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INTRODUÇÃO
A regionalização constitui um dos pilares normativos mais recorrentes nas reformas contemporâneas de sistemas universais de saúde. Em contextos de descentralização política e administrativa, ela é frequentemente apresentada como solução institucional capaz de conciliar autonomia subnacional com coordenação do cuidado, planejamento territorial e redução de desigualdades espaciais. Sem algum grau de organização regional, sistemas descentralizados tendem a apresentar fragmentação assistencial, duplicação de serviços e fortes assimetrias territoriais no acesso e nos desfechos em saúde [1–3].
No entanto, a regionalização não é apenas um expediente técnico-administrativo. Trata-se, antes, de um problema institucional clássico, situado no cerne do federalismo e da governança multinível: como organizar a coordenação de políticas públicas em um nível intermediário que não coincide nem com a soberania nacional nem com a autonomia local? Estudos comparados mostram que, nos sistemas em que a regionalização produziu efeitos mais consistentes sobre integração e planejamento, ela esteve associada à criação de autoridades regionais de saúde dotadas de competências decisórias, capacidade fiscal e mecanismos de responsabilização política ou administrativa [4–6].
O caso brasileiro apresenta um paradoxo particularmente instigante. O Sistema Único de Saúde (SUS) combina um dos processos de descentralização municipal mais intensos entre os sistemas universais com uma centralidade discursiva e normativa da regionalização desde o início dos anos 2000. Desde a NOAS, passando pelo Pacto pela Saúde, até o Decreto nº 7.508/2011, a região de saúde é reiteradamente definida como escala estratégica para a organização das redes de atenção, o planejamento e a integralidade do cuidado. Ainda assim, diagnósticos recentes seguem apontando dificuldades persistentes de coordenação regional, fragilidade do planejamento supramunicipal e manutenção de profundas desigualdades territoriais na oferta e no acesso aos serviços [7–9].
A produção acadêmica nacional sobre regionalização é extensa e sofisticada, especialmente no campo da saúde coletiva. Ela documenta avanços institucionais, analisa instâncias de pactuação interfederativa e descreve entraves operacionais à organização das redes [10–13]. Contudo, grande parte dessa literatura permanece ancorada em uma leitura predominantemente técnico-gerencial, na qual a região de saúde aparece como instrumento organizacional. Com menor frequência, a regionalização é tratada como um problema estrutural do federalismo brasileiro, isto é, como resultado de escolhas institucionais que moldam autoridade, capacidade decisória e responsabilização no nível intermediário.
Esse deslocamento analítico é relevante porque, à luz da ciência política comparada, a regionalização brasileira revela uma singularidade: diferentemente de países como Itália, Espanha ou Canadá, o Brasil regionalizou sem criar um nível regional de governo em saúde. As regiões de saúde não possuem personalidade jurídico-política, não dispõem de base fiscal própria e não exercem autoridade decisória vinculante. Operam, fundamentalmente, como arenas de pactuação voluntária entre entes federados constitucionalmente autônomos. Tal desenho contrasta com experiências em que a regionalização implicou a institucionalização de autoridades regionais capazes de arbitrar conflitos, alocar recursos e responder politicamente por decisões distributivas [5,6,14].
Este ensaio parte do argumento de que a regionalização do SUS deve ser compreendida como um arranjo institucional incompleto do federalismo cooperativo brasileiro. Incompleto não por falha de implementação ou deficiência técnica, mas porque a escala regional foi normativamente sobreposta a um federalismo profundamente municipalista, sem a atribuição dos atributos institucionais mínimos necessários ao exercício efetivo de governança. Mobilizando o neoinstitucionalismo histórico, sustenta-se que a regionalização emergiu por um processo de mudança incremental por sobreposição (layering), no qual novos dispositivos regionais foram adicionados ao arcabouço existente sem alterar o centro de gravidade decisório do sistema [15–17]. Ao propor essa leitura, o artigo busca contribuir para o debate na saúde coletiva brasileira ao aproximá-lo de referenciais consolidados da ciência política, deslocando a regionalização do registro instrumental para o plano da arquitetura institucional do Estado.

