Artigos

Introdução
A violência por parceiro íntimo (VPI) é um grave problema de saúde pública com importantes implicações para a saúde reprodutiva das mulheres. Durante a gravidez e o puerpério, esse tipo de violência pode se intensificar, agravando os riscos de morbidade e mortalidade, incluindo complicações como hemorragias, infecções, parto prematuro, baixo peso ao nascer e atraso no acesso ao cuidado pré-natal, além do suicídio e do feminicídio?materno 1–3. Estudos têm mostrado que a gestação não protege as mulheres da violência doméstica; ao contrário, pode representar um período de maior vulnerabilidade, não apenas pela dependência econômica ou emocional 4–6, mas também por conflitos específicos relacionados à gestação, como a negação da paternidade, ciúmes e rejeição do vínculo representado pela gravidez 7.
Embora a VPI esteja associada a diversos desfechos adversos, as mortes por causas externas, como feminicídios, ainda são pouco reconhecidas como parte da mortalidade materna. Isso se deve, em grande parte, à definição clássica adotada pela Organização Mundial da Saúde 8, que restringe o conceito de morte materna a causas obstétricas diretas e indiretas, excluindo as causas externas, mesmo quando ocorrem durante a gestação ou puerpério. Como resultado, óbitos associados à violência no período gravídico-puerperal seguem invisibilizados nos sistemas de vigilância.
De acordo com o Anuário Brasileiro de Segurança Pública de 2025, foram registrados 1.492 feminicídios no país em 2024, o maior número desde a tipificação desse crime em 2015. Esses dados evidenciam a magnitude da violência letal contra mulheres no país e reforçam a relevância de investigar suas implicações para a saúde das mulheres 9.
Estudos realizados nos Estados Unidos mostram que o homicídio, frequentemente cometido por parceiros íntimos, pode superar causas obstétricas diretas como principal causa de morte nesse período 10,11. No Brasil, estudos recentes também identificaram padrões compatíveis, reforçando a importância da violência entre os fatores associados a óbitos de mulheres durante a gravidez ou puerpério 12–16. Em recente estudo, foi identificado que mulheres que sofreram VPI durante a gravidez apresentaram menor tempo de sobrevida e maior risco de óbito por diferentes causas, reforçando a gravidade desse tipo de violência, mesmo quando o desfecho não é classificado como materno?15. Esses estudos contribuíram para evidenciar a relevância das causas externas no período gravídico-puerperal e, em particular, os riscos ampliados entre mulheres expostas à VPI.
Embora a produção científica sobre mortalidade materna e violência de gênero tenha avançado nos últimos anos, ainda são limitadas as análises que investigam, com base em dados populacionais, os fatores associados aos óbitos ocorridos especificamente durante a gravidez ou puerpério entre mulheres em situação de VPI. Persistem lacunas sobre os padrões e causas dessas mortes, especialmente quanto à natureza obstétrica ou externa. Investigações com esse recorte são essenciais para evidenciar vulnerabilidades específicas, subsidiar políticas públicas e aprimorar as estratégias de vigilância em saúde materna.
Reconhecendo a importância do tema para a saúde pública e as lacunas persistentes na literatura, este estudo teve como objetivo estimar a incidência de óbitos durante a gravidez ou puerpério entre mulheres com notificação de VPI no Brasil e identificar se a exposição à violência na gravidez está associada a maior risco de morte nesse período.

