então, as notificações, o preenchimento desse sistema ficou comprometido de fato, até porque o número se reduziu bastante [...]. Eu acredito que ficou comprometido sim, o foco foi a COVID, né, então acabou tirando foco de outros serviços aí (G12).
Os processos de trabalho na APS mudaram para atender demandas específicas da COVID-19, afetando o equilíbrio entre as demandas emergenciais e as ações de rotina relacionadas à vigilância alimentar e nutricional34.
Estratégias e perspectivas da gestão para melhoria da cobertura e qualidade dos dados do SISVAN
Ante os desafios apresentados, foram relatadas algumas experiências para melhoria da cobertura, qualidade e uso dos dados por parte dos gestores. O envio periódico de uma carta parabenizando os profissionais pela cobertura alcançada foi uma estratégia mencionada.
“Eu tenho, a gente faz um e-mail, a gente faz uma carta, o secretário assina para as unidades uma cartinha, e daí eu digo: ‘nessa vigência nós atingimos tais e tais percentuais, o estado atingiu tanto, a união atingiu tanto [...] graças ao trabalho de vocês’ [...]. Então assim a gente começou também a fazer um retorno mais positivo pras equipes, no sentido de empoderar elas e dar um retorno…” (G7)
A abordagem de devolutiva de trabalho positivo pode ter impactos significativos na motivação e no engajamento dos profissionais de saúde35. Ao reconhecer publicamente o trabalho bem feito, os gestores estão estimulando o senso de pertencimento e o sentimento de importância da equipe, fortalecendo a adesão e o comprometimento com o sistema.
Além disso, os gestores também ressaltam a importância de o Ministério da Saúde ouvir ativamente os gestores municipais no contexto do SISVAN.
“Ao meu ver, a nível de ministério da saúde deveria escutar os municípios, as capitais e também aquelas cidades que têm projetos exitosos. Colocar em prática esses conhecimentos de fato pra poder construir uma política de sistema de vigilância alimentar e nutricional eficaz [...]” (G11)
A escuta ativa e a valorização do conhecimento dos gestores municipais podem contribuir para o aprimoramento do sistema, fortalecendo a sua efetividade e impacto na promoção da saúde da população. A construção de uma política de VAN eficaz requer a cooperação entre os diferentes níveis de governo e a valorização da expertise local36, visando garantir a adequação das ações às realidades específicas de cada localidade.
Alguns gestores mencionaram a realização de capacitações e treinamentos relacionados ao SISVAN, com resultados variados em termos de adesão dos profissionais. A importância da educação permanente foi destacada em relatos, com ênfase na colaboração com Instituições de Ensino Superior para fortalecer essa abordagem.
“Agora a gente tá trabalhando mais a nível de visita técnica nas supervisões e convocando pra fazer capacitação, mais a nível individual pra manipulação de sistema”. (G6)
“(...) a faculdade de nutrição, a gente é bastante parceiro em várias ações e a gente trabalha com capacitação.” (G6)
Essas falas destacam a importância de aprimorar o conhecimento e as habilidades dos profissionais no uso eficiente do SISVAN. A falta de capacitação dos profissionais para utilizar o SISVAN é vista como um obstáculo à adequada operacionalização do sistema2,9,10. Reforça-se a necessidade de capacitação contínua e educação permanente como estratégias para melhorar a utilização do sistema, buscando resultados mais precisos e relevantes para a gestão da saúde.
Enfatizamos que o futuro do SISVAN perpassa por um projeto político maior de investimento no SUS de modo geral, que permita novos processos de gestão e trabalho, em que os profissionais e gestores não sejam sobrecarregados e precarizados em seus vínculos, como pode ser visto no trecho a seguir.
“[...] os profissionais estão bem sensibilizados, estão empolgados, mas aí por terem vínculos frágeis e sistemas de contrato, aí aquele funcionário que é capacitado, que se envolveu com o trabalho, entende que é importante aquele serviço, e aí ele vai embora.” (G6)
A alta rotatividade de profissionais qualificados na APS é uma realidade que pode comprometer a estabilidade e a qualidade das ações desenvolvidas, além de prejudicar a construção de conhecimentos e a manutenção de uma equipe engajada37. Portanto, é essencial buscar estratégias para fortalecer os vínculos e garantir a permanência desses profissionais comprometidos, por meio de políticas de valorização e melhores condições de trabalho.
A cogestão do SISVAN, com uma equipe técnica mais ampliada, torna possível fortalecer o apoio técnico a nível de unidades de saúde, como relatado por uma das gestoras.
