0371/2024 - Rede Cegonha em Pernambuco: um olhar da auditoria do SUS na avaliação da atenção ao pré-natal
Stork Network in Pernambuco: a look at the SUS audit in the evaluation of prenatal
Autor:
• Vania Nazaré da Costa Silva - Silva, V.N.C - <vania.costa66@outlook.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4701-2493
Coautor(es):
• Daphne Rattner - Rattner, D. - <daphne.rattner@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1354-9521
• Rosamaria Giatti Carneiro - Carneiro, R.G - <rosagiatti@yahoo.com.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1271-7645
• Antonio Flaudiano Bem Leite - Leite, A.F.B - <afbemleite@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8719-5562
Resumo:
A estratégia Rede Cegonha (RC) foi criada para garantir a completude da linha de cuidado e intervir nas altas taxas de mortalidade materna e infantil. O estudo objetiva mensurar ações desenvolvidas pela RC nos municípios de Pernambuco e sua associação aos indicadores c de qualidade da atenção pré-natal (PN). Realizou-se estudo ecológico de múltiplos grupos e corte transversal de 2017 a 2020, referente ao Componente I da RC de Pernambuco, a partir dos relatórios de auditorias do Componente Estadual Auditoria. Dez ações foram relacionadas aos indicadores de qualificação da atenção PN. Os indicadores mais bem-avaliados foram “Garantia de ampliação do acesso ao PN de alto risco”, “Testagem rápida de sífilis/HIV” e “Exames laboratoriais de risco habitual e alto risco”. O indicador mais associado à taxa média de sífilis congênita foi o teste rápido para sífilis/HIV. Dois indicadores apresentaram significância estatística na associação com o coeficiente de mortalidade perinatal: “Garantia de ampliação do acesso ao pré-natal de alto risco” e “Apoio ao deslocamento”. Conclui-se que a gestão organizacional da política estudada e a prestação de serviços no componente I, em Pernambuco, não atenderam aos objetivos da Rede Cegonha. O estudo mostra o potencial da auditoria no apoio às políticas.Palavras-chave:
Rede Cegonha; Auditoria em Saúde; Cuidado Pré-Natal; Estudos Ecológicos.Abstract:
The Stork Network (Rede Cegonha – SN) strategy was created to guarantee the completeness of the care line and intervene in the high rates of maternal and infant mortality. The study aimed to measure the actions carried out by the SN audit in the municipalities of Pernambuco state and their association with the indicators considered as quality of prenatal care (PNC). This is an ecological, multi-group, cross-sectional study2017 to 2020, analyzing Component I of the SN in Pernambuco, based on audits by the State Audit Component. Ten actions were related to indicators for qualifying PNC. The most highly rated indicators were \"Guaranteed expansion of access to high-risk PNC\", \"Rapid syphilis/HIV testing\" and \"Laboratory tests for low and high risk\". The indicator most associated with the average rate of congenital syphilis was rapid testing for syphilis/HIV. Two indicators had statistically significant association with the perinatal mortality coefficient: \"Guaranteed expansion of access to high-risk PNC\" and \"Support for displacement\". We concluded that the organizational management of the policy studied and the provision of services in its component I in Pernambuco did not meet the objectives of the SN. The study shows the potential of audit supporting policies.Keywords:
Maternal-Child Health Services; Health Administration; Prenatal Care; Ecological Studies.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
As mortalidades materna e infantil são objeto de análises ao longo da história e isso tem motivado a elaboração e implantação de estratégias para o enfrentamento da problemática por parte do Ministério da Saúde. Com o apoio de colegiados gestores e organizações não governamentais de movimentos sociais e feministas, as ações de saúde para mulheres e crianças foram ampliadas, ancoradas nos princípios de integralidade, fortalecimento do modelo de atenção em redes e garantia de vínculo.1 A taxa de mortalidade infantil no Brasil era de 69,1 óbitos/1.000 nascidos vivos em 1980, passando a 16,1 óbitos/1.000 nascidos vivos em 2011, ano de lançamento da Rede Cegonha (RC). Dentre os componentes da mortalidade infantil, o pós-neonatal apresentou maior redução, quando comparado ao componente neonatal. Trata-se de uma queda significativa, mas o indicador ainda apresenta valor superior ao de países desenvolvidos. Esses dados provocaram reflexões sobre a qualidade da assistência ao pré-natal e ao parto e sobre o manejo do recém-nascido até o vigésimo sétimo dia de vida.2
DEMITO, et al, (2017) apuraram um coeficiente de mortalidade neonatal de 17,7/1.00 nascidos vivos em Maringá, Paraná, entre setembro de 2012 e de 2013, com maior proporção na fase neonatal precoce, em que entre suas causas estavam o trabalho de parto prematuro, recém-nascido (RN) de muito baixo peso, com índice de Apgar abaixo de 7, com alto risco de óbito. Concluíram que a identificação de fatores de risco e intervenção adequada no atendimento pré-natal e na rede perinatal são fatores que devem ser implementados e monitorados objetivando melhores resultados perinatais, como a redução da mortalidade neonatal.
Com relação à morte materna, PACAGNELLA et al (2018) afirmam que é multifatorial, e que as ações devem ser formuladas de forma sistêmica e sistemática a fim de possibilitar a redução de suas altas taxas. A qualidade da atenção à saúde, desde a pré-concepção até os cuidados pós-parto, é fundamental para reduzir estes índices. Enfatizam que lacunas na rede de assistência à maternidade no Brasil podem ser responsáveis por atrasos no atendimento adequado, haja vista que apenas 15% das maternidades públicas estavam equipadas com UTI, e recomendam que as instalações de referência não devem distar mais que 20km das unidades hospitalares para atenção ao baixo risco.4
HOWELL (2018) apresenta, em sua pesquisa que a qualidade dos cuidados de saúde, desde a pré-concepção até o pós-parto, pode ser uma alavanca fundamental para melhorar os índices de morbidade e mortalidade de mulheres gestantes, especialmente para as minorias raciais e étnicas. Enfatiza que um modelo promissor de redução de mortalidade, especialmente entre estas minorias, é o aprimoramento do pré-natal com abordagem multidisciplinar na assistência pré-natal e ao parto, especialmente para gerenciar pacientes grávidas de alto risco, com condição de doença pré-existente, o que contribuiu para o declínio nas taxas de mortalidade materna negra no estado da Carolina do Norte nos Estados Unidos. Ainda refere que este modelo pode vir a ser um parâmetro para a assistência pré-natal em vários locais em todo o mundo.5
As Regiões Nordeste e Norte ainda concentram as maiores taxas de mortalidade infantil do país. Devido ao fato de os eventos de mortalidade infantil, assim como os maternos, serem considerados multifatoriais, torna-se desafiador o seu enfrentamento, ainda que os modelos propostos ultimamente tenham sido alvo de crescentes investimentos, com a inclusão de novas tecnologias. 6
Em Pernambuco, a assistência ao pré-natal e ao puerpério representa um grande desafio, especialmente na garantia dos exames, do tratamento oportuno e da vinculação à maternidade no momento do parto.4 Quanto à assistência hospitalar, um dos entraves para a assistência ao parto de risco habitual é a dificuldade dos municípios em garantir a equipe obstétrica completa, tal como preconizado, em suas maternidades locais, o que gera grandes deslocamentos das gestantes e superlotação das maternidades estaduais de alta complexidade, concentrando o fluxo para os distantes grandes centros urbanos do estado e ocasionando situações em que gestações de baixo risco evoluem para partos de alto risco. 6