Métodos
Tipo de estudo e população
Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva, baseado na vinculação probabilística (linkage) entre os registros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), módulo “Violência Interpessoal e Autoprovocada”, e os registros de óbitos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), no período de 2011 a 2021, em todo o território brasileiro.
O processo de linkage probabilístico foi conduzido no Ministério da Saúde, em ambiente de acesso restrito, por equipe técnica especializada. Inicialmente foram consideradas 2.072.061 notificações de violência registradas no Sinan e 14.731.783 registros de óbito do SIM no mesmo período. O processo de vinculação incluiu etapas de padronização dos campos identificadores, deduplicação das bases e formação de pares prováveis entre registros dos dois sistemas, utilizando variáveis identificadoras presentes em ambas as bases, como nome da pessoa notificada, nome da mãe, data de nascimento e município de residência. A concordância entre os registros foi avaliada por meio de estratégias de pareamento probabilístico e revisão de pares duvidosos, com o objetivo de minimizar erros de pareamento e duplicidades.
Como resultado do linkage, foram identificados 54.066 pares entre notificações de violência e registros de óbito. Detalhes adicionais sobre o processo técnico de vinculação serão apresentados em publicação metodológica específica. Do total de notificações, 99,4% referiam-se a pessoas do sexo feminino. Aproximadamente 22,7% foram classificadas como episódios de lesão autoprovocada e 76,2% como casos de violência interpessoal. Além disso, 17,1% das notificações (n = 355.323) referiam-se a pessoas com mais de uma notificação ao longo do período.
A amostra do estudo foi composta por mulheres em idade fértil (10 a 49 anos) com registro de violência por parceiro íntimo (VPI), identificada na ficha de notificação pelo vínculo com o agressor classificado como cônjuge, ex-cônjuge, namorado(a) ou ex-namorado(a). Quando uma mesma mulher apresentava múltiplas notificações no período, considerou-se apenas a primeira ocorrência elegível, de forma a garantir independência entre as unidades analíticas e assegurar um único tempo de início de seguimento por participante. Após a aplicação desses critérios, 482.780 mulheres compuseram a população final do estudo.
Desfecho de interesse
O desfecho de interesse, obtido a partir do SIM, foi o óbito ocorrido durante a gravidez ou puerpério, incluindo o puerpério tardio (até um ano após o parto). As informações foram extraídas com base na data do óbito, na causa básica de acordo com a Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição (CID-10) 8 e na variável padronizada pelo SIM que indica se o óbito ocorreu durante a gestação, no parto, no aborto ou no puerpério — definido como até 42 dias ou entre 43 dias e um ano após o parto. Essa variável é de preenchimento obrigatório para mulheres de 10 a 49 anos, embora esteja sujeita à subnotificação, especialmente em óbitos por causas externas. Além disso, foram incluídos como desfecho os óbitos cuja causa básica foi classificada no Capítulo XV(Causas obstétricas) da CID-10, mesmo que não tivessem sido identificados como óbitos maternos por essa variável.
Óbitos ocorridos fora do período gravídico-puerperal foram considerados eventos concorrentes. As mulheres sem registro de óbito até o final do seguimento foram tratadas como censuradas.
Diante das imprecisões conceituais relacionadas à classificação desses óbitos 17, este estudo adotou a expressão “óbitos durante a gravidez ou puerpério” para incluir tanto mortes por causas obstétricas quanto aquelas decorrentes de causas externas ocorridas até um ano após o parto. Utilizou-se também o termo “feminicídio” em substituição a “homicídio” ou “agressão”, para designar homicídios de mulheres motivados por questões de gênero, frequentemente perpetrados por parceiros íntimos, inclusive durante a gestação e o puerpério 2,18,19.
Variáveis e agrupamentos
Todas as variáveis independentes utilizadas na análise foram obtidas a partir do formulário de notificação do Sinan. A variável principal de exposição foi a ocorrência de violência durante a gravidez. As demais variáveis foram utilizadas como covariáveis de ajuste, selecionadas com base em critérios teóricos, frequência dos dados e coerência analítica.
A variável referente à gravidez no momento da notificação foi obtida a partir do campo “gestante” do formulário de notificação do Sinan, que indica se a mulher estava grávida, conforme o trimestre gestacional, ou não. Para fins analíticos, a variável foi recodificada em três categorias (sim, não, ignorado), considerando como “sim” as categorias correspondentes ao 1º, 2º, 3º trimestre e à idade gestacional ignorada. A faixa etária foi agrupada em quatro categorias (10 a 19, 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49 anos), refletindo diferenças nos perfis reprodutivos e nos riscos associados ao desfecho.
A variável raça/cor foi recodificada em duas categorias, sendo estas “amarela/indígena/parda/preta” e “branca”, com o objetivo de garantir maior robustez nas análises múltiplas, diante da reduzida frequência de mulheres que se autodeclararam amarelas ou indígenas. Entretanto, optou-se por apresentar cada categoria separadamente na análise descritiva, a fim de preservar a heterogeneidade do perfil sociodemográfico da coorte.
