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Introdução
A regulação do acesso aos serviços de saúde constitui eixo central dos sistemas universais, situando-se na interface entre princípios normativos, arranjos institucionais e práticas concretas de cuidado1-4. Mais do que um instrumento normativo, é um mecanismo de governança por meio do qual se definem prioridades, se alocam recursos escassos e se moldam trajetórias assistenciais nas Redes de Atenção à Saúde (RAS).
No Sistema Único de Saúde (SUS), a regulação do acesso à atenção especializada (AE) é reconhecida como um dos principais gargalos à efetivação do direito à saúde4,5. Filas prolongadas, fragmentação do cuidado, judicialização crescente e baixa integração entre níveis de atenção, somadas à dependência de prestadores privados ou filantrópicos, compõem um quadro amplamente documentado. O acesso à AE tornou-se, assim, foco prioritário de iniciativas recentes do Ministério da Saúde, culminando, em 2025, na revisão da Política Nacional de Regulação em Saúde do Sistema Único de Saúde (PNR-SUS)6.
A nova PNR-SUS apresenta-se como resposta à insatisfação social com o acesso e à necessidade de maior coordenação do cuidado. Reafirma princípios como equidade, regionalização e transparência, além de declarar a Atenção Primária à Saúde (APS) como ordenadora do acesso e coordenadora das redes. Contudo, persiste uma tensão estrutural: embora discursivamente central, a APS permanece fora do núcleo decisório, operacional e político da regulação do acesso à AE.
Este artigo sustenta que a PNR-SUS reproduz um movimento recorrente na história recente do SUS: atribuir responsabilidades estratégicas à APS sem redistribuir efetivamente poder regulatório e capacidade de governança. Embora a literatura brasileira tenha discutido amplamente a coordenação do cuidado e a regulação do acesso, ainda são escassas análises críticas sobre as implicações institucionais da nova PNR-SUS para a distribuição de autoridade regulatória entre APS, AE e estruturas reguladoras. Ao examinar essa tensão à luz dos debates sobre governança e coordenação do cuidado, este artigo busca contribuir para a compreensão dos limites e das potencialidades da política recentemente instituída.