A RC, criada pela Portaria MS nº 1.459, de 24 de junho de 2011, é um recorte materno e infantil das políticas de Saúde da Mulher e da Criança. Chamada “Estratégia RC”3, faz convergir ações presentes em políticas de atenção à saúde da mulher anteriores, estabelecendo um modelo assistencial em rede de atenção que objetiva assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada durante a gravidez, o parto e o puerpério, com garantia de vínculo ao hospital para assistência ao parto e seguimento do neonato até os 2 anos de vida.7,8
A auditoria em saúde contribui para a consolidação do SUS, na medida em que, sob os princípios da administração pública, analisa a execução da política e identifica as irregularidades a serem corrigidas, além de permitir ao controle social acesso transparente e facilitado às informações do sistema de saúde.7 O processo de auditoria tem foco na qualidade dos resultados da prestação de serviços e visa a adequação das ações às normas vigentes. Seus âmbitos de atuação são o controle e o processo de trabalho, na auditoria operacional, e a avaliação de aspectos específicos, na chamada auditoria analítica.7;9
Dado que a auditoria é um instrumento de gestão e governança para avaliação normativa das ações em saúde, com repercussões estratégicas, por meio dela é possível verificar a adequação das ações de assistência à saúde. Não foram identificados, na literatura científica, artigos que adotam a auditoria do SUS como apoio para melhoria da qualidade. Neste estudo, o objetivo foi mensurar o resultado da auditoria das ações desenvolvidas pelo Componente I da Rede Cegonha nos municípios do estado de Pernambuco e sua potencial associação com dois indicadores de qualidade da assistência pré-natal, a saber, a taxa de detecção da sífilis congênita e a taxa de mortalidade perinatal, utilizando dados do sistema de auditoria do SUS.8;9
METODOLOGIA
A tipologia de estudo é ecológica de múltiplos grupos10. As unidades ecológicas são os 184 dos 185 municípios do estado de Pernambuco (não foi auditada a ilha de Fernando de Noronha), analisados por porte municipal e agregados em macrorregiões de saúde. Foram classificados como segue: municípios com até 50.000 habitantes foram considerados de pequeno porte; com 50.001 até 100.00 habitantes, de médio porte; e os com população acima de 100.001 habitantes foram classificados como de grande porte.
Este estudo adotou como delineamento e corte transversal temporal os anos de 2017 a 2020, para a análise da RC de Pernambuco, a partir da finalização de processos de auditoria do Componente Estadual do Sistema Nacional de Auditoria.
A fonte de dados foi o Sistema de Auditoria do SUS (SISAUD/SUS) 11, com dados secundários anonimizados dos relatórios de auditoria referentes ao Componente I da RC. Foi selecionado o primeiro bloco de 10 entre 20 variáveis existentes no relatório que se relacionam diretamente com a oferta de ações e serviços referentes ao Componente I da RC, ou seja, a assistência pré-natal, prevista na Portaria de Consolidação nº 3/201711: (1) seis consultas pré-natal (no mínimo), três atendimentos de enfermagem e três médicos alternados entre si; (2) captação precoce até a 12ª semana de gestação; (3) avaliação e classificação de risco; (4) garantia de ampliação do acesso ao pré-natal de alto risco; (5) realização de exames de laboratório; (6) realização de testagem rápida de sífilis/HIV; (7) oferta de medicamentos; e (8) vacinação. Incluem-se outras duas variáveis associadas à vinculação: (9) garantia de vínculo ao local de parto; e (10) apoio ao deslocamento12. Esses indicadores foram aplicados a uma amostra de prontuários em cada um dos municípios calculada a partir do número de nascidos vivos do ano anterior. A partir dessas variáveis, e após aplicação dos percentuais de conformidade dos dez indicadores, foi criado um escore que corresponde à soma algébrica simples destes percentuais de conformidade.
Para a construção dos relatórios de auditoria (RA), foram aplicados questionários específicos in loco com os atores da gestão e os trabalhadores (Coordenação de Atenção Básica, Assistência Farmacêutica e profissionais da equipe de Atenção Básica); também foi realizada a checagem e análise simultânea dos prontuários, que totalizaram 13.507 para os 184 municípios. Para essa checagem, neste estudo, foi utilizada uma lista padronizada que identificou conformidade (“sim”) e não conformidade (“não”). O percentual de conformidade poderia variar de 0% a 100% para os dez indicadores, e o escore de 0 a 1.000. O segundo bloco de variáveis incluiu dois indicadores de qualidade da assistência pré-natal: (1) taxa média de incidência de sífilis congênita (por 1.000 nascidos vivos) para os anos 2017 a 2019; e (2) coeficiente médio de mortalidade perinatal (por 1.000 nascimentos totais) para os anos 2017 a 2019. A fim de evitar vieses de aferição, foi realizado treinamento da equipe de auditores na aplicação dos instrumentos de coleta de dados, objetivando padronizar essa coleta.
Estatísticas descritivas
Para a etapa descritiva, foi usada como medida de tendência central a média aritmética e, como medida de dispersão, o desvio-padrão. Para esses cálculos, foi considerada apenas a quantidade de observações (N) com valores válidos, excluindo-se as perdas: sem informação, não avaliados e células em branco. Para avaliar a significância estatística entre as médias das macrorregiões e do porte dos municípios, foi escolhido o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, devido ao fato de os testes Kolmogorov-Smirnov com variação de Lilliefors terem obtido resultados de ?-valor <0,05 para todos os indicadores avaliativos de auditoria do Componente I – Pré-Natal de Baixo Risco. Nesta etapa, foi utilizado o aplicativo Epi Info, versão 7.2.4.0.13
Estatísticas analíticas
Para a etapa analítica, foi adotada a técnica de prolongamento dos modelos de regressão linear, denominada modelos lineares generalizados (GLM). As variáveis do segundo bloco foram as variáveis dependentes ou respostas, e as variáveis independentes ou explicativas foram os indicadores do primeiro bloco, além da macrorregião e do porte municipal.
Nesta etapa, o processo de análise utilizou dados de 89 dos 184 municípios. O critério para a inclusão dos municípios foi ter todos os indicadores de conformidade em auditoria preenchidos ou, no máximo, um ou dois campos com as características sem informação, não avaliados ou com células em branco.
Com a aplicação do GLM, foram estudados dois modelos, iniciando-se com todas as variáveis independentes: um tendo como variável dependente a taxa média de incidência de sífilis (Modelo 1) e outro com o coeficiente médio de mortalidade perinatal (Modelo 2). Para isso, foi utilizada a estratégia stepwise (backward/forward), tendo-se como ponto de corte inicial para a inserção das variáveis no modelo inicial o ?-valor < 0,20 do teste t e o menor critério de informação de Akaike (AIC) atribuído aos modelos, comparados aos anteriormente avaliados.
Os dois modelos finais selecionados foram ajustados a partir dos critérios: todas as variáveis independentes com ?-valor <0,05; avaliação gráfica de resíduos dentro do padrão de distribuição de normalidade; e teste estatístico de Bonferroni para resíduos não estudentizados com ?-valor <0,05.