A escolaridade foi organizada nas categorias 0 a 4, 5 a 9, 10 a 12 e mais de 12 anos de estudo, considerando desigualdades educacionais historicamente associadas à vulnerabilidade social. O estado civil foi recategorizado em “casada”, “separada” e “solteira/viúva”, unificando as duas últimas categorias em razão da baixa frequência de viúvas (0,4%).
A variável presença de deficiência ou transtorno foi utilizada de forma agregada (sim/não), abrangendo deficiências físicas, sensoriais, intelectuais, mobilidade reduzida, transtornos mentais e comportamentais, em função da alta proporção de dados ausentes nos campos específicos.
A zona de residência foi classificada em “urbana” e “periurbana ou rural”, dada a semelhança entre os contextos em termos de vulnerabilidade social e acesso a serviços. O porte populacional do município de residência foi estimado nas projeções populacionais de 2016 disponíveis no Datasus 20, sendo categorizado em: até 100 mil, 100 a 500 mil e acima de 500 mil habitantes.
As variáveis referentes ao tipo de violência e ao meio de agressão foram analisadas considerando que, embora o formulário do Sinan oriente o preenchimento com a forma mais grave ou predominante, é frequente a marcação simultânea de múltiplas categorias por ocorrência. Sendo assim, para fins analíticos, foi atribuída apenas uma categoria por mulher. O tipo de violência foi recategorizado em quatro grupos: física, psicológica/moral, sexual e outras. A categoria “outras” compreende situações como tortura, negligência, abandono, tráfico de pessoas, violência financeira/econômica, trabalho infantil, intervenção legal e formas não especificadas de agressão.
No caso do meio de agressão, foi realizada uma priorização baseada em critérios de letalidade e frequência, considerando como categorias principais: arma de fogo, objeto perfurocortante, força corporal/espancamento e ameaça. As categorias menos prevalentes, como enforcamento, objeto contundente, substância/objeto quente, envenenamento, intoxicação e outros mecanismos, foram reunidas sob a categoria “outros meios”. Essa estratégia permitiu preservar a comparabilidade e a robustez estatística das análises.
Valores ausentes foram agrupados à categoria “ignorado”, para fins de consistência analítica.
Análise estatística
A etapa inicial consistiu na descrição das características sociodemográficas das mulheres notificadas por VPI e dos aspectos relacionados à violência perpetrada, por meio de frequências absolutas e relativas das variáveis de interesse. As causas básicas de óbito foram descritas separadamente para os grupos com desfecho de interesse (óbitos durante a gravidez ou puerpério) e eventos concorrentes (óbitos em outros períodos da vida). As causas foram organizadas em capítulos e agrupamentos, de acordo com a estrutura e princípios da CID-10 8.
Em seguida, estimou-se a função de risco cumulativo para o óbito durante a gravidez ou puerpério utilizando a função de incidência acumulada (FIA), com o objetivo de visualizar sua distribuição ao longo do tempo de seguimento.
Para identificar os fatores associados ao risco de óbito, empregou-se o modelo de riscos subdistributivos de Fine & Gray, indicado para cenários com desfechos mutuamente excludentes. Esse modelo possibilita estimar o risco ajustado na presença de eventos concorrentes e é recomendado em estudos epidemiológicos nos quais a censura por outros desfechos pode comprometer a validade das estimativas fornecidas por modelos tradicionais de sobrevivência 21, permitindo estimar o risco de óbito durante a gravidez ou puerpério considerando a presença de eventos concorrentes.
Foi realizada análise univariada para estimar o subhazard ratio (sHR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) para cada variável independente em relação ao risco de óbito durante a gravidez ou puerpério. Com base na análise univariada, as variáveis que apresentaram associação com o desfecho em nível de significância inferior a 20% (p<0,20), além daquelas com relevância teórica, foram incluídas no modelo múltiplo inicial, adotando-se uma estratégia de seleção backward. As covariáveis foram retiradas progressivamente até se obter um modelo final com aquelas que apresentaram pelo menos uma categoria com associação estatisticamente significativa (p<0,05).
Para o tratamento das informações ausentes nas covariáveis, adotou-se uma abordagem de casos completos, aplicada de forma seletiva a cada modelo. As observações com a categoria “ignorado” foram excluídas apenas se essa classificação estivesse presente em uma das variáveis incluídas no modelo em questão. Com isso, buscou-se preservar o maior número possível de informações disponíveis, minimizando viés sem comprometer o tamanho da amostra.
Nas análises descritivas, as categorias “ignorado” foram mantidas para todas as variáveis, com o intuito de explicitar a extensão das informações ausentes nos sistemas de notificação. No caso das causas de óbito, essa decisão visou, ainda, permitir a análise das mortes classificadas como ignoradas, investigando se seu padrão diferia em relação aos demais óbitos registrados. As análises foram realizadas no software R (versão 4.0.3), com uso de pacotes específicos para modelos de riscos concorrentes.
Aspectos éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE: 58431622.4.0000.5149).

