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Introdução
Conduta de saúde é um tema que tem sido bastante debatido em todo o mundo, principalmente por sua relação com as doenças crônicas. A adoção de condutas saudáveis pode prevenir ou retardar doenças crônicas que são responsáveis por 60% de todas as mortes no mundo. 1
O questionário National College Health Risk Behavior Survey (NCHRBS) desenvolvido pela Centers for Disease Control and Prevention (CDC) faz parte do projeto americano Healthy People 2010 que visa monitorar comportamentos de risco para a saúde de adolescentes e jovens dos Estados Unidos. Este questionário proporciona uma visão geral das condutas de saúde através da abordagem de temas centrais como: uso do tabaco, comportamento alimentar, prática de atividade física, uso do álcool e outras drogas, comportamento sexual e comportamentos relacionados à violência. 2
Muitos jovens ao se engajarem na universidade passam a adotar comportamentos de risco que podem afetar a saúde dos mesmos em longo prazo. O monitoramento de condutas de saúde permite que as políticas de prevenção e promoção sejam instituídas de maneira direcionada. Além do monitoramento, é fundamental a educação em saúde para que os indivíduos sejam ativos e consequentemente incorporem práticas saudáveis de vida tendo maior responsabilidade sobre a própria saúde. 3
O ambiente universitário geralmente é o lugar onde os jovens têm pela primeira vez total independência da supervisão dos pais. Nesta fase, os indivíduos realmente tornam-se responsáveis por todos os seus comportamentos e tendem a questionar suas crenças e valores. É nesse período que os estudantes podem mudar seu estilo de vida e passar a adotar condutas positivas ou negativas para a saúde. 3
Quanto mais cedo os indivíduos adotarem condutas de saúde positivas, maiores serão as chances dessas condutas persistirem ao longo da vida adulta. Segundo Tamin et al. 4 os comportamentos formados na segunda década de vida têm conseqüências duradouras para o indivíduo e para a saúde pública em geral.
Os universitários da área de saúde serão os futuros profissionais que deverão atuar como educadores e motivadores para a adoção de condutas saudáveis pela população em geral.
No Brasil ainda não há nenhum instrumento validado que aborde as condutas de saúde entre jovens universitários. O NCHRBS é um instrumento que aborda os principais temas de saúde fornecendo um panorama das atitudes dos indivíduos em relação a sua saúde.
Assim, este trabalho teve como objetivo realizar a tradução, a adaptação cultural e a avaliação da reprodutibilidade da versão reduzida em português do NCHRBS para aplicação com universitários brasileiros. Desta forma este instrumento poderá ser mais uma ferramenta disponível para utilização em pesquisas a fim de monitorar as atitudes relacionadas à saúde de jovens universitários.

Métodos
O NCHRB é um instrumento composto por 96 questões, distribuídas em grupos de perguntas, de acordo com os temas abordados: dados sociodemográficos (14 questões), segurança e violência (15 questões), suicídio (4 questões), tabaco (8 questões), bebida alcoólica (3 questões), maconha (3 questões), cocaína e outras drogas (10 questões), comportamento sexual (15 questões), peso corporal (8 questões), alimentação (7 questões), atividade física (6 questões) e informação sobre saúde (3 questões).
O processo de validação foi realizado em 5 etapas: (1) tradução; (2) retrotradução; (3) correção e adaptação semântica (transculturalização); (4) validação de face; (5) aplicação do instrumento com teste e reteste para avaliar a confiabilidade e reprodutibilidade do instrumento (Figura1).
Participaram das etapas do processo de validação 208 estudantes universitários na faixa etária de 18 a 28 anos, de ambos os sexos, das universidades públicas de Pernambuco: UFPE e UPE.
O instrumento NCHRBS foi submetido à tradução reversa para obtenção da equivalência semântica, ou seja, manter o significado de cada item do instrumento após a tradução para outra língua diferente da original. 5 Esse processo consistiu na: tradução do instrumento original em inglês para o português (primeira etapa); e retrotradução da versão em português para o inglês (segunda etapa). Essas duas etapas foram realizadas por dois profissionais com proficiência nas línguas inglesa e portuguesa. A língua materna de um era a portuguesa e a do outro era a inglesa. Não foi mantido qualquer contacto entre os profissionais durante a tradução, obtendo-se assim dois textos independentes. Os tradutores foram orientados a traduzir atentamente as interpretações divergentes de itens ambíguos do texto. Foi realizada revisão pelos autores deste estudo e pelos tradutores do instrumento para ajustes da tradução e adaptação cultural (terceira etapa).
A validação de face (quarta etapa) visou adequar o instrumento ao nível de entendimento dos universitários. Essa fase foi realizada em dois momentos que contribuíram para redução no número de questões.
A objetividade é um indicador de reprodutibilidade que se refere à administração do instrumento. Um teste objetivo é aquele que sofre pouca interferência do aplicador. 6 Assim, visando testar a objetividade do instrumento em questão foi realizada a aplicação do questionário por dois examinadores diferentes.
Para o teste da reprodutibilidade, o questionário foi aplicado e re-aplicado (quinta etapa) no mesmo grupo de indivíduos após um período de 10 a 19 dias verificando, dessa forma, a consistência das respostas obtidas. Este intervalo de tempo pode ser considerado, como sugere Picon et al 7 nem tão curto que permita o viés de aferição por lembrança das respostas do questionário e nem tão longo que leve a modificações nas respostas devido a alterações nas condutas de saúde.
Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais de cada questão. Com o objetivo de verificar o grau de coincidência intra-examinadores e inter-examinadores foram obtidos os escores de coincidência de Kappa para cada questão incluindo a obtenção de um intervalo de confiança para o Kappa populacional. Nas questões em que os itens não estavam distribuídos em escala ordinal, foi aplicado o Kappa ponderado.
A escala utilizada para os Escores de Kappa foi a de Landis; Koch, (1977) apud Pereira (2005) 8: 0,20 (pobre); 0,21-0,40 (fraca); 0,41-0,60 (moderada); 0,61-0,80 (boa); 0,81-0,99 (ótima); 1,00 (perfeita).
Os dados foram digitados através na planilha Excel e o “software” utilizado para a obtenção dos cálculos estatísticos foi o SAS (Statistical Analysis System) na versão 8,0 para microcomputador.

