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Notas introdutórias
Os sistemas de saúde só podem funcionar com trabalhadores. A melhoria da cobertura dos serviços de saúde e a concretização do direito ao usufruir do mais alto padrão de saúde possível dependem de sua disponibilidade, acessibilidade e qualidade. Países em todos os níveis de desenvolvimento socioeconômico enfrentam, em graus variados, dificuldades na educação, emprego, atração, retenção e desempenho de sua força de trabalho em saúde (FTS). O subfinanciamento crônico em estratégias de educação e treinamento em alguns países e a incompatibilidade entre formação e emprego em relação aos sistemas de saúde e às necessidades da população estão contribuindo para a escassez contínua. Esse cenário é agravado pelas dificuldades em alocar trabalhadores em áreas rurais, remotas e de difícil acesso, bem como pela baixa capacidade de alguns países em absorver a oferta de profissionais de saúde, o que resulta no paradoxo do desemprego desses profissionais coexistindo com as principais necessidades de saúde não atendidas1.
No Brasil, o contexto não é muito diferente. Mas, as três décadas que sucederam a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) se caracterizaram por um dinamismo sustentado na formulação de planos, estratégias e políticas específicas para FTS em sintonia com as prioridades mundiais e regionais2. Esse dinamismo, contudo, não se deu de forma linear ou isento de disputas. Em especial, nos anos 1990, período marcado pela adoção de políticas neoliberais, observa-se um movimento “antipolítico” direcionado à força de trabalho em saúde, com precarização de vínculos e limitada priorização governamental da área. Dessa forma, o contexto brasileiro deve ser compreendido como um campo de tensões, no qual coexistem avanços institucionais significativos, como a construção de marcos jurídicos e diretrizes para a área de recursos humanos em saúde (RHS), ao mesmo tempo em que se enfrentam restrições estruturais e ideológicas que limitam a materialização desses avanços no plano da implementação3.
Este artigo propõe discutir a área do trabalho e educação na saúde, situando a conjuntura nacional frente às estratégias macropolíticas adotadas pelo Brasil nas últimas décadas. Para isso, essa revisão narrativa apoia-se em um conjunto de estudos e documentos de organismos nacionais sobre o tema, e no referencial analítico do campo das políticas públicas.
Assume-se, de imediato, dois momentos após criação do SUS, no que cabe às políticas da área de gestão do trabalho e da educação na saúde, acenados por Machado e Ximenes Neto4: momento da antipolítica (1990-2002), caracterizado pela desvalorização dos trabalhadores e rejeição às estratégias políticas de fortalecimento da área; e momento da política (2003-2015), inaugurado pela criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) e marcado pela formulação e implementação de políticas públicas que buscam cumprir os dispositivos legais que põem sob a responsabilidade do SUS o ordenamento da formação e a articulação de políticas de RHS. Neste texto, propomos mais dois momentos: o retorno da antipolítica, iniciado em 2016, no Governo Temer, e aprofundado pelo governo de Jair Bolsonaro (2018-2022), cujas marcas são o desmonte das políticas públicas; e a retomada da política, a partir de 2023, com a volta de Luís Inácio Lula da Silva à Presidência da República. Também são abordados os anos prévios à constituição do SUS, a partir das bases que levaram à inclusão do tema dos RHS na Agenda pública, e os desafios atuais que se impõem para a área.

Quadro 1

Política e antipolítica: bases conceituais
Política – e, logo, antipolítica – é um conceito polissêmico, mas, enquanto práxis humana, está intimamente relacionada ao poder. No campo analítico das políticas públicas, política é concebida como resposta social de um governo que busca produzir efeitos específicos como resposta às demandas e problemas de grupos sociais e/ou coletividade5,6. Contempla, portanto, o que o Estado faz ou deixa de fazer por influências e pressões de diferentes atores e por intermédio de negociações de valores, ideologias, opiniões e necessidades, expressando interesses em disputa7,8. Nessa lógica, nenhuma política pública dista do contexto social no qual se insere e para o qual é criado, embora não seja capaz de atender a todas as demandas/interesses em perspectiva9.