“[...] e a gente conversou bastante com as unidades de saúde, através das nutricionistas também, porque a gente divide o município todo em territórios e cada uma é responsável por um território que tem 4 ou 5 unidades. Então elas que fazem esse diálogo do território, são co-gestoras da política de alimentação e nutrição dos territórios.” (G7)
Ao mencionar que os nutricionistas são responsáveis por dialogar e cogerir a política de alimentação e nutrição nos territórios, percebe-se uma dinâmica de poder descentralizada e distribuída. Ainda que, com frequência, o poder ocorra como um fenômeno de dominação de um grupo sobre outros, ele não está localizado exclusivamente nas mãos de alguns, mas funciona em rede, é algo que permeia todas as relações sociais e se manifesta em práticas e discursos17. Nesse sentido, o incentivo à cogestão e à divisão de responsabilidades por meio de um trabalho coletivo e colaborativo pode se constituir em uma forma de poder produtiva, beneficiando as ações de VAN.
Uma limitação do estudo foi o longo período de coleta de informações, que durou mais de 20 meses e coincidiu com a pandemia de Covid-19. Nesse longo período podem ter ocorrido mudanças nas gestões de saúde, o que poderia afetar as experiências. Esses fatores podem ter afetado as respostas, a busca por unidades de saúde e os processos de trabalho. É importante destacar que, embora apenas gestores de saúde de cinco municípios tenham participado do estudo, procuramos garantir a representação de diferentes contextos socioeconômicos em todas as regiões do Brasil.
Considerações finais
A compreensão da percepção dos gestores municipais sobre o SISVAN revela aspectos de extrema importância para a melhoria e efetividade da VAN. Observou-se a relevância da articulação entre diferentes níveis de governo, a necessidade de capacitação dos profissionais e gestores envolvidos e a busca por parcerias e financiamento eficazes.
Evidenciou-se a necessidade de uma abordagem que vá além da mera coleta de dados e do reconhecimento das relações de poder presentes na gestão do cuidado em saúde. A percepção dos gestores municipais sobre o SISVAN refletiu essa complexidade, revelando a influência mútua entre os envolvidos (gestores e profissionais de saúde) e a necessidade de reconhecer diferentes saberes e necessidades em saúde. A compreensão do próprio trabalho em saúde como uma micropolítica e um campo relacional se mostrou essencial para promover a interprofissionalidade e a participação de todos os envolvidos.
Consoante o enfoque qualitativo, o material empírico produzido neste estudo representa um material cuja transferibilidade é possível, entretanto, sem a pretensão de generalizar, nem mesmo nos espaços estudados, como realidade não passível de mudanças. No contexto da PNAN, os serviços de saúde seguem convivendo com o desafio e a responsabilidade de efetivar a agenda de alimentação e nutrição, produzindo também novas experiências e processos de gestão que incluam efetivamente os sistemas de informação, entre eles o SISVAN. Acreditamos ser imprescindível que os serviços de saúde aprofundem discussões acerca do papel da VAN para a organização da atenção nutricional no SUS.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília, DF; 2012.
2. Nascimento FA, Silva SA, Jaime PC. Cobertura da avaliação do estado nutricional no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional brasileiro: 2008 a 2013. Cad Saude Pública 2017; 33(12):e00161516.
3. Nascimento FAD, Silva SAD, Jaime PC. Cobertura da avaliação do consumo alimentar no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Brasileiro: 2008 a 2013. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190028.
4. Ricci JMS, Romito ALZ, Silva SAD, Carioca AAF, Lourenço BH. Marcadores do consumo alimentar do Sisvan: tendência temporal da cobertura e integração com o e-SUS APS, 2015-2019. Ciên Saúde Colet 2023; 28(03):921-934.
5. Enes CC, Loiola H, Oliveira MRMD. Cobertura populacional do Sistema de Vigilância Alimentar e nutricional no estado de São Paulo, Brasil. Cien Saude Colet 2014; 19(05):1543-1551.
6. Brasil. Ministério da Cidadania. Secretaria Especial de Desenvolvimento Social. Guia para acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Família. Brasília, DF; 2020.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Programa Crescer Saudável 2019/2020: Instrutivo. Brasília: DF; 2019.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. PROTEJA: Estratégia Nacional para Prevenção e Atenção à Obesidade Infantil: orientações técnicas. Brasília: DF, 2022.
8. Rolim MD, Lima SML, Barros DCD, Andrade CLTD. Avaliação do SISVAN na gestão de ações de alimentação e nutrição em Minas Gerais, Brasil. Cien Saude Colet 2015; 20(8):2359-2369.
9. Ferreira CS, Rodrigues LA, Bento IC, Villela MPC, Cherchiglia ML, César CC. Fatores associados à cobertura do Sisvan Web para crianças menores de 5 anos, nos municípios da Superintendência Regional de Saúde de Belo Horizonte, Brasil. Cien Saúde Colet 2018; 23(9):3031-3040.
10. Boddy CR. Sample size for qualitative research. Qual Market Res: An International Journal 2016; 19(4):426-432.
11. Malterud K. Theory and interpretation in qualitative studies from general practice: Why and how? Scandinavian J Public Health. 2016;44(2):120-129.
12. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol 2006; 3(2):77-101.
13. Brasil. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Módulo gerador de relatórios públicos: estado nutricional dos indivíduos acompanhados por período, fase do ciclo da vida e índice, 2019. Brasília, DF: Ministério da Saúde; [Internet] 2022 [acessado em 2023 Jul 1]. Disponível em: https://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relatoriopublico/estadonutricional
14. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Relatório populacional por cidade. Rio de Janeiro: IBGE; [Internet] 2022 [acessado em 2023 Jul 1]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/
15. Brasil. Ministério da Saúde. E-Gestor Atenção Básica: espaço para informação e acesso aos sistemas de Atenção Básica. [Internet] 2019 [acessado em 2023 Jul 1]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml
16. Arcari JM, Barros APD, Rosa RDS, Marchi RD, Martins AB. Perfil do gestor e práticas de gestão municipal no Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com porte populacional nos municípios do estado do Rio Grande do Sul. Cien Saude Colet 2020; 25(2):407-420.
17. Cecilio LCO. Apontamentos teórico-conceituais sobre processos avaliativos considerando as múltiplas dimensões da gestão do cuidado em saúde. Interface 2011;15(37):589-599.
18. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica. Brasília, DF: [Internet] 2015 [acesso em 2023 Jul 4]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/marco_referencia_vigilancia_alimentar.pdf
19. Pinafo E; Carvalho BG; Nunes EFPA. Descentralização da gestão: caminho percorrido, nós críticos e perspectivas. Cien Saude Colet 2016; 21(5): 1511-1524.
20. Foucault M. Microfísica do poder. 12ed. São Paulo: Graal, 1996.
21. Fernandes JC, Cordeiro BC, Rezende AC, Freitas DSD. Competências necessárias ao gestor de Unidade de Saúde da Família: um recorte da prática do enfermeiro. Saúde Debate 2020; 43(spe 6):22-35.
22. Foucault M. Vigiar e punir. 35 ed. Petrópolis: Vozes, 2008.
23. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual operacional para uso do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN – versão 3.0. Brasília, DF: 2017.
24. Lima KWS, Antunes JLF, Silva ZP. Percepção dos gestores sobre o uso de indicadores nos serviços de saúde. Saude Soc 2015; 24, 61-71.
25. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Instrutivo sobre o incentivo financeiro das ações de alimentação e nutrição (FAN). Brasília, DF: 2018.
26. Coutinho JG, Cardoso AJC, Toral N, Silva ACFD, Ubarana JA, Aquino KKNCC, et al. A organização da Vigilância Alimentar e Nutricional no Sistema Único de Saúde: histórico e desafios atuais. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(4):688-699.
27. Santos SMCD, Ramos FP, Medeiros MATD, Mata MMD, Vasconcelos FDAGD. Avanços e desafios nos 20 anos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Cad Saude Publica 2021; 37(Suppl 1):e00150220.
28. Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santos MLDM, Bertussi DC, Baduy RS. Rede Básica, campo de forças e micropolítica: implicações para a gestão e cuidado em saúde. Saúde Debate 2020; 43(spe 6):70-83.
29. Costa JP, Jorge MSB, Vasconcelos MGF, Paula MLD, Bezerra IC. Resolubilidade do cuidado na atenção primária: articulação multiprofissional e rede de serviços. Saude Debate. 2014; 38(103):733-743.
30. Campos, GWS. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Cien Saude Colet 2000; 5(2): 219-230.
31. Peduzzi M. O SUS é interprofissional. Interface 2016; 20(56):199-201.
32. Rocha FAA, Barreto ICDHC, Moreira AEMM. Colaboração interprofissional: estudo de caso entre gestores, docentes e profissionais de saúde da família. Interface 2016; 20(57):415-426.
33. Lorenzetti J, Lanzoni GMDM, Assuiti LFC, Pires DEPD, Ramos FRS. Gestão em saúde no Brasil: diálogo com gestores públicos e privados. Texto Contexto-Enferm 2014; 23(02):417-425.
34. Silva BRGD, Corrêa APDV, Uehara SCDSA. Organização da atenção primária à saúde na pandemia de covid-19: revisão de escopo. Rev Saude Publica 2022; 56(1):94-109.
35. Coriolano-Marinus MWDL, Queiroga BAMD, Ruiz-Moreno L, Lima LSD. Comunicação nas práticas em saúde: revisão integrativa da literatura. Saude Soc 2014; 23(4):1356-1369.
36. Campos DS, Fonseca PC. A vigilância alimentar e nutricional em 20 anos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Cad Saude Publica 2021; 37(Suppl 1):e00045821.
37. Wysocki AD, Ponce MAZ, Brunello MEF, Beraldo AA, Vendramini SHF, Scatena LM, et al. Atenção Primária à Saúde e tuberculose: avaliação dos serviços. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1):161-175.