Estrutura da regulação do sistema e do acesso na PNR-SUS
A Portaria GM/MS nº 9.262/20256 define a regulação de forma ampliada, articulando a gestão do acesso e das listas de espera a funções de governança do sistema de saúde. O modelo integra planejamento assistencial, coordenação do cuidado e integração informacional, apresentando a gestão das listas de espera como processo permanente e compartilhado na RAS, com participação destacada da APS e apoio técnico das Centrais de Regulação (CR), incluindo priorização por critérios clínicos e uso de telessaúde.
Nesse arranjo, o Complexo Regulador coordena regionalmente os fluxos assistenciais, enquanto as CR exercem funções técnico-operacionais de análise, regulação do acesso. A norma distribui responsabilidades entre os pontos de atenção, atribuindo à APS a responsabilização longitudinal, a estratificação de riscos, o encaminhamento qualificado e a gestão territorial das listas, e à AE o apoio matricial e a navegação do cuidado. Trata-se de um arranjo que combina centralização técnica da coordenação com descentralização clínica, mantendo caráter normativo aberto e dependente da implementação federativa.
Regulação do acesso na literatura brasileira
A estrutura de regulação do acesso proposta pela PNR-SUS dialoga com um debate já consolidado na literatura brasileira. Análises documentais evidenciam a progressiva explicitação da interface entre APS e regulação assistencial, sobretudo na qualificação de encaminhamentos, na implementação de protocolos, na integração de informações clínicas e na incorporação da microrregulação como dimensão de ordenação da APS3-5,7.
Revisões mais recentes, contudo, indicam que a regulação permanece frequentemente restrita à gestão da oferta e da demanda, com centralidade nas filas e limitada incorporação do cuidado integral1,8,9. Destaca-se também a distância entre a atribuição normativa da função coordenadora à APS e suas condições reais de exercício, marcadas por subfinanciamento, fragmentação e baixa integração informacional. A coordenação do cuidado exige capacidade clínica, informacional e política com inserção efetiva nos espaços de governança regional, nem sempre presentes nos sistemas locais.
Embora o protagonismo da APS na regulação esteja teoricamente amadurecido, sua tradução prática tende a resultar na administração da escassez e na sobrecarga das equipes. A PNR-SUS incorpora elementos potencialmente fortalecedores, mas seu alcance dependerá das condições concretas de implementação. É nessa tensão entre norma e capacidade institucional que se situam as análises subsequentes.
APS como coordenadora do cuidado: entre prescrição normativa e capacidade institucional
A literatura internacional demonstra que a coordenação do cuidado depende não apenas de declarações normativas, mas de arranjos concretos de autoridade clínica, integração organizacional e compartilhamento de informação10,11. Coordenar cuidado implica gerir trajetórias assistenciais com prerrogativas decisórias efetivas. Assim, se a PNR-SUS reafirma a centralidade da APS, a questão é se o desenho institucional desloca poder regulatório ou apenas reafirma atribuições formais.
No SUS, a APS tem sido reiteradamente apresentada como coordenadora do cuidado sem transformação substantiva nos dispositivos institucionais da regulação do acesso3-5,7. A nova política afirma que a regulação será executada “especialmente” pela APS e pelas CR, mas não explicita quais funções seriam efetivamente compartilhadas nem define instâncias formais de cogestão.
A coordenação de cuidado permanece, assim, assimétrica. Muitos municípios brasileiros não contam com CR estruturadas nem com oferta suficiente de exames e AE. Se a APS estratifica riscos e vulnerabilidades de sua população, seria coerente que assumisse a regulação das demandas eletivas (excetuadas aquelas de procedimentos de alto custo), o que exigiria mecanismos claros de pactuação com a AE.
As CR mantém a gestão das listas e a decisão final sobre as prioridades. A APS qualifica a demanda, mas sem poder deliberativo equivalente e previsão de autorização direta de vagas. Trata-se de um caso de policy layering12: novas camadas normativas são incorporadas sem alteração substantiva de distribuição de poder. A coordenação é enunciada como princípio, mas o locus decisório permanece concentrado nas estruturas regulatórias tradicionais.
Isso não significa, contudo, que a coordenação do cuidado dependa exclusivamente da redistribuição formal de autoridade. Dispositivos previstos na PNR-SUS, como protocolos compartilhados, apoio matricial e telessaúde, podem fortalecer a microrregulação e ampliar o protagonismo da APS. Ainda assim, sem maior autoridade regulatória no núcleo de acesso, a construção de linhas de cuidado pautadas na integralidade tende a ser limitada. A efetividade da política dependerá menos da prescrição normativa e mais da capacidade concreta de ativar esses dispositivos no cotidiano da RAS. Esse desafio não é exclusivo do SUS e tem sido descrito em diferentes sistemas de saúde que buscam fortalecer a APS como coordenadora do cuidado sem promover mudanças equivalentes nos arranjos de autoridade, financiamento e governança dos serviços especializados.

Regulação administrativa e limites à incorporação da clínica
Quando os modelos de regulação são estruturados prioritariamente em torno da gestão de vagas, cotas e filas, eles tendem a reproduzir uma lógica de administração da escassez. Nesse arranjo, a resposta às necessidades clínicas e sociais complexas torna-se secundária frente à racionalização do acesso5,13. Embora o discurso normativo incorpore termos como “risco”, “vulnerabilidade” e “navegação do cuidado”, o núcleo organizativo permanece ancorado na gestão informatizada de fluxos assistenciais. Dessa forma, a dimensão administrativa da regulação — já identificada na literatura como hegemônica no debate brasileiro — continua predominando. Assim, nos contextos reais de implementação, a inovação conceitual pouco altera a lógica subjacente.
É fundamental aqui diferenciar a regulação sistêmica, ou seja, aquela orientada à organização macro dos fluxos na RAS, à contratualização assistencial e à gestão da capacidade instalada, da regulação microclínica operacionalizada no cotidiano das equipes e serviços por meio da estratificação de risco, da discussão compartilhada de casos, da definição de protocolos e do apoio matricial2,3,14. Trata-se de planos distintos, embora interdependentes, da produção do cuidado. A articulação entre gestão centralizada da oferta e dispositivos clínicos territoriais configura arranjos híbridos de regulação. A efetividade desses arranjos não decorre apenas de seu desenho formal, mas da integração concreta entre centrais, especialistas e equipes da APS, no cotidiano da produção do cuidado.
Assim, a regulação poderia protagonizar um deslocamento conceitual relevante: da autorização estritamente burocrática (“gatekeeping burocrático”) para a avaliação clínica, de risco e vulnerabilidade compartilhada, apoiada em protocolos construídos entre APS e atenção especializada, com possibilidade de segunda opinião formativa e uso estruturado de telessaúde. No entanto, a PNR-SUS não define classificações operacionais de prioridade, não estabelece protocolos clínicos vinculantes e tampouco cria dispositivos institucionais que ampliem o poder decisório dos profissionais da APS. A APS permanece como usuária do sistema regulatório, ou seja, qualifica encaminhamentos e acompanha solicitações sem participar substantivamente da definição das prioridades sistêmicas.
Complementarmente, há ainda um efeito menos visível: quando a instância regulatória se fortalece como núcleo técnico-administrativo autônomo, parte da coordenação clínica tende a migrar para o aparato regulador. Assim, a coordenação de cuidado deixa de ser atributo da relação clínica longitudinal e passa a ser função processual do sistema produzindo, desse modo, coordenação regulatória sem coordenação clínica.