A antipolítica vai na contramão dos interesses coletivos e se fundamenta especialmente – mas não somente – nos interesses das elites políticas e na despolitização proposital, buscando agenciar a sociedade em prol de interesses neoliberais5. Da forma como compreendemos neste estudo, o conceito funcional de política pressupõe a existência de uma comunidade cujos membros estão cientes de sua interdependência mútua e suas diferenças internas, de que são capazes de agir em conjunto e estão dispostos a aceitar decisões autoritativas. As ideologias antipolíticas geralmente rejeitam essas premissas. Em vez de coletividade, pluralidade de interesses e ideias e poder político, a antipolítica proclama a ordem autorreguladora, a uniformidade ideológica e as necessidades e a liberdade individuais6.
Nessa perspectiva, este artigo, ao analisar a área da gestão do trabalho e da educação na saúde no Brasil nas últimas quatro décadas, assume que o estabelecimento de um processo para a compreensão das políticas de um Estado não pode ser reduzido a análise do que está visível; deve-se verificar o que é feito, como e o porquê, em nome do Estado e de sua suposta racionalidade.

As bases iniciais para a entrada da pauta do trabalho e da educação na saúde na Agenda pública nacional
No Brasil, durante longos anos, as discussões sobre financiamento e organização dos serviços de saúde ocuparam lugar central nas agendas dos gestores públicos, enquanto a FTS era vista apenas como um recurso adicional, sem o devido reconhecimento de sua importância e singularidades. As primeiras Conferências Nacionais de Saúde (CNS) abordaram a temática, destacando-se a 3ª CNS (1963), que apontou a necessidade de estabelecer uma política voltada ao recrutamento, seleção, capacitação e aproveitamento dos profissionais técnicos; e a 4ª CNS (1967), que concentrou suas discussões no planejamento de RHS, essencial para o desenvolvimento do setor10.
No entanto, foi a partir da 8ª CNS (1986) que o debate sobre RHS ganhou relevância, dando início a um processo estruturado de organização dessa área e definindo uma agenda própria para a análise do tema no contexto da implementação do SUS. Entre as reivindicações abordadas nos debates, que refletiam a diversidade e o caráter político das discussões, estavam temas como remuneração justa, plano de cargos e salários, capacitação contínua, realização de concursos públicos, garantia de estabilidade no emprego e a composição multiprofissional das equipes10.
A 8ª CNS, ainda de maneira inicial, colocou em pauta a formulação de uma política nacional de RHS e apresentou princípios e propostas que seriam aprofundados na 1ª Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde (CNRHS), realizada em outubro de 1986. Esse evento consolidou análises até então realizadas e sugeriu uma agenda estratégica para o setor no contexto da Reforma Sanitária e da criação de um sistema nacional de saúde11.
Com a implantação do SUS, tornou-se necessário estabelecer novas diretrizes para a atuação no setor saúde, incluindo, como previsto na Constituição Federal de 1988, a ordenação de RHS. Posteriormente, a Lei nº 8.080/1990 reforçou essa atribuição, delegando às três esferas de governo responsabilidades na formulação e execução de políticas voltadas à formação e desenvolvimento de RHS12, 13.

Momento da antipolítica (1990-2002): a década perdida para os trabalhadores da saúde
Os anos 1990 foram considerados uma “década perdida” para os trabalhadores da saúde4. A descentralização do SUS resultou na expansão da rede pública de serviços, criando oportunidades de trabalho nas esferas locais. No entanto, esse período também foi marcado por reformas estatais orientadas para a privatização, flexibilização e desregulamentação, agravando a precarização do trabalho. Essas mudanças impactaram negativamente os trabalhadores e evidenciaram a fragilidade na gestão da FTS, incapaz de articular políticas regulamentadoras com as exigências do modelo neoliberal predominante14.
Nas 9ª, 10ª e 11ª CNS, os desafios e as propostas já estabelecidos para a área foram reiteradas, uma vez que os avanços na superação dos problemas foram limitados. Essa realidade consolidou a gestão de RHS como uma das áreas mais complexas do SUS e reforçou a necessidade de resgatá-la como prioridade nas políticas públicas15.