Nesta etapa, foram utilizados o aplicativo R, versão 4.2.2, e o pacote estatístico Rcmdr, versão 2.8-0.14
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A pesquisa seguiu os preceitos éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 510/2016. Não houve identificação dos sujeitos na pesquisa, assegurando-se o anonimato. O estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (CEP/FS/UnB) sob CAAE nº 54930321.8.0000.0030 e parecer nº 5.306.534, em 23 de março de 2022, e seguiu as determinações da Resolução CNS nº 466/2012, que regulamenta as normas de pesquisas que envolvem seres humanos. A pesquisa nos sistemas de informação do Componente Estadual de Auditoria da SES-PE também foi autorizada pelo Secretário Estadual de Saúde de Pernambuco.
RESULTADOS
Considerando-se as Tabelas 1a e 1b, nota-se que houve uma variação sensível no número de observações para cada um dos indicadores avaliados, evidenciando informações que não estavam disponíveis em muitos municípios. Os menores números de observações foram de 85 municípios para “Apoio ao deslocamento” e 89 para “Garantia de ampliação do acesso ao PN de alto risco”, e os maiores números foram de 157 para “Vacinação” e 156 para “Captação precoce até a 12ª semana de gestação”. Nenhum dos indicadores obteve completitude no preenchimento dos campos para todos os municípios.
Os indicadores com pior avaliação, ou seja, com menos de 50% de conformidade, foram “Consulta de pré-natal de risco habitual” (27,9% de conformidade), com diferença estatisticamente significante entre as MR e por porte de municípios, e “Vínculo da gestante à unidade de parto” (37,3% de conformidade), este com diferenças estatisticamente significantes apenas entre as MR. Os indicadores com melhor avaliação foram “Garantia de ampliação do acesso ao pré-natal de alto risco”, “Testagem rápida de sífilis/HIV” e “Exames laboratoriais de risco habitual e alto risco”, respectivamente com 86,0%, 83,2% e 82,8% de conformidade (Tabelas 1a e 1b), sem diferenças estatisticamente significantes, seja por MR ou por porte de município. No geral, os escores mais elevados foram das Macrorregião (MR) I (482,0) e II (486,1), e o mais baixo foi o da MR IV (287,1). Ainda se considerando as macros e individualmente cada indicador, observa-se uma diferença estatisticamente significante entre as médias dos indicadores “Consulta de pré-natal de risco habitual”, com menores médias para as MR II e IV; e “Vínculo da gestante à unidade de parto” e “Apoio ao deslocamento”, com médias menores nas MR III e IV (Tabelas 1a e 1b). Na MR IV, a média do indicador “Vínculo da gestante à unidade do parto” ficou abaixo de 10%, refletindo possíveis dificuldades da organização da rede nessa MR.
Avaliando-se o escore segundo o porte municipal, os municípios de grande porte apresentaram um escore 1,4 vezes maior do que o grupo de pequenos e médios, com diferença estatisticamente significante. Para essa categorização, apenas o indicador de “Consultas de pré-natal de risco habitual” obteve diferenças significativas, sendo a avaliação dos municípios de grande porte quase três vezes maior (Tabelas 1a e 1b), o que sugere maior disponibilidade de médicos nesses municípios.
Tabela 1a. Indicadores de auditoria do Componente I – Pré-Natal de Baixo Risco da Rede Cegonha segundo macrorregião e porte municipal. Pernambuco, 2017-2020
Tabela 1b. Indicadores da auditoria do Componente I – Pré-Natal de Baixo Risco da Rede Cegonha segundo macrorregião e porte municipal. Pernambuco, 2017-2020
O resultado final do primeiro modelo, disponível na Tabela 2, que adotou como referência a MR I, identificou que o indicador avaliativo de auditoria mais sensível e significativamente associado à taxa média de sífilis congênita (TMSC) é o de “Testagem rápida de sífilis/HIV”, com uma associação negativa; ou seja, quando há um acréscimo de uma unidade percentual na conformidade, a TMSC se reduz em 0,004/1.000 NV).
Outra associação evidenciada por esse modelo está relacionada ao porte do município. Observa-se que municípios de médio e pequeno porte têm uma estimativa menor em 0,618/1.000NV em relação aos de grande porte, ou seja, à medida em que se aumenta a testagem – e esta é um pouco maior em municípios menores –, reduz-se a TMSC. Com relação às macrorregiões, nota-se que, quanto mais distantes geograficamente da MR I, a referência, a média da taxa tende a decair (Tabela 2).
Tabela 2. Modelo final linear generalizado para estimativa de impacto na taxa média de sífilis congênita (TMSC/1.000NV) de indicadores avaliativos de auditoria do Componente I da Rede Cegonha. Pernambuco, 2017-2020
Quando se analisa o modelo final relacionado ao coeficiente médio de mortalidade perinatal (CMMP), na tabela 3, nota-se que dois dos dez indicadores estiveram associados a este desfecho, um deles a “Garantia de ampliação do acesso ao pré-natal de alto risco”, que apresentou uma associação positiva de crescimento com o CMMP estatisticamente significativa.
O segundo indicador, que merece destaque por sua manutenção no modelo final (mesmo com significância menor que 0,20 e maior que 0,05), foi o de “Apoio ao deslocamento”. Neste, observou-se que o aumento de uma unidade percentual de conformidade impacta com uma diminuição de 0,029/1.000NT no CMMP (Tabela 3).
Vê-se, na Tabela 3, que não houve diferença estatisticamente significativa entre os portes municipais; porém, do ponto de vista territorial, verifica-se que, quanto mais distante da MR I, maior o CMMP, chegando-se a uma diferença significativa de 8,4/1.000NT para a MR IV (Tabela 3).
Tabela 3. Modelo final linear generalizado para estimativa de impacto no coeficiente médio de mortalidade perinatal (CMMP/1.000NT) de indicadores avaliativos de auditoria do Componente I da Rede Cegonha. Pernambuco, 2007-2020
DISCUSSÃO
Este estudo evidenciou que a atenção ao pré-natal, nos municípios do estado de Pernambuco, mesmo após alguns anos da implantação da RC, era precária. A média do escore para todos os indicadores, com valor máximo de 1.000, foi de 445,5 – abaixo de 50%, o que indica que apenas cerca de 45% dos prontuários analisados (de um total de 1.380) atenderam às recomendações da portaria GM/MS 1459/2011 na assistência ao pré-natal de risco habitual para as gestantes do estado no período examinado.15, 16, 17
Um achado importante foi a associação do aumento da testagem rápida para sífilis/HIV com a redução do indicador de sífilis congênita, mostrando a efetividade da busca do diagnóstico durante o atendimento pré-natal. Estudo brasileiro com mais de 20 milhões de crianças nascidas num período de sete anos (2011 a 2017) e acompanhadas por um período de cinco anos identificou 93.525 casos de sífilis congênita, das quais 2.476 morreram, gerando uma mortalidade por todas as causas de 7,84/1000 pessoas-ano, mortes essas em sua maioria evitáveis. As mortes associadas a sífilis congênita se estenderam para além do primeiro ano de vida.18
Quanto aos indicadores analisados, a média de conformidade variou entre 27,9%, com o indicador de “Consultas médicas e de enfermagem”, e 86,0%, com “Garantia de ampliação do acesso”. Dos dez indicadores, dois ficaram abaixo de 50%, e “Avaliação e classificação de risco” obteve uma média de 53,6%. Apenas três deles tiveram uma média acima de 80%: “Exames laboratoriais de risco habitual e alto risco”, “Testagem rápida para sífilis” e “Garantia de ampliação do acesso”.