Resultados
A coorte foi composta por 482.780 mulheres em idade fértil com notificação de violência por parceiro íntimo no período de 2011 a 2021. No total, 9,8% das mulheres notificadas relataram violência durante a gravidez, com predominância de ocorrências em residência ou habitação coletiva (78,6%). Mulheres que se autodeclararam amarelas, indígenas, pardas ou pretas totalizaram 254.553 casos, representando 52,7% da amostra, enquanto 39,5% se declararam brancas. O meio de agressão mais comum foi a força corporal ou espancamento (73,2%) e o tipo de violência predominante foi a física (74,6%) (Tabela 1).

Tabela 1

Observou-se proporção elevada de registros com informações ignoradas em algumas variáveis, especialmente escolaridade (30,6%), condição gestacional no momento da notificação (23,1%) e presença de deficiência ou transtorno (12,2%) (Tabela 1).
Entre os óbitos identificados, 308 ocorreram durante a gravidez ou o puerpério: 80 entre mulheres com notificação de violência nesse período, 150 entre aquelas com notificação em outro momento da vida reprodutiva e 78 com condição gestacional ignorada.
As causas de óbito variaram conforme o momento da exposição à violência e o período em que a morte ocorreu. Entre as mulheres expostas durante a gestação e que morreram no ciclo gravídico-puerperal, predominaram as causas externas (Capítulo XX) e as causas obstétricas (Capítulo XV). Já entre aquelas com notificação fora da gestação, especialmente entre os óbitos ocorridos após o puerpério, houve maior diversidade de causas, com destaque para doenças do aparelho circulatório (Capítulo IX), doenças infecciosas e parasitárias (Capítulo I) e neoplasias (Capítulo II). Ainda assim, as causas externas permaneceram como o principal grupo responsável pelos óbitos em todos os estratos analisados (Tabela 2).

Tabela 2

Ao analisar especificamente os óbitos ocorridos durante a gestação ou puerpério, considerando os agrupamentos das causas básicas de óbito conforme os princípios estabelecidos na CID-10, observou-se que os feminicídios, denominados agressões, na CID, representaram a principal causa de morte, correspondendo a 33,4% do total de óbitos analisados. Esses óbitos violentos e intencionais se concentraram especialmente entre as mulheres com registro de violência durante a gestação, grupo no qual os feminicídios representaram 43,8% dos casos. Entre as causas obstétricas, predominaram as afecções não classificadas em outra parte (22,1%), seguidas pelos transtornos hipertensivos (5,5%) e pelas complicações do trabalho de parto (4,5%), conforme apresentado na Tabela 3.

