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Introdução
A regionalização da saúde no Brasil, um dos pilares do Sistema Único de Saúde (SUS), busca organizar a oferta de serviços de forma hierarquizada e complementar, superando a fragmentação e a iniquidade no acesso. Contudo, a implementação efetiva da regionalização enfrenta desafios complexos (1), especialmente no que tange à coordenação interfederativa e à superação de dilemas de ação coletiva entre os municípios (2, 3). Nesse contexto, os consórcios públicos intermunicipais de saúde (CPIS) emergem como arranjos institucionais promissores para promover a cooperação e a gestão compartilhada de serviços e recursos.
Os CPIs são associações voluntárias, de natureza autárquica, entre entes federativos, que atuam por meio de contratos compartilhados e a partir do interesse comum (4). O primeiro consórcio de saúde surgiu em 1986, na região de Penápolis, no estado de São Paulo, como uma associação civil entre municípios, com personalidade jurídica privada (5).
Com o avanço da descentralização do SUS, a partir de 1993, os consórcios intermunicipais ganharam novo impulso: cresceram em número, diversificaram suas formas de atuação e composição, e inovaram em estratégias de organização regional e prestação de serviços (6,7). Alguns deles surgiram pela liderança de dirigentes locais; outros, por estímulo do governo estadual; e há ainda os que resultaram da combinação entre organizações regionais pré-existentes e políticas de incentivo estadual (4).
A promulgação da Lei nº 11.107/2005 (Lei dos Consórcios Públicos) marcou um novo momento desse processo, ao conferir segurança jurídica e permitir o consorciamento entre entes de diferentes esferas de governo (os chamados consórcios verticais) (8). Em 2022, segundo a Confederação Nacional de Municípios (CNM), havia 723 consórcios públicos ativos no país, a maioria já regida pela referida Lei, com cerca de 86% dos municípios integrando pelo menos um consórcio (9).
Pesquisas recentes, baseadas em estudos de caso locais, indicam que os consórcios de saúde promovem ganhos de escala na aquisição de insumos e medicamentos, racionalização da demanda e provisão de serviços especializados (6, 11), especialmente em municípios de pequeno porte populacional (12). Eles incentivam a cooperação intergovernamental para execução conjunta de políticas regionais (13) e organização de redes de cuidado (6), com inovações organizacionais e adoção de políticas voltadas para sua sustentabilidade (3). Contudo, há tensões: favorecimento do setor privado na aquisição de serviços (14), conflitos com Comissões Intergestores Regionais (13), riscos de sobreposição institucional e instabilidade financeira (15), baixa valorização no planejamento regional (15), fragilidade em avaliação e monitoramento (4), além de confundimento de atribuições e conflitos de interesse envolvendo gestores da saúde (3).
Apesar da expansão dos CPIS ao longo das últimas décadas, persiste lacuna de análises sistemáticas e comparativas nacionais pelas macrorregiões do país, que explorem sua estruturação, repercussões do marco legal de 2005 e contribuições para governança intergovernamental e organização regional da saúde.
Este artigo analisa as configurações macrorregionais e as perspectivas dos CPIS no SUS, com foco em sua capacidade de promover a regionalização e aprimorar a governança em saúde. Para aprofundar a análise, adotamos a Teoria da Ação Coletiva Institucional (Institutional Collective Action - ICA), conforme desenvolvida por Tavares e Feiock (16), e contribuições do federalismo cooperativo, a partir de experiências e estudos diversos (17,18,19,20). A abordagem da ICA permite compreender como os arranjos institucionais, como os consórcios públicos, são desenhados para mitigar os dilemas da ação coletiva, incentivando a cooperação entre atores autônomos para a provisão de bens e serviços públicos. No contexto do federalismo cooperativo, busca-se entender como a colaboração entre diferentes esferas de governo pode otimizar a gestão e a oferta de serviços de saúde, superando fragmentações inerentes a sistemas descentralizados.