Vale salientar que o Componente I da Rede Cegonha (Pré-Natal de Baixo Risco) é essencialmente executado na Atenção Básica, havendo uma cobertura nacional pela ESF de uma média de 63,63% (e-Gestor) entre os anos de 2017 e 2020; aliado a isso, todos os municípios da Federação têm como responsabilidade garantir 100% dos serviços de Atenção Primária à Saúde aos seus munícipes, de acordo com o previsto no Pacto pela Saúde. Em Pernambuco, a cobertura é de 76,4%.
O indicador de conformidade em auditoria “Garantia do acesso ao pré-natal de alto risco” demonstrou associação positiva com o indicador CMMP, o que leva à reflexão sobre a qualidade da assistência à gestante quanto ao seu manejo na unidade de referência especializada; à aplicação dos protocolos no pré-natal de alto risco; à oportunidade de acesso; e à gravidade dos casos encaminhados, além da qualidade da assistência prestada a essa gestante, com acesso a exames e garantia de tratamento oportuno e adequado. HOWELL (2018)5 aponta que um modelo promissor de redução da mortalidade materna perpassa pelo aprimoramento da assistência em unidades especializadas no atendimento a gestantes de alto risco no pré-natal e parto com abordagem multidisciplinar para gerenciar o grau de risco dessas usuárias.
Outro indicador de conformidade com associação ao CMMP é o “Apoio ao deslocamento”, que remete à rede assistencial. Quanto maior a conformidade desse indicador, menor é o CMMP. Em geral, a qualidade da atenção pré-natal nas macrorregiões de Pernambuco, no que concerne à conformidade das ações previstas na portaria, foi inadequada. Tais resultados servem de alerta: indicadores relacionados à qualidade do pré-natal se refletem na diminuição da mortalidade perinatal, uma vez que parte dessa taxa vem de causas evitáveis, com a adequada atenção pré-natal.3
Pacagnella et al (2018)4, enfatizam que o aumento da peregrinação da gestante a uma unidade de referência superior a 20km constitui lacuna de acesso a rede de assistência materna no Brasil, podendo estar associada ao aumento da mortalidade materna. Portanto apoiar a gestante quanto ao seu deslocamento e estabelecer uma rede assistencial bem estruturada contribui para a diminuição deste indicador.
Lansky et al.19 sinalizam que a inadequação do pré-natal e da atenção ao parto indicam a baixa qualidade da assistência, com consequências para crianças de muito baixo peso, especialmente quando da peregrinação de gestantes para o parto e nascimento em hospital sem UTI neonatal. Demonstraram-se, assim, lacunas na organização da rede de saúde.
Veiga20 afirma que, embora se evidencie avanços na assistência pré-natal no contexto da APS, lacunas na qualificação interprofissional, na organização do acesso, na cobertura assistencial e na gestão do cuidado pré-natal se constituem em fragilidades para a execução da política.3 Em seu estudo, a intervenção educativa para a qualificação da atenção pré-natal na APS – considerando a institucionalização de protocolos e fluxogramas aliada à melhoria na comunicação, com abordagens interprofissionais, participação ativa na tomada de decisões e fomento ao cuidado integral do pré-natal ao pós-parto, adequando-se às diferenças territoriais, bem como às necessidades e às singularidades – demonstrou ser relevante e ampliou as percepções teóricas, ressignificando o processo de trabalho nos diversos pontos da rede de saúde.
Medidas individuais e conjuntas na APS, como visitas domiciliares, educação em saúde, trabalho em grupos, busca ativa, consultas de pré-natal, encaminhamentos para atendimento especializado e multidisciplinar, além da garantia da atenção em rede assistencial, reduzem a mortalidade materna e a infantil. Os desafios a serem superados na prevenção da mortalidade materna incluem a precariedade da assistência e políticas públicas ineficazes, associadas à falta de apoio gerencial.4,15,21
Hoque, Hoque e Kader22, em sua pesquisa, utilizaram a auditoria para avaliar a qualidade da assistência pré-natal e dos serviços prestados, especificamente para mulheres gestantes que frequentam instituições públicas de saúde na África do Sul. O estudo mostrou que o padrão de assistência pré-natal oferecido ficou aquém do necessário e que a falta de cuidados adequados representava oportunidades perdidas de impactar de forma otimizada os resultados de saúde materna e perinatal.16
Este estudo inova ao mensurar o funcionamento do Componente I da Rede Cegonha em Pernambuco a partir dos relatórios de auditorias. Em decorrência, o presente trabalho fortalece a auditoria do SUS como instrumento de gestão e avaliação de políticas públicas, contribuindo para consolidar essa prática como um processo cultural de controle interno das instituições públicas de saúde, na perspectiva da ética, da transparência, da prestação de contas – “accountability” – e do controle social; por meio dela, o Estado pode controlar, avaliar e propor novas normatizações.15
Numa pesquisa de avaliação, o objetivo é a produção de um conhecimento que seja reconhecido como tal pela comunidade científica e esteja vinculado a uma área do saber, servindo como orientador da tomada de decisão do gestor. Essa avaliação, para a gestão, é a produção da informação que contribui para o aprimoramento do objeto avaliado: aqui, a Rede Cegonha.12; 16
Nos relatórios de auditoria aproximadamente 50% deles apresentavam inadequação quanto ao preenchimento das informações quantitativas, constando três ou mais indicadores de conformidade sem a informação; quase metade das informações de conformidade dos prontuários analisados não estava registrada, constando “não analisável quantitativamente” ou “sem informação”.
Para tal achado, vale a reflexão sobre a busca pela padronização dos registros e pela adequação dos instrumentos de coleta ou dos sistemas de informação. Estes devem favorecer não apenas a sistematização qualitativa, mas também, e não menos importante, a informação quantitativa, para que se possa promover intervenções com maior precisão e assertividade.
Portanto, o presente estudo serve de alerta para o olhar sobre a condução da Rede Cegonha em Pernambuco, em seu Componente I, no tocante à gestão local e à sua governança. Esse olhar envolve ações de planejamento reprodutivo; captação precoce; ações de acompanhamento pré-natal, com envolvimento multiprofissional e qualificação profissional; avaliação de riscos de forma contínua a cada consulta; oferta de exames para diagnóstico e tratamento oportuno, inclusive para parceiros sexuais; imunização; ampliação do acesso para pré-natal de alto risco; vínculo da gestante ao local de parto; e apoio aos deslocamentos. Essas ações devem ser monitoradas com o envolvimento dos grupos condutores local e estadual.
Fortalezas e limitações deste estudo
Uma limitação identificada no estudo é o fato de as auditorias internas do SUS contarem com uma padronização de desfechos binários em “conformidade” e “não conformidade”. Tais padrões impossibilitam estudos quantitativos que tenham como fonte de pesquisa os relatórios de auditoria do SISAUD/SUS. Tal situação pode ser minimizada caso constem no corpo dos documentos dados quantitativos sobre o que se esteve auditando, o que ocorreu neste estudo e permitiu superar essa limitação. Ainda assim, em decorrência da condução de cada auditor (a), não se garante a mesma atitude em toda a amostra, podendo se comprometer o n adequado e, consequentemente, a viabilidade do estudo.
Outra limitação está relacionada à incompletude das informações constantes nos relatórios de auditoria, o que implicou na redução do número de municípios incluídos nas análises estatísticas analíticas a apenas 89, o que sugere a necessidade de aprimoramento desse processo de auditoria.