Federalismo cooperativo e coordenação em políticas interdependentes
O federalismo cooperativo é frequentemente apresentado como solução institucional para conciliar autonomia subnacional e coordenação de políticas públicas em contextos de interdependência territorial. No entanto, a literatura clássica sobre federalismo enfatiza que essa conciliação é inerentemente problemática: quanto maior a autonomia decisória dos entes subnacionais, maiores tendem a ser os custos de coordenação e os riscos de fragmentação [18,19]. Políticas sociais, e particularmente a saúde, exacerbam esse dilema, pois envolvem externalidades territoriais, economias de escala e decisões distributivas sensíveis.
No caso brasileiro, estudos de ciência política demonstram que o desenho federativo pós-1988 fortaleceu os municípios como atores centrais da provisão de políticas sociais, criando incentivos políticos e fiscais para a municipalização [20,21]. Embora esse arranjo tenha ampliado a cobertura e a responsividade local, também produziu um ambiente institucional no qual a coordenação supramunicipal depende fortemente de mecanismos voluntários e da capacidade variável dos estados de exercer liderança regional. Esse padrão é particularmente desafiador para políticas que exigem integração regional de serviços, como a atenção especializada e hospitalar.

Governança multinível e a escala intermediária
A abordagem da governança multinível fornece instrumentos conceituais para analisar como autoridade pública é distribuída entre diferentes escalas territoriais. Hooghe e Marks distinguem entre jurisdições de propósito geral, politicamente institucionalizadas, e arranjos funcionais mais flexíveis e sobrepostos [22]. Essa distinção é crucial para entender a regionalização em saúde: enquanto em alguns países a escala regional corresponde a uma jurisdição política relativamente estável, em outros — como o Brasil — ela assume a forma de um arranjo funcional, dependente de pactuação entre entes autônomos.
A literatura sugere que a ausência de institucionalização política da escala intermediária tende a gerar déficits de autoridade e accountability, sobretudo quando decisões regionais envolvem alocação de recursos escassos e definição de prioridades [23]. Assim, a questão central não é apenas se existe coordenação regional, mas qual é o estatuto institucional do nível regional e quais capacidades ele possui para governar.

Descentralização em saúde, decision space e accountability
No campo das políticas de saúde, Saltman propôs uma tipologia clássica de descentralização — política, administrativa e fiscal — ressaltando que a dissociação entre essas dimensões compromete a efetividade das reformas [1]. Bossert, por sua vez, introduziu o conceito de decision space, enfatizando que a descentralização deve ser analisada a partir do espaço efetivo de decisão concedido aos atores subnacionais em áreas estratégicas e não apenas pela retórica normativa [2]. Essas abordagens convergem ao destacar que a governança descentralizada requer a articulação entre autoridade decisória, capacidade institucional e mecanismos de responsabilização. A experiência canadense de regionalização ilustra esse ponto: a criação de regional health authorities buscou precisamente fortalecer integração e accountability, ainda que os resultados tenham variado entre províncias e ao longo do tempo [6,24]. O aspecto central, contudo, é que a regionalização foi acompanhada da instituição de um ator regional com mandato formal.
O neoinstitucionalismo histórico oferece uma chave explicativa robusta para compreender por que reformas institucionais frequentemente produzem arranjos híbridos e incompletos. O conceito de path dependence destaca como escolhas iniciais geram retornos crescentes e custos de reversão, moldando trajetórias institucionais persistentes [15]. Em federações, a consolidação de um padrão decisório — como a municipalização — tende a criar coalizões políticas e rotinas administrativas que dificultam a emergência de novos níveis de autoridade.
Além disso, estudos sobre mudança institucional gradual mostram que transformações muitas vezes ocorrem por mecanismos como layering, nos quais novas regras são adicionadas às antigas sem substituí-las [16,17]. Esse processo tende a produzir ambiguidade institucional e fragilidade de governança, especialmente quando novas camadas carecem de poder para reconfigurar estruturas preexistentes. Aplicado ao SUS, esse referencial permite interpretar a regionalização como resultado de um processo incremental que preservou o núcleo municipalista, ao mesmo tempo em que instituiu a região como instância normativa sem dotá-la de autoridade equivalente.
Combinando federalismo cooperativo, governança multinível, decision space e institucionalismo histórico, este artigo define a regionalização do SUS como um arranjo institucional incompleto: um nível intermediário ao qual se atribuem funções estratégicas de coordenação e planejamento, mas que carece de autoridade vinculante, capacidade fiscal própria e mecanismos claros de accountability. Essa incompletude não é contingente, mas estrutural, e decorre do modo como a regionalização foi incorporada ao federalismo brasileiro.
Essa definição orienta a análise subsequente e fundamenta a comparação com experiências internacionais, nas quais a regionalização se apoiou em autoridades regionais mais robustas. Ao fazê-lo, o artigo busca recolocar o debate sobre regionalização no Brasil no terreno das escolhas institucionais e de suas consequências políticas.