A partir desses referenciais, formulamos as seguintes questões analíticas: Como as estruturas e mecanismos de governança dos CPIS podem mitigar dilemas de ação coletiva entre municípios na provisão regional de saúde? Em que medida os CPIS possibilitam fortalecer o federalismo cooperativo no SUS, promovendo integração e complementaridade regional? Quais fatores institucionais e contextuais podem influenciar sua atuação na regionalização e superação de assimetrias municipais?
A análise transcende a mera descrição dos consórcios, investigando mecanismos para otimizar a gestão e a oferta de serviços frente à complexidade do federalismo brasileiro e aos desafios da ação coletiva e das desigualdades regionais do país.
Método
Trata-se de estudo nacional, de natureza quantitativa e caráter descritivo, desenvolvido a partir de dados primários, coletados por meio de um formulário eletrônico (websurvey), com vistas à análise sistematizada de informações, a identificação de padrões macrorregionais e a caracterização de tendências sobre os CPIS atuantes no Brasil (21).
Para mapeamento e identificação preliminar dos CPIS, foram consultadas, mediante autorização, duas bases de dados cadastrais de uso restrito, sendo uma disponibilizada pelo Ministério da Saúde (MS) e outra pelo Observatório de Consórcios da Confederação Nacional de Municípios. Os dados referentes à Razão Social, ao Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ), e-mail e telefone foram sistematizados e, quando necessário, complementados ou atualizados a partir dos sítios eletrônicos das entidades. No caso da Razão Social e do CNPJ, consultou-se os dados fornecidos pelas bases públicas da Receita Federal do Brasil (https://www.gov.br/receitafederal/pt-br), em janeiro de 2023.
A soma do número de consórcios cadastrados nessas bases totalizou 512, excluindo-se, posteriormente, os registros duplicados e as entidades com CNPJ inativos ou sem finalidade de saúde, o que resultou em 315 consórcios considerados elegíveis para aplicação de questionário online. Este instrumento, estruturado em 82 questões abertas e fechadas, contendo variáveis de identificação dos respondentes e campos disponíveis para anexação de documentos comprobatórios, foi enviado por e-mail acompanhado do Registro de Consentimento Livre e Esclarecido (RCLE).
Esta etapa contou com ações de impulsionamento para adesão dos CPIS ao questionário, apoiadas por associações e órgãos colegiados representativos de Consórcios (Rede Nacional de Consórcios Públicos) e das Secretarias Municipais de Saúde nos estados (Rede Colaborativa Cosems-Conasems), além das Secretarias Estaduais de Saúde e das Superintendências Estaduais do Ministério da Saúde que, por sua vez, acionaram os dirigentes técnicos dos consórcios estabelecidos em seus territórios.
A partir das respostas obtidas, foram excluídos outros 26 consórcios constantes na base de dados original e incluídos oito novos, não identificados anteriormente. Com isso, foram definitivamente incluídas na pesquisa 297 entidades, para as quais foram sistematizadas informações quanto às suas características gerais por macrorregião brasileira. Compuseram os resultados dessa caracterização geral aspectos referentes ao número e distribuição de CPIS; número e proporção de municípios consorciados; número e proporção de municípios consorciados que atuam como sede de consórcio; abrangência populacional dos consórcios e; porte populacional dos municípios consorciados.
Desse total, 167 consórcios (56,2%) responderam voluntariamente ao websurvey, no período de 06/11/2022 a 31/01/2023, com sistematização e análise dos dados obtidos a partir de estatísticas descritivas com o apoio da plataforma R (22). Destaca-se que a distribuição das respostas por macrorregião manteve-se proporcional à observada entre os CPIS originalmente incluídos no estudo.
A sistematização e a análise dos dados do websurvey foram realizadas com o apoio da plataforma R (22). Para a interpretação dos resultados, procedeu-se à categorização temática com base em uma matriz analítica de referência, estruturada em três eixos: configurações institucionais e integração territorial; áreas e escopo de atuação; mudanças decorrentes da implementação da Lei dos Consórcios Públicos (Quadro 1).