Tabela 3

Entre os óbitos por causas obstétricas, os agrupamentos mais frequentes variaram conforme o momento da notificação da violência. Entre as mulheres com registro durante a gravidez, predominaram as afecções obstétricas não classificadas em outra parte (O94–O99), com 15,0% dos óbitos, seguidas pelos transtornos hipertensivos (O10–O16), com 6,2%, e pelas complicações do trabalho de parto e parto (O60–O75), com 3,8%. Já entre aquelas com notificação fora da gravidez, as afecções obstétricas não classificadas também foram o grupo mais comum (24,0%), acompanhadas por transtornos hipertensivos (6,0%) e complicações do puerpério (O85–O92), com 4,0%. Entre as mulheres com informação ignorada sobre a gestação, os óbitos obstétricos foram menos frequentes, mas se concentraram igualmente nas afecções obstétricas não classificadas (11,5%) e nas complicações do trabalho de parto (3,8%). Nesse grupo, as causas externas também representaram parcela importante dos óbitos (44,9%) (dados não apresentados em tabelas).
O tempo mediano até o óbito entre todas as mulheres notificadas por violência por parceiro íntimo foi de 2.085 dias, enquanto o tempo mediano até a censura foi de 1.552 dias. Entre aquelas que sofreram violência durante a gravidez, o tempo até o óbito foi ligeiramente menor (1.840 dias), assim como o tempo até a censura (1.461 dias). Já entre as mulheres com notificação fora do período gestacional, o tempo mediano até o óbito foi de 2.070 dias e até a censura, de 1.522 dias.
A Figura 1 apresenta a função de incidência acumulada (FIA) para o óbito óbitos durante a gravidez ou puerpério segundo a presença ou não de gestação no momento da notificação de violência. Observa-se que, ao longo do tempo de seguimento, a incidência acumulada de óbito foi consistentemente maior entre as mulheres que estavam grávidas no momento da notificação, quando comparadas àquelas que não estavam grávidas.

Figura 1

Na análise múltipla com o modelo de Fine & Gray, o risco subdistributivo de óbito materno foi significativamente maior entre as mulheres que notificaram violência durante a gestação (sHR=3,26; IC95%: 2,17–4,88), mesmo após ajuste para variáveis sociodemográficas e características da violência (Tabela 4).

Tabela 4

A raça/cor da pele também esteve associada ao desfecho. Mulheres negras, pardas, amarelas ou indígenas apresentaram risco 39% maior de óbito materno em comparação às brancas (sHR=1,39; IC95%: 1,03–1,87) (Tabela 4).
A idade foi inversamente associada ao risco de morte. Em relação às adolescentes (10 a 19 anos), mulheres de 30 a 39 anos apresentaram menor risco (sHR=0,68; IC95%: 0,40–1,18) e o risco foi ainda mais reduzido entre aquelas de 40 a 49 anos (sHR=0,31; IC95%: 0,16–0,79). Mulheres com até quatro anos de escolaridade apresentaram elevado risco de óbito, com razão de riscos estimada em 2,33 em relação àquelas com mais de 12 anos de estudo (IC95%: 1,03–5,27) (Tabela 4).
Sobre o tipo de violência, a categoria “outras violências” — que inclui violência patrimonial, institucional e outras não especificadas — apresentou associação limítrofe com o risco de óbito durante a gravidez ou puerpério. Mulheres com esse tipo de notificação apresentaram risco 104% maior de óbito em comparação àquelas expostas à violência psicológica (sHR = 2,04; IC95%: 1,04–6,26; p = 0,050). O meio de agressão mostrou forte associação com o risco de morte. A utilização de armas de fogo ou objetos perfurocortantes esteve associada a maior risco de óbito materno em comparação com ameaças (sHR=2,59; IC95%: 1,04–6,47) (Tabela 4).
As variáveis como estado civil, zona de residência, porte do município, presença de deficiência, número de notificações e local de ocorrência da violência não atingiram p < 0,20 nas análises iniciais e, portanto, não foram incluídas no modelo múltiplo. Por outro lado, algumas categorias do tipo de violência e do meio de agressão, embora incluídas no modelo ajustado, não demonstraram associação estatisticamente significativa com o desfecho após o ajuste — com exceção da categoria “outras violências”, cujo resultado se manteve no limiar da significância estatística (p = 0,050) (Tabela 4).