CONCLUSÕES
O ineditismo deste trabalho reside exatamente em avaliar uma política pública de saúde tendo como base os relatórios de auditoria interna do SUS. Os achados de “conformidade” e “não conformidade” foram transformados em indicadores de auditoria e analisados em associação a indicadores reconhecidos de qualidade da assistência pré-natal para subsidiar a tomada de decisão do (a) gestor (a).
Por meio desses indicativos, o gestor pode rever processos, intervir com ações assertivas, rever ou atualizar normas com o objetivo de melhorar a qualidade da prestação de serviços de saúde à população-alvo da política que está sendo avaliada – e, com isso, impactar a vida e a saúde dessa população, na grande maioria das vezes vulnerável.
Diante do exposto, torna-se de fundamental a observância das referências para as situações de maior complexidade (pré-natal de alto risco) e do Componente II da Rede Cegonha, que envolve o pré-parto, o nascimento, o puerpério e o acompanhamento da criança até os 2 anos, com uma reorganização da Rede Obstétrica Estadual.
A análise da conformidade conduzida pela auditoria, transformada em graus de conformidade, apresentou mais uma possibilidade de avaliação das políticas públicas e indicou que a auditoria do SUS, como um instrumento de gestão, é capaz de apontar, de forma assertiva, as fragilidades e as potencialidades na execução das ações do Componente I da Rede Cegonha em Pernambuco no nível municipal.
REFERÊNCIAS
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3 Demitto MO, Gravena AA, Dell'Agnolo CM, Antunes MB, Pelloso SM. Gestação de alto risco e fatores associados ao óbito neonatal. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2017 [acessado 2023 Jun 4];51:e03208p. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2016127103208
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5 Howell EA. Reducing Disparities in Severe Maternal Morbidity and Mortality. Clin Obstet Gynecol [Internet]. 2018 [acessado 2023 Jun 4];61(2):387-399p. Disponível em: https://journals.lww.com/clinicalobgyn/abstract/2018/06000/reducing_disparities_in_severe_maternal_morbidity.22.aspx
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Tabelas
As mortalidades materna e infantil são objeto de análises ao longo da história e isso tem motivado a elaboração e implantação de estratégias para o enfrentamento da problemática por parte do Ministério da Saúde. Com o apoio de colegiados gestores e organizações não governamentais de movimentos sociais e feministas, as ações de saúde para mulheres e crianças foram ampliadas, ancoradas nos princípios de integralidade, fortalecimento do modelo de atenção em redes e garantia de vínculo.1 A taxa de mortalidade infantil no Brasil era de 69,1 óbitos/1.000 nascidos vivos em 1980, passando a 16,1 óbitos/1.000 nascidos vivos em 2011, ano de lançamento da Rede Cegonha (RC). Dentre os componentes da mortalidade infantil, o pós-neonatal apresentou maior redução, quando comparado ao componente neonatal. Trata-se de uma queda significativa, mas o indicador ainda apresenta valor superior ao de países desenvolvidos. Esses dados provocaram reflexões sobre a qualidade da assistência ao pré-natal e ao parto e sobre o manejo do recém-nascido até o vigésimo sétimo dia de vida.2
DEMITO, et al, (2017) apuraram um coeficiente de mortalidade neonatal de 17,7/1.00 nascidos vivos em Maringá, Paraná, entre setembro de 2012 e de 2013, com maior proporção na fase neonatal precoce, em que entre suas causas estavam o trabalho de parto prematuro, recém-nascido (RN) de muito baixo peso, com índice de Apgar abaixo de 7, com alto risco de óbito. Concluíram que a identificação de fatores de risco e intervenção adequada no atendimento pré-natal e na rede perinatal são fatores que devem ser implementados e monitorados objetivando melhores resultados perinatais, como a redução da mortalidade neonatal.
Com relação à morte materna, PACAGNELLA et al (2018) afirmam que é multifatorial, e que as ações devem ser formuladas de forma sistêmica e sistemática a fim de possibilitar a redução de suas altas taxas. A qualidade da atenção à saúde, desde a pré-concepção até os cuidados pós-parto, é fundamental para reduzir estes índices. Enfatizam que lacunas na rede de assistência à maternidade no Brasil podem ser responsáveis por atrasos no atendimento adequado, haja vista que apenas 15% das maternidades públicas estavam equipadas com UTI, e recomendam que as instalações de referência não devem distar mais que 20km das unidades hospitalares para atenção ao baixo risco.4
HOWELL (2018) apresenta, em sua pesquisa que a qualidade dos cuidados de saúde, desde a pré-concepção até o pós-parto, pode ser uma alavanca fundamental para melhorar os índices de morbidade e mortalidade de mulheres gestantes, especialmente para as minorias raciais e étnicas. Enfatiza que um modelo promissor de redução de mortalidade, especialmente entre estas minorias, é o aprimoramento do pré-natal com abordagem multidisciplinar na assistência pré-natal e ao parto, especialmente para gerenciar pacientes grávidas de alto risco, com condição de doença pré-existente, o que contribuiu para o declínio nas taxas de mortalidade materna negra no estado da Carolina do Norte nos Estados Unidos. Ainda refere que este modelo pode vir a ser um parâmetro para a assistência pré-natal em vários locais em todo o mundo.5
As Regiões Nordeste e Norte ainda concentram as maiores taxas de mortalidade infantil do país. Devido ao fato de os eventos de mortalidade infantil, assim como os maternos, serem considerados multifatoriais, torna-se desafiador o seu enfrentamento, ainda que os modelos propostos ultimamente tenham sido alvo de crescentes investimentos, com a inclusão de novas tecnologias. 6
Em Pernambuco, a assistência ao pré-natal e ao puerpério representa um grande desafio, especialmente na garantia dos exames, do tratamento oportuno e da vinculação à maternidade no momento do parto.4 Quanto à assistência hospitalar, um dos entraves para a assistência ao parto de risco habitual é a dificuldade dos municípios em garantir a equipe obstétrica completa, tal como preconizado, em suas maternidades locais, o que gera grandes deslocamentos das gestantes e superlotação das maternidades estaduais de alta complexidade, concentrando o fluxo para os distantes grandes centros urbanos do estado e ocasionando situações em que gestações de baixo risco evoluem para partos de alto risco. 6
A RC, criada pela Portaria MS nº 1.459, de 24 de junho de 2011, é um recorte materno e infantil das políticas de Saúde da Mulher e da Criança. Chamada “Estratégia RC”3, faz convergir ações presentes em políticas de atenção à saúde da mulher anteriores, estabelecendo um modelo assistencial em rede de atenção que objetiva assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada durante a gravidez, o parto e o puerpério, com garantia de vínculo ao hospital para assistência ao parto e seguimento do neonato até os 2 anos de vida.7,8
A auditoria em saúde contribui para a consolidação do SUS, na medida em que, sob os princípios da administração pública, analisa a execução da política e identifica as irregularidades a serem corrigidas, além de permitir ao controle social acesso transparente e facilitado às informações do sistema de saúde.7 O processo de auditoria tem foco na qualidade dos resultados da prestação de serviços e visa a adequação das ações às normas vigentes. Seus âmbitos de atuação são o controle e o processo de trabalho, na auditoria operacional, e a avaliação de aspectos específicos, na chamada auditoria analítica.7;9
Dado que a auditoria é um instrumento de gestão e governança para avaliação normativa das ações em saúde, com repercussões estratégicas, por meio dela é possível verificar a adequação das ações de assistência à saúde. Não foram identificados, na literatura científica, artigos que adotam a auditoria do SUS como apoio para melhoria da qualidade. Neste estudo, o objetivo foi mensurar o resultado da auditoria das ações desenvolvidas pelo Componente I da Rede Cegonha nos municípios do estado de Pernambuco e sua potencial associação com dois indicadores de qualidade da assistência pré-natal, a saber, a taxa de detecção da sífilis congênita e a taxa de mortalidade perinatal, utilizando dados do sistema de auditoria do SUS.8;9
METODOLOGIA
A tipologia de estudo é ecológica de múltiplos grupos10. As unidades ecológicas são os 184 dos 185 municípios do estado de Pernambuco (não foi auditada a ilha de Fernando de Noronha), analisados por porte municipal e agregados em macrorregiões de saúde. Foram classificados como segue: municípios com até 50.000 habitantes foram considerados de pequeno porte; com 50.001 até 100.00 habitantes, de médio porte; e os com população acima de 100.001 habitantes foram classificados como de grande porte.