Considerações Éticas
Em todas as fases, o termo de consentimento foi assinado pelos participantes voluntariamente, sendo garantido o anonimato e o absoluto sigilo. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de ética da Universidade de Pernambuco - UPE (protocolo no 087/04).

Resultados
Participaram da validação 208 estudantes universitários subdivididos nas seguintes etapas: 66 estudantes na realização da adaptação transcultural, 68 estudantes na segunda validação de face e pré-teste e 74 estudantes na avaliação da reprodutibilidade. Durante a avaliação da reprodutibilidade houve uma perda de 10 estudantes que não foram localizados e 6 estudantes que identificaram o questionário no re-teste de maneira diferente do teste inicial.
• Tradução e retrotradução
Não se observou discordâncias importantes no significado entres a versão original e a versão resultante da tradução inversa. As diferenças encontradas apresentavam significados equivalentes ou sinônimos.
• Adaptação transcultural
No processo de adaptação, algumas questões foram modificadas para facilitar o entendimento dos estudantes, optando-se pela utilização de sinônimos que se adaptavam melhor à linguagem dos universitários.
• Validação de face e Pré-teste
A validação de face ocorreu em dois momentos, no primeiro foi utilizada a versão completa do questionário e no segundo momento foi utilizada a versão reduzida.
A aplicação da versão completa foi realizada em sala de aula e teve duração entre 20 e 25 minutos. A duração de aplicação foi considerada longa e exaustiva. Para maior objetividade do instrumento 37 questões que apresentaram baixo índice de respostas pelos estudantes, foram retiradas do instrumento.
Assim elaborou-se uma versão reduzida, mantendo-se, porém, todos os temas abordados na versão original. A primeira parte do instrumento que trata do perfil sociodemográfico foi reduzida de 14 para 6 questões.
O tópico sobre alimentação teve o número de questões reduzido de 7 para 4. Porém, nesse tópico as perguntas foram agrupadas, como por exemplo, as questões 81 e 82, pois a primeira questão se referia ao número de vezes que o universitário havia comido frutas e a segunda, ao número de vezes que o universitário havia tomado suco de frutas. Assim, questionou-se em uma única pergunta quantas vezes o universitário havia comido frutas ou tomado suco de frutas.
O tópico referente ao tema maconha foi mantido com três questões, assim como aquele sobre peso corporal foi mantido com 8 questões.
Após as reduções e o acréscimo de duas perguntas o questionário passou de 96 para 52 questões. Em relação às duas questões acrescidas, uma, a respeito do uso do cinto de segurança em automóveis, foi dividida em duas para que fosse discriminado o uso do cinto no banco da frente ou no banco de trás do carro. A outra questão acrescentada foi na secção sociodemográfica sobre a percepção que os estudantes têm da sua saúde geral.
• Avaliação da Consistência interna
Após a redução do questionário foi realizado a avaliação da consistência interna. O Alfa de Cronbach mostrou uma consistência interna aceitável (0, 667).
• Avaliação da Reprodutibilidade
Durante esta última fase o instrumento foi aplicado duas vezes. No teste inicial participaram 74 estudantes que identificaram seus questionários com as iniciais de seu nome para posterior comparação no re-teste. Após um período entre 10 e 19 dias, os mesmos participantes responderam novamente o questionário para verificação da reprodutibilidade e confiabilidade dos resultados.
No re-teste, 64 estudantes participaram, porém 6 colocaram iniciais diferentes daquelas do teste e por isso foram excluídos, restando 58 participantes, ou seja, 78,3% dos estudantes identificaram o questionário da mesma forma na primeira e segunda vez.
Em relação à reprodutibilidade e objetividade, os resultados estatísticos (Tabela 1 e 2) mostraram que a maioria dos blocos de perguntas apresentou um grau de coincidência intra-examinador e inter-examinador com Kappa bom e ótimo. Isso mostra que o teste para reprodutibilidade do instrumento foi aceitável para a maioria dos 11 temas abordados no questionário. Apenas dois blocos de perguntas na análise inter-examinadores apresentaram o Kappa fraco e moderado que abordavam os temas alimentação e informações em saúde, respectivamente. Na análise intra-examinadores estes dois tópicos apresentaram o Kappa moderado e bom, respectivamente. Ainda nesta segunda análise o tópico sobre atividade física mostrou um Kappa moderado. É provável que esse Kappa baixo (fraco e moderado) tenha ocorrido nos tópicos sobre alimentação e atividade física devido às questões desses blocos se referirem à alimentação do dia anterior e prática de atividade física nos últimos 7 dias. Dessa forma é possível que os estudantes no intervalo de 10 a 19 dias tenham se alimentado e se exercitado de maneira diferente por razões independentes desse estudo e por isso não venha a comprometer o resultado geral da validação.