Discussão
O presente estudo evidenciou que mulheres que sofreram VPI durante a gestação apresentaram maior risco de morte nesse mesmo período, em comparação àquelas com notificação em outros momentos da vida reprodutiva. Esses óbitos também ocorreram em tempo mediano menor, sugerindo evolução mais rápida para desfechos fatais. As causas externas, sobretudo os feminicídios, foram a principal causa de morte nos três grupos, mas, entre as gestantes, destacaram-se, também, as causas obstétricas diretas, como transtornos hipertensivos e afecções não classificadas. Já entre as mulheres com notificação fora da gestação, os óbitos abrangeram uma variedade maior de causas, incluindo doenças crônicas e infecciosas. A análise ajustada confirmou a associação entre VPI na gravidez e maior risco de óbito, além de evidenciar outras vulnerabilidades, como raça/cor preta, parda, amarela ou indígena, escolaridade inferior a quatro anos, idade mais jovem e uso de arma de fogo ou objeto perfurocortante como meio de agressão.
A presença simultânea de causas externas e obstétricas entre os óbitos reforça o caráter multidimensional da mortalidade na gravidez e puerpério em contextos marcados pela violência. Morrer em decorrência de agressões letais ou de complicações gestacionais não é apenas uma questão clínica, mas revela falhas estruturais de proteção social e de cuidado. Os feminicídios, em especial, ilustram como a VPI pode evoluir para desfechos fatais mesmo quando a mulher já se encontra inserida na rede de atenção à saúde, como no pré-natal. Por outro lado, a persistência de causas obstétricas evitáveis, como os transtornos hipertensivos, aponta para fragilidades na assistência à saúde. Esses achados reforçam a necessidade de integrar, de forma articulada, as dimensões clínicas e sociais da mortalidade materna nas estratégias de cuidado 16,22,23.
A elevada proporção de mortes por causas externas observada neste estudo também dialoga com um debate crescente na literatura sobre os limites da definição clássica de mortalidade materna adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que tradicionalmente privilegia causas obstétricas diretas e indiretas. Estudos internacionais têm demonstrado que homicídios podem representar uma parcela relevante das mortes durante a gestação e o puerpério, chegando a figurar entre as principais causas de morte materna, em alguns contextos, representando até 20% das mortes relacionadas à gravidez 6,7,10,24. Na América Latina e no Brasil, autores têm questionado a exclusão dessas mortes das estatísticas de mortalidade materna e defendido a ampliação da vigilância para incluir causas externas ocorridas no ciclo gravídico-puerperal 5,11–13,24,25.
A maior mortalidade entre mulheres amarelas, indígenas, pretas e pardas reflete desigualdades estruturais, compatíveis com padrões observados globalmente, tanto na mortalidade por causas obstétricas?14,26,27 quanto nos feminicídios. No Brasil, essa desigualdade é reforçada por barreiras institucionais, racismo estrutural e menor acesso à atenção obstétrica qualificada 28. A OMS recomenda que o enfrentamento das iniquidades raciais seja uma prioridade nas políticas de saúde reprodutiva 22 e nossos achados reforçam essa necessidade.
A escolaridade também se mostrou um importante marcador de risco. Mulheres com até quatro anos de estudo apresentaram risco mais que dobrado de morrer durante o ciclo gravídico-puerperal. A literatura aponta que o maior nível educacional está diretamente relacionado ao uso de serviços de saúde, à autonomia e à capacidade de tomada de decisão 27,29. A baixa escolaridade, por outro lado, pode limitar o reconhecimento de sinais de alerta na gestação e dificultar o acesso a cuidados essenciais, especialmente em contextos de VPI.
É relevante notar que apenas a categoria “outras violências” apresentou associação limítrofe com o risco de óbito, o que pode refletir tanto limitações na categorização da violência nos sistemas de notificação quanto falhas ou inconsistências no registro da forma mais grave ou predominante da agressão, além da possível gravidade subjacente dessas situações.
A análise do meio de agressão reforça que a letalidade das violências depende não apenas da frequência, mas também da forma. O uso de arma de fogo ou de objetos perfurocortantes esteve associado a maior risco de morte, em consonância com estudos que mostram que a presença de armas no domicílio aumenta a probabilidade de feminicídio. A adoção de políticas restritivas ao porte de armas por agressores é apontada como uma estratégia eficaz na prevenção de mortes 3,6,30,31.