A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL: TRAJETÓRIA INSTITUCIONAL E DESENHO EMPÍRICO
A institucionalização da regionalização no SUS deve ser compreendida à luz da trajetória específica do federalismo brasileiro pós-1988. A Constituição Federal consagrou um modelo fortemente descentralizado, no qual os municípios foram alçados à condição de entes federados autônomos, com competências políticas, administrativas e fiscais próprias. No campo da saúde, esse desenho se traduziu em um processo intenso de municipalização da gestão e da provisão de serviços, impulsionado por incentivos financeiros, normativos e políticos que consolidaram o município como principal locus decisório do sistema [25,26].
Esse padrão municipalista produziu efeitos ambivalentes. Por um lado, contribuiu para a expansão da cobertura e para a capilarização da atenção básica; por outro, fragmentou a capacidade de coordenação supralocal em um sistema caracterizado por forte interdependência territorial, especialmente no que se refere à atenção especializada e hospitalar. A regionalização emerge, nesse contexto, não como ruptura, mas como estratégia corretiva incremental, destinada a mitigar os efeitos não antecipados da descentralização extrema [7,12].
A partir do início dos anos 2000, a regionalização passa a ocupar posição central no discurso normativo do SUS. A NOAS 01/2001 e 01/2002 introduzem a ideia de regiões de saúde como recorte territorial para organização da atenção e do planejamento. Posteriormente, o Pacto pela Saúde reforça a dimensão regional como eixo estruturante da gestão compartilhada. O Decreto nº 7.508/2011 consolida esse movimento ao definir formalmente a região de saúde como espaço prioritário de articulação interfederativa e organização das redes de atenção [27].
Nos anos recentes, contudo, a agenda da regionalização passou a incorporar uma inflexão relevante: a valorização da escala macrorregional como espaço ampliado de planejamento e organização da rede. As Resoluções CIT nº 23/2017 e nº 37/2018 — posteriormente consolidadas na Resolução de Consolidação CIT nº 1/2021 — estabeleceram diretrizes para os processos de regionalização, o Planejamento Regional Integrado (PRI) e a organização das macrorregiões de saúde, reconhecendo esse espaço ampliado como referência para compromissos interfederativos, para a organização das redes e para a alocação de recursos de interesse regional. Também reforçaram a ideia de governança regional ampliada, associando o PRI à construção de planos regionais e macrorregionais e à necessidade de coordenação mais estruturada entre gestores. Esse movimento é importante porque mostra que o próprio desenvolvimento normativo do SUS passou a reconhecer, ainda que tardiamente, que a escala estritamente regional era insuficiente para responder a problemas assistenciais, financeiros e logísticos que se organizam em territórios mais amplos [28]. Ainda assim, mesmo quando a macrorregião emerge como espaço privilegiado de planejamento, ela não se converte automaticamente em instância dotada de autoridade própria, o que preserva o núcleo do argumento aqui sustentado: houve expansão normativa da escala de coordenação, mas sem equivalente fortalecimento institucional do nível regional/macrorregional como locus efetivo de governo.
Apesar dessa crescente centralidade normativa, a análise empírica do desenho institucional revela uma característica fundamental: a região de saúde não se constitui como ente político-administrativo. Ela não possui personalidade jurídica, não detém orçamento próprio e não exerce autoridade decisória vinculante sobre os entes federados que a compõem. Sua operação se dá, predominantemente, por meio de arenas de pactuação — em especial as Comissões Intergestores Regionais (CIR) — cujas deliberações dependem da adesão voluntária dos gestores municipais e da capacidade indutora dos estados [10,29–30].
A incorporação do PRI e da escala macrorregional, portanto, não invalida o diagnóstico de incompletude institucional; antes, o torna mais nítido. Ao reconhecer um espaço regional ampliado para planejamento e organização da assistência, a normativa recente aproxima o SUS de uma racionalidade territorial mais compatível com a integralidade da atenção. No entanto, tal ampliação escalar convive com a persistência de instrumentos decisórios assentados na pactuação intergovernamental e na adesão dos entes, sem criação de autoridade macrorregional autônoma, orçamento próprio ou responsabilização política claramente definida. Em outras palavras, a macrorregião ganha densidade normativa, mas não se transforma em jurisdição de governo.
Esse arranjo confere à regionalização um caráter essencialmente relacional e negociado, em contraste com modelos nos quais a escala regional é sustentada por autoridade formal. Como resultado, decisões estratégicas relativas à alocação de serviços, à hierarquização da rede e à definição de fluxos assistenciais permanecem sujeitas a assimetrias de poder entre municípios, frequentemente refletindo diferenças de capacidade fiscal, densidade política e infraestrutura instalada [8,30].
É precisamente nesse ponto que o papel do ente estadual se torna decisivo. Embora a regionalização brasileira não tenha criado uma autoridade regional autônoma, a arquitetura normativa do SUS atribui aos estados funções estratégicas de coordenação territorial: instituir e atualizar regiões de saúde, apoiar técnica e financeiramente as regiões, coordenar a programação estadual e regional e participar da conformação dos fluxos e da organização da rede. Na prática, portanto, o estado opera como mediador indispensável entre a fragmentação municipal e a necessidade de integração regional. O problema é que essa centralidade coordenadora nem sempre vem acompanhada de capacidade política, administrativa e financeira suficiente, nem de instrumentos fortes de enforcement sobre decisões pactuadas. Assim, o estado aparece como ator necessário da regionalização, mas inserido em um arranjo em que sua autoridade é frequentemente indutiva, negociada e variável entre contextos subnacionais.