Nesse período, cabe ressaltar que as deliberações da 10ª CNS foram determinantes para a elaboração, em 1998, de princípios e diretrizes para uma Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS (NOB RH SUS), postos em discussão e revisados nos anos subsequentes. Seu conteúdo e abrangência foram fundamentais para a implementação de inúmeras iniciativas nos anos posteriores.

Momento da política (2003-2015): avanços na política de recursos humanos para o SUS
Em 2003, a área, que até então encontrava-se a cargo de uma coordenação geral no terceiro escalão do Ministério da Saúde, passa a ser responsabilidade da SGTES, concebida com o intuito de dar resolutividade aos problemas existentes, e de definir políticas nas áreas de gestão e educação na saúde para um desempenho eficiente do sistema de saúde. O panorama nacional dos RHS daquele momento indicava: diversificadas modalidades de contratos temporários; ausência de planos de carreiras adequados ou insatisfação dos trabalhadores com o plano existente; remuneração insuficiente; dificuldade de fixação de profissionais; limites de expansão de quadros de pessoal impostos pela Lei de Responsabilidade Fiscal; ausência de concursos públicos; e carência de programas de educação permanente14,16.
A partir de uma agenda positiva que incorpora temas relacionados aos princípios e diretrizes da NOB/RH-SUS, em um período de 15 anos (2003-2018), a SGTES adotou inúmeras estratégias indutoras com investimentos técnicos, políticos e financeiros para a qualificação da gestão, produzindo impactos significativos no processo de condução das políticas públicas de saúde17,18. Foram instauradas políticas e programas voltados para a formação e a educação permanente, para a desprecarização, regulação, humanização e negociação do trabalho.
Em 2003, a reinstalação da Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS (MNNP-SUS) promoveu o diálogo entre gestores, trabalhadores e usuários, enquanto o Programa Nacional de Desprecarização do SUS (DesprecarizaSUS) buscou regularizar vínculos trabalhistas e a Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS) destacou a importância da humanização no atendimento e na gestão dos serviços de saúde. No ano seguinte, a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) integrou educação e trabalho, promovendo o desenvolvimento contínuo das equipes de saúde. Simultaneamente, programas como o de Vivências e Estágios no SUS (VER-SUS), AprenderSUS e EnsinaSUS, aproximaram estudantes da realidade prática do SUS, incentivando experiências críticas e reflexivas19.
Nos anos seguintes, o fortalecimento da formação profissional ganhou destaque com o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), que buscou reorientar currículos para atender às necessidades do SUS, e com a institucionalização da Residência Multiprofissional em Saúde, que enfatizou a prática interdisciplinar. Entre 2008 e 2010, inicativas como o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde), Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) e o Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde (PROFAPS) priorizaram a formação e a educação permanente, com o objetivo de qualificar a FTS e integrar ensino e prática. No mesmo período, o Programa Nacional de Bolsas para Residências em Área Profissional da Saúde (Pró-Residência) contribuiu para formar médicos especialistas em áreas estratégicas, atendendo a carências regionais19, 20.
A valorização dos profissionais também foi foco no período. O Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) (2011) incentivou médicos a atuarem em áreas de difícil acesso por meio de benefícios como pontuação extra para residência. Em 2013, o Programa Mais Médicos (PMM) ampliou a presença de profissionais na atenção básica, combinando provimento emergencial com a expansão de vagas na graduação e na residência médica, especialmente em Medicina de Família e Comunidade. Em 2015, os Contratos Organizativo de Ação Pública Ensino-Saúde (COAPES) passaram a ser instrumento de formalização de parcerias entre instituições de ensino e serviços de saúde e, ao integrar estratégias de formação e distribuição equitativa de profissionais, contribuíram para maior equidade e sustentabilidade da FTS no Brasil21, 22.