O elevado percentual de feminicídios durante a gestação e o puerpério reforça a necessidade de considerar a violência por parceiro íntimo nas estratégias de vigilância e cuidado pré-natal. A priorização de ações protetivas nesse período pode contribuir para prevenir tanto causas obstétricas evitáveis quanto desfechos letais por violência. Além disso, o menor tempo entre a notificação de violência durante a gestação e o óbito reforça a gravidade desse tipo de exposição, sugerindo uma progressão mais rápida para desfechos fatais, sobretudo por causas externas.
Apesar das contribuições deste estudo, algumas limitações devem ser reconhecidas. A subnotificação da violência por parceiro íntimo e a incompletude de variáveis-chave, como escolaridade, raça/cor e situação gestacional, podem ter comprometido a acurácia das estimativas e obscurecido desigualdades relevantes. A variável gestação, por sua vez, pode estar sujeita a erro de classificação, afetando a alocação das mulheres nos grupos de exposição. A ausência de um marcador gestacional sistemático nas declarações de óbito por causas externas dificulta a identificação de óbitos maternos não obstétricos, contribuindo para sua subestimação nas estatísticas. Essa limitação é especialmente relevante no caso de mortes violentas, nas quais a violência de gênero pode permanecer invisibilizada nos sistemas de informação.
Também não foi possível avaliar o contexto e a gravidade da violência, nem garantir a ausência de revitimizações, o que pode ter minimizado o risco em casos de múltiplas exposições. Por fim, o uso de dados secundários, embora de cobertura nacional, impõe limites à inferência causal e à captação de aspectos subjetivos da experiência da violência.
Apesar dessas limitações, o estudo apresenta importantes fortalezas. A base nacional com dez anos de dados e a vinculação entre notificações de violência e registros de mortalidade ampliaram a identificação de óbitos associados à exposição prévia à violência por parceiro íntimo. O delineamento retrospectivo permitiu analisar riscos conforme o momento da exposição, articulando múltiplas dimensões do cuidado e da vulnerabilidade. Além da robustez epidemiológica, a leitura crítica dos achados fortalece sua contribuição para a vigilância e as políticas públicas.
Em síntese, o estudo demonstrou que mulheres que sofreram violência por parceiro íntimo durante a gestação apresentaram maior risco de morte no período gravídico-puerperal, com evolução mais rápida para o desfecho e causas frequentemente associadas à violência letal e complicações obstétricas evitáveis. Embora não seja possível estabelecer um nexo causal direto, os achados indicam que a exposição à violência no período gravídico-puerperal pode contribuir para desfechos letais e deve ser considerada um importante marcador de vulnerabilidade materna. Isso reforça a necessidade de respostas que ultrapassem o setor saúde e incorporem estratégias intersetoriais e abordagens baseadas em direitos humanos para a prevenção dessas mortes.
Garantir maternidades seguras exige que mulheres estejam protegidas contra todas as formas de violência. A integração entre os sistemas de notificação, a atenção obstétrica qualificada e as políticas públicas de proteção é fundamental para identificar precocemente os riscos, promover cuidado integral e reduzir a mortalidade na gravidez ou puerpério em contextos de desigualdade e violência.

Agradecimento
Agradecemos ao Ministério da Saúde do Brasil pelo apoio institucional e colaboração técnica na integração dos bancos de dados utilizados neste estudo.

Financiamentos
Este estudo contou com financiamento do Fundo Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (TED 67/2023); FAPEMIG chamada 011/2022 (APQ-03788-22); CNPQ – Bolsa Produtividade PQA - DCM- Processo: 305170/2025-2; CNPQ Universal 2025 - Violência contra meninas e mulheres no Brasil - Processo: 404226/2025-6; NIHR - Universidade de Birmingham - Violência contra Meninas e Mulheres, uma parceria Global. Além disso, o presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil. Processo nº 2024/07552-3.

Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
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