A região de saúde como arranjo institucional incompleto: matriz analítica e evidências
Para operacionalizar a análise empírica da regionalização no Brasil, propõe-se uma matriz analítica institucional (Quadro 1), baseada em três dimensões centrais amplamente reconhecidas na literatura comparada sobre governança e descentralização: autoridade decisória, capacidade fiscal-administrativa e accountability [1,2,22,31].
A combinação de autoridade limitada, capacidade fiscal inexistente e accountability difusa caracteriza a regionalização brasileira como arranjo institucional incompleto, na qual a região de saúde, embora incumbida de funções estratégicas de coordenação e planejamento, carece dos atributos institucionais necessários para exercê-las de forma consistente e sustentável.
Essa incompletude ajuda a explicar por que, apesar de avanços normativos e discursivos, a regionalização permanece incapaz de reordenar estruturalmente o sistema e de reduzir desigualdades territoriais de forma sistemática.
A comparação internacional destaca o caráter específico do modelo brasileiro ao contrastá-lo com experiências em que a regionalização se apoiou na institucionalização de autoridades regionais de saúde. O quadro 2 seleciona e sumariza três experiências internacionais de regionalização, observando inclusive os conflitos internos gerados, que - até por serem ou terem sido referenciais para muitos gestores do SUS e para a reflexão acadêmica da saúde coletiva - podem contribuir para uma melhor compreensão.

Quadro 1

Quadro 2

Não sendo isentas de gerarem conflitos internos no arranjo político de cada país –a regionalização, embora importante, não é uma panaceia para os problemas dos sistemas de saúde, as três experiências selecionadas evidenciam que a experiência brasileira, na qual a região de saúde não tem governo, jurisdição política e/ou autoridade administrativa com poderes próprios, lida com uma capacidade limitada de coordenação.

POR QUE A REGIONALIZAÇÃO “NÃO GOVERNA” NO BRASIL?
A tese deste ensaio — regionalização como arranjo institucional incompleto — permite reinterpretar dificuldades recorrentes do SUS não como mera insuficiência técnico-gerencial, mas como resultado previsível de uma arquitetura federativa que atribui funções regionais sem instituir poder regional. Em termos de governança, a região de saúde recebe, por desenho normativo, missões típicas de uma jurisdição intermediária (planejar oferta, coordenar redes, pactuar responsabilidades, organizar fluxos), mas carece de atributos mínimos de “portador institucional” dessas funções: autoridade vinculante, capacidade fiscal-administrativa e accountability própria [1,2,22,23].
O resultado é um paradoxo: a regionalização aparece como solução para fragmentação municipalista, mas é implementada por instrumentos que, ao final, reproduzem a fragmentação que pretendem superar.