Nesse período, inúmeros avanços foram contabilizados em que pese a persistência de alguns desafios. No escopo da educação, evidências apontavam currículos fragmentados nos cursos de graduação, dificultando a formação interprofissional e distanciamento das Diretrizes Curriculares Nacionais. Além disso, a PNEPS enfrentava estagnação devido à descontinuidade de repasses financeiros e apoio técnico. Na gestão do trabalho, a percepção de subvalorização dos trabalhadores da saúde prosseguiu, com a perpetuação de iniquidades na disponibilidade e qualidade da FTS23,24,25.
Problemas semelhantes experimentados por diversos países, e no bojo de iniciativas de âmbito global por parte da Organização Mundial de Saúde, motivou a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) a aprovar, em 2017, a Estratégia de Recursos Humanos para o Acesso Universal à Saúde, incentivando mecanismos para a superação de desafios da FTS, com foco em regulação e distribuição de profissionais. Também foi aprovada a Agenda de Saúde Sustentável para as Américas 2018-2030, estabelecendo 11 objetivos, incluindo o fortalecimento da gestão e desenvolvimento de RHS, alinhados à Agenda 2030 e à Estratégia de Recursos Humanos para a Saúde26,27,28.

O retorno da antipolítica (2016-2022): o impacto das contrarreformas ao SUS
No período iniciado pelo golpe parlamentar, que destituiu Dilma Rousseff e a ascendeu Michel Temer à Presidência da República, e encerrado com o fim do governo Bolsonaro, o cenário brasileiro se distanciou das metas e aspirações das agendas estabelecidas para a Região das Américas29, evidenciando o avanço de forças conservadoras contrárias a esse progresso. Novas legislações e normas enfraqueceram os sistemas de saúde, educação e seguridade social, resultando em cortes nos orçamentos para políticas sociais, aumento do endividamento público, agravamento da pobreza e fome, além do aprofundamento das desigualdades sociais e da violência. A sociedade foi afetada pelo desmonte de mecanismos de proteção social e ambiental, e pelas notícias falsas que contribuíram para a desinformação e manipulação, em um contexto de crise sanitária provocada pela pandemia de covid-1930.
No governo Temer, foi aprovada a reforma trabalhista (Lei nº 13.467/2017) que ampliou formas de contratação, restringindo o acesso à Justiça do Trabalho e enfraquecendo a negociação coletiva. Além disso, também se destaca a Lei da Terceirização (Lei nº 13.429/2017), que permitiu a terceirização irrestrita, incluindo atividades-fim, precarizando vínculos empregatícios e fragilizando a proteção social dos trabalhadores. Estas contrarreformas, justificadas pelo governo como estímulos à modernização e à geração de empregos, flexibilizam direitos historicamente garantidos aos trabalhadores31.
A justificativa para as contrarreformas frequentemente se apoia em um discurso alarmista, que evoca uma suposta "falência" iminente do Brasil caso mudanças estruturais não sejam implementadas. Esse discurso utiliza termos como "flexibilizar" e "modernizar" para legitimar medidas que, na prática, desestruturam direitos sociais e trabalhistas conquistados ao longo de décadas. Na saúde, isso se reflete na aceleração de processos de privatização não clássica, que transferem a gestão pública para organizações privadas, no subfinanciamento e no congelamento de recursos financeiros, tal como imposto pela Emenda Constitucional 95. Essas ações, sustentadas pela chamada "cultura política da crise", criam um cenário onde a precarização e o desmonte de serviços públicos essenciais são apresentados como inevitáveis, consolidando desigualdades e comprometendo o direito universal à saúde30,31.
Ainda no governo Temer, mudanças nos ministérios da Saúde e da Educação trouxeram retrocessos significativos, como a revogação de medidas estruturantes do PMM. Durante o governo de Jair Bolsonaro, a interrupção da cooperação internacional com a OPAS e Cuba reduziu pela metade o número de médicos do programa. Em resposta, foi instituído o Programa Médicos pelo Brasil (PMPB), que, embora criticasse o PMM, manteve parte de suas diretrizes, mas excluiu o recrutamento internacional e a autorização para médicos estrangeiros sem registro no Brasil. No entanto, a demanda crescente por médicos, agravada pela pandemia de covid-19, forçou o governo a utilizar a estrutura do PMM32.