Quadro 1

Os resultados do websurvey foram organizados pelos eixos de análise, suas dimensões e subdimensões, e as tabelas apresentadas sintetizam o número e o percentual de respostas obtidas em cada categoria, considerando o universo de respondentes por macrorregião. Para cálculo de alguns indicadores, particularmente das regiões e macrorregiões de saúde com CPIS foram obtidas informações complementares do Ministério da Saúde (https://www.gov.br/saude/pt-br) e da Confederação Nacional de Municípios (https://cnm.org.br/) em janeiro de 2023.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, sob CAAE n.º 63106022.9.0000.5240.

Resultados
Caracterização geral dos consórcios
Em 2023, o Brasil registrava 297 CPIS, abrangendo 3.767 municípios – o que representa 67,6% do total nacional – e aproximadamente 51% da população do país (Tabela 1). A análise revelou heterogeneidade macrorregional na distribuição dos consórcios, tanto em número de municípios envolvidos quanto na abrangência populacional dos consórcios.
Observou-se maior concentração de CPIS nas regiões Sudeste (44,4%) e Sul (23,2%), onde também se verificaram as maiores proporções de municípios consorciados (80,5% e 92,0%, respectivamente). Na macrorregião Nordeste, embora representasse 22,6% dos CPIS existentes no país, destaca-se a elevada participação municipal (58,1% dos municípios) associada a 49% da população, indicando abrangência territorial expressiva. Em contrapartida, as regiões Norte (1,7% dos CPIS) e Centro-Oeste (8,1%) apresentaram menor institucionalização do modelo consorcial, com coberturas municipais relativamente baixas (18,9% e 42,6%, respectivamente).
Quanto à abrangência populacional, os consórcios da região Sul registraram o maior percentual (72,8%), seguidos pelo Sudeste (52,7%) e Nordeste (49,0%). Nas regiões Centro-Oeste e Norte, a cobertura estimada foi de 24,0% e 10,6%, respectivamente, evidenciando disparidades significativas no acesso potencial às ações consorciadas. Em termos absolutos, a região Sudeste concentrou o maior volume de população abrangida pelos CPIS (47,3 milhões de habitantes), seguida pelo Nordeste (28,3 milhões) e Sul (22,1 milhões).
A análise do perfil populacional dos municípios consorciados demonstrou forte predominância de municípios de pequeno porte em todas as macrorregiões, variando de 87,2% no Sudeste a 94,5% no Centro-Oeste. Municípios de médio porte apresentaram participação limitada, com maior concentração no Nordeste (8,1%), enquanto os de grande porte foram pouco representativos, alcançando no máximo 7,1% no Sudeste. Esses achados indicam que a cooperação consorcial tem sido uma estratégia de fortalecimento institucional entre entes com maiores restrições operacionais e administrativas.
Por fim, foi evidenciado que, dos municípios consorciados, apenas 6,8% atuam como sede de CPIS, com variações discretas entre as regiões (Norte: 5,9%, Nordeste: 5,8%, Sudeste: 8,1%, Sul: 5,6%). Notou-se que, mesmo nas regiões com atuação mais consolidada, a função de sede tende a se concentrar em municípios de maior porte populacional, sugerindo possível relação entre capacidade administrativa e protagonismo na gestão intermunicipal.

Tabela 1

Configurações institucionais e integração territorial
Os resultados revelaram padrões distintos de configuração e integração territorial dos consórcios no Brasil (Tabela 2). A criação dos CPIS ocorreu majoritariamente entre as décadas de 1990 e 2010 (76,5%), acompanhando a consolidação do SUS e o fortalecimento das políticas de regionalização. O Centro-Oeste apresentou evolução gradual, enquanto o Norte evidenciou um padrão mais tardio e fragmentado, com retomada recente após 2020. A baixa presença de iniciativas anteriores a 1990 (1,2%) e o surgimento de novos consórcios entre 2020 e 2023 (3,0%) reforçam o caráter recente desses arranjos e sugerem um movimento de reativação institucional diante de novos desafios sanitários.