Não é falha técnica: é a “armadilha da decisão conjunta”
Um modo produtivo de formular o problema — com mais ciência política do que a literatura sanitária costuma mobilizar — é aproximá-lo da ideia de joint-decision trap. Scharpf descreve arranjos decisórios intergovernamentais em que decisões dependem de consenso entre múltiplos governos, produzindo vieses sistemáticos: tendência ao menor denominador comum, bloqueios, incrementalismo defensivo e incapacidade de produzir decisões distributivas robustas quando há heterogeneidade de preferências e assimetrias de poder [40].
A regionalização brasileira, operando primariamente (via CIR) por pactuação entre entes autônomos, aproxima-se desse padrão: na ausência de autoridade regional com poder de vinculação, o sistema desloca decisões potencialmente conflituosas (alocação de serviços, regras de acesso, responsabilidades financeiras) para arenas onde o custo político do conflito é alto e o prêmio institucional da cooperação é baixo.
A consequência é que a governança regional tende a funcionar melhor para tarefas de baixa controvérsia e alto consenso (pactos formais, fluxos idealizados) e pior exatamente nos pontos em que a regionalização deveria “fazer diferença”: reordenar oferta, internalizar externalidades territoriais e redistribuir capacidade assistencial [7,10,29].
Assim, a “incompletude” deixa de ser apenas ausência de instrumentos e passa a ser mecanismo causal: a estrutura de decisão conjunta, sem governo regional, gera previsivelmente decisões fracas.

O dilema do federalismo municipalista: autonomia forte, interdependência alta
A municipalização intensa do SUS consolidou o município como centro de gravidade político-administrativo do sistema, com benefícios históricos para expansão de cobertura e capilaridade. Porém, a saúde é um campo em que a interdependência territorial é estrutural: acesso a atenção especializada, regulação, leitos e serviços de maior densidade tecnológica transbordam fronteiras municipais. A literatura de federalismo no Brasil destaca que a coordenação federativa exige instrumentos capazes de alinhar incentivos e reduzir custos de ação coletiva. Caso contrário, a dispersão de autoridade tende a reforçar competição, fragmentação e variação territorial [20,21,37].
Uma dimensão central desse dilema, por vezes subestimada nas leituras mais centradas no municipalismo, é o papel ambíguo do ente estadual. Em sistemas descentralizados sem governo regional próprio, os estados tendem a ocupar a posição de coordenadores territoriais por excelência: são eles que dispõem, ao menos em tese, de maior capacidade para articular escalas, induzir cooperação, organizar redes assistenciais e mediar conflitos distributivos entre municípios desiguais. No SUS, esse papel foi reiteradamente reconhecido na normativa da regionalização e do planejamento integrado. Ainda assim, a coordenação estadual permanece tensionada por um desenho federativo que fortaleceu fortemente a autonomia municipal sem construir, em contrapartida, mecanismos suficientemente robustos de autoridade intermediária. O resultado não é a irrelevância do estado, mas uma forma de centralidade fraca: espera-se que o ente estadual coordene, induza e organize, mas sem que lhe sejam assegurados, de modo homogêneo e estável, os instrumentos políticos, fiscais e institucionais necessários para arbitrar conflitos, impor prioridades regionais ou sustentar financeiramente a integração assistencial. Em vez de resolver a incompletude, o estado frequentemente a administra.
Nesse contexto, a regionalização surge como correção, mas é introduzida por sobreposição institucional: adiciona-se a “região” a um arranjo municipalista que permanece intacto — típico de layering [16,17]. A consequência é que a região não substitui nem reconfigura o núcleo municipal; ela o contorna, tentando induzir cooperação sem alterar a estrutura de direitos de decisão. A literatura sobre coordenação no setor saúde no Brasil reconhece a centralidade desse problema: mecanismos de pactuação e coordenação existem, mas sua capacidade de produzir integração efetiva varia e enfrenta limites estruturais [41]. Em suma, o SUS incorporou a “região” como linguagem e arena, mas não como jurisdição.