Em 2019, o Brasil registrava 15 milhões de pessoas em extrema pobreza, 55 milhões na pobreza, 34 milhões sem acesso à água tratada e mais de 100 milhões sem coleta de esgoto. Apesar desse cenário crítico, o Governo Federal priorizou medidas que intensificaram conflitos e marginalizaram populações vulneráveis. A exclusão dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) do Plano Plurianual 2020-2023 e a extinção da Comissão Nacional dos ODS exemplificam o retrocesso33.
A pandemia de covid-19 exacerbou as crises política, social e econômica, evidenciando disparidades e a precariedade do sistema de saúde. A gestão federal foi marcada por descoordenação, ataques aos trabalhadores da saúde, deslegitimação da ciência e negligência nas ações de enfrentamento. Para mitigar os impactos, foi criada a ação estratégica "O Brasil Conta Comigo", que buscava capacitar profissionais de saúde e formar um cadastro nacional. No entanto, dificuldades de infraestrutura, sobrecarga de trabalho e falhas de articulação entre os níveis de governo comprometeram a sua efetividade34-38.
Além da gestão da FTS, outros desafios incluíam a disponibilização de testes, vacinas e leitos hospitalares. Países que implementaram medidas de contenção social e ampla testagem com rapidez tiveram resultados melhores no combate à pandemia42; mas, no Brasil, a resposta tardia contribuiu para altos índices de contaminação e óbitos, inclusive entre profissionais da saúde com mais de 4.500 mortes até 202239. Durante a crise, o governo autorizou a antecipação de formaturas de estudantes da área de saúde, decisão controversa que foi criticada por possíveis riscos de exposição ao vírus e falta de preparação adequada40-43. Outro retrocesso significativo foi a extinção da MNNP-SUS.
Segundo a OPAS, neste contexto social e político do Brasil, os grandes desafios da política de RHS se concentravam em: investir na alocação e distribuição de RHS; influenciar as tendências de concentração da FTS nas áreas urbanas e nos níveis de alta complexidade, bem como a fragmentação do trabalho; e estabelecer mecanismos para a democratização da oferta educacional na saúde, garantir a qualidade, avançar na formação interprofissional e valorizar a formação em atenção primária, com ênfase na saúde da família44.

A retomada da política (2023-2024): democracia, trabalho e educação na saúde para o desenvolvimento
Após uma acirrada eleição em 2022, Luiz Inácio Lula da Silva retorna à presidência em 2023, derrotando o então presidente Jair Bolsonaro. Ainda que com a perspectiva de retomada dos ideais das políticas públicas de saúde, o governo enfrentou, logo no início do mandato, uma tentativa de golpe, com o atentado ao Palácio do Planalto, além de lidar com a polarização da sociedade e a dificuldade de não obter maioria no Congresso Nacional.
Apesar dos desafios, o primeiro ano de mandato foi marcado por importantes mudanças estruturais e simbólicas. Pela primeira vez na história, uma mulher foi nomeada ministra da Saúde, Nísia Trindade Lima, representando um marco significativo para a equidade de gênero em posições de liderança no setor público, assim como uma retomada da ciência como guia no ministério, por ser uma cientista renomada. Além disso, os cargos estratégicos do Ministério da Saúde foram ocupados por dirigentes com ampla trajetória de atuação no SUS45.
Entre as principais ações do novo governo, destaca-se a retomada de políticas públicas que haviam sido descontinuadas ou fragilizadas nos últimos anos. Esforços significativos foram direcionados para fortalecer a gestão do trabalho e da educação na saúde, com foco na valorização dos profissionais, na qualificação técnica e na integração interprofissional46.
É possível observar, no início do mandato, iniciativas emergenciais do governo referentes à saúde pública, como se estivesse “apagando incêndios”. Entre estas ações, destacam-se o atendimento e políticas direcionadas à população Yanomani; retomada do Programa Nacional de Imunização; criação do Programa Nacional de Redução das Filas de Cirurgias Eletivas, Exames Complementares e Consultas Especializadas; e retomada do Programa de Farmácia Popular47.