Transparência, governança e accountability
A PNR-SUS introduz avanços importantes no campo da transparência, ao prever publicização de listas e possibilidade de acompanhamento da posição pelo usuário. Trata-se de medida relevante para a credibilidade do sistema e pode alterar a dinâmica política do acesso ao reduzir opacidades e assimetrias informacionais. Seu impacto, portanto, não deve ser subestimado, ainda que não substitua a necessidade de critérios clínicos claros e instâncias efetivas de accountability.
Entretanto, a transparência não se reduz apenas à disponibilização de dados, implicando também na inteligibilidade dos critérios decisórios e possibilidade de contestação social15. A PNR-SUS não define o papel dos conselhos de saúde na supervisão da regulação, não explicita mecanismos de auditoria pública das decisões e tampouco enfrenta a fragmentação das filas sob diferentes gestões e contratos. Assim, a transparência informacional não equivale automaticamente a democratização decisória.
Sem mecanismos institucionais robustos de accountability, a descentralização parcial da regulação para a APS pode resultar em fragmentação de responsabilidades sem democratização do poder. Nesse cenário, equipes locais podem ser responsabilizadas por atrasos ou insuficiências cuja origem reside em constrangimentos estruturais, como vazios assistenciais, subfinanciamento e dependência de prestadores externos, sobre os quais não possuem governabilidade. Futuras investigações poderão explorar empiricamente como diferentes arranjos locais de implementação da PNR-SUS influenciam a participação da APS nos processos decisórios da regulação do acesso.

Continuidade do cuidado e experiência do usuário
A continuidade do cuidado como experiência vivida pelo usuário constitui um dos desfechos mais relevantes da coordenação assistencial11,16. As prolongadas filas de espera por atendimento especializado implicam atraso ou suspensão de projetos terapêuticos, gerando insegurança e potencial ruptura de vínculos.
Embora a PNR-SUS reconheça a importância da integração de sistemas de informação, ela não estabelece obrigações claras para a AE quanto à contrarreferência estruturada, ao compartilhamento de planos terapêuticos ou à corresponsabilização longitudinal. Dessa forma, apesar da norma enfatizar o compartilhamento do processo regulatório, parece-nos que a AE permanece pouco responsabilizada pelo fluxo qualificado das informações à APS, pouco vinculada à lógica territorial da APS o que pode perpetuar a lógica de episódios isolados de cuidado.
Sem dispositivos organizacionais mais explícitos, como metas qualitativas de contrarreferência, indicadores centrados nas necessidades de equipes e usuários, equipes formalmente responsáveis pela navegação do cuidado, esta coordenação de cuidado tende a permanecer um atributo difuso, diluído entre múltiplas tarefas já sobrecarregadas da APS.