No que se refere à participação de outras esferas de governo, predominou a formação horizontal dos consórcios (exclusivamente municipal) no conjunto do país (79,0%), com presença integral no Norte, Centro-Oeste e Sudeste (100,0% em todas) e quase plena no Sul (98,0%). O Nordeste destoou desse padrão, onde prevaleceram arranjos verticais (79,1%), o que revela maior participação dos governos estaduais e uma dinâmica de cooperação mais verticalizada, distinta da lógica municipal predominante nas demais macrorregiões.
A natureza jurídica reforçou a hegemonia de formatos estatutários vinculados ao setor público. Os consórcios organizados como entidades públicas de direito público representaram a maioria nacional (87,4%). No Norte essa proporção alcançou 100,0%, seguida do Sudeste (94,8%), Nordeste (88,4%) e Centro-Oeste (84,6%). O Sul apresentou a maior diversidade institucional, com maior proporção de consórcios de direito privado (18,4%), quando comparado com os percentuais para as outras macrorregiões, e presença de associações administrativas (4,1%), também encontradas pontualmente no Nordeste (4,7%). Esses contrastes indicam trajetórias regionais próprias: de um lado, o predomínio do modelo público; de outro, uma tendência de maior flexibilidade institucional no Sul.
A organização interna dos CPIS mostrou elevada formalização. A Assembleia Geral esteve presente em todos os consórcios (100,0%), atuando majoritariamente com função deliberativa (97,6%), com raros casos consultivos no Centro-Oeste (7,7%), Sudeste (1,7%) e Sul (2,0%). Os prefeitos compõem a totalidade dos membros efetivos das Assembleias Gerais, enquanto gestores municipais aparecem como membros efetivos em apenas 6,0%, embora sejam convidados em mais de dois terços dos consórcios (66,5%), com maior frequência no Nordeste (55,8%) e Sul (67,3%). A presença de gestores estaduais como convidados ocorreu quase exclusivamente no Nordeste (23,3%). A frequência das reuniões da Assembleia Geral mostrou grande variação territorial: reuniões trimestrais foram as mais frequentes no país (21,0%), impulsionadas pelo Nordeste (51,2%). No Centro-Oeste e Sul observou-se maior proporção de reuniões sem agenda pré-definida (46,2% e 38,8%, respectivamente), sugerindo menor regularidade nos ritos formais de gestão.
Os Conselhos Técnicos foram identificados em pouco mais da metade dos consórcios (56,3%), com maior presença no Sudeste (67,2%) e Sul (65,3%), e menor no Norte (25,0%). A função consultiva predominou nacionalmente (67,0%), enquanto as funções deliberativas e fiscalizatórias foram minoritárias. Os Conselhos Fiscais apresentaram ampla cobertura (93,4%), chegando a 100,0% no Norte e Centro-Oeste e ultrapassando 96,0% no Sudeste e Sul, o que aponta forte institucionalização dos mecanismos de controle interno.
A inserção territorial dos CPIS foi marcada por importantes desigualdades regionais. A presença nas regiões de saúde atingiu níveis elevados no Sudeste (91,5%) e Sul (98,6%), moderados no Nordeste (75,2%) e muito reduzidos no Norte (28,9%). O mesmo padrão apareceu nas macrorregiões de saúde: Sudeste e Sul alcançaram cobertura integral (100,0%), enquanto Norte (35,7%) e Centro-Oeste (58,8%) mostraram menor participação de consórcios. Quanto ao alinhamento territorial, cerca de metade dos consórcios coincidiu com divisões sanitárias estaduais (49,7%), com valores mais altos no Nordeste (60,5%) e Sul (57,1%). As coincidências com associações municipais também foram relevantes (43,7%), novamente com maior expressão no Nordeste (60,5%) e Sul (49,0%). Esses achados indicam maior aderência dos consórcios às estruturas institucionais e de saúde locais em regiões onde sua presença territorial é mais sólida.