A dimensão fiscal: regionalizar sem orçamento regional
A incompletude institucional também se manifesta na dimensão fiscal. A literatura clássica de federalismo fiscal enfatiza que a atribuição de responsabilidades públicas deve estar acompanhada de desenho coerente de financiamento, sob pena de produzir desequilíbrios, suboferta e externalização de custos [42]. Em saúde, isso se agrava porque serviços regionais (especializados/hospitalares) têm forte economia de escala e geram incentivos para “empurrar” custos e responsabilidades para outras jurisdições.
Esse ponto recoloca, novamente, o ente estadual no centro da análise. Na ausência de fundo regional ou de orçamento macrorregional próprio, são os estados que, em tese, deveriam exercer função de equalização, indução de investimentos e coordenação do custeio de serviços estratégicos de abrangência supra municipal. Quando essa capacidade é frágil, desigual ou politicamente instável, a regionalização tende a depender ainda mais da barganha entre municípios e da força dos polos assistenciais.
No Brasil, como discutido, a região de saúde não dispõe de orçamento próprio nem de instrumentos fiscais regionais; o financiamento segue fragmentado e negociado, com forte dependência de transferências e de capacidade fiscal desigual entre municípios [34–36]. Assim, regionalizar equivale a coordenar investimentos e custeio regional sem um caixa regional, o que torna o planejamento integrado altamente vulnerável a ciclos políticos locais e à assimetria de poder entre municípios-polo e municípios dependentes. A literatura nacional sobre desafios de redes e regionalização reforça que a insuficiência de instrumentos materiais e financeiros é uma das razões pelas quais a integração regional permanece mais prescritiva do que efetiva [10,12,43].

Consórcios e COAP: substitutos imperfeitos de governo regional
Duas respostas institucionais costumam aparecer como “soluções” dentro do próprio repertório do SUS: consórcios intermunicipais e instrumentos contratuais como o COAP (previsto no Decreto 7.508/2011) [28]. Ambos têm relevância, mas também ilustram a tese da incompletude.
Os consórcios podem melhorar coordenação e ganhos de escala em contextos específicos, sobretudo para organizar acesso a serviços de média complexidade e compras compartilhadas. Estudos empíricos mostram seu papel como mecanismo de cooperação, embora condicionado por capacidade administrativa, desenho de governança e incentivos políticos locais [44]. Ainda assim, consórcios tendem a ser arranjos voluntários, com alcance e estabilidade heterogêneos, e raramente substituem as funções amplas de uma autoridade regional de saúde (planejamento sistêmico, regulação do acesso, accountability de rede). São, no máximo, um “atalho institucional” para cooperação em nichos.
O COAP, por sua vez, representou a tentativa de densificar compromissos interfederativos, definir responsabilidades e induzir planejamento regional integrado. Contudo, experiências de contratualização intergovernamental em arenas complexas frequentemente esbarram nos mesmos obstáculos que pretendem resolver: assimetria de poder, ambiguidades de enforcement e dificuldades de manter compromissos ao longo do tempo sem sanções claras.
No Brasil, o debate técnico-normativo sobre o COAP explicitou seu potencial, mas sua implementação foi limitada e irregular, com baixa adesão formal e trajetórias estaduais heterogêneas, sugerindo que instrumentos contratuais não substituem, por si, os atributos de autoridade, capacidade fiscal e accountability que caracterizam governos regionais [42–44]; ademais, evidências baseadas em percepções de secretários municipais com assento nas CIB indicam como entraves centrais a falta de recursos/“novos recursos”, o peso crescente da judicialização e a fragilidade das coalizões políticas — com baixa implicação do sistema partidário e do Executivo estadual — em torno da agenda de regionalização [45]. Em termos institucionais, trata-se de um “enxerto” em uma estrutura em que o portador regional segue ausente.