Este estudo adotou como delineamento e corte transversal temporal os anos de 2017 a 2020, para a análise da RC de Pernambuco, a partir da finalização de processos de auditoria do Componente Estadual do Sistema Nacional de Auditoria.
A fonte de dados foi o Sistema de Auditoria do SUS (SISAUD/SUS) 11, com dados secundários anonimizados dos relatórios de auditoria referentes ao Componente I da RC. Foi selecionado o primeiro bloco de 10 entre 20 variáveis existentes no relatório que se relacionam diretamente com a oferta de ações e serviços referentes ao Componente I da RC, ou seja, a assistência pré-natal, prevista na Portaria de Consolidação nº 3/201711: (1) seis consultas pré-natal (no mínimo), três atendimentos de enfermagem e três médicos alternados entre si; (2) captação precoce até a 12ª semana de gestação; (3) avaliação e classificação de risco; (4) garantia de ampliação do acesso ao pré-natal de alto risco; (5) realização de exames de laboratório; (6) realização de testagem rápida de sífilis/HIV; (7) oferta de medicamentos; e (8) vacinação. Incluem-se outras duas variáveis associadas à vinculação: (9) garantia de vínculo ao local de parto; e (10) apoio ao deslocamento12. Esses indicadores foram aplicados a uma amostra de prontuários em cada um dos municípios calculada a partir do número de nascidos vivos do ano anterior. A partir dessas variáveis, e após aplicação dos percentuais de conformidade dos dez indicadores, foi criado um escore que corresponde à soma algébrica simples destes percentuais de conformidade.
Para a construção dos relatórios de auditoria (RA), foram aplicados questionários específicos in loco com os atores da gestão e os trabalhadores (Coordenação de Atenção Básica, Assistência Farmacêutica e profissionais da equipe de Atenção Básica); também foi realizada a checagem e análise simultânea dos prontuários, que totalizaram 13.507 para os 184 municípios. Para essa checagem, neste estudo, foi utilizada uma lista padronizada que identificou conformidade (“sim”) e não conformidade (“não”). O percentual de conformidade poderia variar de 0% a 100% para os dez indicadores, e o escore de 0 a 1.000. O segundo bloco de variáveis incluiu dois indicadores de qualidade da assistência pré-natal: (1) taxa média de incidência de sífilis congênita (por 1.000 nascidos vivos) para os anos 2017 a 2019; e (2) coeficiente médio de mortalidade perinatal (por 1.000 nascimentos totais) para os anos 2017 a 2019. A fim de evitar vieses de aferição, foi realizado treinamento da equipe de auditores na aplicação dos instrumentos de coleta de dados, objetivando padronizar essa coleta.
Estatísticas descritivas
Para a etapa descritiva, foi usada como medida de tendência central a média aritmética e, como medida de dispersão, o desvio-padrão. Para esses cálculos, foi considerada apenas a quantidade de observações (N) com valores válidos, excluindo-se as perdas: sem informação, não avaliados e células em branco. Para avaliar a significância estatística entre as médias das macrorregiões e do porte dos municípios, foi escolhido o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, devido ao fato de os testes Kolmogorov-Smirnov com variação de Lilliefors terem obtido resultados de ?-valor <0,05 para todos os indicadores avaliativos de auditoria do Componente I – Pré-Natal de Baixo Risco. Nesta etapa, foi utilizado o aplicativo Epi Info, versão 7.2.4.0.13
Estatísticas analíticas
Para a etapa analítica, foi adotada a técnica de prolongamento dos modelos de regressão linear, denominada modelos lineares generalizados (GLM). As variáveis do segundo bloco foram as variáveis dependentes ou respostas, e as variáveis independentes ou explicativas foram os indicadores do primeiro bloco, além da macrorregião e do porte municipal.
Nesta etapa, o processo de análise utilizou dados de 89 dos 184 municípios. O critério para a inclusão dos municípios foi ter todos os indicadores de conformidade em auditoria preenchidos ou, no máximo, um ou dois campos com as características sem informação, não avaliados ou com células em branco.
Com a aplicação do GLM, foram estudados dois modelos, iniciando-se com todas as variáveis independentes: um tendo como variável dependente a taxa média de incidência de sífilis (Modelo 1) e outro com o coeficiente médio de mortalidade perinatal (Modelo 2). Para isso, foi utilizada a estratégia stepwise (backward/forward), tendo-se como ponto de corte inicial para a inserção das variáveis no modelo inicial o ?-valor < 0,20 do teste t e o menor critério de informação de Akaike (AIC) atribuído aos modelos, comparados aos anteriormente avaliados.
Os dois modelos finais selecionados foram ajustados a partir dos critérios: todas as variáveis independentes com ?-valor <0,05; avaliação gráfica de resíduos dentro do padrão de distribuição de normalidade; e teste estatístico de Bonferroni para resíduos não estudentizados com ?-valor <0,05.
Nesta etapa, foram utilizados o aplicativo R, versão 4.2.2, e o pacote estatístico Rcmdr, versão 2.8-0.14
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A pesquisa seguiu os preceitos éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 510/2016. Não houve identificação dos sujeitos na pesquisa, assegurando-se o anonimato. O estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (CEP/FS/UnB) sob CAAE nº 54930321.8.0000.0030 e parecer nº 5.306.534, em 23 de março de 2022, e seguiu as determinações da Resolução CNS nº 466/2012, que regulamenta as normas de pesquisas que envolvem seres humanos. A pesquisa nos sistemas de informação do Componente Estadual de Auditoria da SES-PE também foi autorizada pelo Secretário Estadual de Saúde de Pernambuco.
RESULTADOS
Considerando-se as Tabelas 1a e 1b, nota-se que houve uma variação sensível no número de observações para cada um dos indicadores avaliados, evidenciando informações que não estavam disponíveis em muitos municípios. Os menores números de observações foram de 85 municípios para “Apoio ao deslocamento” e 89 para “Garantia de ampliação do acesso ao PN de alto risco”, e os maiores números foram de 157 para “Vacinação” e 156 para “Captação precoce até a 12ª semana de gestação”. Nenhum dos indicadores obteve completitude no preenchimento dos campos para todos os municípios.