A participação dos CPIS nas instâncias de governança regional do SUS permaneceu reduzida. A presença nas CIR foi mínima no Brasil (1,2%), e muito restrita no Sudeste (1,7%) e no Sul (2,0%). Na CIB, o envolvimento foi um pouco maior (15,0%), com destaque para o Sudeste (24,1%). A inclusão no processo de planejamento regional integrado também foi limitada: apenas 17,4% participaram integralmente e 11,4% em alguma etapa. A maioria expressiva dos consórcios relatou não ter sido convidada (67,7%), alcançando 100,0% no Norte e valores muito altos no Centro-Oeste (84,6%), Sudeste (77,6%) e Sul (63,3%). Mesmo nas regiões onde os CPIS são mais consolidados territorialmente, sua presença nas arenas formais de planejamento permaneceu baixa.

Tabela 2

Áreas e escopo de atuação
Os CPIS apresentaram predominância de estrutura monofinalitária voltada exclusivamente para a saúde (72,5%). Esse padrão foi mais evidente no Nordeste (81,4%) e no Sul (73,5%), enquanto o Sudeste mostrou maior proporção de consórcios multifinalitários (34,5%). No Norte, a divisão equilibrada entre modelos mono e multifinalitários (50,0% em ambos) sugere arranjos ainda em consolidação ou adequados a contextos territoriais com grandes diversidades internas. O conjunto desses resultados evidencia formas de organização marcadas pelas dinâmicas macrorregionais, com Nordeste e Sul mais aderidos ao modelo voltado exclusivamente à saúde e o Sudeste articulando a saúde com agendas intersetoriais.
No conjunto das ações ofertadas, a atenção ambulatorial especializada predominou de forma expressiva no país (86,2%). O serviço apresentou concentração ainda maior no Nordeste (97,7%) e no Norte (75,0%), indicando que essas regiões utilizam os consórcios como principal via de expansão da média complexidade ambulatorial. A atenção hospitalar, embora presente em menor proporção nacional (35,9%), mostrou maior relevância relativa no Centro-Oeste (84,6%), sugerindo arranjos consorciados mais voltados para a oferta de leitos e procedimentos hospitalares. Já a atenção à urgência e emergência teve maior incidência no Sudeste (63,8%) e no Centro-Oeste (46,2%), reforçando a presença de consórcios com funções mais complexas e conectadas às redes regionais de urgência. Serviços de suporte, como apoio complementar à atenção básica (34,1% no país) e apoio à gestão municipal (25,7%), foram mais representativos no Sul (55,1%) e no Centro-Oeste (38,5%), respectivamente, sugerindo papéis ampliados na qualificação da gestão e do cuidado.
A análise da diversidade das ações desenvolvidas evidenciou que os serviços de diagnóstico foram o componente mais frequente (80,2% no Norte; 32,8% no Sudeste; 28,4% no Centro-Oeste e Sul), consolidando os CPIS como dispositivos estruturantes para ampliar a capacidade diagnóstica dos municípios. As consultas médicas especializadas apareceram com maior peso no Norte (82,6%) e no Sudeste (32,6%), enquanto consultas e atendimentos de outros profissionais de nível superior destacaram-se no Sul (34,8%) e no Nordeste (68,9%). Procedimentos cirúrgicos de menor complexidade, como cirurgias ambulatoriais, foram mais presentes no Norte (62,3%) e no Centro-Oeste (31,7%). A aquisição ou dispensação de órteses e próteses teve maior concentração no Sul (43,5%) e foi também expressiva no Centro-Oeste (30,4%).