Regionalização, desigualdade territorial e justiça distributiva
A dimensão distributiva é o ponto em que a regionalização incompleta se torna mais problemática. No caso brasileiro, evidências empíricas indicam que, embora haja implantação avançada de colegiados regionais de gestão, isso não se traduz automaticamente em redução das grandes desigualdades regionais na atenção primária e hospitalar, em parte devido à baixa capacidade de coordenação central e a um trade-off adverso entre centralização federativa e competição entre entes subnacionais [46].
Sistemas universais descentralizados convivem com um dilema: a descentralização pode aumentar responsividade local, mas também pode ampliar desigualdades regionais quando capacidades fiscais e administrativas variam intensamente. A literatura europeia sobre descentralização sanitária discute como reformas regionais podem produzir heterogeneidade de acesso e resultados quando mecanismos nacionais de equalização e coordenação não são suficientemente fortes [47].
Na Itália, por exemplo, a regionalização com forte autonomia regional permitiu maior planejamento territorial, mas também expôs e, em alguns casos, aprofundou clivagens territoriais — indicando que “ter governo regional” não é garantia automática de equidade, mas cria, ao menos, um locus responsável por escolhas distributivas e pela coordenação regional [5,48]. Em contraste, o Brasil enfrenta um problema distinto: a região não tem poder para redistribuir capacidade assistencial nem para internalizar externalidades, o que é consistente com evidências de grandes assimetrias entre regiões de saúde na disponibilidade de médicos, equipamentos de alta complexidade e cobertura de planos, apesar de melhor desempenho relativo no componente hospitalar — quadro que recoloca a necessidade de maior coordenação central para redução de desigualdades regionais [49].
Isso pode tornar a regionalização fraca regressiva: municípios com maior capacidade mantêm serviços e poder de agenda; municípios menores permanecem dependentes; e a região não tem instrumentos para compensar assimetrias. Em termos normativos, a consequência é uma justiça territorial incompleta: a promessa de equidade regional não encontra correspondência institucional.
O estado da arte sugere que o núcleo do problema não está em aperfeiçoar mapas, redefinir fluxos ou multiplicar instâncias de pactuação (embora tudo isso possa ser útil). O núcleo está em fortalecer a escala regional como instância de governo — ou, ao menos, dotar a governança regional de atributos institucionais capazes de reduzir a armadilha da decisão conjunta e produzir coordenação efetiva.
Isso pode assumir diferentes caminhos, do incremental ao mais ambicioso.
No curto prazo, uma estratégia realista consiste na adoção de um incrementalismo denso, orientado ao fortalecimento progressivo da governança regional sem ruptura explícita do arranjo federativo vigente. Esse caminho envolve a consolidação de consórcios intermunicipais e demais estruturas regionais como verdadeiras “quase-autoridades”, dotadas de regras claras de governança, transparência decisória e metas pactuadas; a indução de mecanismos de financiamento regionalizado, organizados por blocos ou linhas de cuidado, com compromissos plurianuais capazes de conferir maior previsibilidade ao planejamento; e o fortalecimento do planejamento regional integrado e da regulação assistencial, apoiados em padrões explícitos de transparência e em sanções administrativas graduais. Embora compatível com processos de mudança institucional por sobreposição, esse percurso exige o reconhecimento de seus limites estruturais e a recusa do chamado “otimismo contratualista”, isto é, a crença de que instrumentos de pactuação e contratos interfederativos, por si sós, seriam suficientes para produzir coordenação efetiva na ausência de mecanismos robustos de enforcement.
Em contraste, uma reforma institucional mais forte, ainda que politicamente mais difícil, apresenta maior coerência com o diagnóstico de incompletude institucional desenvolvido neste artigo. Tal reforma implicaria a criação de formas de autoridade regional de saúde com mandato explícito para o planejamento e a integração da rede assistencial, ainda que sem a constituição de um novo ente federado, desde que acompanhadas de mecanismos robustos de accountability e de coordenação vertical. A literatura comparada sugere que processos de regionalização substantiva tendem a envolver algum tipo de autoridade regional dotada de mandato definido, como ocorreu no Canadá com as regional health authorities, mesmo reconhecendo que tais arranjos estão sujeitos a reformas e reconfigurações ao longo do tempo [6,24].
Em ambos os casos, a literatura de accountability oferece um alerta: qualquer reforço da escala intermediária precisa vir acompanhado de mecanismos claros de responsabilização e transparência, caso contrário o remédio pode aumentar opacidade decisória [50]. Isso recoloca a regionalização no terreno político: governar redes regionais implica arbitrar conflitos distributivos e assumir custos políticos — algo que o modelo atual tende a evitar, deslocando o ônus para negociação indefinida.