Os indicadores com pior avaliação, ou seja, com menos de 50% de conformidade, foram “Consulta de pré-natal de risco habitual” (27,9% de conformidade), com diferença estatisticamente significante entre as MR e por porte de municípios, e “Vínculo da gestante à unidade de parto” (37,3% de conformidade), este com diferenças estatisticamente significantes apenas entre as MR. Os indicadores com melhor avaliação foram “Garantia de ampliação do acesso ao pré-natal de alto risco”, “Testagem rápida de sífilis/HIV” e “Exames laboratoriais de risco habitual e alto risco”, respectivamente com 86,0%, 83,2% e 82,8% de conformidade (Tabelas 1a e 1b), sem diferenças estatisticamente significantes, seja por MR ou por porte de município. No geral, os escores mais elevados foram das Macrorregião (MR) I (482,0) e II (486,1), e o mais baixo foi o da MR IV (287,1). Ainda se considerando as macros e individualmente cada indicador, observa-se uma diferença estatisticamente significante entre as médias dos indicadores “Consulta de pré-natal de risco habitual”, com menores médias para as MR II e IV; e “Vínculo da gestante à unidade de parto” e “Apoio ao deslocamento”, com médias menores nas MR III e IV (Tabelas 1a e 1b). Na MR IV, a média do indicador “Vínculo da gestante à unidade do parto” ficou abaixo de 10%, refletindo possíveis dificuldades da organização da rede nessa MR.
Avaliando-se o escore segundo o porte municipal, os municípios de grande porte apresentaram um escore 1,4 vezes maior do que o grupo de pequenos e médios, com diferença estatisticamente significante. Para essa categorização, apenas o indicador de “Consultas de pré-natal de risco habitual” obteve diferenças significativas, sendo a avaliação dos municípios de grande porte quase três vezes maior (Tabelas 1a e 1b), o que sugere maior disponibilidade de médicos nesses municípios.
Tabela 1a. Indicadores de auditoria do Componente I – Pré-Natal de Baixo Risco da Rede Cegonha segundo macrorregião e porte municipal. Pernambuco, 2017-2020
Tabela 1b. Indicadores da auditoria do Componente I – Pré-Natal de Baixo Risco da Rede Cegonha segundo macrorregião e porte municipal. Pernambuco, 2017-2020
O resultado final do primeiro modelo, disponível na Tabela 2, que adotou como referência a MR I, identificou que o indicador avaliativo de auditoria mais sensível e significativamente associado à taxa média de sífilis congênita (TMSC) é o de “Testagem rápida de sífilis/HIV”, com uma associação negativa; ou seja, quando há um acréscimo de uma unidade percentual na conformidade, a TMSC se reduz em 0,004/1.000 NV).
Outra associação evidenciada por esse modelo está relacionada ao porte do município. Observa-se que municípios de médio e pequeno porte têm uma estimativa menor em 0,618/1.000NV em relação aos de grande porte, ou seja, à medida em que se aumenta a testagem – e esta é um pouco maior em municípios menores –, reduz-se a TMSC. Com relação às macrorregiões, nota-se que, quanto mais distantes geograficamente da MR I, a referência, a média da taxa tende a decair (Tabela 2).
Tabela 2. Modelo final linear generalizado para estimativa de impacto na taxa média de sífilis congênita (TMSC/1.000NV) de indicadores avaliativos de auditoria do Componente I da Rede Cegonha. Pernambuco, 2017-2020
Quando se analisa o modelo final relacionado ao coeficiente médio de mortalidade perinatal (CMMP), na tabela 3, nota-se que dois dos dez indicadores estiveram associados a este desfecho, um deles a “Garantia de ampliação do acesso ao pré-natal de alto risco”, que apresentou uma associação positiva de crescimento com o CMMP estatisticamente significativa.
O segundo indicador, que merece destaque por sua manutenção no modelo final (mesmo com significância menor que 0,20 e maior que 0,05), foi o de “Apoio ao deslocamento”. Neste, observou-se que o aumento de uma unidade percentual de conformidade impacta com uma diminuição de 0,029/1.000NT no CMMP (Tabela 3).
Vê-se, na Tabela 3, que não houve diferença estatisticamente significativa entre os portes municipais; porém, do ponto de vista territorial, verifica-se que, quanto mais distante da MR I, maior o CMMP, chegando-se a uma diferença significativa de 8,4/1.000NT para a MR IV (Tabela 3).
Tabela 3. Modelo final linear generalizado para estimativa de impacto no coeficiente médio de mortalidade perinatal (CMMP/1.000NT) de indicadores avaliativos de auditoria do Componente I da Rede Cegonha. Pernambuco, 2007-2020
DISCUSSÃO
Este estudo evidenciou que a atenção ao pré-natal, nos municípios do estado de Pernambuco, mesmo após alguns anos da implantação da RC, era precária. A média do escore para todos os indicadores, com valor máximo de 1.000, foi de 445,5 – abaixo de 50%, o que indica que apenas cerca de 45% dos prontuários analisados (de um total de 1.380) atenderam às recomendações da portaria GM/MS 1459/2011 na assistência ao pré-natal de risco habitual para as gestantes do estado no período examinado.15, 16, 17
Um achado importante foi a associação do aumento da testagem rápida para sífilis/HIV com a redução do indicador de sífilis congênita, mostrando a efetividade da busca do diagnóstico durante o atendimento pré-natal. Estudo brasileiro com mais de 20 milhões de crianças nascidas num período de sete anos (2011 a 2017) e acompanhadas por um período de cinco anos identificou 93.525 casos de sífilis congênita, das quais 2.476 morreram, gerando uma mortalidade por todas as causas de 7,84/1000 pessoas-ano, mortes essas em sua maioria evitáveis. As mortes associadas a sífilis congênita se estenderam para além do primeiro ano de vida.18
Quanto aos indicadores analisados, a média de conformidade variou entre 27,9%, com o indicador de “Consultas médicas e de enfermagem”, e 86,0%, com “Garantia de ampliação do acesso”. Dos dez indicadores, dois ficaram abaixo de 50%, e “Avaliação e classificação de risco” obteve uma média de 53,6%. Apenas três deles tiveram uma média acima de 80%: “Exames laboratoriais de risco habitual e alto risco”, “Testagem rápida para sífilis” e “Garantia de ampliação do acesso”.
Vale salientar que o Componente I da Rede Cegonha (Pré-Natal de Baixo Risco) é essencialmente executado na Atenção Básica, havendo uma cobertura nacional pela ESF de uma média de 63,63% (e-Gestor) entre os anos de 2017 e 2020; aliado a isso, todos os municípios da Federação têm como responsabilidade garantir 100% dos serviços de Atenção Primária à Saúde aos seus munícipes, de acordo com o previsto no Pacto pela Saúde. Em Pernambuco, a cobertura é de 76,4%.
O indicador de conformidade em auditoria “Garantia do acesso ao pré-natal de alto risco” demonstrou associação positiva com o indicador CMMP, o que leva à reflexão sobre a qualidade da assistência à gestante quanto ao seu manejo na unidade de referência especializada; à aplicação dos protocolos no pré-natal de alto risco; à oportunidade de acesso; e à gravidade dos casos encaminhados, além da qualidade da assistência prestada a essa gestante, com acesso a exames e garantia de tratamento oportuno e adequado. HOWELL (2018)5 aponta que um modelo promissor de redução da mortalidade materna perpassa pelo aprimoramento da assistência em unidades especializadas no atendimento a gestantes de alto risco no pré-natal e parto com abordagem multidisciplinar para gerenciar o grau de risco dessas usuárias.