A oferta de serviços de maior complexidade foi limitada no conjunto do país. Serviços especializados e de alta complexidade apareceram em apenas 5,4% dos consórcios no Norte, 44,4% no Sudeste e 33,3% no Sul, enquanto internações em UTI foram raras, ainda que mais presentes no Sudeste (57,1%). A presença de serviços vinculados a políticas específicas, como Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), Centro Especializado em Reabilitação (CER) e Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), também foi reduzida.
A Tabela 3, sistematiza as informações acerca das áreas e escopo de atuação dos CPIS.

Tabela 3

Mudanças relacionadas à implantação da Lei dos Consórcios Públicos
Os resultados mostraram que a implementação da Lei Federal 11.107/2005 e do Decreto Federal 6017/2007 desencadearam um conjunto de mudanças organizacionais nos CPIS (Tabela 4). Até 2023, a maioria dos CPIS passou por adequações jurídico-administrativas, e esse movimento se expressou de forma relativamente homogênea entre as macrorregiões. Alterações contratuais, estatutárias ou relacionadas à natureza jurídica foram relatadas por 79,6% dos consórcios, com percentuais elevados no Sul (87,8%), Nordeste (79,1%) e Sudeste (75,9%). O Centro-Oeste apresentou menor proporção (69,2%), e o Norte, embora com poucos respondentes, também registrou alta incidência (75,0%). O padrão indica que a adequação formal à legislação foi o principal eixo de transformação institucional em todas as macrorregiões, com maior consolidação no Sul.
A implantação ou o aprimoramento de serviços administrativos teve alcance intermediário (51,5%), com maior frequência no Sul (55,1%), Nordeste (53,5%) e Sudeste (51,7%). Os aprimoramentos estratégicos e gerenciais exibiram importante variação regional. A definição ou aquisição de infraestrutura física própria, embora presente em 19,2% do total, concentrou-se no Sudeste (34,5%) e no Sul (14,3%), sendo praticamente inexistente no Norte e no Centro-Oeste. A gestão de pessoas e organização do trabalho (42,5%) mostrou maior adoção no Sul (53,1%), seguida do Sudeste (44,9%) e Nordeste (30,2%). Iniciativas de educação profissional interna (23,4%) também se destacaram no Sul (30,6%) e Sudeste (25,8%).
Na dimensão de planejamento em saúde e articulação regional, observou-se participação ampla dos consórcios. A atuação nas instâncias regionais e no planejamento apareceu em 43,7% dos CPIS, com distribuição relativamente equilibrada entre Nordeste (46,5%), Sudeste (46,5%), Norte (50,0%) e Centro-Oeste (38,5%), sugerindo que a ampliação do papel dos consórcios na coordenação federativa ocorreu de maneira transversal no país. O aprimoramento da governança interna (37,1%) e a integração territorial e intergovernamental (36,5%) também seguiram esse padrão, com maior frequência no Sul e no Nordeste.
O apoio à gestão e à qualificação do sistema de saúde apresentou menor incidência, variando entre 18% e 43% das respostas. A implementação de sistemas de informação para a gestão (43,1%) foi mais frequente no Nordeste (48,8%), Sudeste (44,8%) e Norte (50,0%). A educação em saúde e as parcerias ensino-serviço (27,5%) tiveram maior expressão no Sul (32,7%) e Sudeste (27,6%), enquanto o Norte e o Centro-Oeste tiveram participação reduzida. A contratação de equipes profissionais para apoiar os entes consorciados (18,0%) ocorreu principalmente no Sudeste (31,0%). A implantação de serviços regionais de apoio à gestão, como regulação ou auditoria (18,6%), concentrou-se no Sudeste (24,1%) e Nordeste (20,9%).
Por fim, 59,9% dos consórcios ampliaram a oferta de serviços assistenciais com novos programas, projetos ou atividades. Essa expansão foi mais expressiva no Sudeste (65,5%), Sul (63,3%) e Nordeste (53,5%). No Norte, embora o número absoluto de consórcios seja pequeno, 75,0% reportaram expansão, sugerindo que a lei também impulsionou mudanças operacionais mesmo em regiões com menor número de CPIS.