Discussão
Vários estudos têm sido realizados no mundo sobre condutas de saúde e o questionário desenvolvido pelo CDC tem sido utilizado em pesquisas desenvolvidas com jovens americanos, 9, 10, 11, 12 assim como os resultados encontrados pelo CDC em 1995 tem sido utilizado como importante referência para comparações posteriores.
No Brasil, apenas o questionário desenvolvido pelo CDC voltado para adolescentes (Youth Risk Behavior Survey) foi traduzido e adaptado à realidade brasileira por Carlini-Cotrim et al. 13
A validação desse questionário seguiu metodologia semelhante a outros estudos de validação. 14, 15, 16, 7
Com base nos resultados é possível afirmar que o instrumento NCHRBS é objetivo e reprodutível com níveis aceitáveis do Kappa para todos os blocos de perguntas com exceção daquelas a respeito da alimentação e da atividade física. Para esses dois tópicos não foi possível uma boa análise da reprodutibilidade em função da variação normal de um dia para o outro na alimentação e atividade física dos indivíduos de modo geral. Os resultados demonstraram que a atividade física dos estudantes não seguiu um padrão regular semanal. No caso da alimentação o questionário foi referente ao recordatório do dia anterior o que dificulta uma avaliação semelhante devido a uma variação esperada na dieta diária dos estudantes, especialmente após um intervalo de 10 a 19 dias.
Apesar dos resultados positivos na validação do questionário, o processo apresentou algumas limitações. Para se obter veracidade nas respostas fornecidas pelos estudantes foi proporcionada privacidade e segurança no sigilo. No entanto, condutas de saúde como comportamento sexual e abuso de drogas podem ter constrangido ou intimidado os estudantes. Outra limitação foi decorrente da extensão do questionário que conteve em sua versão final 52 perguntas o que fez alguns estudantes recusarem-se a participar, e outros o fizeram rapidamente, aparentemente sem a concentração necessária. A necessidade da identificação dos participantes no questionário para a realização do re-teste, assim como a identificação no termo de consentimento livre e esclarecido também atuaram como inibidores no processo de coleta de dados. Para minimizar essa limitação, solicitou-se que os próprios jovens colocassem o questionário e o consentimento em envelopes distintos, proporcionando maior sigilo. Apesar disso, alguns universitários responderam ao questionário, porém, não assinaram o termo de consentimento; e outros identificaram o questionário de forma que não foi possível identificar o re-teste. No entanto, essas limitações são esperadas em pesquisas que avaliam comportamento envolvendo jovens, sendo possível minimizar as interferências de forma que não comprometa os resultados do estudo.
Dessa forma, o questionário NCHRBS foi traduzido, adaptado transculturalmente e a reprodutibilidade foi considerada satisfatória.

Autoras:
• Carolina da Franca: trabalhou na pesquisa, análise e interpretação dos dados e redação do artigo;
• Viviane Colares: trabalhou na pesquisa, análise e interpretação dos dados e redação do artigo.

Agradecimentos
Aos estudantes da UPE e da UFPE que participaram voluntariamente deste estudo respondendo ao questionário em todo o processo de validação.

Bibliografia
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