APS e o risco de deslocamento do ônus político
A “transição do cuidado” não deve ser reduzida a um fluxo linear entre pontos da RAS, mas compreendida como um movimento relacional e não sequencial, marcado por encaminhamentos, contrarreferências e uso paralelo de múltiplos serviços14. Em redes fragmentadas, essa dinâmica tende a produzir descontinuidade informacional. A APS, em razão de sua base territorial e longitudinal, é o único ponto da rede com potencial estruturante para recompor essas trajetórias e assegurar continuidade do cuidado9,11.
A nova PNR-SUS atribui à APS um papel relevante na gestão das filas territoriais. Se acompanhada de fortalecimento técnico, integração informacional e pactuações regionais consistentes, essa descentralização da regulação, ainda que parcial, pode ampliar a capacidade da APS de ordenar fluxos a partir das necessidades do território, reduzindo intermediações burocráticas e qualificando decisões clínicas. Contudo, a oferta de AE segue amplamente dependente de prestadores contratados, cujos incentivos nem sempre se alinham ao planejamento regional.
Por outro lado, a implementação da PNR-SUS ocorrerá em um sistema federativo com profundas desigualdades. A regulação depende de pactuações intergestores e da capacidade técnica e institucional dos entes federativos. Nesse contexto, a mesma norma pode produzir efeitos distintos conforme o grau de integração regional, disponibilidade de serviços da AE e maturidade institucional das CR.
Sem enfrentamento mais incisivo do subfinanciamento público, da dependência estrutural de prestadores externos e das assimetrias contratuais e regionais, a regulação tende a operar na superfície do problema. A APS pode ser responsabilizada por filas que não controla e por trajetórias cuja oferta não governa. Há, portanto, risco de deslocamento do ônus político: a APS é convocada a ordenar e coordenar, mas permanece com limitada capacidade de decisão sobre a produção da oferta especializada.

O papel estrutural da atenção especializada
A integração efetiva entre APS e AE exige enfrentar determinantes estruturais da fragmentação do cuidado2,16. Destacam-se a ausência de interoperabilidade e de padrões tecnológicos compartilhados que favorecem a duplicidade de solicitações e a descontinuidade informacional , bem como as hierarquias profissionais, as assimetrias de poder e os pressupostos culturais que sustentam valores divergentes. Esses elementos produzem condutas clínicas distintas, alimentam a desconfiança técnica entre equipes e reforçam resistências às mudanças organizacionais10,14.
Uma política de regulação assistencial que pretenda fortalecer a APS como ordenadora precisa enfrentar as assimetrias estruturais da AE no SUS predominantemente ofertada por prestadores privados contratados. A PNR-SUS menciona contratualização e planejamento regional, mas não redefine de forma mais incisiva os incentivos que moldam a oferta privada e filantrópica. Sem alterações nos mecanismos de financiamento, contratualização e governança regional da AE, a regulação continuará sendo instrumento de gestão da escassez, e não de reorganização estrutural da rede.

Considerações finais: colocar a APS no centro decisório da RAS
A nosso ver, a PNR-SUS avança no plano discursivo e incorpora elementos contemporâneos essenciais de governança clínica, transparência e cuidado compartilhado amadurecidos nos últimos anos no SUS. No entanto, acreditamos que a norma acaba por manter concentrado o núcleo decisório da regulação nas estruturas tradicionais da AE e das CR, mesmo que envoltas em mais tecnologia e melhores intenções de produção de cuidado.
Nesse sentido, a APS é convocada a ordenar e coordenar, mas não a decidir nem a governar de forma equivalente com os demais atores que historicamente acumulam mais poder decisório; a qualificar as demandas por cuidado especializado, mas não a definir as prioridades sistêmicas de oferta de serviços e ações em saúde. Em termos de teoria das políticas públicas, trata-se de uma coordenação sem poder regulatório pleno.
A principal contribuição desta análise consiste em evidenciar que a ampliação formal das atribuições da APS não necessariamente se traduz no fortalecimento de sua capacidade de coordenação quando não acompanhada de redistribuição efetiva de autoridade regulatória e mecanismos de governança compartilhada.
Por isso, nossa posição é de que colocar a APS no centro da regulação do acesso exigirá ir além da prescrição normativa. Implicará na redistribuição efetiva de autoridade clínica, na criação de instâncias formais de cogestão e no enfrentamento dos condicionantes estruturais da oferta de serviços. Sem isso, a APS seguirá central no discurso e periférica na prática regulatória. Para o usuário - e para o profissional de saúde, a regulação continuará sendo percebida como barreira de acesso e mais uma modalidade de burocracia paralisante. Ao contrário, a grande necessidade e um dos maiores desafios do SUS é aproximá-la cada vez mais da produção cotidiana de cuidado integral.

Declaração de Disponibilidade de Dados
Não se aplica.

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