Tabela 4

Discussão
Os resultados deste estudo reforçam a relevância dos CPIS como instrumentos chave para a regionalização do SUS, revelando padrões macrorregionais heterogêneos de implantação, operacionalização e consolidação.
Observa-se maior maturidade institucional nas regiões Sudeste e Sul, caracterizada por estruturas técnicas robustas e modelos de articulação horizontal (participação exclusivamente municipal), com expansão mais recente no Nordeste (frequentemente verticalizado e coordenado por estados) e presença incipiente ou fragmentada no Centro-Oeste e Norte. Essa configuração territorial alinha-se a análises prévias (4,23,24), refletindo condicionantes históricos, capacidades administrativas desiguais e dinâmicas de cooperação intermunicipal diferenciadas.
Destaca-se que a Lei nº 11.107/2005 e normas subsequentes, incluindo a criação da Rede Nacional de Consórcios Públicos (RNCP) em 2018, impulsionaram reconfigurações institucionais, redefinindo governança e escopo, embora com limites na capacidade de resposta, principalmente em centros urbanos de maior porte (9).
Sob a ótica da Teoria da Ação Coletiva Institucional (ICA), e as contribuições ao federalismo cooperativo, os resultados permitem analisar os CPIS a partir das três questões propostas.
Em relação à primeira questão analítica – ‘Como as estruturas e mecanismos de governança dos CPIS podem mitigar dilemas de ação coletiva entre municípios na provisão regional de saúde?’ - o estudo mostra que a formalização dos consórcios, impulsionada pela Lei nº 11.107/2005, é um fator crucial. Este dado corrobora a importância de um arcabouço legal claro para a formação de instituições que visam a ação coletiva, conforme postulado pela teoria ICA (16).
As estruturas internas dos CPIS - Assembleia Geral (centralizada em prefeitos), Conselhos Técnicos (predominantemente consultivos, com gestores municipais de saúde) e Conselhos Fiscais (quase universais, mas com atuação estratégica limitada) - atuam como arenas institucionais para negociação, monitoramento e regras claras de contribuição financeira e uso de serviços (3, 16,25). A presença dessas estruturas de governança formal indica como os CPIS institucionalizam a cooperação, criando mecanismos para tomada de decisão conjunta e fiscalização. Esses são elementos cruciais para superar dilemas de ação coletiva, como o free-riding (16), fomentando reciprocidade e confiança, conforme evidenciado em estudos brasileiros sobre consórcios (17).
No entanto, a fragmentação decisória (política versus técnica) e a baixa integração com instâncias e instrumentos de planejamento do SUS - como as Comissões Intergestores Regionais (CIR), as Bipartites (CIB) e planejamento regional integrado - geram desalinhamentos, limitando eficácia em contextos de interesses divergentes (13,14). Além disso, embora avanços formais existam (25), persistem desafios da governança real, como centralidade política e fiscalização incipiente (15).
Quanto à segunda questão – ‘Em que medida os CPIS abrem possibilidades para fortalecer o federalismo cooperativo no SUS, promovendo integração e complementaridade regional?’- os CPIS demonstram ser um mecanismo importante para a operacionalização do federalismo cooperativo no setor. Isso porque permitem operacionalizar a coordenação horizontal (entre municípios) e vertical (com estados/União), ampliando acesso a serviços de média e alta complexidade via ganhos de escala e redes assistenciais (12, 26-34).
Isso é particularmente relevante no contexto brasileiro, onde as assimetrias regionais e a fragmentação da gestão são desafios persistentes (1). Sua ampla cobertura territorial confirma adaptação a lacunas regionais: Nordeste/Norte priorizam diagnósticos ambulatoriais e consultas especializadas; Sudeste/Centro-Oeste, urgência e gestão se serviços hospitalares; Sul, multifuncionalidade (vigilância, educação em saúde). No entanto, a efetividade dessa contribuição depende do engajamento dos entes federados e da capacidade de superação de conflitos de interesse, que podem levar a uma "crise do federalismo cooperativo" se não forem adequadamente gerenciados.