Em março de 2023, o governo relançou o PMM, com o objetivo de aumentar a presença de profissionais de saúde em áreas carentes e regiões remotas do país. Até o final do ano, o programa alcançou um número recorde de adesões, com 28 mil médicos alocados, beneficiando mais de 96 milhões de brasileiros na atenção primária47,48.
Outra iniciativa foi o lançamento do Novo Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) Saúde, que prevê investimentos de 31 bilhões até 2026 para a construção e modernização de unidades de saúde em todo o país. No âmbito do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, foram anunciados investimentos de 4,2 bilhões para ampliar a produção nacional de medicamentos e insumos essenciais, fortalecendo a indústria da saúde no Brasil49.
Destaca-se, ainda, a Estratégia Nacional de Formação de Especialistas para a Saúde lançada para ampliar a formação de profissionais especializados em áreas estratégicas, visando suprir lacunas regionais e fortalecer a atenção básica e especializada no SUS. Paralelamente, o Programa Nacional de Equidade de Gênero, Raça e Valorização das Trabalhadoras no SUS busca promover condições justas e igualitárias no ambiente de trabalho, abordando questões de desigualdade estrutural e assegurando a valorização e o reconhecimento das mulheres e populações racializadas, que compõem a maioria da FTS no Brasil 47.
O Plano Nacional de Saúde (2024-2027) estabelece diretrizes voltadas para fortalecer a Atenção Primária, ampliando a cobertura da Estratégia Saúde da Família e Saúde Bucal, garantindo acesso universal, cuidado integral e redução das desigualdades sociais, regionais, raciais e de gênero. Busca, também, expandir o acesso à Atenção Especializada, controlar doenças preveníveis, promover desenvolvimento científico e tecnológico, ampliar o acesso a medicamentos e serviços farmacêuticos, fortalecer a oferta de ações em saúde e saneamento ambiental com foco nos povos indígenas e aprimorar a gestão estratégica do SUS, investindo em inovação, saúde digital, trabalho e educação em saúde. Essas diretrizes representam um marco para a reconstrução e consolidação do SUS, com foco na equidade, inclusão e sustentabilidade do sistema50.
Concomitante a isto, realizou-se a 4ª Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde, com o Tema “Democracia, Trabalho e Educação na Saúde para o Desenvolvimento: Gente que faz o SUS acontecer”. O relatório final da conferência é crucial para o debate e construção de diretrizes voltadas à qualificação e valorização da FTS no SUS. Entre os seus principais temas discutidos estavam a implementação de políticas para a fixação de profissionais em áreas vulneráveis, a criação de planos de carreira e salários, o fortalecimento da formação interprofissional e a valorização da atenção primária51.

Reflexões finais
A FTS enfrenta uma crise global, e o Brasil, ao longo das últimas décadas, têm testemunhado a implementação de estratégias macropolíticas variadas para lidar com esse desafio. O cenário nacional no que compete à pauta da gestão do trabalho e educação na saúde, analisado à luz de diferentes momentos situados nas últimas quatro décadas, reflete uma dinâmica marcada pela alternância da ênfase ora na política ora na antipolítica.
No âmbito das políticas públicas, é crucial compreender que as ações do governo em resposta às demandas sociais e coletivas moldam o contexto em que a FTS opera. As políticas públicas não são entidades isoladas; ao contrário, são reflexos do ambiente social, envolvendo negociações complexas de valores, ideologias e interesses em disputa.
Diante dessa complexa interação entre política, antipolítica e desafios nacionais na FTS, é imperativo que as abordagens adotadas considerem não apenas as demandas imediatas, mas também a sustentabilidade e o fortalecimento em longo prazo do sistema de saúde. O equilíbrio entre interesses individuais e coletivos, aliado a uma compreensão profunda das dinâmicas políticas, é essencial para garantir uma força de trabalho robusta e capaz de enfrentar os desafios emergentes no cenário global da saúde.

Colaboradores
C Magnago participou da concepção do artigo, delineamento metodológico, pesquisa, análise e interpretação dos dados, redação final. CC Krugel da concepção participou da pesquisa, análise e interpretação dos dados, redação final. AVC Tavares participou da pesquisa e redação final.

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