CONCLUSÃO: REGIONALIZAÇÃO COMO PROBLEMA DE ARQUITETURA DO ESTADO
Procuramos reinterpretar a regionalização do SUS como um arranjo institucional incompleto no federalismo brasileiro. A incompletude não é sinônimo de “ausência de normas” — ao contrário, a regionalização é fortemente prescrita desde a NOAS, reforçada por pactos e consolidada por instrumentos como o Decreto 7.508/2011 e pela agenda de redes [28,40]. A incompletude reside em outro plano: o desenho institucional atribui funções regionais sem instituir um portador regional com autoridade vinculante, capacidade fiscal-administrativa e accountability própria [1–2,22–23].
Ao enfatizar mecanismos e não apenas descrições, o texto sustentou que a governança regional brasileira se aproxima de uma armadilha de decisão conjunta, em que a necessidade de consenso entre governos autônomos, combinada à heterogeneidade de capacidades e preferências, favorece incrementalismo fraco e bloqueios exatamente nas escolhas distributivas centrais à integração regional [33]. Essa leitura conecta a regionalização do SUS às teorias de federalismo e coordenação, oferecendo uma explicação institucional mais robusta para a persistência de fragmentação e desigualdades territoriais do que o repertório tecnocrático usual [20–21,34,36].
A comparação internacional ajuda a clarificar a singularidade brasileira: Itália, Espanha e Canadá regionalizaram apoiando-se em autoridades regionais ou jurisdições com competências substantivas, ainda que convivam com desafios próprios (especialmente tensões entre autonomia e equidade) [5–6,14,48]. O Brasil, por sua vez, regionalizou sem governo regional, delegando à pactuação voluntária e a instrumentos contratuais a tarefa de produzir integração em um ambiente de alta interdependência territorial. Consórcios e COAP podem mitigar problemas, mas operam como substitutos imperfeitos de autoridade regional e enfrentam limites de enforcement e estabilidade [41–43].
Além disso, perspectivas recentes sobre a governança federativa no SUS reforçam essa leitura dual da regionalização brasileira: apesar de estruturas como as Comissões Intergestores Regionais (CIR) e outros fóruns colegiados terem se consolidado institucionalmente como espaços de coordenação consensual, elas enfrentam limitações significativas que impactam sua efetividade política e organizacional. Pesquisas empíricas mostram que o perfil de governança das instâncias intergestores regionais no Brasil é marcado por ampla adesão e legitimidade institucional combinadas com restrições de recursos, fragilidades infra-estruturais e foco predominante em temas emergenciais da gestão cotidiana, em detrimento de uma atuação estratégica no planejamento regional de médio e longo prazo — o que, em última análise, reduz sua capacidade de enfrentar as tensões federativas que caracterizam a regionalização brasileira [51]. Complementarmente, análises sobre a resiliência do SUS em contextos de crises sanitárias recentes evidenciam que sistemas de saúde com maior capacidade de coordenação, liderança e integração federativa conseguem responder de forma mais efetiva a desafios complexos; no caso brasileiro, essa capacidade está associada a lacunas na autoridade e na estabilidade das instâncias colegiadas regionais, apontando para a necessidade de reforçar não apenas processos de pactuação, mas estruturas de governança que articulem autoridade legitimada com recursos e mecanismos sustentáveis de coordenação federativa [52].
As implicações são diretas para a agenda da saúde coletiva: se a regionalização é condição de equidade e integralidade, então ela precisa ser tratada como questão de desenho institucional do Estado, e não como mera engenharia de redes. O debate futuro deve explicitar escolhas: quais competências devem ser efetivamente regionalizadas? quais instrumentos fiscais podem sustentar planejamento regional? e como criar accountability regional que evite opacidade e diluição de responsabilidades? [42,48,49]. Tudo isso em um contexto no qual o federalismo cooperativo do SUS é tensionado pelo enfraquecimento de contrapesos ‘madisonianos’ (separação de funções e revisão judicial) e pela singularidade de municípios com poder federativo sem instituições compensatórias — condições que comprometem coordenação política e responsabilização [53]
Finalmente, a agenda de pesquisa decorrente desta abordagem inclui: (i) estudos comparativos subnacionais que identifiquem variação real de “autoridade-capacidade-accountability” entre regiões e estados; (ii) avaliação institucional de consórcios como mecanismos de coordenação e seus efeitos distributivos; (iii) análise das condições políticas para reformas incrementais densas versus reformas institucionais mais fortes; e (iv) investigação empírica do déficit democrático regional — como decisões regionais são tomadas, por quem, com quais transparências e quais sanções possíveis. Ao recolocar a regionalização no núcleo da ciência política aplicada à saúde, abre-se espaço para uma crítica mais substantiva e, sobretudo, para propostas institucionais mais coerentes com a promessa universalista do SUS.

Declaração de Disponibilidade de Dados
Não se aplica.

REFERÊNCIAS
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