A predominância de consórcios de direito público reforça alinhamento às regras da Administração Pública no Brasil, superando fragmentações descentralizadas (35). Contudo, a ausência de participação da União, viável apenas em modelos verticais (36), e receitas majoritariamente municipais/estaduais restringem escala, resultados que contrastam com os dados da pesquisa MUNIC (37). Comparativamente, experiências internacionais (18,19,20) destacam que acordos intergovernamentais robustos elevam efetividade, sugerindo potencial para CPIS como arenas de pactuação federativa, ainda subaproveitados no Brasil (38).
No que tange à terceira questão – ‘Quais fatores institucionais e contextuais podem ampliar as possibilidades de atuação dos CPIS na regionalização do SUS e na superação de assimetrias municipais?’– a pesquisa indica a capacidade dos CPIS adaptarem suas estruturas e escopo de atuação às necessidades regionais específicas. Entretanto, é preciso considerar a complexidade da governança intermunicipal.
Estudos sugerem que fatores como liderança política, capacidade técnica, mecanismos de fiscalização e reciprocidade constroem confiança (23), enquanto normas formais/informais moldam trajetórias (17). Desafios dos CPIS incluem sua composição voluntária - com recortes regionais desalinhados das regiões de saúde do SUS ou de associações municipais -, gerando incongruências territoriais. Ademais, o predomínio da atuação dos CPIS como facilitadores da prestação de serviços restringe seu potencial como articuladores estratégicos da regionalização (13,34). Regiões maduras (Sul/Sudeste) associam estruturas consolidadas a maior cooperação (39), mas assimetrias persistem, agravadas por baixa participação em CIR/CIB e no processo de planejamento regional.
Quanto aos limites do estudo, destaca-se que o uso de dados autorreferidos via websurvey, com participação voluntária, pode ter gerado vieses de seleção e informação. A análise concentrou-se em um recorte temporal específico e não incluiu indicadores objetivos de desempenho ou avaliação longitudinal, o que restringe a compreensão de efeitos causais. Ainda assim, trata-se de investigação pioneira em abrangência nacional e comparativa, oferecendo contribuições relevantes ao sistematizar evidências pouco exploradas na literatura. Estudos futuros podem avançar com abordagens mistas, análise de impacto e exploração da relação entre modelos de governança e resultados em saúde.
Conclusão
A análise das configurações institucionais, integração territorial e escopo dos CPIS evidencia seu potencial transformador para regionalização do SUS: ganhos de escala, acesso ampliado e articulação intergovernamental, vital para municípios menores em cenários fragmentados. Contudo, observam-se obstáculos persistentes: heterogeneidade macrorregional, e subintegração com as estruturas de gestão intergovernamental (CIR/CIB) e processos de planejamento regional do SUS.
Como recomendações práticas, sugere-se: (i) articulação institucional entre Assembleias Gerais/Conselhos Técnicos e instâncias do SUS, via estratégias e instrumentos de regulação que reforcem a participação; (ii) fortalecimento macrorregional, com investimentos diferenciados (ex.: Norte/Centro-Oeste para ampliação de capacidades técnicas); (iii) incentivos federativos, ampliando aportes da União em consórcios verticais/horizontais, inspirados em modelos internacionais.
Essas propostas buscam impulsionar a transição dos CPIS de prestadores de serviços para articuladores estratégicos, otimizando o federalismo cooperativo e a equidade regional no SUS.

Fomento:
Este estudo contou com apoio financeiro do Programa Fiocruz de Fomento à Inovação – INOVA FIOCRUZ, da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro - FAPERJ (processo no SEI E-26/201.123/2021) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (processo no 309295/2021-1)

Referências
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