Outro indicador de conformidade com associação ao CMMP é o “Apoio ao deslocamento”, que remete à rede assistencial. Quanto maior a conformidade desse indicador, menor é o CMMP. Em geral, a qualidade da atenção pré-natal nas macrorregiões de Pernambuco, no que concerne à conformidade das ações previstas na portaria, foi inadequada. Tais resultados servem de alerta: indicadores relacionados à qualidade do pré-natal se refletem na diminuição da mortalidade perinatal, uma vez que parte dessa taxa vem de causas evitáveis, com a adequada atenção pré-natal.3
Pacagnella et al (2018)4, enfatizam que o aumento da peregrinação da gestante a uma unidade de referência superior a 20km constitui lacuna de acesso a rede de assistência materna no Brasil, podendo estar associada ao aumento da mortalidade materna. Portanto apoiar a gestante quanto ao seu deslocamento e estabelecer uma rede assistencial bem estruturada contribui para a diminuição deste indicador.
Lansky et al.19 sinalizam que a inadequação do pré-natal e da atenção ao parto indicam a baixa qualidade da assistência, com consequências para crianças de muito baixo peso, especialmente quando da peregrinação de gestantes para o parto e nascimento em hospital sem UTI neonatal. Demonstraram-se, assim, lacunas na organização da rede de saúde.
Veiga20 afirma que, embora se evidencie avanços na assistência pré-natal no contexto da APS, lacunas na qualificação interprofissional, na organização do acesso, na cobertura assistencial e na gestão do cuidado pré-natal se constituem em fragilidades para a execução da política.3 Em seu estudo, a intervenção educativa para a qualificação da atenção pré-natal na APS – considerando a institucionalização de protocolos e fluxogramas aliada à melhoria na comunicação, com abordagens interprofissionais, participação ativa na tomada de decisões e fomento ao cuidado integral do pré-natal ao pós-parto, adequando-se às diferenças territoriais, bem como às necessidades e às singularidades – demonstrou ser relevante e ampliou as percepções teóricas, ressignificando o processo de trabalho nos diversos pontos da rede de saúde.
Medidas individuais e conjuntas na APS, como visitas domiciliares, educação em saúde, trabalho em grupos, busca ativa, consultas de pré-natal, encaminhamentos para atendimento especializado e multidisciplinar, além da garantia da atenção em rede assistencial, reduzem a mortalidade materna e a infantil. Os desafios a serem superados na prevenção da mortalidade materna incluem a precariedade da assistência e políticas públicas ineficazes, associadas à falta de apoio gerencial.4,15,21
Hoque, Hoque e Kader22, em sua pesquisa, utilizaram a auditoria para avaliar a qualidade da assistência pré-natal e dos serviços prestados, especificamente para mulheres gestantes que frequentam instituições públicas de saúde na África do Sul. O estudo mostrou que o padrão de assistência pré-natal oferecido ficou aquém do necessário e que a falta de cuidados adequados representava oportunidades perdidas de impactar de forma otimizada os resultados de saúde materna e perinatal.16
Este estudo inova ao mensurar o funcionamento do Componente I da Rede Cegonha em Pernambuco a partir dos relatórios de auditorias. Em decorrência, o presente trabalho fortalece a auditoria do SUS como instrumento de gestão e avaliação de políticas públicas, contribuindo para consolidar essa prática como um processo cultural de controle interno das instituições públicas de saúde, na perspectiva da ética, da transparência, da prestação de contas – “accountability” – e do controle social; por meio dela, o Estado pode controlar, avaliar e propor novas normatizações.15
Numa pesquisa de avaliação, o objetivo é a produção de um conhecimento que seja reconhecido como tal pela comunidade científica e esteja vinculado a uma área do saber, servindo como orientador da tomada de decisão do gestor. Essa avaliação, para a gestão, é a produção da informação que contribui para o aprimoramento do objeto avaliado: aqui, a Rede Cegonha.12; 16
Nos relatórios de auditoria aproximadamente 50% deles apresentavam inadequação quanto ao preenchimento das informações quantitativas, constando três ou mais indicadores de conformidade sem a informação; quase metade das informações de conformidade dos prontuários analisados não estava registrada, constando “não analisável quantitativamente” ou “sem informação”.
Para tal achado, vale a reflexão sobre a busca pela padronização dos registros e pela adequação dos instrumentos de coleta ou dos sistemas de informação. Estes devem favorecer não apenas a sistematização qualitativa, mas também, e não menos importante, a informação quantitativa, para que se possa promover intervenções com maior precisão e assertividade.
Portanto, o presente estudo serve de alerta para o olhar sobre a condução da Rede Cegonha em Pernambuco, em seu Componente I, no tocante à gestão local e à sua governança. Esse olhar envolve ações de planejamento reprodutivo; captação precoce; ações de acompanhamento pré-natal, com envolvimento multiprofissional e qualificação profissional; avaliação de riscos de forma contínua a cada consulta; oferta de exames para diagnóstico e tratamento oportuno, inclusive para parceiros sexuais; imunização; ampliação do acesso para pré-natal de alto risco; vínculo da gestante ao local de parto; e apoio aos deslocamentos. Essas ações devem ser monitoradas com o envolvimento dos grupos condutores local e estadual.
Fortalezas e limitações deste estudo
Uma limitação identificada no estudo é o fato de as auditorias internas do SUS contarem com uma padronização de desfechos binários em “conformidade” e “não conformidade”. Tais padrões impossibilitam estudos quantitativos que tenham como fonte de pesquisa os relatórios de auditoria do SISAUD/SUS. Tal situação pode ser minimizada caso constem no corpo dos documentos dados quantitativos sobre o que se esteve auditando, o que ocorreu neste estudo e permitiu superar essa limitação. Ainda assim, em decorrência da condução de cada auditor (a), não se garante a mesma atitude em toda a amostra, podendo se comprometer o n adequado e, consequentemente, a viabilidade do estudo.
Outra limitação está relacionada à incompletude das informações constantes nos relatórios de auditoria, o que implicou na redução do número de municípios incluídos nas análises estatísticas analíticas a apenas 89, o que sugere a necessidade de aprimoramento desse processo de auditoria.
CONCLUSÕES
O ineditismo deste trabalho reside exatamente em avaliar uma política pública de saúde tendo como base os relatórios de auditoria interna do SUS. Os achados de “conformidade” e “não conformidade” foram transformados em indicadores de auditoria e analisados em associação a indicadores reconhecidos de qualidade da assistência pré-natal para subsidiar a tomada de decisão do (a) gestor (a).
Por meio desses indicativos, o gestor pode rever processos, intervir com ações assertivas, rever ou atualizar normas com o objetivo de melhorar a qualidade da prestação de serviços de saúde à população-alvo da política que está sendo avaliada – e, com isso, impactar a vida e a saúde dessa população, na grande maioria das vezes vulnerável.
Diante do exposto, torna-se de fundamental a observância das referências para as situações de maior complexidade (pré-natal de alto risco) e do Componente II da Rede Cegonha, que envolve o pré-parto, o nascimento, o puerpério e o acompanhamento da criança até os 2 anos, com uma reorganização da Rede Obstétrica Estadual.
A análise da conformidade conduzida pela auditoria, transformada em graus de conformidade, apresentou mais uma possibilidade de avaliação das políticas públicas e indicou que a auditoria do SUS, como um instrumento de gestão, é capaz de apontar, de forma assertiva, as fragilidades e as potencialidades na execução das ações do Componente I da Rede Cegonha em Pernambuco no nível municipal.
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